I traumi dell’uvea I traumi dell’uvea e della corioretinae della corioretina

Vito De Molfetta

•Midriasi

•Coloboma e lacerazione

•Prolasso

•Iridodialisi

•Aniridia

Alcune sono tipiche dei traumi chiusi: midriasi e dialisi

Tutte possono essere secondariea traumi aperti

Traumi iridei

Traumi iridei

•Conseguenze tardive dei traumi iridei possono essere: •sinechie anteriori•goniosinechie•ischemia iridea con necrosi

e/o atrofia del parenchima•epitelizzazione della c.a.•diplopia monoculare

E’ difficile liberare il tessuto irideo irrigidito ed intrappolato in una cicatrice. E’ quindi opportuno ricorrere ad una chirurgia ricostruttiva sollecita eventualmente associata ad una vitrectomia primaria

Coloboma

Midriasi

Trattamento di iridodialisi con suture di Jameson-

McCannel

Traumi del corpo ciliare

•IPOTONO

•Conduce inevitabilmente ad una tisi bulbare

•Condiziona il risultato funzionale e cosmetico degli interventi ricostruttivi

Fisiopatologia dell’ipotono

•Eccesso di filtrazione•Ferita filtrante

•Ciclodialisi

•Distacco ciliocoroideale

•Distacco di retina

•Ridotta produzione•Flogosi intraoculare

•PVR anteriore

•Ischemia o danno del corpo ciliare

Ciclodialisi•Diagnosi:•Gonioscopia• in presenza di forte ipotono

iniettare viscoelastica in c.a., anche a scopo terapeutico

•Ultrasonografia

•Trattamento:•Osservazione•Argon laser sui margini della

fessura (tipico): spot confluenti di 500-1000 mW per 0.1-0.2 sec.

Distacco cilio-coroideale

•Frequente in presenza di ipotono

•Fluido proveniente dai vasi coroideali

•Diagnosi:

•Osservazione diretta

•Ecografia B-scan (anche ad immersione se molto anteriore)

Distacco cilio-coroideale

•Obiettivi del trattamento:•Mantenimento di rapporti anatomici normali

•Ripristino del normale tono intraoculare

•Trattamento:•Farmacologico (cicloplegici, corticosteroidi,

acetazolamide (?))

•Drenaggio ab externo o ab interno

•Eventualmente associato a iniezione di viscoelastici in c.a. e/o sutura del corpo ciliare alla sclera

Ipoema•Epidemiologia:Epidemiologia:

•33% dei traumi bulbari gravi

•57% degli occhi contusi con ipoema presentano danni posteriori

•Origine dell’emorragia:Origine dell’emorragia:

•Grande cerchio arterioso

•Arterie coroideali

•Sistema venoso del corpo ciliare

•Meno frequentemente: vasi iridei dell’angolo o del margine pupillare

Ipoema

•Reperti associati:Reperti associati:

•Ipotono o ipertono

•Recessione angolare

•Ciclodialisi

•Irite traumatica

•Miosi

•Midriasi (10%)

•Iridodialisi (10%)

•Danni corneali

•Cataratta (rara)

•Sublussazione del cristallino

•Danni al segmento posteriore

Trattamento dell’ipoema

•Obiettivi del trattamento:Obiettivi del trattamento:

•Ridurre la recidiva dell’emorragia

•Eliminare l’ipoema

•Trattare le lesioni associate

•Ridurre il rischio delle sequele a lungo termine

Trattamento dell’ipoema

•Terapia medica:• Paracetamolo al bisogno (no aspirina o FANS)

• Atropina 1% x 2/dì + Prednisolone acetato 1% x 4/dì

• Per i pazienti a più alto rischio: farmaci antifibrinolitici (acido aminocaproico o tranexamico) e cortisonici per via generale

• Se ipertono: inibitori dell’anidrasi carbonica

•Indicazioni alla terapia chirurgica: • PIO elevata dopo 24 ore di tratttamento medico

• rischi di infarcimento emorragico della cornea (ipoema massivo con PIO >25 mmHg per 4-5 gg.)

• Pazienti a rischio (neri: 33% di recidiva emorragica contro il 5% dei bianchi, Pazienti con anemia falciforme, coagulopatici, visus iniziale < 1/10)

Trattamento dell’ipoema

•Terapia chirurgica: • Paracentesi o lavaggio della CA

• Le tecniche della vitrectomia possono essere utili per eliminare i coaguli in CA

•Nei fachici presentano qualche rischio

•Lavorare sempre con la porta di aspirazione/taglio in occlusione.

Traumi della coroide

•Rotture della coroide da trauma contusivo:

•Dirette: nella sede del trauma, solitamente anteriori e parallele al limbus

•Indirette: a distanza dalla sede dell’impatto, posteriori concentriche rispetto al n.o. o attraversanti la fovea

Traumi della coroide

•Prognosi:

•Subfoveali: Scadente

•Extrafoveali

•Buona se non insorge CNV

•Associate a foro maculare traumatico: talora favorevole per chiusura spontanea del foro

•Trattamento: legato alla presenza di complicanze (CNV, foro maculare)

Rotture penetranti o perforanti della coroide e della corio-

retina

•Primo soccorso chirurgico:

•Intervento riparativo-ricostruttivo definitivo o solo primo intervento riparativo?

•Comunque necessario ricostituire l’integrità anatomica di superficie per evitare:

•Contaminazione

•Fuoriuscita dei tessuti intraoculari

•Emorragia

•Collasso bulbare

•Anestesia generale spesso necessaria

Chirurgia riparativo-ricostruttiva

•Trauma penetrante del segmento posteriore senza CEIO

•Impegno vitreale puro

•Impegno vitreale con danno uveale e/o retinico

•Emorragia endovitreale

•Emorragia coroideale.

Chirurgia riparativo-ricostruttiva

•Tempi chirurgici:

•Escissione del materiale prolassato

•Sutura con filo preferibilmente non riassorbibile

•Eventuale plastica scelerale

•Se è presente un danno retinico, criocoagulazione sui bordi della ferita ed indentazione

•In presenza di impegno retinico con pieghe convergenti può essere necessario ricorrere alla chirurgia vitreo-retinica (anche dopo il primo intervento riparativo)

Chirurgia riparativo-ricostruttiva

•Tempi chirurgici:

•Se emovitreo massivo vitrectomia in tempi brevi:

•Trattare sollecitamente le eventuali lesioni retiniche

•Prevenire la comparsa di un distacco di retina/PVR/membrane epiretiniche

•Se emorragia coroideale: attesa per la chirurgia vitreale sino al periodo della lisi dei coaguli

Chirurgia riparativo-ricostruttiva

•Nei traumi perforanti con fuoriuscita posteriore il timing chirurgico è condizionato da un problema preminente: la tenuta idraulica.

• Possibili alternative:

•Intervento precoce (entro 2 giorni): pericolo di perdite e di incarceramento retinico (rischiosi i tentativi di sutura della ferita posteriore)

•Intervento ritardato (sino a 14 giorni): buone possibilità di tenuta, maggiori i fenomeni proliferativi (penetrazione di tessuti estranei all’interno dell’occhio)

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione