CONVEGNOCONVEGNOGESTIONE DEL RISCHIO NEI SISTEMI SANITARI GESTIONE DEL RISCHIO NEI SISTEMI SANITARI

COMPLESSICOMPLESSI

Drs. Cristina Tommasini

REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIAREGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA

AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N. 5AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N. 5““Bassa Friulana”Bassa Friulana”

Palmanova, 16 marzo 2005

LA GESTIONE DELL’ERRORE LA GESTIONE DELL’ERRORE NELLA PRATICA CLINICANELLA PRATICA CLINICA

Perché occuparsi degli Perché occuparsi degli errori errori in ambito in ambito sanitario?sanitario?

Quali sono gli Quali sono gli attori coinvoltiattori coinvolti? ?

E ... quale specifico E ... quale specifico ruoloruolo hanno i sanitari hanno i sanitari

nella gestione dell’errore?nella gestione dell’errore?

3

– Sensibilizzare ad una cultura ”apprendere Sensibilizzare ad una cultura ”apprendere dall’errore” dall’errore”

– Illustrare sinteticamente i Illustrare sinteticamente i principi, i metodi e gli principi, i metodi e gli strumentistrumenti per lo sviluppo e l’implementazione di per lo sviluppo e l’implementazione di sistemi per la gestione del rischio clinico - con sistemi per la gestione del rischio clinico - con particolare riferimento particolare riferimento all’analisi degli erroriall’analisi degli errori..

ObiettiviObiettivi

4

gestione del

rischio

traspa-renza

auditclinico

efficaciaclinica

ricerca e sviluppo

formazione e

aggiorn.

Clinical Clinical governancgovernanc

ee

Il co

ntes

toIl

cont

esto

5

Rischio perRischio perl’utentel’utente

Rischio perRischio perl’operatorel’operatore

Rischio perRischio perla collettivitàla collettività

CriticitàCriticità

6

La frequenza con cui si compiono interventi sanitari di dimostrata efficacia (più utili che dannosi) e con cui si evitano interventi più dannosi che utili.

Orientamento e attese degli stakeholdersOrientamento e attese degli stakeholders

(Sackett, 1980)

Perché parlarne

7

• Aumento casi di reale o presunta malpractice

Crisi di assicurabilità Fallimento approcci tradizionali

Perché parlarne: dimensione del fenomeno

Necessità di trovare nuove soluzioniNecessità di trovare nuove soluzioni

8

ALCUNI DATIALCUNI DATI InIn Italia risulterebbero 12.000 cause per presunto errore Italia risulterebbero 12.000 cause per presunto errore

medico (Assinews, 1999)medico (Assinews, 1999) Letteratura internazionale, pur non disponendo di meta Letteratura internazionale, pur non disponendo di meta

analisi (analisi (disegni e metodi indagine diversidisegni e metodi indagine diversi) evidenzia che:) evidenzia che:– Gli eventi avversi (EA) variano dal 3,7% al 10,8%Gli eventi avversi (EA) variano dal 3,7% al 10,8%– Eventi avversi prevedibili varia tra il 35% e il 58% sul Eventi avversi prevedibili varia tra il 35% e il 58% sul

totali degli EA totali degli EA – La mortalità varia dal 4,9% al 15%La mortalità varia dal 4,9% al 15%

(Leape et al., 1991; Wilson et al., 1995; Kohn et al., 1999; Davis et al., (Leape et al., 1991; Wilson et al., 1995; Kohn et al., 1999; Davis et al., 2001; Vincent et al., 2001)2001; Vincent et al., 2001)

Perché parlarne: dimensione del fenomeno

9

L’errore

in parte è prevenibile la rischiosità è proporzionale alla

complessità dei sistemi sanitari

Perché parlarne

10

Nella maggior parte dei casi è:Nella maggior parte dei casi è: multicausalemulticausale il risultato di una interazione tra il risultato di una interazione tra

difetti tecnologici, procedurali, difetti tecnologici, procedurali, organizzativi, sociali e culturaliorganizzativi, sociali e culturali

L’erroreL’errore

Perché parlarne

È inoltre:È inoltre:

• INVOLONTARIOINVOLONTARIO

• inevitabile, “attesoinevitabile, “atteso””

(Reason J., 1990)

11

… E’ meglio analizzarlo per prevenirne di ulteriori, anticipando futuri eventi avversi!

SbagliandoSbagliando s’imparas’impara,,quindi, se si commette un errorequindi, se si commette un errore

Perché parlarnePerché parlarne

Erano stati riscontrati 359 errori in anestesia nel Massachusetts General Hospital, il tipo più comune riguardava il sistema di respirazione, sistema di respirazione, i fattori ad esso correlati erano: l’inesperienza, la scarsa familiarità con le apparecchiature, la scarsa comunicazione, la fretta, la disattenzione, la stanchezza. (Cooper, 1978)

Il 10,8% dei ricoveri negli ospedali britannici hanno comportato un evento avverso con danno all’assistito. Il 50% di questi eventi avversi sono risultati prevedibili. (Vincent, 2001)

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Evoluzione approccio erroreEvoluzione approccio errore

Errare NON è Errare NON è ammissibileammissibile

Ricerca responsabilità Ricerca responsabilità professionali (colpa)professionali (colpa)

Atteggiamento Atteggiamento difensivo dei sanitaridifensivo dei sanitari

Controllo e gestione Controllo e gestione dei contenziosidei contenziosi

Errare è umanoErrare è umano

Analisi degli errori Analisi degli errori professionaliprofessionali

Atteggiamento propositivo Atteggiamento propositivo di di presa d’attopresa d’atto del del problemaproblema

Health and clinical risk Health and clinical risk managementmanagement

I principi fondamentali funzione RMI principi fondamentali funzione RM

IeriIeri OggiOggi

13

Errore come...Errore come...

Opportunità per il miglioramento della Opportunità per il miglioramento della qualità qualità e dellae della sicurezza sicurezza mediante mediante

… … la gestione del rischio!la gestione del rischio!

I principi fondamentali funzione RMI principi fondamentali funzione RM

14

Evento avversoEvento avverso

Altri eventi avversiAltri eventi avversi

Demotivazione

Riduzione performance e qualità cureRiduzione performance e qualità cure

MMOOLLTTIIPPLLIICCAATTOORREE

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Comunicazione inefficace e vizio di consenso informato

Errore di diagnosi o trattamento

Errore trasfusionale

Errore di terapia (prescrizione - somministrazione,…)

Scambio paziente o intervento sul lato sbagliato

Mancata valutazione infermieristica dei rischi del rischi del pazientepaziente: allergie, cadute/lesioni, compromissione della deglutizione,… Inadeguata o scorretta applicazione di:

percorso clinicopercorso clinico

protocolli assistenzialiprotocolli assistenziali (preparazione intervento chirurgico, prevenzione lesioni, infezioni ospedaliere,…)

...

Tipologia di ErroriTipologia di Errori

16

Inadeguata applicazione: procedure procedure funzionamento strumenti/presidi, preparazione kit intervento chirurgico, controlli scadenze, procedure detersione e sterilizzazione materiale... gestione e controllo funzionamentogestione e controllo funzionamento strumenti/presidi (autoclave, monitor defibrillatore, bisturi elettrico, carrello urgenze, armadio farmaci….)

Mancata definizione delle modalità di gestione della gestione della documentazione infermieristica/clinicadocumentazione infermieristica/clinica Assenza procedure per il riconoscimento pazientiprocedure per il riconoscimento pazienti Assenza piani inserimento neo assunto, mobilitàpiani inserimento neo assunto, mobilità, monitoraggio orario di lavoromonitoraggio orario di lavoro ... Assenza di piani formazionepiani formazione Non definizione procedure trasferimento/dimissione procedure trasferimento/dimissione ......

