TRAUMI ADDOMINALI. APERTI(Ferite) CHIUSI(Contusioni) Traumi Addominali.
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IL RUOLO DELL’ECOGRAFIA IL RUOLO DELL’ECOGRAFIA NEI TRAUMI MUSCOLARINEI TRAUMI MUSCOLARI
DottDott. Renato Principi . Renato Principi Responsabile Struttura Semplice Responsabile Struttura Semplice -- ECOGRAFIAECOGRAFIA
Ospedale di Macerata Ospedale di Macerata –– Regione Marche Regione Marche -- ASUR 9ASUR 9
IL RUOLO DELL’ECOGRAFIA NEI TRAUMI MUSCOLARIIL RUOLO DELL’ECOGRAFIA NEI TRAUMI MUSCOLARI
Attualmente si assiste ad un progressivo aumento della traumatologia a carico dell’ apparato locomotore , sia per un incremento dell’ attività sportiva, soprattutto amatoriale, sia per caratteristiche tecniche del gesto atletico nei professionisti (aumento della velocità).
E’ indubbio che nei confronti delle lesioni ossee la RX convenzionale conserva intatto il suo valore.
I problemi sorgono quando si ha a che fare con traumi a carico delle parti molli ( muscoli e grossi tendini).
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METODICHE DI IMAGINGMETODICHE DI IMAGING
RX CONVENZIONALE A “RAGGI MOLLI”poco utile per il basso contrasto intrinseco delle strutture di superficie
SCINTIGRAFIA - TERMOGRAFIA - XEROGRAFIApoco utili se non obsolete
ECO - TAC - RMNhanno rivoluzionato i criteri semeiologici dell’ imaging in traumatologia muscolare, apportando, ciascuna con peculiarità diverse, un formidabile potenziale diagnostico a sostegno della pratica clinica.
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ECOGRAFIAECOGRAFIA(APPARECCHIATURE E TECNICA D(APPARECCHIATURE E TECNICA D’’ESAME)ESAME)
Attualmente , grazie agli apparecchi di ultima generazione, con color e power-doppler e ai mezzi di contrasto eco-amplificatori, rappresenta indagine di 1°livello per lo studio dell’ apparto muscolo-tendineo.
Vantaggi:non invasiva, assenza rx, disponibilità sul territorio, basso costo, agobiopsie, drenaggi e instillazioni di soluzioni medicamentose.
Svantaggi:metodica operatore-dipendente, tempi d’attesa, documentazione fotografica selettiva e spesso incomprensibile.
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ECOGRAFIA (APPARECCHIATURE E TECNICA D’ESAME)ECOGRAFIA (APPARECCHIATURE E TECNICA D’ESAME)
Ottimali sonde lineari con frequenza 7.5 – 10 MHz
3.5 - 5 MHz per studio piani profondi ( in alcune malattie neuro-muscolari per fibrosi e abbondante tessuto adiposo si ha aumento impedenza acustica in profondità)
13 MHz solo 2-3 cm. di strato, ridotto campo di vista.
Da bandire sonde convex e settoriali.
Per evitare scarsa aderenza sonde con water-bag o distanziatori sintetici di gel
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TECNICA DTECNICA D’’ESAME ESAME 3 FASI :3 FASI :
1. Valutazione clinica:sport o attività muscolare praticata, gesto atletico o movimento che ha causato la sintomatologia dolorosa, modalità di comparsa della lesione.
2. Rilievo ecografico:individua, quantifica e dimostra con immagini l’alterazione anatomica che , interpretata alla luce del rilievo clinico, precisa la patologia esistente.
- indagine deve essere comparativa e iniziare dal lato sano
- piani di scansione assiale e longitudinale
- sonda perpendicolare
- scansioni dinamiche con contrazioni attive e passive
3. Stesura del referto:regione esaminata, descrizione della lesione, interpretazione, suggerimenti per ricorso ad altre metodiche, opportunità di monitoraggio, documentazione fotografica (dimostrazione di quanto affermato e confronti successivi)
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ANATOMIA ECOGRAFICAANATOMIA ECOGRAFICA
Per quanto riguarda la forma si distinguono muscoli lunghi larghi e brevi a seconda della prevalenza di uno dei due diametri (lunghezza/larghezza).
Indipendentemente dalla forma e dimensioni essi presentano comune architettura anatomica e medesimo aspettoecostrutturale.
I muscoli sono avvolti da una membrana connettivale fibrosa (epimisio : sottile striaiperecogena) che li separa tra di loro e dalle strutture contigue.
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ANATOMIA ECOGRAFICAANATOMIA ECOGRAFICA
Dall’ epimisio si dipartono robusti setti connettivali (perimisio), che ramificandosi ulteriormente dividono la massa muscolare in fasci sempre più piccoli (fasci primari , secondari e terziari ).
Ogni singola fibra contrattile viene delimitata da un involucro di connettivo lasso (endomisio).
L’ ecografia consente il riconoscimento dell’ epimisio, che avvolge il muscolo, del perimisio, che delimita i fasci terziari ; questi ultimi sono la entitàstrutturale fondamentale dell’aspetto ecografico dei muscoli, determinando l’ “ immagine a pettine “.
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ANATOMIA ECOGRAFICAANATOMIA ECOGRAFICA
Il piano di clivaggio tra due muscoli contigui è generalmente riconoscibile come sottile lineaipoecogena.
L’ esame inizia con il riconoscimento del muscolo da esaminare, perlopiù agevole, con scansioni statiche e dinamiche inreal-time.
Si inizia con scansioni assiali a partenza dal terzo medio.
Il muscolo presenta unaecogenicità medio-bassa. E’ avvolto da una banda iperecogena piùspessa (epimisio), da cui si dipartono setti connettivali sempre più sottili (perimisio e endomisio = linee iperecogene).
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ARTEFATTIARTEFATTI
fondamentale mantenere la sonda perpendicolare al piano muscolare altrimenti si possono ottenere aspetti ipoecogeni falsamente interpretabili come lesioni inesistenti.
non esercitare una pressione eccessiva con la sonda per non modificare lo spessore e l’ecogenicitàdella struttura in esame.
da fasce aponeurotiche spesse o setti intramuscolari (false cicatrici)
muscoli spessi (soleo, adduttori) :ecogenicità bassa in profondità.
strutture normali interpretate come patologie muscolari : vasi e lfn.
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CLASSIFICAZIONE IN BASE AL CLASSIFICAZIONE IN BASE AL MECCANISMO LESIVOMECCANISMO LESIVO
TRAUMA DIRETTOTRAUMA DIRETTOmeccanismo meccanismo contusivocontusivo
TRAUMA INDIRETTOTRAUMA INDIRETTOmeccanismo da stiramentomeccanismo da stiramento
produce lesioni soprattutto nelle porzioni muscolari piùprofonde, in adiacenza al periostio, dove le masse
muscolari compresse dall’esterno trovano un
ostacolo.
per notevole trazione lungo l’asse longitudinale per eccessiva contrazione o allungamento passivo del
muscolo.
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CLASSIFICAZIONE ANATOMO CLASSIFICAZIONE ANATOMO -- PATOLOGICAPATOLOGICA
PATOLOGIA TRAUMATICA MUSCOLAREPATOLOGIA TRAUMATICA MUSCOLARE
MINORE MAGGIORE
CONTUSIONE ELONGAZIONE DISTRAZIONE ROTTUREDISTACCHIMUSCOLOTENDINEI
EMATOMI
PARZIALI TOTALI
CONTRATTURA
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PATOLOGIA TRAUMATICA MINORE e MAGGIOREPATOLOGIA TRAUMATICA MINORE e MAGGIORE
In relazione aldanno anatomicopresente costituito dalla rottura di fibre muscolarie rete strutturale di tessuto connettivo con stravaso ematico.
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PATOLOGIA TRAUMATICA MINOREPATOLOGIA TRAUMATICA MINORE
senza danno anatomico macroscopico
contusioni modeste
contratture, (contrazione involontaria, incosciente, dolorosa e permanente localizzata che non si risolve con il riposo)
da sovrautilizzazione del muscolo
di difesa in risposta a stimolo nocicettivo
crampi, “muscolo dolente”
elongazioni
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PATOLOGIA TRAUMATICA MINOREPATOLOGIA TRAUMATICA MINORE
ECO : non rilievi ecografici significativi
Nelle lesioni di maggiore entità:
segni diretti :
edema diffuso e quindi ipoecogenicità diffusa e aumento di spessore
piccole componenti iperecogene per minimi stravasi ematici
utile RMN (molto sensibile all’ edema) e power-doppler con mdc: flogosi reattiva
segni indiretti : assenza di soluzione di continuo delle fibre muscolari.
