I sistemi sanitari neiprocessi di

globalizzazioneGavino Maciocco

Dipartimento di Sanità PubblicaUniversità di Firenze

gavino.maciocco@unifi.itwww.igiene.unifi.it

Osservatorio Italiano sulla Salute Globalewww.saluteglobale.it

Sistema sanitario (OMS, 2000)

L’insieme delle organizzazioni, delle istituzionidelle risorse

che sono dedicate alla produzione di azioni sanitarie

Azione sanitaria: ogni attività, sia nell’assistenza alle persone,sia di sanità pubblica, o attraverso iniziative intersettoriali,

il cui scopo primario è quello di migliorare la salute

Il miglioramento dello stato di salute della popolazione (Better health).

La capacità - e la sensibilità - di rispondere alle esigenze dei pazienti (Responsiveness).

L'equità nel finanziamento del sistema (Fair financing).

La missione(OMS, 2000)

Dove vanno i sistemi sanitari ?

Efficienza

I valorie

i diritti

“I grandi cambiamentinella sanità sonoatti politici intrapresiper fini politici”Victor R. Fuchs

Mercato

DemografiaEpidemiologia

“La natura politica di tali cambiamenti fu chiara quando Bismark introdusse

l'assicurazione sanitaria nazionale nel nuovo stato tedesco nel 19° secolo.

Fu altrettanto chiara quando l’Inghilterra istituì il servizio sanitario

nazionale dopo la seconda guerra mondiale.”

Victor R Fuchs (2001)

L’evoluzione dei sistemi sanitariL’evoluzione dei sistemi sanitari

Rivoluzioneindustriale

1806 1848 1883 1888

Codice NapoleonicoPublic Health ActOtto BismarkLegge Crispi-Pagliani

Rivoluzione Francese

I lumi della ragione e i fuochi della rivoluzione – scrive Giorgio

Cosmacini – hanno acceso la consapevolezza che la salute è

un bene non solo del singolo, ma dell’intera società.

Il legislatore francese dell’anno III (1794) afferma che la salute èun problema più vasto di quello clinico individuale, da affrontare

non solo come risposta al bisogno dell’individuo biologico, ma anche come soddisfazione

delle esigenze di uomini costitutivi di un tessuto sociale.

La rivoluzione industriale.Gran Bretagna

• Siamo agli inizi della rivoluzione industriale e tutta l’Inghilterra è investita da tumultuosi processi di ristrutturazione della società, il più rilevante dei quali è l’urbanizzazione (non pianificata): in breve tempo le campagne si spopolano e milioni di persone si riversano nelle città che si trasformano in orrendi luoghi di miseria e di degrado, dove la vita è impossibile.

• A Liverpool, importante centro industriale, la speranza di vita alla nascita è di 15 anni per le classi sociali più basse e di 35 per quelle più agiate.

1848 – Public Health Act

Nel 1848 viene approvata la legge che darà vita a un servizio nazionale di sanità pubblica –Public Health Act –, che consentirà la costituzione di Comitati locali di Sanità con il compito, tra l’altro, di nominare medici esclusivamente dedicati alla sanità pubblica, Medical Officer of Health (MOH).

Edwin Chadwick

Florence Nightingale

1848

Germania1880

Otto Bismark“La fede nell’armonia degli interessi

ha fatto bancarotta nella storia.Nessun dubbio che l’individuo possa fare del bene,

ma la questione sociale non può essere risolta che dallo Stato”

La medicina è una scienza

sociale e la politica è una

medicina su largascala

Rudolf VIRCHOW(1821-1902)

La Germania di Bismark• Anche nella Germania di Otto Bismark (1815-1898),

altra nazione che con l’Inghilterra si trovava all’avanguardia nella crescita industriale, i problemi della salute divennero un terreno di dibattito politico. Ma in questo caso sugli aspetti igienistici prevalsero quelli assistenziali. Per contrastare le lotte di un movimento operaio molto ampio e ben organizzato, Bismark da un lato promosse una politica fortemente repressiva nei confronti delle organizzazioni operaie (fino ad arrivare alla promulgazione di leggi speciali - 1878 -che ridussero il partito socialdemocratico in condizioni di semi-clandestinità), dall’altro puntò ad integrare la classe operaia nel sistema politico-sociale dominante, attraverso l’introduzione di una legislazione sociale molto avanzata.