Tipologia di ErroriTipologia di Errori

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ClassificazioneClassificazione

Inesattezza/inadeguatezza (deviazioni rispetto all’adeguata esecuzione di una procedura)

Omissione (mancata esecuzione di un trattamento previsto o comunque necessario)

Ritardo (di procedura o intervento rispetto ai tempi previsti)

Tipologia di ErroriTipologia di Errori

(Dosssier 86-2003, ASR Emilia Romagna)

Come gestire l’errore Come gestire l’errore

Ruolo dei diversi attoriRuolo dei diversi attori

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Finalità di un sistema di Finalità di un sistema di risk management:risk management:

• non minimizzare particolari errori e violazioninon minimizzare particolari errori e violazioni

ma aumentare le performance ma aumentare le performance

umane a tutti i livelliumane a tutti i livelli

La funzione di Risk ManagementLa funzione di Risk Management

(Vincent, 1995)

20

La funzione di risk managementrisk management fornisce: fornisce:

• una risposta organizzata ed integrata in tema di qualità e sicurezzaqualità e sicurezza• attività continua e coordinata di identificazione attività continua e coordinata di identificazione

degli errori e dei rischi di erroredegli errori e dei rischi di errore• prevenzione prevenzione degli errorierrori e dei danni da eventi danni da eventi

avversiavversi

La funzione di La funzione di Risk ManagementRisk Management

21

(Vincent, 1995)

“gli obiettivi di un programma sono:

• riduzione del verificarsi degli eventi avversi prevenibili,

• diminuzione della probabilità che siano intraprese azioni legali da parte dei pazienti,

• contenere le conseguenze economiche delle azioni legali,

• minimizzare il danno causato dall’evento avverso”

22

La funzione di La funzione di Risk ManagementRisk Management

Principi del risk management::• le persone non intendono commettere errori• i precursori psicologici dell’errore sono probabilmente i precursori psicologici dell’errore sono probabilmente

l’ultimo e il meno gestibile anellol’ultimo e il meno gestibile anello della catena di eventi della catena di eventi

che portano all’erroreche portano all’errore• gli incidenti dipendono da molti fattori: gli incidenti dipendono da molti fattori:

personalipersonali collegati al compitocollegati al compito situazionalisituazionali organizzativiorganizzativi

• le contromisure possono creare un senso di sicurezza• l’automazione non “cura” i problemi legati al fattore umano, cambia semplicemente la sua natura

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Il processo di Risk ManagementIl processo di Risk Management

Clinical Risk ManagementClinical Risk Management Risk Management AziendaleRisk Management Aziendale

Insieme delle condizioni per Insieme delle condizioni per una pratica sicura (linee guida, una pratica sicura (linee guida, percorsi, team, training…)percorsi, team, training…)

Censimento e valutazione dei sinistri Censimento e valutazione dei sinistri e tecniche di gestione rischie tecniche di gestione rischi(misure di (misure di prevenzioneprevenzione e protezione,protezione, di finanziamento)di finanziamento)

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Logiche e Strumenti del risk management:Logiche e Strumenti del risk management:

1. 1. La prevenzione dei difetti La prevenzione dei difetti ciclo della prevenzioneciclo della prevenzione

2. Apprendere dalle “buone pratiche” 2. Apprendere dalle “buone pratiche” sistema informativo e training, sistema informativo e training, accessibilità ed utilizzo EBM-EBNaccessibilità ed utilizzo EBM-EBN

3. Trasformazioni delle organizzazioni sanitarie Trasformazioni delle organizzazioni sanitarie responsabilità e leadership, cultura responsabilità e leadership, cultura positiva e teamwork, CQIpositiva e teamwork, CQI

La funzione di La funzione di Risk ManagementRisk Management

25

Risk management: le 6 fasiRisk management: le 6 fasi

Processo di risk managementProcesso di risk management

Valutazione dei rischi

Trattamento dei rischi

Realizzazione scelteRealizzazione scelte

MonitoraggioMonitoraggio

Aggiornamento

Indentificazione dei rischiFORMAZIONE

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Metodi di analisi del rischioMetodi di analisi del rischio

Analisi proattiva: individuazione ed eliminazione delle criticità prima che l’incidente si verifichi per progettare sistemi più sicuri

Analisi reattiva: Analisi reattiva: analisi cause che analisi cause che hanno consentito si hanno consentito si verificasse un verificasse un evento/incidente (post evento/incidente (post incidente)incidente)

I Fase del processo: identificazione I Fase del processo: identificazione

27

StrumentiStrumenti Audit documentazione sanitaria: Audit documentazione sanitaria:

– ricerca degli indizi (uso di antidoti, segnalazioni cliniche, alterazioni bioumorali,…)

– Review documentazione cliniche (randomizzazione mediante indicatori e livelli soglia)

Analisi dei dati amministrativi e informativi:Analisi dei dati amministrativi e informativi:– SDO, denuncie obbligatorie e volontarie, revisioni

dei reclami, rilevazioni ISTAT, segnalazione di guasti apparecchiature elettromedicali, analisi contenziosi, …

Incident reportingIncident reporting Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

I Fase del processo: l’analisi reattivaI Fase del processo: l’analisi reattiva

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Clinical Incidents ReportClinical Incidents Report

Riduce i danni ai Riduce i danni ai pazienti e allo staffpazienti e allo staff

Raccolta dati e trend delle tipologieRaccolta dati e trend delle tipologiedi problemi/errori o quasi erroridi problemi/errori o quasi errori

I Fase del processo: l’analisi reattivaI Fase del processo: l’analisi reattiva

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Strumenti: principi e caratteristicheStrumenti: principi e caratteristiche

Clinical incidents protocol - Vincent, 2001Clinical incidents protocol - Vincent, 2001

1. L’analisi si focalizza principalmente sull’organizzazione2. Utilizza uno strumento/lista che raccoglie dati completi, esaustivi di eventi avversi evitati:

• Cosa e quando è successo• Come è avvenuto• Perché è avvenuto, quali fattori l’hanno determinato

3. Richiede la formazione di chi utilizza lo strumento4. Fornisce spiegazioni sul perché qualcosa è andato “storto”

Ma anche i risultati positivirisultati positivi,, così le organizzazioni possono apprendere dalle buone pratiche

30

Clinical incidents protocol - Vincent, 2001Clinical incidents protocol - Vincent, 2001

1. Non è punitivo2. E’ tempestivo3. Confidenziale4. Indipendente5. Volontario

Strumenti: principi e caratteristicheStrumenti: principi e caratteristiche

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MODELLO PER LA SEGNALAZIONE EVENTO SENTINELLA

Errore: si parla di errore quandol’esito di una azione (che può essereuna singola prestazione o unprocedimento più complesso) non haraggiunto i risultati che ci si eraprefissi.

Violazione: la violazione è laconseguenza del mancato rispettodelle procedure codificate perl’esecuzione a regola d’arte di unatto medico o chirurgico.

Incidente da cause organizzative:negli incidenti riconducibili a causeorganizzative l’evento è il risultatodella combinazione e dell’intrecciodella azione dell’operatore e dicondizioni latenti.

Quasi errore: Si tratta di situazioniad elevato potenziale di rischio, chesolo per ragioni fortuite o perl’intervento tempestivo di unoperatore non hanno determinatocome esito un errore, una violazioneo un incidente.

RischioSanità, 2003, 10, p. 29

EsempiEsempi

32

UO / UUOO:

Data: Ora:

Operatori coinvolti direttamente:

Operatori coinvolti indirettamente:

Pazienti coinvolti:

Descrizione dei fatti

Descrizione del percorso nell’ambito del quale si è verificatol’evento:

1 ________________________________________________

2 ________________________________________________

3 _______________________________________________

4 _______________________________________________

5 ______________________________________________

Cause presumibili dell’evento segnalato:

Ipotesi di interventi correttivi:

Altre osservazioni:

33

SCHEDA SEGNALAZIONE EVENTO AVVERSO EVITATO*

(tratto da CIRS – Department Anaesthesia, University of Basel , CH e dalla checklist elaborata da C. Vicent, S. Adam et all, Clinical risk Unit di London e tradotto eadattato dall’ASL Roma/B)Evento avverso evitato si intende qualsiasi incidente verificatosi nel processo di curache, se non si fosse intervenuti per tempo, avrebbe potuto portare ad un risultatoindesiderabileUnità operativa

Luogo incidente

Giorno della settimana Fasciaoraria

Età cliente Sesso

Tipo di intervento/trattamentoprogrammato

EsempiEsempi

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Descrizione evento avverso evitato

L’incidente avrebbe potuto avereconseguenze immediate o successiveper la salute del paziente?Se sì, quali conseguenze?

