2° Convegno Formativo“Professione dirigente Medico e

governo aziendale”

SISTEMI SANITARI EUROPEI A CONFRONTO

Marcello Costa AngeliResponsabile CommissioneDirigenza Medica OMCeO MI

• i sistemi finanziati dalle imposte ( SSN )

• i sistemi MISTI ( imposte + assicurazioni )

I risultati delle due forme di garanzia sanitaria non sono uguali !!

Differiscono poco per qualità e soddisfazione d’uso !

Ma sono notevolmente diversi per

• impegno economico

• tipologia di risultati per l’ accesso alle prestazioni

Il sistema è rappresentato da una offerta sanitaria :

IL MERCATO

Di cui usufruisce il

CITTADINO

con una parte dei costi condivisi :

nello STRATO della EQUITA’

Ossia .. della spesa sanitaria

pubblica

Questo avviene perché non tutte le prestazioni sanitarie sono rimborsate in modo equo ……

Lo strato della equità è più corto di quello della qualità/quantità

… alcune ricadono direttamente sul cittadino :

.. come le cure a cui non riesce a fare fronte lo Stato

….oltre a quelle di non riconosciuta validità, o particolarmente lussuose

In Italia il SSN gestisce il 100% dello strato del rimborso e utilizza per questo impegno:

IRAP e fiscalità generale

Il cittadino (o residente) paga le prestazioni sanitarie :

• sia direttamente

(tickets, franchigie, prestazioni non riconosciute)

• sia indirettamente

(premi assicurativi e imposte)

un unicum mondiale nei paesi avanzati ……..

L 'IRAP è una imposta pagata al 100% dalle imprese

perché non è chi usufruisce del sistema che paga tale sistema .. !!!

• per la massiccia evasione fiscale

• e per la crescita del lavoro nero

L'uso della solaFISCALITA’ GENERALEper finanziare la Sanità

riduce le possibilità di spesa perché toglie risorse al sistema

non potendo aumentare la pressione fiscale …

diminuisce le prestazioni rimborsate …

STRATO DELLE PRESTAZIONI e STRATO DEL RIMBORSO sono di dominio dello Stato

Per cui la politica del risparmio …

… e scarica sui cittadini una maggiore quota di spesa a loro carico ….

(freccia blu)

La spesa pubblica Italiana è prossima al 50% del PIL … ed è in costate calo.

…. siamo quindi in cronica e costante limitazione di risorse !

La spesa sanitaria pubblica è all'interno della spesa dello Stato: 2003 = 5.95% del PIL

Mentre la spesa sanitaria globale 2003 è :

l’ 8.4% del PIL

finanziati principalmente da assicurazioni

Ma cosa avviene in altre realtà ??

In altri stati Europei sono in vigore dei

sistemi misti

……….. e solo sussidiariamente dallo Stato

• o ancora in modo misto tra i due( come in Olanda )

Le assicurazioni riscuotono i loro premi ..

• o sui redditi. con prelievi percentuali distribuiti tra lavoratore e datore di

lavoro(come in Germania e Francia)

• o direttamente sulle famiglie(come in Svizzera)

… per cui lo strato delle prestazioni sanitarie - strato dell’EQUITA’ -

Il volume delle loro entrate economiche è maggiore

Poiché attingono ad una quota di PIL redditi + consumi delle famiglie .. più alta :

ca. 80/85% del PIL.

ottiene… un maggiore volume di rimborsi

mentre i paesi con la maggiore quota di spesa sanitaria pubblica sono quelli con finanziamento assicurativo !!!

Se compariamo i diversi sistemi : l'Italiaha la percentuale minore di spesa pubblica ..!! - parte in azzurro -

.. e ha il volume totale della spesa sanitaria contratto come la Gran Bretagna

viene sbandierato come principio di qualità

Tale risparmio Italiano sulla spesa sanitaria ….

io lo chiamerei invece:Progressivo disinvestimento

.. nessuno mai penserebbe, per esempio, che una bassa spesa per l’istruzione possa essere motivo di ben operare per un

paese civile !!!!!

