Rischio biologico

Università di Modena e Reggio EmiliaCattedra di Medicina del Lavoro

Pertinenza

L’attività ospedaliera comporta un rischio di esposizione ad agenti biologici

La salvaguardia della salute degli addetti alle varie mansioni che comportano esposizione a rischio infettivo consiste prioritariamente nella prevenzione del contagio

Obiettivi Essere consapevole dei rischi infettivi comunemente

presenti nell’ambiente ospedaliero (conoscenza“qualitativa”)

Saper riconoscere le attività/manovre a rischio piùelevato (conoscenza “quantitativa”)

Conoscere le modalità di trasmissione delle varie formeinfettive

Saper identificare per ciascun rischio infettivoospedaliero le misure e/o i dispositivi di protezioneindividuale atti a prevenirlo

Caso clinico 1• Donna, anni 21, badante, gravida al 7

mese• Originaria di un Paese dell’Est Europa, da

poco tempo in Italia.• Da diversi mesi, tosse secca

persistente,scarsa espettorazione,febbricola

• Altezza 168 cm, peso 46 Kg, aspettoemaciato e sofferente.

Caso clinico 2

• Esami biumorali: modesta anemia,linfocitosi, aumento degli indici di flogosi.

• ECG : modesti segni aspecifici disofferenza miocardio;

Caso clinico 3

• Dopo 2 giorni :parto

• Nel post-parto: aumento dell’astenia,aggravamento dei sintomi respiratori(tosse e dispnea ingravescente)

Ipotesi diagnostiche

?

Caso clinico 4

• Rx torace: tubercolosi attiva

• Esame escreato: presenza di micobatteri econferma della diagnosi

TUBERCOLOSI

TB: definizione

• La tubercolosi è una malattia contagiosache si trasmette per via aerea mediante unbatterio, il Mycobacterium tuberculosis.

TB: trasmissione

• La trasmissione dell’infezione avviene pervia aerea, a causa dell'esposizione albacillo presente nelle goccioline di saliva odi secrezioni bronchiali, prodotti dapersone con tubercolosi della laringe opolmonare, attraverso colpi di tosse ostarnuti.

Valutazione del rischio da TB(CDC, 1994) nel Policlinico di Modena

AltoSì (1)> popolazionegenerale

52% vs 16%

>6 ~150 (1996-2000)

16%

IntermedioNo= popolazionegenerale

>6

Basso= popolazionegenerale

<6

Molto bassoTB soloambulatorio

0

Minimo00

Classificazione del rischio

N casi TBneglioperatori

Tassocuticonversione

N ricoveriTB/anno

N casipopolazionegenerale

Dati tratti da S. Martinelli, Tesi di laurea in Medicina, a.a. 2000-01 e da A. Franchi, Tesi di Specializzazionein Medicina del lavoro, a.a. 1998-99 – Relatore G Franco

La prevenzione si basa sullavalutazione del rischio da TBindividuale e collettivo (CDC, 1994*)

1. Valutazione del rischio di trasmissionenosocomiale della TB

2. Definizione di protocolli mirati alla riduzionedell’esposizione a persone infette

3. Attivazione di un programma di sorveglianzasanitaria

4. Attuazione di interventi strutturali5. Uso di dispositivi di protezione individuale

* Actions recommended are consistent with general standard of good infectioncontrol (Tuberculosis in the workplace, National Academy of Sciences, 2001)

Valutazione del rischio da TB

Fattori che influiscono sulla doseaumentando la contagiosità

• Presenza di lesioni cavitarie• Dimostrazione nell’espettorato di bacilli

acido-alcol resistenti• Diagnosi tardiva• Ritardo nell’attuazione del trattamento• Sospensione prematura del trattamento

Valutazione del rischio da TB

Fattori legati alla suscettibilità individuale cheinfluiscono sull’effetto/risposta

• Condizioni morbose (diabete, infezione HIV,neoplasie, silicosi, patologia infettiva intestinale,magrezza patologica)