Le Assicurazioni Sociali• Nel 1883 viene istituita l’assicurazione obbligatoria

contro le malattie, attraverso la costituzione di casse sociali alimentate per due terzi dagli operai e per un terzo dagli imprenditori,. Coloro che non risultavano iscritti a nessuna cassa venivano iscritti d’ufficio all’Assicurazione Comunale.

• Nel 1885 il parlamento tedesco approva una legge che istituisce un’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro, completamente a carico dei datori di lavoro. Per l’inabilità la vittima riceveva due terzi del salario. In caso di morte la vedova riceveva il 60% del salario percepito dal marito.

• Nel 1889 viene approvata una legge su l’invalidità e vecchiaia.

In ItaliaGiulio Bizzozzero, patologo generale a Torino,

inaugurando l’anno accademico 1883-84 afferma:

“Voi udite, e udrete sempre più parlare di questioni sociali. Ma quando si tratta di bonificare terreni malarici, di costruire spedali, di migliorare le condizioni igieniche dei quartieri operai, allora l’erario è esausto, allora si grida ai quattro venti la necessità di ricorrere a nuove imposte. Ma al tempo stesso si trovano e si profondono milioni per rendere più teatralmente pomposa un’incoronazione – come quella, cinque anni prima, del nuovo re Umberto I –o per ricostruire più splendidi i palazzi dei parlamenti – come quelli romani recentemente restaurati – o per imporre a colpi di cannone il proprio protettorato a popoli – come quello eritreo – che si vogliono sfruttare a beneficio di pochi affaristi”

Legge CrispiPagliani

1888

Rivoluzioneindustriale

1806 1888 1907 1934 1943

L’età dei diritti

19481943 1978

Beveridge Report NHSCostituzione ItalianaDichiarazioneUniversale dei DirittiUmaniDichiarazione diAlma AtaRiforma Sanitaria L. 833/78

1947

Codice NapoleonicoPublic Health ActOtto BismarkLegge Crispi-Pagliani

Inghilterra1940

Wiston ChurchillWelfare state - Inclusione sociale

(Coesione sociale)Diritti di cittadinanza

(sottratti alle regole del mercato)

. The Beveridge Report (1942)

Wiston Churchill

Social Security

Education

Health Care

I principi del National Health Service

• a) l’universalità, sia in termini di accessibilità che di onnicomprensività delle prestazioni;

• b) il finanziamento attraverso la fiscalità generale, in virtù del quale ognuno contribuiva in base alle proprie possibilità e riceveva i servizi in relazione al bisogno;

• c) la gratuità nel punto di erogazione delle prestazioni.

Costituzione Italiana(22.XII.1947)

• La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

• Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.Art. 32

10 dicembre 1948

La salute come

diritto

Responsabilitàcollettiva (la salute comeinvestimento collettivo)

Finanziamento in proporzione al reddito

Universalitànell’accesso

Erogazione dell’assistenzain relazione al bisogno

Gratuità delle cureal momento dell’erogazione

Servizio SanitarioNazionale

AssicurazioniSociali

BeveridgeModel

BismarkModel

USAModel

ITALIA1978Legge 833

Servizio sanitario nazionale

ALMA-ATA1978

Primary Health Care

La conferenza riafferma fermamente che la salute - come stato di benessere fisico, sociale e mentale e non solo come assenza di malattia e infermità – è un diritto fondamentale dell’uomo e l’accesso a un livello più alto di salute è un obiettivo sociale estremamente importante, d’interesse mondiale e presuppone la partecipazione di numerosi settori socio-economici, oltre che di quelli sanitari.

Alma-Ata1978

PrimaryHealthCare

L’assistenza sanitaria di base è quella assistenza sanitaria essenziale, fondata su metodi pratici e tecnologie appropriate, scientificamente valide e socialmente accettabili, resa universalmente accessibile agli individui e alle famiglie nella collettività, attraverso la loro piena partecipazione, a un costo che la collettività e i paesi possono permettersi ad ogni stadio del loro sviluppo nello spirito di responsabilità e di autodeterminazione.

Alma-Ata1978

PrimaryHealthCare

L’assistenza sanitaria di base fa parte integrante sia del sistema sanitario nazionale, di cui è il perno e il punto focale, sia dello sviluppo economico e socialeglobale della collettività. E’ il primo livello attraverso il quale gli individui, le famiglie e la collettività entrano in contatto con il sistema sanitario nazionale, avvicinando il più possibile l’assistenza sanitaria ai luoghi dove le persone vivono e lavorano, e costituisce il primo elemento di un processo continuo di protezione sanitaria.

