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Proctologia in Day Surgery

Portofino vetta, 17 aprile 2009

P. G. Farina

La ragade anale

Terapia medica: novità e risultati

ASL 3 Genovese – U.O di Chirurgia Generale

Direttore Prof. L. A. Cogolo

Ambulatorio Proctologico

Dott. P. G. Farina – Dott. Orecchia

Proctologia in Day Surgery – Portofino Vetta, 17 aprile 2009

Ulcera lineare del canale anale

distale (anoderma).

Acuta: tendenza alla guarigione spontanea entro

sei – otto settimane.

Cronica: tendenza a non guarire senza un

intervento terapeutico e con persistenza dei

sintomi per oltre due mesi.


LOCALIZZAZIONE Generalmente posteriore (ore VI)

Anteriore:

1 % maschi

10 % femmine (gravidanza)

Multiple: possibile associazione

con altre patologie (IBD; HIV;

malattie veneree; TBC; sarcoidosi).


ASPETTOAcuta: fissurazione lineare a margini netti.

Cronica: - ampia e profonda;

- fibre sfinteriche visibili sul fondo;

- margini fibrotici;

- skin-tag distale (marisca “sentinella”)

- papilla ipertrofica prossimale.

Complicata: ascesso; fistola


SINTOMIDOLORE tipico per:

Insorgenza (al momento della defecazione)

Caratteristiche (come “lama” o “vetro tagliente”)

Durata (urente o terebrante per più ore)

qualità di vita

SANGUNAMENTO: in forma di gocce o

striature ematiche.


FISIOPATOLOGIAFattori anatomici

Vascolarizzazione del canale anale:

area di minore apporto ematico sulla linea

mediana posteriore.

Fattori funzionali

Ipertono sfinterico:

• ischemizza in modo critico l’anoderma della linea

mediana posteriore

• impedisce la guarigione della lesione, mantenendo

un circolo vizioso che conduce alla cronicizzazione.

Ragade = ulcera ischemicaProctologia in Day Surgery – Portofino Vetta, 17 aprile 2009

<perfusione commissuraposteriore

Ragade

Dolore

Ipertono


OBIETTIVI DELLA TERAPIA MEDICA

Ridurre il tono dello sfintere interno

Sfinterotomia chimica – Dilatatori anali

Favorire i processi riparativi della mucosa

Norme igienico-dietetiche - Trattamento topico

Sedare il dolore

FANS – Anestetici locali







Sedare il dolore

FANS


NITRATI

NO: più importante neurotrasmettitore inibitorio

nello SAI. Precursore: L-arginina

< NO-sintetasi sfinterica nei pz. con ragadi anali.

Utilizzo dei nitrati organici come donatori diretti

(enzima – indipendenti) di NO:

- Nitroglicerina

- Isosorbide mono- o dinitrato

- L-arginina per os


NITROGLICERINA (ung. rettale 0.4%)RISULTATI:

Guarigione: 60 – 85 % dopo 6–8 settimane

Recidive: 12 – 67 % (la pressione anale a riposo

ritorna ai valori pre-trattamento entro 6 settimane

dalla guarigione).

VANTAGGI:

Ripetibile

SVANTAGGI:

Alto costo

Scarsa compliance per modalità di somministrazione

Cefalea (25 – 50%)

Numerose controindicazioni


CALCIOANTAGONISTI

Ingresso di Ca++ contrazione

nella fibrocellula

Calcioantagonisti (blocco dei canali del calcio)

- Nifedipina

- Diltiazem


NIFEDIPINA 0.3 % + LIDOCAINA 1.5 %

RISULTATI:

Guarigione: fino al 95% dopo 3-8 settimane (!)

Recidive: ?VANTAGGI:

Relativa facilità di somministrazione

Basso costo

Ripetibile

SVANTAGGI:

Possibile sensibilizzazione locale (prurito; bruciore)

Pochi studi validati


NEUROTOSSINE

Inibizione del rilascio di neurotrasmettitori

(Noradrenalina) dalle terminazioni simpatiche

Diminuzione del tono muscolare sfinterico.


TOSSINA BOTULINICA

RISULTATI:

Guarigione: fino al 96% dopo 2 mesi

Recidive: ?

VANTAGGI

Ripetibile

SVANTAGGI

Dosaggio ?