Cosa ha consentito di rendersi contodi quello che stava succedendo?

Quali accorgimenti sono stati presiper correggere il possibile errore?

Note

35

Ulteriori informazioniL’ambiente (rumori, temperatura,…) può aver influito sulverificarsi dell’incidente?

Sì No

Era disponibile una adeguata e affidabile informazione riguardo leattrezzature?

Sì No

Tutte le attrezzature usate funzionavano adeguatamente edefficientemente?

Sì No

I supporti medici ed infermieristici erano sufficienti? Sì NoEra presente un nuovo operatore con il quale non si aveva lavoratoin precedenza?

Sì No

L’addestramento all’uso delle attrezzature era sufficiente rispettoa questa situazione?

Sì No

Si è perso tempo in questioni non cliniche? Sì NoSi è subito un improvviso e inaspettato carico di lavoro? Sì NoSi è dovuta dare priorità a più di un caso simultaneamente? Sì No

Ambientedi lavoro

Esistono procedure scritte per questo tipo di intervento? Si sonoverificati ritardi nell’applicazione delle procedure previste?

Sì No

La comunicazione tra i membri dello staff è stata efficace? Sì NoCi sono problemi di linguaggio o culturali o malintesi tra lo staff,il paziente e i familiari?

Sì No

La cartella clinica era corredata di annotazioni in grado di allertarel’équipe sui fattori di rischio?

Sì No

Équipe

Si è avuto supporto o una supervisione adeguata? Sì No

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Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis

AAnalisi errori di sistema e dei processi per nalisi errori di sistema e dei processi per ricercare e ricercare e modificaremodificare le cause le cause

a) a) PerchéPerché si è verificato l’errore? Non è stata prestata si è verificato l’errore? Non è stata prestata attenzione al problema da parte dell’operatore.attenzione al problema da parte dell’operatore.

b) b) Perché Perché è stato sottovalutato il problema? Per è stato sottovalutato il problema? Per stanchezza, inesperienza, stanchezza, inesperienza,

c) c) Perché Perché era stanco? Turni pesanti, contemporanee era stanco? Turni pesanti, contemporanee urgenzeurgenze

d) d) PerchéPerché non ha chiesto aiuto a qualcuno?Non vi era non ha chiesto aiuto a qualcuno?Non vi era disponibilità del collegadisponibilità del collega

e) Esiste un programma di training ed inserimento? Come e) Esiste un programma di training ed inserimento? Come viene gestita la turnistica? viene gestita la turnistica?

I fase d’identificazione: strumenti analisi reattivaI fase d’identificazione: strumenti analisi reattiva

37

Valutazione dei rischiValutazione dei rischi

FrequenzaFrequenza

II fase RM: valutazione dei rischi

Gravità:Gravità:lesioni mortali o gravilesioni mortali o gravi

Stima del rischio = Stima del rischio = perdita patrimonialeperdita patrimoniale

38

TrattamentoTrattamento

Fasi Risk management: trattamento dei rischi

Tecniche di finanziamento:Tecniche di finanziamento:assicurazione e assicurazione e autofinanziamentoautofinanziamento

Tecniche di controllo: Tecniche di controllo: prevenzione e protezioneprevenzione e protezione

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• Pianificare la revisione dei processi tenendo Pianificare la revisione dei processi tenendo

conto delle risorse, della fattibilità, efficaciaconto delle risorse, della fattibilità, efficacia• Adottare indicatori di esito e monitorare le Adottare indicatori di esito e monitorare le

aree critiche di rischio aree critiche di rischio • Addestrare/formare il personaleAddestrare/formare il personale• Definire le responsabilità - “job description”Definire le responsabilità - “job description”• Diffondere i risultatiDiffondere i risultati

Fasi Risk management: realizzazione delle scelte

Realizzazioni scelte: esempi Realizzazioni scelte: esempi

40

SICUREZZA VUOL DIRE...SICUREZZA VUOL DIRE...