Bassa spesa pubblica !!

eAlta spesa privata !!

Se riportiamo a 100 le barre .. l'Italia spicca per :

ed è seconda in questo solo all’ iniquo sistema USA

…. e producono una QUOTA PIU’ MODERATA di spesa a carico diretto del cittadino

Svizzera, Germania e Francia :che hanno una spesa sanitaria totale prossima al 10% del loro PIL

…. si impegnano in una …… ELEVATA PERCENTUALE di spesa pubblica

più dell’ 8%

20% circa - contro il 31% dell'Italia

del loro PIL

Il MONOPOLIO DI STATO non potrà mai riconoscere il vero valore dell’erogato, per il controllo della spesa che si

impone

Il personale professionale in Italia risente di tale atteggiamento riduttivo di spese; enonostante non tema confronti di impegno con i colleghi europei

Non può sperare ( nel SSN basato su sole imposte ) di poter raggiungere i livelli retributivi dei colleghi degli altri paesi poiché ..

Oltre alle imposte ( minori .. ) si paga un premio che dà diritto al godimento delle prestazioni sanitarie

Il premio può essere prelevato come percentuale del reddito da lavoro ( % )

…. oppure può essere un premio in cifra fissa ( x ) detraibile dalle imposte

Vediamo come avviene il finanziamento dello strato che abbiamo chiamato : dell’ equità nei sistemi “misti”

Nei sistemi in cui il premio è in cifra fissa:• lo Stato sussidia chi è sotto la soglia di povertà

Lo Stato integra per ottenere la totale copertura di tutti i cittadini

Nei sistemi in cui l'assicurazione è finanziata con un prelievo sul salario :

• lo Stato copre i soggetti che non hanno reddito (disoccupati e studenti)e i pensionati

<< ammalarsi è un rischio universale e quindi lo si finanzia

con una assicurazione obbligatoria >>

Il concetto sotteso al modello assicurativo è sempre …

· Non si può rifiutare l'assicurazione a nessun cittadino (universalità).· Non sono ammessi vincoli sulle malattie pregresse od in atto e nemmeno periodi di osservazione. · Tutte le cure e le medicine ritenute valide sono rimborsate, senza massimali di spesa. · Una assicurazione può recedere dal contratto ma solo alla fine dello stesso.

Queste sono le caratteristiche fondamentali di un sistema assicurativo obbligatorio.

· Anche un assicurato può, alla fine del contratto, disdirlo e cercare una assicurazione migliore. · Le assicurazioni non hanno rapporti fiduciari con medici ed ospedali particolari, ma sono solo un ente pagatore (che rimborsa) e di controllo (sulla verosimiglianza della spesa), che ripartiscono i costi su tutti gli assicurati di un determinato comprensorio geografico. · Lo stato integra o con prestazioni, con rimborsi, con sussidi, con investimenti.

Queste sono le caratteristiche fondamentali di un sistema assicurativo obbligatorio. ( 2° )

• la massiccia evasione fiscale

• il lavoro sommerso ( non ètassabile )

• …… e l’ impossibilità di aumentare le Tasse

Allora …. dobbiamo pensare come fare per uscire dalla nostra cronica carenza di risorse

La differenza nel finanziamento non è irrilevante .. E poichè i fattori che limitano la liquidità del SSN sono :

Erogano prestazioni di standard elevato, e ogni assicurazione tende addirittura ad offrire qualcosa in

più

Il cittadino può rivolgersi a qualsiasi medico(non esiste in concetto di medico di famiglia od USL) e anche a più medici contemporaneamente

In Ticino il cittadino sceglie l'assicurazione tra le centinaia presenti sul mercato.

Vediamo un caso concreto vicino all'Italia

LA SVIZZERA

Nessuna coda presso alcun organismo burocratico

Il sistema prevede una assicurazione contro gli infortuni obbligatoria per tutti.

Ogni spesa medica viene fatturata alla assicurazione con copia all'assicurato

La distribuzione DEL PREMIO avviene non sui SOLI lavoratori ma su tutti gli abitanti ….

… anche su chi non lavora, ricco o povero che sia

lo Stato sussidia chi è sotto la soglia di povertà

E’ stato calcolato un premio che potrebbe oscillare attorno

ai 52€ mensili a testa

In Italia :se seguissimo questo modello

dovremmo distribuire il 50% dei 77532 milioni di €della spesa sanitaria attuale su 57.5 milioni di abitanti

Avremmo ( teoricamente ) importi più bassi ed una copertura universale

Contemporaneamente il costo di malversazioni locali o di un degrado ambientale non ricadrebbe su tutta la collettività

( federalismo impositivo sanitario )

Nel sistema assicurativo i premi possono essere calcolati localmente, su un territorio anche sub-provinciale

In questo modo i vantaggi di una buona gestione e di una efficace prevenzione, attuate in loco, ricadono sui cittadini di quel comprensorio.

Il sistema tedesco

Nel sistema tedesco la distribuzione dei costi avviene tra coloro che percepiscono un reddito, con un prelievo sulla contribuzione pari al

13% ca.

suddiviso in parti uguali tra datore di lavoro e dipendente

Il prelievo in Francia è del

19.6% ca.

suddiviso in parti diseguali

6.8% al dipendente

12.8 % al datore di lavoro

efrancese

Un simile sistema non riesce ad essere retribuito da chi evade , dal lavoro sommerso, e da chi va in pensione

Questa soluzione in Italia ad avviso di molti non sarebbe possibile

Poiché per la riduzione della base inpositiva (dovuta al lavoro nero ed alle pensioni di anzianità)

… si potrebbe gravare solo su:

20 milioni di lavoratori regolari

ridurremmo il salario netto di tutti … !!

Con una ipotesi di prelievo in aliquota fissa tra il 7% ed il 10% da dividere tra datori di lavoro e lavoratori……..

Ma sono le assicurazioni che si occupano dei rimborsi …….

Similitudini e … differenze tra SSN e sistemi misti

In entrambi i casi esiste una sanità pubblica :

nel senso che lo Stato edifica ospedali e strutture sanitarie (laboratori, centri psico-sociali….ecc. ecc. ) e li gestisce.

Suddivisione dei compiti: Stato /Assicurazioni

I sistemi misti europei sono sicuramente più costosi !!!

Dobbiamo ammettere però che in questi Stati la pressione fiscale è più bassa

…. troppo costosi .. !!!

Mentre la Sanità Italiana per la carenza di risorse è ridotta ad un osso troppo spolpato !

… ed allora ognuno forse preferirebbe vivere dove il 10%della ricchezza del Paese sia investito nel settore sanitario,

piuttosto che dove si spenda solo il 5% ..!!

Su questo …. Alcuni dicono che sia la dieta mediterranea che rende sano l'italiano medio

Ma è chiaro che prima o poi tutti possiamo ammalarci .. !!!

Io penso che molto sia da riconoscere alle capacità ed alla abnegazione di tutti gli operatori ( maltrattati ) del nostro settore, a cui credo vada il merito dei risultati di efficacia..

Mi auguro che il nostro SSN

aumenti il suo finanziamento !!

ericonosca di più il valore sociale ed economico

del nostro lavoro …

Una cosa è certa !!

• I costi crescono• Gli stipendi perdono di valore• Gli anziani aumentano• Le richieste salgono• Le speranze di salute si impennano• Gli investimenti scendono• Le cronicità si accumulano• Il personale è stanco e demotivato• La Globalizzazione ci viene imposta …

Se non troviamo una soluzione o qualche rimedio Medici e Cittadini

saranno sempre più scontenti ..e il SISTEMA

rischiail COLLASSO !!