QUALE ANESTESIA PER LA PROCTOLOGIA IN DAY-

SURGERY ?

Dott. P. GASTALDO

AZIENDA OSPEDALE UNIVERSITA’

SAN MARTINO

GENOVA

PATOLOGIE PROCTOLOGICHE IN REGIME DI DAY SURGERY

• Ragade anale

• Fistola anale

• Cisti pilonidale sacro-coccigea

• Malattia emorroidaria

• Condilomi anali

• Ascesso anale

• Papille anali ipertrofiche

QUALI SONO LE POSSIBILI TECNICHE ANESTESIOLOGICHE

• Anestesia generale

• Anestesia loco-regionale– Infiltrazione locale

– Blocchi nervosi

– Anestesie midollari (peridurale e spinale)

• Anestesia combinata

PREANESTESIA

• Ansiolisi Midazolam 2-5 mg ev

REMIFENTANILSolo ev in pompa siringa,

data la sua breve emivita

• Analgesia

FENTANIL (50–100 )

Eventuale !

FARMACI PER L’ANESTESIA GENERALE

• Desflurane

• Sevoflurane

• Propofol

• Remifentanil

DESFLURANO

• È un anestetico inalatorio ideale per la day-surgery

• Ha il più basso coefficiente di ripartizione tessuto/sangue, fra tutti gli alogenati

• Rapido recupero con minimi effetti collaterali

• Produce anche da solo una miorisoluzione profonda

Risponde bene alle eterogenee esigenze della day-surgery

PROPOFOL

• Induzione• Infusione continua con pompa

siringa– TIVA– TCI

VANTAGGI DELL’ANESTESIA LOCO-REGIONALE

• Outcome migliore e più rapido

• Adeguato rilasciamento dell’orifizio anale

• Rapporto costo/benefici favorevole

MECCANISMO D’AZIONE

A riposo l’interno della cellula è carica negativamente

Potenziale di riposo:-60 –90 mV (>K+)

Esterno della cellula carico positivamente> Na+

Depolarizzazione: apertura canali Na+ e K+

potenziale d’azione: 0 mV

entra Na+ esce K+

Stimolo intenso

esce Na+ pompa Na-K-ATP-dip. (Na+/K+=3/2)

entra K+

Gli AL impediscono l’apertura dei canali del Na+ e quindi la depolarizzazione

CHIMICA DEGLI AL

Sono distinti in:Amino-esteri (procaina, clorprocaina,

tetracaina)

Amino-amidi (lidocaina, mepivacaina,bupivacaina, ropivacaina, levobupivacaina)

PROPRIETA’ FISICO-CHIMICHE

Liposolubilità

Affinità proteica

pKa

Effetto bifasico: vasocostrizione a concentrazioni molto basse

vasodilatazione a concentrazioni cliniche

Ropivacaina, Levobupivacaina : effetto vasocostrittore

VASOATTIVITA’

Ampia estrazione polmonare

(basso pH polmonare = ione trapping)

Metabolismo Epatico (CYP450)

Escrezione renale

CLEARANCE

PROPRIETA’ FISICO-CHIMICHE

pM 220-350

Basi deboli

pKa

pH al quale l’anestetico si trova al 50% ionizzato

in soluzione acida prevale la forma ionizzata (idrosolubile) meno efficace

in soluzione basica prevale la forma non ionizzata (liposolubile) più efficace

pH =pKa+log (non ionizz / ionizz)

LIDOCAINA pKa 7,7Onset

FAST

Potency

INTERMEDI

ATE

Duration

INTERMEDIATEToxicity

LOW

MAX DOSE

(mg/Kg)

5

MEPIVACAI

NApKa7,9

Onset

MEDIUM

Potency

INTERMEDI

ATE

Duration

INTERMEDIATEToxicity

LOWMAX DOSE

(mg/Kg)

5

BUPIVACAI

NApKa 8,1

Onset

SLOW Potency

HIGH

Duration

LONG

Toxicity

HIGH

MAX DOSE

(mg/Kg)

2

LEVOBUPIV

ACAINA pKa 8,1

Onset

SLOW Potency

HIGH

Duration

LONGToxicity

INTERMEDIATE

MAX DOSE

(mg/Kg)

2,5

ROPIVACAI

NA pKa 8,1 Onset

SLOW

Potency

INTERMEDI

ATE

Duration

LONGToxicity

INTERMEDIATE

MAX DOSE

(mg/Kg)

3

DOSI RACCOMANDATE

Lidocaina 4 mg/Kg senza adrenalina (300mg)7 mg/Kg con adrenalina (500 mg)

Mepivacaina 5 mg/Kg senza adrenalina (400 mg)7 mg/Kg con adrenalina (500 mg)

Bupivacaina 2 mg/Kg senza adrenalina (150 mg)2,5 mg/Kg con adrenalina (200 mg)

Ropivacaina 3-4 mg/Kg 300 mg(sempre senza adrenalina)

Levobupivacaina 2,5 mg/Kg (200 mg)(senza adrenalina)

INFILTRAZIONE LOCALE

• È di facile esecuzione:– si infiltrano tutti i piani

• È indicata nelle lesioni superficiali e non estese

• Nei casi di malattia estesa utilizziamo l'anestesia spinale

• È controindicata nei casi di processi suppurativi

INDICAZIONE PER L’ANESTESIA PER INFILTRAZIONE

• Incisione di trombi emorroidari

• Asportazione di piccole papille

• Asportazione di condilomi anali

• Sfinterotomia interna

• Diatermocoagulazione di ragadi anali

• Legatura di gavaccioli emorroidari singoli

• Fistole anali semplici o transfinteriche

TECNICA DI NIVATVONGS

a. 2 ml di anestetico nei 4 quadranti della sottomucosa sopra la linea pettinata

b. Spingere con il dito l’anestetico nei piani sottodermici verso la linea pettinata

c. 2 ml di anestetico, 2 mm distalmente alla linea pettinata

d. Massaggio dell’anestetico verso l’orifizio anale

Eventuale infiltrazione supplementare del derma perianale

TECNICA DI NIVATVONGS

• Decubito laterale

• Disinfezione

• Premedicazione con pomata lidocaina 2,5%

• Inserimento anoscopio fenestrato

• Ago 25 gauge lungo 6 cm

• Ropivacaina 0,75% + mepivacaina 2% (o lidocaina 2%), in 20-25 ml di volume totale

BLOCCO PERINEALE POSTERIORE

BLOCCO PERINEALE POSTERIORE

• Infiltrazione nella commissura posteriore a 2 cm dall’orifizio anale (2 ml di anestetico locale)

• Procedere a 45° per 10 cm, fino alla fossa ischiorettale (5 ml)– blocco del nv emorroidario inferiore e del nv pudendo

• In profondità fino alla fascia pre-sacrale (3ml)– Blocco dei nv. ano-coccigei

• Nel sottocute perineale a 360°,(12 ml)– Blocco delle branche sensitive dei nv. perineali

superficiali

VANTAGGI DEL BLOCCO PERINEALE POSTERIORE

• Ottimo piano anestetico

• Buon rilassamento degli sfinteri

• Adeguata analgesia post-operatoria

INDICAZIONI DEL BLOCCO PERINEALE POSTERIORE

Emorroidectomia aperta o associata asfinterectomia interna laterale

BLOCCO DEL NERVO PUDENDO INTERNOvia trans-perineale

• Posizione litotomica• Punti di repere

– Tuberosità ischiatica – Spina ischiatica

• 5 ml sul contatto osseo• (rami del pudendo interno e del

laterale della coscia)

• 5 ml avanti e indietro internamente alla tuberosità

• (gran parte delle branche del pudendo)

• 5 ml sotto la spina ischiatica, oltre il legamento sacroischiatico

INDICAZIONI PER IL BLOCCO DEI N.PUDENDI

• Controindicazione all’anestesia per infiltrazione e ai blocchi centrali

• Emorroidectomie aperte o chiuse

• Sfinterotomie laterali interne aperte

• Sfinterectomie posteriori con anoplastia

• Fistulectomie

ANESTESIE LOCOREGIONALI

CENTRALI

ANESTESIA PERIDURALE

• Livello L4-L5 o L5-S1

• 12 –15 ml di lidocaina 2% alcalinizzata oppure ropivacaina 0.75-1%

• Possibile ipotensione e ritenzione urinaria

ANESTESIA SUB-ARACNOIDEA

• È preferito il blocco a sella– Si bloccano solo i metameri d’interesse

chirurgico

– Si limitano gli effetti collaterali:• Ipotensione (rara)

• Bradicardia (prevalentemente da riflesso vagale)

• Ritenzione urinaria

INDICAZIONI ALLE ANESTESIE CENTRALI

• Sinus pilonidalis in fase acuta, associata a processi suppurativi o fistolizzazioni

• Fistole anali più complesse

RITENZIONE URINARIA

DISTENSIONE VESCICALE

Blocco delle fibre neurovegetative sacrali

RITENZIONE URINARIA

Dolore anale Manipolazione perianale

Riflesso inibitorio del muscolo detrusore della vescica

PER EVITARE LA RITENZIONE URINARIA

Ridurre il volume di anestetico locale

Infusione controllata di liquidi (< 100 ml/h)

Deambulazione precoce

ripresa della minzione

si evita la cateterizzazione vescicale

farmaco via dose/24 h Note

diclofenac os/im 150-200 mg associabili con il tramadolo

ketorolac os/ev 30-60 mg

tramadolo os/ev 250-300 mg

paracetamolo os/ev 1000-2000 mg

FARMACI PER L’ANALGESIA POST-OPERATORIA

RICORDARE

• Sedazione con benzodiazepine e/o oppioidi

• Anestetici generali a cinetica rapida• Aspirare sempre prima d’iniettare• Attendere l’onset time prima

d’intervenire• Avere sempre a disposizione un accesso

venoso

COMUNQUE...

...la scelta del tipo di anestesia dipende, non solo dal tipo d’intervento, ma anche dalle condizioni cliniche del paziente, dalla sua struttura fisica e dalle sue preferenze

Genova- Ponte Reale agli inizi del Novecento

TOSSICITA’