Alma-Ata1978

PrimaryHealthCare

Rivoluzioneindustriale

1806 1888 1907 1934 1943

L’età dei diritti

1968195619481945 1970 1978

L’era del mercato

1979-80 1992

Reagan/ThatcherHealth Sector ReformBanca Mondiale WTO

1987-91

Beveridge Report NHSCostituzione ItalianaDichiarazioneUniversale dei DirittiUmaniDichiarazione diAlma AtaRiforma Sanitaria L. 833/78

Codice NapoleonicoPublic Health ActOtto BismarkLegge Crispi-Pagliani

The government is not the solution.It is the problem.

1980 1979

• I mercati sono i migliori e più efficienti allocatoridelle risorse, sia nella produzione che nella distribuzione della ricchezza;

• Le società sono composte di individui autonomi (produttori e consumatori), motivati principalmente o esclusivamente da considerazioni economiche e materiali;

• L’ welfare state - di stampo liberaldemocratico o socialdemocratico, tendente a mitigare le diseguaglianze nella società - interferisce con il normale funzionamento del mercato e deve essere, dove esiste, eliminato.

• Secondo l’ideologia liberista le diseguaglianze sono il necessario sotto-prodotto del buon funzionamento dell’economia e sono anche “giuste” perchè rispondono al principio che se qualcuno entra nel mercato, qualcun altro ne deve uscire.

• Quindi le azioni del governo per correggere le “distorsioni” del mercato sono non solo inefficienti, ma anche ingiuste; ed infatti il motto di R. Reagan era: “il governo non è mai la soluzione, il governo è il problema.”

Oral RehydrationTherapy

Universal ChildImmunization

Breastfeeding

Growth Charts

1983

SelectivePrimary Health Care

ComprehensivePrimary Health Care

Rockefeller Found.Rockefeller Found.

World BankWorld Bank

UNICEFUNICEF

Alma-AtaAlma-Ata

“ Financing Health Services in Developing Countries ”

1987

“ Financing Health Services in Developing Countries ”

1987

CHARGES USERS OF GOVERMENT HEALTH SERVICES “The more common approach to health care in developing countries has been to treat it as a right of the citizenry and to attempt to provide free services to everyone. This approach does not usually work”.

USE NONGOVERMENT RESOURCES EFFECTIVELY

PROVIDE INSURANCE OR OTHER RISK COVERAGE

DECENTRALIZE GOVERNMENT HEALTH SERVICES

CHARGES USERS OF GOVERMENT HEALTH SERVICES “The more common approach to health care in developing countries has been to treat it as a right of the citizenry and to attempt to provide free services to everyone. This approach does not usually work”.

USE NONGOVERMENT RESOURCES EFFECTIVELY

PROVIDE INSURANCE OR OTHER RISK COVERAGE

DECENTRALIZE GOVERNMENT HEALTH SERVICES

Global Burden of Disease

DALYs

1993Programmi verticali

“cost-effective”Programmi verticali

“cost-effective”INVESTING IN HEALTH

Le RIFORME GLOBALI del settore sanitario – Anni ’80-90

PRIVATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI

MERCATO DEI FARMACI E DELLE CURE SECONDARIE

PROMOZIONE DI PROGRAMMI VERTICALI

SISTEMI SANITARI PUBBLICI RASI AL SUOLO

Spesa sanitaria totale e pubblica pro-capite in US$ -2002Paesi selezionati

5 7 11 11 11 13 18 20 26 28 30 59 63 94 150 172 206 206 238379 383

504

898

11921255

18522031

2166

24762631

40334219

5274

0

1000

2000

3000

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5000

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Etiopia

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ladeshBurki

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Mozambico

Pakist

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Indonesia

Filippine India Egitto Cina

Albania

Russia

Turkia

Brasile

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Nuova

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Giappone

Germania

Norvegia

Svizze

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Spesa sanitaria totale pro capite ($) # Spesa sanitaria pubblica procapite ($) #

5 711 11 11 13

18 2026 28 30

5963

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150

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2 3 3 5 8 5 511 9 11

6

21 21

36

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0

20

40

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200

Etiopia

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India

Egitto

Cina

Albania

Russia

Turkia

Spesa sanitaria totale pro capite ($) # Spesa sanitaria pubblica procapite ($) #

Spesa sanitaria totale e pubblica pro-capite in US$ -2002Paesi selezionati > 200 US$

Il Finanziamento Equo“Finanziamento Equo" di un sistema sanitario significa - secondo l'OMS - che l'onere che ciascuna famiglia sopporta nel sostenere i costi dei servizi sanitari è proporzionale alla propria capacità di pagare, ed è indipendente dal rischio di malattia; un sistema sanitario finanziato equamente protegge tutti finanziariamente. Il pagamento dell'assistenza sanitaria può essere iniquo in due differenti modi:

* Quando espone le famiglie a rilevanti spese non previste; è questo il caso del pagamento diretto (out of pocket) di prestazioni al momento dell'utilizzazione dei servizi, in assenza di qualche forma di pre-pagamento.