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PATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIOREPATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIOREcon danno anatomico macroscopico:
• 1° distrazione
• 2° rottura
• 3° ernia muscolare
1° distrazione :rottura delle fibre muscolari di un piccolo contingente di fasci terziari. Fondamentale l’esame dinamico. Sonde da 7.5 a 13 MHz in tempi successivi. RMN più sensibile (edema).
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PATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIOREPATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIORE
2° rottura muscolare
parziale : lacerazione di un consistente contingente di fibre
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PATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIOREPATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIORE
2° rottura muscolare
completa : lacerazione a tutto spessore di un muscolo all’ interno del proprio epimisio.
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PATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIOREPATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIORE
Il primo segno di rottura muscolare è l’ematoma
1° fase (prime ore)
area più o meno regolare, iso-iperecogena (g.r.). Il danno muscolare può essere sottovalutato : ripetizione dell’ esame a breve distanza.
2° fase (48-72 h.)
colliquazione per lisi dei gl. rossi, anecogeno, a volte non completamente per coaguli di fibrina. Se ben circoscritto e facilmente aggredibile può essere agoaspirato sotto guida ecografia ( aghi da 16-18G).
3° fase dipende dall’intervento terapeutico:
• restitutio ad integrum
• organizzazione in pseudocisti, granuloma da ce,metaplasia ossicalcifica
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PATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIOREPATOLOGIA TRAUMATICA MAGGIORE
Qundi aspetto ECO:
Rottura parziale :retrazione dei monconi muscolari con affastellamento delle fibre e conseguente aumento della ecogenicità
Rottura completa :distacco completo delle fibre muscolari con retrazione totale, a monte e a valle, dei fasci terziari, con ampio ematoma anecogeno centrale con tipica immagine a “ batacchio di campana “.
Se lesione superficiale si può palpare un piccolo avvallamento : dd. conadiponecrosi.
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ESITI DEI TRAUMI MUSCOLARIESITI DEI TRAUMI MUSCOLARI
guarigione e restitutio ad integrum :
cell sinciziali parzialmente indifferenziate riparano le fibre rotte in 3 sett.Buona correlazione tra aspetto eco e An. Pat. Sequele dolorose con esame ecografico negativo.
COMPLICANZE:
1) FIBROSIcircoscritta : cordone iperecogeno
e irregolare (dd con tralci connettivali)
diffusa : iperecogenicità irregolarmente distribuita tra le fasce muscolari lese.
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ESITI DEI TRAUMI MUSCOLARIESITI DEI TRAUMI MUSCOLARI
COMPLICANZE:
2) EMATOMA ORGANIZZATO ( dd con neoplasia) e CISTI SIERO-EMATICA
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ESITI DEI TRAUMI MUSCOLARIESITI DEI TRAUMI MUSCOLARI
COMPLICANZE:
3) CALCIFICAZIONI - piccole : precoci (pochi giorni)
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ESITI DEI TRAUMI MUSCOLARIESITI DEI TRAUMI MUSCOLARI
COMPLICANZE:
3) CALCIFICAZIONI - estese : dd ossificazione muscolare con RX
aspetto eco =, ma diverse dal punto di vista istologico
calcificazione : precipitazione di Sali di calcio in tessuto fibroso, tende a permanere
ossificazione : metaplasia ossea del t. muscolare, invalidanti, tende a riassorbirsi
4) ERNIA MUSCOLARE
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CONCLUSIONICONCLUSIONI
Nelle malattie muscolari l’ecografia evidenzia lesioni che comportano versamento ematico, rottura coinvolgente un certo numero di fibre muscolari. Non precisabile il numero delle fibre che devono essere coinvolte per dare un riscontro ecografico.
La negatività dell’esame ecografico orienta verso l’assenza di importanti lesioni tissutali e permette al clinico di impostare un programma di rientro funzionale precoce.
L’esame ecografico è indispensabile anche se clinicamente si sospettano lesioni di piccola entità, perché esclude la presenza di lesioni importanti.
L’ecografia ha il merito di semplificare le numerose classificazioni clinico semeiologiche della traumatologia muscolare, riducendo tale patologia a pochi gradi ciascuno dei quali è definito da un preciso sub-strato anatomo-patologico. Restituisce obiettività ad un settore spesso dominato da una troppo disinvolta soggettività.
