Il torace - distribuzione.evsrl.it · Ascesso polmonare Ascesso incapsulato nel mediastino caudale...
Transcript of Il torace - distribuzione.evsrl.it · Ascesso polmonare Ascesso incapsulato nel mediastino caudale...
Distribuito in esclusiva per l'Italia da EV Soc. Cons. a r.l. - Via Trecchi, 20 - 26100 CremonaTel. 0372 403507 - Fax 0372 457091 - e-mail: [email protected]
CARATTERISTICHE TECNICHE
A chi si rivolge: medici veterinari, docenti e studenti.
Questo volume affronta la regione anatomica del torace, con una chiara e dettagliata descrizione degli interventi chirurgici, da quelli più comuni come la toracotomia o il posizionamen-to di un drenaggio toracico, fino a quelli più complessi, come il posizionamento di un patch transvalvolare, l'estrazione di corpi estranei esofagei, il trattamento del collasso trachea-le o tecniche innovative come la cardioplastica esofagodia-frammatica in caso di megaesofago idiopatico.
Le sue immagini di alta qualità, accompagnate in alcuni casi da schemi e illustrazioni, consentono di descrivere in detta-glio le patologie e la loro eziologia.
Autori: José Rodríguez Gómez, María José Martínez Sañudo e Jaime Graus Morales
Formato: 23 x 29,7 cm
Numero di pagine: 380
Numero di immagini: 1.000
Rilegatura: copertina rigida
Prezzo: € 94,00 Soci SCIVAC: € 80,00
Il toraceLa chirurgia nella clinicadei piccoli animali
Distribuito in esclusiva per l'Italia da EV Soc. Cons. a r.l. - Via Trecchi, 20 - 26100 CremonaTel. 0372 403507 - Fax 0372 457091 - e-mail: [email protected]
INDICE
Il torace. La chirurgia nella clinica dei piccoli animali
Introduzione
Cassa e cavità toracicaGeneralità
Strumentario e materiale per chirurgia toracica
Spazio pleurico
Pneumotorace
Caso 1 / Pneumotorace traumatico
Versamento pleurico
Chilotorace
Caso 1 / Chilotorace
Piotorace
Diaframma. Generalità
Rottura diaframmatica
Caso 1 / Rottura radiale complicata in un cane
Caso 2 / Avulsione circonferenziale in un gatto
Ernia diaframmatica peritoneo-pericardica
Caso 1 / DPPH in un cane femmina
Ernia dello iato esofageo. Generalità
Caso 1 / Ernia dello iato paraesofageo e intussuscezione gastroesofagica
Parete costale. Generalità
Torace fluttuante
EsofagoGeneralità
Corpi estranei esofagei. Generalità
Caso 1 / Corpo estraneo nell'esofago toracico caudale. Esofagotomia
Caso 2 / Corpo estraneo nell'esofago caudale. Gastrotomia
Quarto arco aortico destro persistente (AADP)
Caso 1 / Quarto arco aortico destro persistente (AADP)
Megaesofago. Generalità
Megaesofago idiopatico. Cardioplastica esofago-diaframmatica
Caso 1 / Megaesofago
PolmoneGeneralità
Neoplasie polmonari
Caso 1 / Osteopatia ipertrofica (sindrome di Pierre Marie)
Ascesso polmonare
Ascesso incapsulato nel mediastino caudale
Torsione del lobo polmonare
Sistema cardiovascolare Generalità
Dotto arterioso persistente (PDA). Generalità
PDA. Terapia chirurgica tradizionale
Caso 1 / Rottura intraoperatoria del PDA
Caso 2 / Chiusura con una suturatrice chirurgica vascolare
Caso 3 / PDA. Occlusione mediante dispositivo Amplatzer Canine Duct Occluder (ACDO)
Stenosi della valvola polmonare. Generalità
Terapia della stenosi della valvola polmonare. Valvuloplastica
Terapia della stenosi polmonare. Patch transvalvolare (innesto a patch aperto)
Distribuito in esclusiva per l'Italia da EV Soc. Cons. a r.l. - Via Trecchi, 20 - 26100 CremonaTel. 0372 403507 - Fax 0372 457091 - e-mail: [email protected]
Tecnica del blocco dell'afflusso venoso. Occlusione totale del ritorno venoso
Tamponamento cardiaco
Neoplasie cardiache. Generalità
Mediastino cranialeGeneralità
Timoma felino
Tumore del mediastino craniale
TracheaTrachea. Generalità
Collasso tracheale
Collasso tracheale. Tracheoplastica cervicale extraluminale
Collasso tracheale. Tracheoplastica intraluminale
Tecniche generaliAnestesia in chirurgia toracica
Drenaggio toracico
Toracocentesi
Fissazione di tubi e drenaggi
Radiologia toracica
Citologia toracica
Endoscopia toracica
Chirurgia minimamente invasiva
Radiologia interventistica
Toracoscopia. Generalità
Toracotomia. Generalità
Toracotomia laterale
Toracotomia mediana
Il torace
22
L’analisi dei gas presenti nel sangue arterioso (gasometria) fornisce numerose informazioni in merito all’efficacia della ventilazione e allo scambio gassoso a livello alveolare (fig. 5) (tabella III).
