Cesare Cislaghi ANSSR Roma,
Università Milano
Innovazioni tecnologiche e sostenibilità economica dei sistemi sanitari
La sostenibilità economica del sistema sanitario dipenderà da diversi fattori e principalmente
da:
a) Assetto globale del sistema economico (PIL)
b) Condivisione dei principi etico-politici (equità)
c) Crescita del bisogno di salute (anziani)
d) Crescita dei costi di produzione (efficienza)
e) Sviluppo di nuove tecnologie costose
Sviluppo di nuove tecnologie costose:
ci sono tecnologie nuove sostitutive che per lo più aumentano sia l’efficacia che il costo ma che comportano il
risparmio delle precedenti sostituite
e ci sono tecnologie nuove aggiuntive che comportano un aumento netto di
efficacia e di costo
Apparentemente quindi ci sono due problemi tra di loro slegati ed indipendenti:
a) Il problema della “convenienza” di una specifica “HT” sostitutiva
b) Il problema dei vincoli di bilancio che possono rendere non disponibili le risorse
necessarie per implementare una “HT” anche se è conveniente.
E’ corretta questa formulazione dei due problemi considerati indipendenti?
Costo/Efficacia di una nuova
HT compatibilità di una nuova
HTProblemi indipendenti?
Come si determinano i vincoli di bilancio?
per la spesa globale
per la spesa pubblica
per la spesa sanitariaPercentuali di PIL
Come si determinano i vincoli di bilancio?
per la spesa globale
per la spesa pubblica
per la spesa sanitaria
attraverso l’equilibrio tra le utilità marginali di vari settori
Come si determinano i vincoli di bilancio?
per la spesa globale
per la spesa pubblica
per la spesa sanitaria
attraverso l’equilibrio tra le utilità marginali di vari settori
come spiegato da questo semplice modello esplicativo …
Vincolo di bilancio
Spesa per sanità
Sp
esa
per
al t
ro
Vincolo di bilancio
Funzione di produzione degli altri settori
Funzioni di produzione della sanità
Vincolo di bilancio
Funzione di produzione degli altri settori
Funzioni di produzione della sanità
frontiera produzione
Vincolo di bilancio
Funzione di produzione degli altri settori
Funzioni di produzione della sanità
Curve iso-utilità
Vincolo di bilancio
Funzione di produzione degli altri settori
Funzioni di produzione della sanità
Curve iso-utilità
e frontiera
produzione
Vincolo di bilancio
Funzione di produzione degli altri settori
Funzioni di produzione della sanità
Curve iso-utilità
e frontiera
produzione
Modifica del vincolo di bilancio
Vincolo di bilancio
Funzione di produzione degli altri settori
Funzioni di produzione della sanità
Curve iso-utilità
e frontiera
produzione
Modifica della funzione di produzione
Vincolo di bilancio
Funzione di produzione degli altri settori
Funzioni di produzione della sanità
Curve iso-utilità
e frontiera
produzione
Modifica delle curve iso-utilità
Come si determinano la convenienza di una “HT” ?
rispetto ad un’altra HT alternativa
rispetto a nuova HT che non sostituisce alcuna altra HT
la soluzione, almeno teoricamente, non appare complessa, però …
Come si determinano la convenienza di una “HT” ?
rispetto ad un’altra HT alternativa
rispetto a nuova HT che non sostituisce alcuna altra HT
la soluzione, almeno teoricamente, non appare complessa, però …
Vantaggio [beneficio]
Svantaggio [costo]
+
+_
_ Aumenta l’efficacia e diminuisce il costo…
… accadesse spesso !!!
diminuisce l’efficacia e aumenta il costo…
La situazione è chiara !!!
diminuisce l’efficacia ma si risparmia …
Sacrificio accettabile?
Aumenta l’efficacia ma anche i costi …
E questa è la situazione più frequente su cui si deve discutere …
Vantaggio [beneficio]
Svantaggio [costo]
+
+_
_ Aumenta l’efficacia e diminuisce il costo…
… accadesse spesso !!!
diminuisce l’efficacia e aumenta il costo…
La situazione è chiara !!!
diminuisce l’efficacia ma si risparmia …
Sacrificio accettabile?
Aumenta l’efficacia ma anche i costi …
E questa è la situazione più frequente su cui si deve discutere … e praticamente coincide con la successiva …
Come si determinano la convenienza di una “HT” ?
rispetto ad un’altra HT alternativa
rispetto a nuova HT che non sostituisce alcuna altra HT
la soluzione, almeno teoricamente, non appare complessa, però …
Svantaggio [costo]
Vantaggio medio = Svantaggio medio
Vantaggio [beneficio]
Incremento teorico del rapporto benefici/costi
Nuova HT
Vantaggio medio /
Svantaggio medio
Vantaggio marginale = Svantaggio marginale
Svantaggio [costo]
Vantaggio marginale = Svantaggio marginale
Vantaggio [beneficio]
decremento reale del rapporto benefici/costi
Per fare un esempio banale ma facile da capire …
Molti di noi probabilmente considerano “conveniente” andare a mezzogiorno a mangiare in pizzeria:
perché il rapporto beneficio/costo è superiore a quello di andare a mangiare un panino in quanto è più elevato il beneficio
e perché il rapporto beneficio/costo è superiore a quello di andare a mangiare al ristorante in quanto è più basso il costo del conto
Vantaggio [beneficio]
Svantaggio [costo]
+
+_
_
pizzeria
ristorante
panino
Svantaggio [costo]
Vantaggio [beneficio]
Nuova HTpanino
ristorante
pizzeria
Disutilità di una spesa
Valore della spesa
Budget disponibile
molto ridotto
Budget disponibile
discreto
panino pizzeria ristorante
Disutilità di una spesa
Valore della spesa
Budget disponibile
molto ridotto
Budget disponibile
discreto
panino pizzeria ristorante
Aumento della disutilità di una spesa dovuta alla riduzione della disponibilità residua di risorse economiche
Svantaggio [costo]
Vantaggio [beneficio]
Nuova HT
panino
ristorante
pizzeria
Insomma …
L’analisi C/B delle tre alternative valutate fuori contesto di per se non cambia e in astratto la pizzeria ha il rapporto B/C migliore …
eppure …
Il 28 del mese vado al ristorante
ed il 26 mi riduca a mangiare un panino
La ragione è che è cambiata la disutilità dello spendere!
