Cesare Cislaghi ANSSR Roma,

Università Milano

Innovazioni tecnologiche e sostenibilità economica dei sistemi sanitari

La sostenibilità economica del sistema sanitario dipenderà da diversi fattori e principalmente

da:

a) Assetto globale del sistema economico (PIL)

b) Condivisione dei principi etico-politici (equità)

c) Crescita del bisogno di salute (anziani)

d) Crescita dei costi di produzione (efficienza)

e) Sviluppo di nuove tecnologie costose

Sviluppo di nuove tecnologie costose:

ci sono tecnologie nuove sostitutive che per lo più aumentano sia l’efficacia che il costo ma che comportano il

risparmio delle precedenti sostituite

e ci sono tecnologie nuove aggiuntive che comportano un aumento netto di

efficacia e di costo

Apparentemente quindi ci sono due problemi tra di loro slegati ed indipendenti:

a) Il problema della “convenienza” di una specifica “HT” sostitutiva

b) Il problema dei vincoli di bilancio che possono rendere non disponibili le risorse

necessarie per implementare una “HT” anche se è conveniente.

E’ corretta questa formulazione dei due problemi considerati indipendenti?

Costo/Efficacia di una nuova

HT compatibilità di una nuova

HTProblemi indipendenti?

Come si determinano i vincoli di bilancio?

per la spesa globale

per la spesa pubblica

per la spesa sanitariaPercentuali di PIL

Come si determinano i vincoli di bilancio?

per la spesa globale

per la spesa pubblica

per la spesa sanitaria

attraverso l’equilibrio tra le utilità marginali di vari settori

Come si determinano i vincoli di bilancio?

per la spesa globale

per la spesa pubblica

per la spesa sanitaria

attraverso l’equilibrio tra le utilità marginali di vari settori

come spiegato da questo semplice modello esplicativo …

Vincolo di bilancio

Spesa per sanità

Sp

esa

per

al t

ro

Vincolo di bilancio

Funzione di produzione degli altri settori

Funzioni di produzione della sanità

Vincolo di bilancio

Funzione di produzione degli altri settori

Funzioni di produzione della sanità

frontiera produzione

Vincolo di bilancio

Funzione di produzione degli altri settori

Funzioni di produzione della sanità

Curve iso-utilità

Vincolo di bilancio

Funzione di produzione degli altri settori

Funzioni di produzione della sanità

Curve iso-utilità

e frontiera

produzione

Vincolo di bilancio

Funzione di produzione degli altri settori

Funzioni di produzione della sanità

Curve iso-utilità

e frontiera

produzione

Modifica del vincolo di bilancio

Vincolo di bilancio

Funzione di produzione degli altri settori

Funzioni di produzione della sanità

Curve iso-utilità

e frontiera

produzione

Modifica della funzione di produzione

Vincolo di bilancio

Funzione di produzione degli altri settori

Funzioni di produzione della sanità

Curve iso-utilità

e frontiera

produzione

Modifica delle curve iso-utilità

Come si determinano la convenienza di una “HT” ?

rispetto ad un’altra HT alternativa

rispetto a nuova HT che non sostituisce alcuna altra HT

la soluzione, almeno teoricamente, non appare complessa, però …

Come si determinano la convenienza di una “HT” ?

rispetto ad un’altra HT alternativa

rispetto a nuova HT che non sostituisce alcuna altra HT

la soluzione, almeno teoricamente, non appare complessa, però …

Vantaggio [beneficio]

Svantaggio [costo]

+

+_

_ Aumenta l’efficacia e diminuisce il costo…

… accadesse spesso !!!

diminuisce l’efficacia e aumenta il costo…

La situazione è chiara !!!

diminuisce l’efficacia ma si risparmia …

Sacrificio accettabile?

Aumenta l’efficacia ma anche i costi …

E questa è la situazione più frequente su cui si deve discutere …

Vantaggio [beneficio]

Svantaggio [costo]

+

+_

_ Aumenta l’efficacia e diminuisce il costo…

… accadesse spesso !!!

diminuisce l’efficacia e aumenta il costo…

La situazione è chiara !!!

diminuisce l’efficacia ma si risparmia …

Sacrificio accettabile?

Aumenta l’efficacia ma anche i costi …

E questa è la situazione più frequente su cui si deve discutere … e praticamente coincide con la successiva …

Come si determinano la convenienza di una “HT” ?

rispetto ad un’altra HT alternativa

rispetto a nuova HT che non sostituisce alcuna altra HT

la soluzione, almeno teoricamente, non appare complessa, però …

Svantaggio [costo]

Vantaggio medio = Svantaggio medio

Vantaggio [beneficio]

Incremento teorico del rapporto benefici/costi

Nuova HT

Vantaggio medio /

Svantaggio medio

Vantaggio marginale = Svantaggio marginale

Svantaggio [costo]

Vantaggio marginale = Svantaggio marginale

Vantaggio [beneficio]

decremento reale del rapporto benefici/costi

Per fare un esempio banale ma facile da capire …

Molti di noi probabilmente considerano “conveniente” andare a mezzogiorno a mangiare in pizzeria:

perché il rapporto beneficio/costo è superiore a quello di andare a mangiare un panino in quanto è più elevato il beneficio

e perché il rapporto beneficio/costo è superiore a quello di andare a mangiare al ristorante in quanto è più basso il costo del conto

Vantaggio [beneficio]

Svantaggio [costo]

+

+_

_

pizzeria

ristorante

panino

Svantaggio [costo]

Vantaggio [beneficio]