Tabella III.
Valori normali di gasometria arteriosa nella specie canina
Parametro Valore medio Range di riferimento
pH 7,41 7,36-7,45
paO2 99 mmHg 70-157 mmHg
paCO2 37 mmHg 28-46 mmHg
CO3H– 23 mEq/litro 17-29 mEq/litro
EB -1 -7 a +5
SATO2 97% 95-99%
paO2: pressione dell’ossigeno; paCO2: pressione dell’anidride carbonica; CO3H
–: bicarbonato; EB: eccessi di basi; SATO2: saturazione dell’ossigeno.
TrattamentoL’ossigenazione del paziente mediante sondino nasale o in gabbia a ossigeno può essere utile all’inizio del trattamento della patologia (fig. 6). Il primo passo da compiere è la stabilizzazione del pazien-te utilizzando la minima manipolazione e il minimo contenimento possibili allo scopo di ridurre lo stress, seguendo i protocolli dell’os-sigenoterapia, della fluidoterapia, della toracocentesi e dell’antibio-ticoterapia ad ampio spettro per via endovenosa efficace contro Gram-positivi, Gram-negativi e anaerobi.Il trattamento si basa sull’esplorazione della cavità toracica median-te toracoscopia o toracotomia allo scopo di prelevare campioni, eseguire un’analisi microbiologica e istologica, e per risolvere il pro-blema qualora abbia una soluzione chirurgica.A seguito dell’induzione anestetica, si deve procedere all’intuba-zione tracheale e alla ventilazione intermittente a pressione positiva per garantire a questi pazienti il corretto volume respiratorio.
Vedi Anestesia in chirurgia toracica. pag. 258
Dopo l’interventoNelle 24-48 ore a seguito dell’intervento, il paziente deve essere sottoposto a terapia intensiva ed essere continuamente monitorato onde rilevare e risolvere qualsiasi problema che possa insorgere in questo periodo critico, come per esempio:
� Dispnea, insufficienza respiratoria.
� Pneumotorace.
� Alterazioni cardiache, aritmie, insufficienza cardiaca.
� Emotorace.
� Shock settico.
� Sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS).
� Coagulazione intravascolare disseminata (CID).
Fig. 6. Gabbia a ossigeno per pazienti affetti da disfunzione respiratoria. L’aria deve essere umidificata per non provocare secchezza delle secrezioni e delle mucose respiratorie. Si deve, inoltre, controllare la temperatura all’interno della gabbia nonché l’umidità ambientale perché non siano eccessive.
Fig. 5. La gasometria determina il livello di ossigeno e di anidride carbonica nel sangue arterioso allo scopo di rilevare anomalie nello scambio gassoso e squilibri acido-base.
Vedi tecnica della toracotomialaterale. pag. 353
Vedi tecnica della toracotomiamediana. pag. 361
Vedi tecnica della toracoscopia. pag. 340
01_CAVITA TORACICA Parte 1.indd 22 05/09/12 11.54
Il torace
132
Fig. 11. Fine della ricostruzione dello iato esofageo dopo aver annodato l’ultimo punto che chiude la parte ventrale del diaframma.