morale della favola:
È importante eseguire anche analisi di valutazione economica delle HT “astratte dai contesti”
Ma la decisione dipende da una re-implementazione di queste analisi nel contesto economico del sistema.
Se la prima conseguenza della sostenibilità economica è
1) la necessità di una valutazione sistemica dell’HT, altre conseguenze
sono altrettanto rilevanti:
2) Il mantenimento della stessa ottica di valutazione, ed in particolare quella del SSN,
3) La valutazione delle conseguenze distributive in decisione riguardanti l’HT,
4) La valutazione dell’opportunità dell’attuarizzazione,
5) La considerazione dei tempi delle analisi in funzione delle urgenze di utilizzo,
6) Le disparità tra efficacia dell’HT e utilità politioca della sua implementazione.
2) Il mantenimento della stessa ottica di valutazione, ed in particolare quella del SSN,
La sostenibilità economica “globale” e la sostenibilità economica del “SSN” sono ovviamente disgiunte …
Usare una valutazione nell’ottica della società rende ancora più complessa la valutazione della sostenibilità per il SSN.
In alcuni casi può dimostrarsi conveniente una HT se di fatto comporta un trasferimento di costi tra sistemi e quindi potrebbe dilatare la quota di risorse per la sanità prelevandole dal settore nel quale si creano i risparmi.
3) La valutazione delle conseguenze distributive in decisione riguardanti l’HT,
La sostituzione di una NT con un’altra, o anche l’implementazione di una nuova HT, modifica inevitabilmente la distribuzione delle opportunità nella popolazione.
La tendenza, ad esempio, di privilegiare gli interventi “costosi per pochi” agli interventi “poco costosi per molti” comporta una sempre maggiore concentrazione delle risorse in pochi utenti.
Il pericolo è che la sostenibilità sia ottenuta negando “il poco costoso” e garantendo solo il “molto costoso”: ciò produrrebbe sicuramente delle forti disequità
4) La valutazione dell’opportunità dell’attuarizzazione,
Attuarizzare i costi o i benefici significa ipotizzare che il sistema conservi un livello di sviluppo e di sostenibilità costante nel tempo.
La non sostenibilità attuale non èpuò esser modificata ipotizzando riduzione di costi o aumento di benefici nei tempi futuri. La logica dell’attuarizzazione è opportuna come ragionamento ma non tiene sul piano sistemico.
5) La considerazione dei tempi delle analisi in funzione delle urgenze di utilizzo,
Molto spesso i ragionamenti sulla sostenibilità sono “immediati” (… non ci sono i soldi …) mentre la disponibilità di valutazioni complete comporta tempi molto più lunghi di esecuzione.
Simmetricamente una HT per la quale … ci sono i soldi… viene implementata senza aspettare valutazioni ben fatte.
L’insieme di HT implementate solo … perché c’erano i soldi… talvolta impedisce di implementare HT più serie.
6) Le disparità tra efficacia dell’HT e utilità politica della sua implementazione.
La domanda provocatoria è semplice:
“oggi ci sarebbero i soldi per una HT che ad esempio prevenisse del tutto dal cancro (MAGARI …!) ma comportasse un costo di 1000 €uro a cittadino”?
Come potremmo recuperare i circa 60 miliardi di €uro necessari? Sicuramente sarebbe qualcosa di molto utile…
Ma che fine farebbe oggi un governo che aumentasse di 60 miliardi di €uro le tasse? Cioè del 10% circa?
… per fortuna non c’è nessuna HT del genere all’orizzonte prossimo, ma a quello futuro?
E allora la domanda finale è complessa e drammatica:
Che ne facciamo di una HT molto efficace ma per nulla sostenibile dasl SSN?
E allora la domanda finale è complessa e drammatica:
Che ne facciamo di una HT molto efficace ma per nulla sostenibile dasl SSN?
a) La implementiamo lo stesso con il rischio di mandare il sistema in completa bancarotta
E allora la domanda finale è complessa e drammatica:
Che ne facciamo di una HT molto efficace ma per nulla sostenibile dasl SSN?
a) La implementiamo lo stesso con il rischio di mandare il sistema in completa bancarotta
b) La permettiamo ma solo se remunerata di tasca propria o con copertura assicurativa privata
E allora la domanda finale è complessa e drammatica:
Che ne facciamo di una HT molto efficace ma per nulla sostenibile dasl SSN?
a) La implementiamo lo stesso con il rischio di mandare il sistema in completa bancarotta
b) La permettiamo ma solo se remunerata di tasca propria o con copertura assicurativa privata
c) La vietiamo a tutti
E allora la domanda finale è complessa e drammatica:
Che ne facciamo di una HT molto efficace ma per nulla sostenibile dasl SSN?
a) La implementiamo lo stesso con il rischio di mandare il sistema in completa bancarotta
b) La permettiamo ma solo se remunerata di tasca propria o con copertura assicurativa privata
c) La vietiamo a tutti
Se mi dite cosa rispondete vi dico per chi votate … cioè la soluzione è solo “politica”!
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