Nuova HTpanino

ristorante

pizzeria

Disutilità di una spesa

Valore della spesa

Budget disponibile

molto ridotto

Budget disponibile

discreto

panino pizzeria ristorante

Disutilità di una spesa

Valore della spesa

Budget disponibile

molto ridotto

Budget disponibile

discreto

panino pizzeria ristorante

Aumento della disutilità di una spesa dovuta alla riduzione della disponibilità residua di risorse economiche

Svantaggio [costo]

Vantaggio [beneficio]

Nuova HT

panino

ristorante

pizzeria

Insomma …

L’analisi C/B delle tre alternative valutate fuori contesto di per se non cambia e in astratto la pizzeria ha il rapporto B/C migliore …

eppure …

Il 28 del mese vado al ristorante

ed il 26 mi riduca a mangiare un panino

La ragione è che è cambiata la disutilità dello spendere!

morale della favola:

È importante eseguire anche analisi di valutazione economica delle HT “astratte dai contesti”

Ma la decisione dipende da una re-implementazione di queste analisi nel contesto economico del sistema.

Se la prima conseguenza della sostenibilità economica è

1) la necessità di una valutazione sistemica dell’HT, altre conseguenze

sono altrettanto rilevanti:

2) Il mantenimento della stessa ottica di valutazione, ed in particolare quella del SSN,

3) La valutazione delle conseguenze distributive in decisione riguardanti l’HT,

4) La valutazione dell’opportunità dell’attuarizzazione,

5) La considerazione dei tempi delle analisi in funzione delle urgenze di utilizzo,

6) Le disparità tra efficacia dell’HT e utilità politioca della sua implementazione.

2) Il mantenimento della stessa ottica di valutazione, ed in particolare quella del SSN,

La sostenibilità economica “globale” e la sostenibilità economica del “SSN” sono ovviamente disgiunte …

Usare una valutazione nell’ottica della società rende ancora più complessa la valutazione della sostenibilità per il SSN.

In alcuni casi può dimostrarsi conveniente una HT se di fatto comporta un trasferimento di costi tra sistemi e quindi potrebbe dilatare la quota di risorse per la sanità prelevandole dal settore nel quale si creano i risparmi.

3) La valutazione delle conseguenze distributive in decisione riguardanti l’HT,

La sostituzione di una NT con un’altra, o anche l’implementazione di una nuova HT, modifica inevitabilmente la distribuzione delle opportunità nella popolazione.

La tendenza, ad esempio, di privilegiare gli interventi “costosi per pochi” agli interventi “poco costosi per molti” comporta una sempre maggiore concentrazione delle risorse in pochi utenti.

Il pericolo è che la sostenibilità sia ottenuta negando “il poco costoso” e garantendo solo il “molto costoso”: ciò produrrebbe sicuramente delle forti disequità

4) La valutazione dell’opportunità dell’attuarizzazione,

Attuarizzare i costi o i benefici significa ipotizzare che il sistema conservi un livello di sviluppo e di sostenibilità costante nel tempo.

La non sostenibilità attuale non èpuò esser modificata ipotizzando riduzione di costi o aumento di benefici nei tempi futuri. La logica dell’attuarizzazione è opportuna come ragionamento ma non tiene sul piano sistemico.

5) La considerazione dei tempi delle analisi in funzione delle urgenze di utilizzo,

Molto spesso i ragionamenti sulla sostenibilità sono “immediati” (… non ci sono i soldi …) mentre la disponibilità di valutazioni complete comporta tempi molto più lunghi di esecuzione.

Simmetricamente una HT per la quale … ci sono i soldi… viene implementata senza aspettare valutazioni ben fatte.

L’insieme di HT implementate solo … perché c’erano i soldi… talvolta impedisce di implementare HT più serie.

6) Le disparità tra efficacia dell’HT e utilità politica della sua implementazione.

La domanda provocatoria è semplice:

“oggi ci sarebbero i soldi per una HT che ad esempio prevenisse del tutto dal cancro (MAGARI …!) ma comportasse un costo di 1000 €uro a cittadino”?

Come potremmo recuperare i circa 60 miliardi di €uro necessari? Sicuramente sarebbe qualcosa di molto utile…

Ma che fine farebbe oggi un governo che aumentasse di 60 miliardi di €uro le tasse? Cioè del 10% circa?

… per fortuna non c’è nessuna HT del genere all’orizzonte prossimo, ma a quello futuro?

E allora la domanda finale è complessa e drammatica:

Che ne facciamo di una HT molto efficace ma per nulla sostenibile dasl SSN?

E allora la domanda finale è complessa e drammatica:

Che ne facciamo di una HT molto efficace ma per nulla sostenibile dasl SSN?

a) La implementiamo lo stesso con il rischio di mandare il sistema in completa bancarotta

E allora la domanda finale è complessa e drammatica:

Che ne facciamo di una HT molto efficace ma per nulla sostenibile dasl SSN?

a) La implementiamo lo stesso con il rischio di mandare il sistema in completa bancarotta

b) La permettiamo ma solo se remunerata di tasca propria o con copertura assicurativa privata

E allora la domanda finale è complessa e drammatica:

Che ne facciamo di una HT molto efficace ma per nulla sostenibile dasl SSN?

a) La implementiamo lo stesso con il rischio di mandare il sistema in completa bancarotta

b) La permettiamo ma solo se remunerata di tasca propria o con copertura assicurativa privata

c) La vietiamo a tutti

E allora la domanda finale è complessa e drammatica:

Che ne facciamo di una HT molto efficace ma per nulla sostenibile dasl SSN?

a) La implementiamo lo stesso con il rischio di mandare il sistema in completa bancarotta

b) La permettiamo ma solo se remunerata di tasca propria o con copertura assicurativa privata

c) La vietiamo a tutti

Se mi dite cosa rispondete vi dico per chi votate … cioè la soluzione è solo “politica”!