• Fattori non controllabili (età eimmunodepressione genetica)

• Uso di farmaci immunosopressivi

Programma di sorveglianzasanitaria per il rischio da TB

1. Screening con PPD di tutti i nuovi assunti infase preassuntiva

2. Screening con PPD con periodicità annualedegli operatori dei reparti a maggiore rischio

3. Screening con PPD degli operatoripotenzialmente infetti dopo un contatto conun paziente contagioso

Prevenzione del rischio da TB

Valutazione del rischio

Piano di prevenzione

Attuazione del piano

Politica della QualitàMissione aziendale

Piano di prevenzione (CDC, 1994 – Ministero della Sanità, 1998)

Misure di controllo Rischio Minimo RischioMolto Basso Rischio Basso Rischio Intermedio Rischio Alto

Valutazione rischio di base r r r r rProfilo TB nella comunità a a a a aSorveglianza del presidio c c c c cAnalisi test PPD operatori no o a 6-12 m 3 mRevisione cartelle casi di TB no o a 6-12 m 3 mOsservazione misure di controllo no no a 6-12 m 3 mValutazione interventi di bonifica o o a 6-12 m 3 mProgramma di controllo scritto r r r r rRivalutazione del rischio a a a 6-12 m 3 m

rProtocollo identificazione casi TB r r r r rrProtocollo diagnosi TB no r r r

Protocollo trasmissione dati laboratorio no r r rProtocollo trattamento casi TB no r r r rIsolamento pazienti con TB no no r r rDispositivi di protezione individuale no o r r rProtocollo per aerosol o altre manovre o o r r rEducazione/addestramento operatori r r r r rCounseling operatori r r r r rProtocollo per screening malattia r r r r rTest tubercolinico iniziale o r r r rEsecuzione periodica test no o a 6-12 m 3 mProtocollo gestione infetti r r r r rProtocollo gestione casi TB attiva r r r r rProtocollo indagini epidemiologiche r r r r rNotifica tempestiva dei casi r r r r r

r = raccomandato, a = annuale, c = continua, o = opzionale

r

TB: sintomatologia• Tosse• Perdita di peso• Dolore toracico• Febbre• Sudorazioni• Sangue nell’espettorato

Diagnosi differenziale

• Neoplasia polmonare• Micosi polmonare• Ascesso polmonare• Altro

TB: diagnosi• Test della tubercolina (Mantoux) la reazione

positiva a questo test, indica che il sistemaimmunitario è già venuto a contatto con ilbatterio della tubercolosi.

• Rx torace svela la presenza dell’infezione e/odella malattia nei polmoni e serve dunque peraccertare che non ci sia un’infezione in atto

• Esame diretto dell’espettorato piùapprofondito

• Test del Quantiferon(QFT) ricercadell’interferone gamma prodotto dalla rispostacellulo-mediata dei linfociti T dei soggetti chehanno contratto l’infezione.

TB: normative• DLgs 626/94: “Obblighi del Datore di Lavoro, Dirigente e

Preposto” (Titolo I, Capo I, Art. 4)• DLgs 626/94: “Protezione da Agenti Biologici” (Titolo VIII)• DPR 465/2001: “Regolamento che stabilisce le condizioni nelle

quali è obbligatoria la vaccinazioneantitubercolare”

TB: attori della prevenzione• Datore di lavoro

• Dirigente

• Preposto

• Rappresentante dei lavoratori

• Lavoratori

• RSPP: responsabile del Servizio di Prevenzionee Protezione

• Medico competente

• Servizio di Igiene Pubblica

Ruolo del datore di lavoroValutare il rischio di TB

Individuare i soggetti professionalmenteesposti

Predisporre la vaccinazione per gli operatoricui la vaccinazione antitubercolare èobbligatoria secondo il DPR 465/2001“Regolamento che stabilisce le condizioninelle quali è obbligatoria la vaccinazioneantitubercolare