* Quando il pagamento dei contributi per fruire dei servizi sanitari èregressivo, ovvero quando i poveri pagano proporzionalmente più dei ricchi. Ciò avviene nel caso del pagamento out of pocket, ma anche in caso di forme assicurative o di tassazione in cui il contributo non è proporzionale alla capacità di pagare, ma al rischio di malattia.

Tassazionegenerale

Assicurazioniprivate

Out-of-pocket

Assicurazionisociali

Out-of-pocket expenditures as a percentage of total health expenditures

0 20 40 60 80 100

BurkinaCambodiaCameroon

CoteEthiopiaGeorgia

IndiaMyanmar

NigeriaPakistanVietNamAustralia

CanadaFrance

GermanyJapan

NorwaySpain

UKUSA

The magnitude of thissituation - known as

‘the medical poverty trap’

has been shown by nationalhousehold surveys andparticipatory povertyalleviation studies.

The main effects fallinto four categories

Untreated morbidityReduced access to careLong-termimpoverishmentIrrational use of drugs

M. Whitehead, G. Dahlgren, T. Evans, Equity and health sector reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap?

Lancet 2001; 358: 833-36.

• “Negli ultimi due decenni, la spinta verso riforme dei sistemi sanitari basate sul mercato si è diffusa in tutto il mondo, da nord verso sud, dall’occidente all’oriente. Il “modello globale” di sistema sanitario è stato sostenuto dalla Banca Mondiale per promuovere la privatizzazione dei servizi e aumentare il finanziamento privato, attraverso il pagamento diretto delle prestazioni (user fees). (…)

• Questi tentativi di minare alla base i servizi pubblici da una parte costituiscono un pericolo imminente per i fragili sistemi per i paesi con medio e basso reddito, dall’altra rappresentano una chiara minaccia all’equità nei paesi con solidi sistemi di welfare in Europa e Canada. Queste due tendenze – l’introduzione delle user fees nei servizi pubblici e la crescita dei pagamenti diretti (out-of-pocket expenses) nei servizi privati –, se combinate, possono rappresentare una vera e propria trappola della povertà.”

J. D. Sachs, La fine della povertà, Mondadori, 2005

“Sfortunatamente, nell’era degli aggiustamenti strutturaliquestioni egoistiche e ideologiche furono alla base degli errori di indirizzo e degli aiuti insufficienti concessi ai paesi in via di sviluppo. L’aspetto egoistico è evidente: la responsabilità della povertà fu scaricata integralmente sugli stessi poveri; da ciò discese che non erano necessari aiuti finanziari internazionali. Negli anni Ottanta e Novanta gli aiuti allo sviluppo crollarono: per esempio, nell’Africa sub-Sahariana passarono dai 32 dollari pro capite nel 1980 ai 22 del 2001, nonostante nel periodo l’intero continente africano fosse devastato da una pandemia [Hiv/Aids, ndr] e la necessità di un aumento della spesa pubblica (soprattutto sanitaria) fosse evidente.

Ma i paesi ricchi erano convinti di aver fatto tutto quello che competeva loro, dato che le questioni in esame rimanevano al di fuori delle loro responsabilità. Anche gli aspetti ideologici di questa politica dello sviluppo sono chiari. I governi degli Stati Uniti, della Gran Bretagna e degli altri paesi conservatori hanno utilizzato le istituzioni internazionali per promuovere politiche che a casa propria non avrebbero potuto applicare. Negli ultimi vent’anni, molti paesi africani hanno subìto fortissime pressioni da parte della Banca Mondiale per privatizzare il sistema sanitario o, almeno, volgere a pagamento i servizi sanitari e d’istruzione. Eppure, i maggiori azionisti della Banca Mondiale (cioè i paesi ricchi) hanno sistemi sanitari ad accesso gratuito e universale, e sistemi scolastici che garantiscono l’accesso di tutti alla pubblica istruzione.”