Fig. 10. Si continua la sutura verso la zona dorsale. Poiché sussiste una discordanza fra le due labbra della ferita, i punti applicati nella zona diaframmatica devono essere più separati rispetto a quelli apposti nella zona esofagea, in tal modo si potrà “arricciare” la ferita laterale adattandola alla ferita mediale.
C
A
A
D
B
B
02_ESOFAGO.indd 132 05/09/12 13.02
Sistema cardiovascolare / Dotto arterioso persistente (PDA)
181
Fig. 7. Dissezione della zona caudale del PDA. La dissezione deve essere estremamente delicata per non danneggiare il nervo laringeo ricorrente sinistro e l’arteria polmonare destra che si trova dietro il PDA.
Fig. 6. Dissezione craniale del PDA con una pinza ad angolo retto. Da questa posizione si pratica la dissezione della zona craniale del dotto inclinando le pinze caudalmente di circa 45°.
Legatura circonferenzialeSenza aprire il sacco pericardico, si pratica la dissezione della parte anteriore del PDA fra l’aorta e il tronco polmonare comune, nonché la parte posteriore fra l’aorta e l’ar-teria polmonare sinistra (figg. 6 e 7).
In alcuni casi, il dotto è talmente corto da consentire una sola legatura. In tal caso, bisogna prestare molta attenzione vista la fragilità vascolare di queste strutture.
Qualora, durante la legatura del PDA, si verifichi un riflesso di Branham, bisogna rimuovere la legatura per poi stringerla di nuovo lentamente. Un’alternativa possibile, prima di stringere la legatura, è quella di clampare il PDA con una pinza atraumatica.
Per l’esecuzione delle legature intorno al PDA, si può optare per una delle due tec-niche qui di seguito descritte. Ciascuna di esse presenta vantaggi e svantaggi, che il chirurgo dovrà conoscere e valutare caso per caso.
04_CARDIOVASCOLARE Parte 1.indd 181 06/09/12 09.38
Sistema cardiovascolare / Tecnica del blocco dell’afflusso venoso
209
Fig. 2. In questo paziente si deve accedere all’atrio destro. Per interrompere l’afflusso di sangue al cuore sono stati posizionati tre lacci emostatici di Rumel: vena cava caudale (freccia bianca); vena azygos (freccia azzurra); vena cava craniale (freccia verde).
Il laccio emostatico di Rumel è una buona soluzione per questa tecnica poiché offre un elevato grado di sicurezza e occupa poco spazio in un campo chirurgico ristret-to com’è quello in esame (fig. 2).
Fig. 1. Laccio emostatico di Rumel. A. Modello in commercio. B. Versione realizzata dal chirurgo.In entrambi i casi il nastro di cotone occlude il vaso quando viene teso con l’aiuto di un tubo di gomma.
Il blocco dell’afflusso venoso è una tecnica utilizzata in chirurgia a cuore aperto in cui si interrompe temporaneamente il flusso venoso diretto al cuore allo scopo di evitare che si instauri un’emorragia mentre si accede al suo interno. La durata dell’arresto circolatorio non deve superare i quattro minuti, ma se necessario si può pro-lungare fino a sei minuti ricorrendo a una lieve ipotermia (tempera-tura corporea fra i 30 e i 34 °C).
Questa tecnica è utilizzata principalmente negli interventi per il trattamento della stenosi della valvola polmonare, il cor triatriatum dexter, la resezione di ragnatele dalla vena cava caudale o per i tu-mori dell’atrio destro, ma si utilizza anche per il controllo intraopera-torio di importanti emorragie instauratesi nel corso di altri interventi, come la resezione di grandi neoplasie o la dissezione di un dotto arterioso persistente (in questo caso probabilmente è più semplice eseguire un blocco totale dell’efflusso venoso1).Per interrompere l’afflusso di sangue al cuore si occludono la vena cava craniale, la vena cava caudale e la vena azygos mediante pin-ze vascolari o lacci emostatici di Rumel (fig. 1).