Ruolo del datore di lavoroAssicurarsi che sia attuata la sorveglianza

sanitaria dei lavoratori a rischio

Elaborare le procedure operative nella gestionedei casi sospetti di TB

Fornire gli idonei dispositivi di protezionecollettiva ed individuale

Ruolo del datore di lavoro Formare ed informare il personale sanitario

riguardo a:

meccanismi di trasmissione delMycobacterium tubercolosis

metodi di prevenzione applicazione delle misure di contenimento

del rischio (utilizzo dei dispositivi diprotezione forniti, immunoprofilassi)

Ruolo del prepostoPredisporre l’indagine epidemiologica per

l’identificazione dei contatti tramite l’RSPP.

Vigilare sull’utilizzo costante dei dispositivi diprotezione da parte dei lavoratori che hannocontatti con il paziente

Verificare che i contatti si sottopongano alloscreening tubercolinico

Ruolo del prepostoInformare e formare i lavoratori sui rischi, sulle

procedure operative e sull’uso corretto deidispositivi di protezione

Segnalare tempestivamente al Datore di Lavoroeventuali comportamenti scorretti o disfunzionidelle misure di prevenzione

Ruolo del rappresentante deilavoratori

Controllare lo svolgimento corretto dell’interaattività di prevenzione prima e successivamenteall’evento

Accedere ai luoghi di lavoro per accertare lapresenza e l’integrità di DPI e del rispetto dellenorme di prevenzione

Deve essere consultato sui vari problemi diprevenzione

Ruolo del rappresentante deilavoratori

Deve ottenere informazioni e la documentazioneaziendale inerente alla prevenzione e alla tuteladella salute dei lavoratori

Promuovere, individuare e attuare misure diprevenzione

Partecipare alle riunioni periodiche

Ruolo del lavoratoreNon manomettere i dispositivi di sicurezza e

segnalare eventuali anomalie o imperfezioniContribuire con il datore di lavoro ad applicare le

norme e al miglioramento delle condizioni disicurezza e salute nei luoghi di lavoro

Utilizzare correttamente le attrezzature e idispositivi di protezione individuale

Obbligo di sottoporsi ai controlli periodicistraordinari

Ruolo del Servizio diPrevenzione e Protezione

Valutare i rischi del personale coinvolto

Individuare ed elaborare le misure idoneeper una corretta prevenzione

Ruolo del Servizio diPrevenzione e Protezione

• Trasmettere l’elenco dei contatti al MedicoCompetente dell’Azienda OspedalieraPoliclinico di Modena (screening per ilavoratori) e al Servizio di Igiene Pubblicadi Modena al fine di iniziare l’immediatasorveglianza degli esposti

Ruolo del Servizio diPrevenzione e Protezione

• Valutazione del rischio:

1. Numero dei pazienti con TB ricoverati nella strutturasanitaria (dati forniti dalla direzione sanitaria)

2. Stima dei tassi di prevalenza di TCT positività(reazione >= 10 mm di diametro di indurato cutaneo)negli operatore.

3. Analisi dei “cluster” di TCT conversione (aggregazionespazio-temporale di almeno 2 casi di conversione alTCT)

4. Riscontro di casi di TB attiva tra gli operatori

Ruolo del medico competenteAttivare un’ adeguata sorveglianza sanitaria che

si avvale diScreening tb con Mantoux;In caso di contatto:esecuzione di mantoux (al tempo zero e dopo 3 mesi)eventuale Quantiferon di confermaeventuale RX del toraceeventuale richiesta di consulenza pneumologicacomunicazione dei risultatigestione di eventuale chemioprofilassi

Ruolo del medico competenteInformare sulla procedura diagnostica da

eseguire per una corretta valutazione dello statodi salute

Formare i lavoratori sull’utilizzo dei DPI dautilizzare in tutte le occasioni di contatto consoggetto con tubercolosi