Sede e modalità di iniezione?

Effetti collaterali (temporanea incontinenza ai

gas, infezioni)

Alto costo


SFINTEROTOMIA


chirurgica chimica

AUTODILATAZIONE ANALE

Uso quotidiano e protratto per 4 – 6 settimane

Diminuzione pressione sfinterica a riposo


DILATATORI ANALIRISULTATI:

Guarigione: 60 – 75 % dopo 4-6 settimane (?)

Recidive: ?

VANTAGGI:

Nessun effetto collaterale

Ripetibile

Basso costo

SVANTAGGI:

Compliance?


ASSOCIAZIONI TERAPEUTICHE

SENZA APPROCCIO CHIRURGICO:

Nitrati + Ca-antagonisti

Ca-antagonisti (Nifedipina) + Botulino

Nitrati

Dilatatori +

Ca-antagonisti


ASSOCIAZIONI TERAPEUTICHE

CON APPROCCIO CHIRURGICO:

LIS Toss. Botulinica

Fissurectomia + Toss. Botulinica

Fissurectomia + Ca-antagonisti (Diltiazem)





Favorire i processi riparativi


Sedare il dolore

FANS


NORME IGIENICO - DIETETICHE

Modificare le caratteristiche delle

feci (dieta ricca in fibre; adeguato

apporto idrico; lassativi di massa)

Evitare alimenti “irritanti” (alcool;

spezie; cioccolata; fritti)

Corretta igiene locale (detergenti

“dedicati”; semicupi tiepidi)


TRATTAMENTO TOPICO

Mesalazina (gel o supposte)

Steroidi + anestetici locali

Vitamina E

Nucleotidi







Sedare il dolore

FANS – Anestetici locali


FANS Nimesulide

Ketoprofene

Ketorolac

Paracetamolo

Creme – pomate anestetiche:

?


IN FUTURO............

Isosorbide dinitrato

L-Arginina

Diltiazem

Gonyautossina

Minoxidil

ACE inibitori

Sildenafil


TRATTAMENTO PRIMARIO

Anamnesi – ispezione (no esplorazione digitale – no anoscopia)

Ragade idiopatica

Nitrati - Ca antagonisti – (Mesalazina) – (Vit. E) Analgesici

+ se dolore

Norme dietetiche - Fibre

6 – 8 settimane

Guarito Non guarito – sintomatico Non guarito – asintomatico

o migliorato

Trattamento secondario Ulteriore ciclo e/0 dilatazioni

osservazione Non guarito


TRATTAMENTO SECONDARIO

Preceduto da:

esame clinico approfondito, eventualmente in

sedazione

valutazione di pregressi traumi ano-rettali

(chirurgici, ostetrici) o di condizioni di diarrea

cronica (> rischio di incontinenza)

corretta ed esauriente informazione del pz.


P.O. S. Carlo – Ge-Voltri

Ambulatorio Proctologico

Gen. 2008 – Mar.2009

N° pz. Ter. conservativa Ter. chir. (SLI)

62 58 (93.5%) 4 (6.5%)

Ter. conservativa

Solo norme igienico-dietetiche...............................4 (6.9 %)

Vit. E – Nucleotidi...................................................21 (36.2 %)

Mesalazina...............................................................21 (36.2 %)

Nifedipina + Lidocaina............................................4 (6.9 %)

Autodilatazioni.........................................................8 (13.8 %)


FOLLOW - UPControlli a intervalli di 2 – 4 settimane fino a

guarigione confermata.

Prescrizioni terapeutiche e/o nuovo accesso in caso

di ricomparsa dei sintomi.

N° pz. 62 Follow-up Guariti SLI

34 2 sett. – 6 mesi 30 (88.2) 4 (11.8)

28 ---- asintomatici? ?


IN CONCLUSIONE...................

Rassicurare il pz.

Informarlo in modo esauriente

sulle varie opzioni.

Utilizzare il buon senso.


ANCHE PERCHE’...

Ulcere acute: risultati sovrapponibili

farmaci/placebo.

Nelle metanalisi, nessuna superiorità

tra le varie opzioni di sfinterotomia

chimica.

Nelle metanalisi, la sfinterotomia

chirurgica dimostra maggior tasso di

guarigioni e minore di recidive.


Grazie per l’attenzione !


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