La durata dell’arresto circolatorio non dovrebbe superare i 4 minuti.
Si può preparare un laccio emostatico di Rumel utilizzando un nastro di cotone, un pezzo di tubo di gomma della lunghezza di 6-10 cm e una pinza da forcipressione (fig. 1. B).
1 Il blocco totale dell’efflusso venoso si esegue posizionando due pinze vascolari all’uscita dall’aorta e dall’arteria polmonare.
A B
Tecnica del blocco dell’afflusso venoso
José Rodríguez, Amaya de Torre, Carolina Serrano, Rocío Fernández
Difficoltà tecnica
.Occlusione totale del ritorno venoso
04_CARDIOVASCOLARE Parte 2.indd 209 22/10/12 11.42
Tecniche generali / Citologia toracica
321
Fig. 36. Citologia di liquido di effusione pleurica secondaria a parassitosi in un cane. Cellule infiammatorie con evidente presenza di eosinofili (19% sul totale di cellule). Nel centro dell’immagine si osserva una cellula mesoteliale binucleata.
� Cellule mesoteliali e macrofagi: le cellule mesoteliali ricoprono la superficie della pleura e sono presenti in numero variabile nella maggior parte delle effusioni. Sono cellule di grandi dimensioni, arrotondate, che possono comparire per aggregati o singolar-mente a grandi nuclei, sono spesso binucleate e presentano tal-volta nuceoli prominenti. Il citoplasma può presentare un certo grado di basofilia e piccole protuberanze nel suo contorno (fig. 33). I cambiamenti reattivi nelle cellule mesoteliali sono molto fre-quenti ed evidenti in caso di infiammazione, e possono anche essere rilevate mitosi (fig. 34).
� D’altro canto, le cellule mesoteliali attivate possono trasformarsi in fagocitiche, rendendo per questo motivo difficile capire se si tratti di cellule mesoteliali o di macrofagi, sebbene il poterle diffe-renziare non rivesta un significato diagnostico.
� Linfociti: sono le cellule prevalenti nelle effusioni di chilo, fre-quenti nel torace, e nei linfomi. La principale differenza si può rilevare nel grado di maturazione delle cellule linfoidi: nelle effu-sioni di chilo i linfociti sono piccoli e maturi, mentre nei linfomi le cellule presenti nel liquido sono generalmente linfoblasti. È molto frequente la presenza di effusione pleurica in caso di linfoma me-diastinico. In questi casi è proprio la citopatologia a guidarci nella diagnosi (figg. 17 e 35).
� Eosinofili: possono comparire in numero considerevole in effu-sioni secondarie a filarosi, reazioni allergiche o di ipersensibilità, o anche in mastocitosi sistemiche (fig. 36).
Bisogna essere cauti nell’interpretazione di queste atipie cellulari nelle cellule mesoteliali per non confonderle con le cellule neoplastiche maligne relative a un mesotelioma o a una carcinomatosi.
Fig. 32. Liquido di effusione pleurica di un gatto affetto da FIP, composto principalmente da neutrofili e alcuni macrofagi.
Fig. 33. Citologia del liquido di effusione pleurica. Nel centro dell’immagine si osserva una cellula mesoteliale reattiva di grandi dimensioni, con due nuclei, nucleoli prominenti e basofilia citoplasmatica accompagnata da un numero rilevante di neutrofili e alcuni macrofagi.
Fig. 35. Liquido di effusione pleurica. Cellule mesoteliali con cambiamenti reattivi così evidenti che avrebbero potuto essere considerati criteri di malignità e che, invece, erano dovuti a una reattività pleurica provocata da un’effusione pleurica persistente associata a una cardiopatia (diagnosi post-mortem).
Fig. 34. Effusione pleurica. Linfoma mediastinico in un cane. Cellule linfoidi neoplastiche con nucleoli molto evidenti e di diverse dimensioni, con intensa basofilia citoplasmatica. Si può osservare una figura di mitosi e corpi linfoghiandolari.
07_TEC GENERALE Parte 2.indd 321 18/10/12 10.35