Integrazione multiprofessionale Integrazione multiprofessionale nello svolgimento delle diverse attivitànello svolgimento delle diverse attività

mettendo al mettendo al centro la persona assititacentro la persona assitita

Riepilogando Riepilogando

41

1. Utilizza la 1. Utilizza la leadershipleadership come elemento forte ed come elemento forte ed essenzialeessenziale

2. Evita il controllo e la sanzione2. Evita il controllo e la sanzione

3. Stimola la tendenza al miglioramento continuo dei Stimola la tendenza al miglioramento continuo dei sanitarisanitari

4. Diffonde le idee, le buone pratiche e le soluzioni 4. Diffonde le idee, le buone pratiche e le soluzioni “efficaci”“efficaci”

5. Considera le resistenze e le barriere5. Considera le resistenze e le barriere

6. Riconosce che sicurezza e la qualità portano al 6. Riconosce che sicurezza e la qualità portano al risparmiorisparmio

La funzione di Risk management si fonda La funzione di Risk management si fonda sull’approccio proattivosull’approccio proattivo

Riepilogando Riepilogando

42

Riepilogando Riepilogando

Condizioni per una pratica sicura:Condizioni per una pratica sicura:

1. 1. Comunicazione efficaceComunicazione efficace

2. Percorsi critici, linee guida, protocolli2. Percorsi critici, linee guida, protocolli3. Condizioni lavorative adeguate (carico di lavoro, Condizioni lavorative adeguate (carico di lavoro, motivazione, turni,…)motivazione, turni,…)4. Addestramento/formazione e supervisione4. Addestramento/formazione e supervisione5. Cultura della sicurezza e del team (responsabilità 5. Cultura della sicurezza e del team (responsabilità condivise e chiare, comunicazione bidirezionale, condivise e chiare, comunicazione bidirezionale, counsellingcounselling,...),...)

Con l’assistitoCon l’assistito

Tra operatori/organizzazioneTra operatori/organizzazione

Documentazione sanitaria

43

Comunicazione e leadership Comunicazione e leadership (Boyle & Kochinda, 2004)(Boyle & Kochinda, 2004)

Leadership, comunicazione, risolvere e gestire conflitti, Leadership, comunicazione, risolvere e gestire conflitti, cultura del team sono gli elementi della cultura del team sono gli elementi della ccomunicazione collaborativa tra medici ed infermieri.Standard elevati, chiarificazione, incoraggiamento Standard elevati, chiarificazione, incoraggiamento all’iniziativa e il supporto sono le peculiarità di una all’iniziativa e il supporto sono le peculiarità di una leadership efficaceleadership efficace..Impartire o condividere informazioni tempestivamente, Impartire o condividere informazioni tempestivamente, accuratamente, apertamente sono le caratteristiche della accuratamente, apertamente sono le caratteristiche della comunicazione tra professionisticomunicazione tra professionistiRisolvere problemi e gestire conflitti è la Risolvere problemi e gestire conflitti è la disponibilità disponibilità dell’espertodell’esperto di affrontare i problemi trovando la di affrontare i problemi trovando la soluzione miglioresoluzione miglioreLa La cultura del teamcultura del team è condividere è condividere norme, valori, norme, valori, credenze ed aspettative del personalecredenze ed aspettative del personale

44

LA SICUREZZA RICHIEDELA SICUREZZA RICHIEDE

Condivisione di Condivisione di responsabilitàresponsabilità– Chiarire chi fa che cosaChiarire chi fa che cosa– Come lo si fa (quali criteri e modalitàCome lo si fa (quali criteri e modalità– Quando lo si faQuando lo si fa

Quale livello di responsabilità (azione, Quale livello di responsabilità (azione, supervisione, coordinamento)supervisione, coordinamento)

Come documentare quanto fattoCome documentare quanto fatto

Riepilogando

45

Primary Care Team ModelPrimary Care Team Model (Batcheller et al., 2004)(Batcheller et al., 2004)

Aumenta la Aumenta la cultura della qualità e sicurezzacultura della qualità e sicurezza

mediante lo sviluppo della comunicazione e il mediante lo sviluppo della comunicazione e il

supporto degli infermieri promuovendo la supporto degli infermieri promuovendo la

leadership, mentoringleadership, mentoring e la e la collaborazione degli collaborazione degli

espertiesperti con i novizi (basata sulla teoria di con i novizi (basata sulla teoria di

Benner), riducendo quindi il rischio di errore e Benner), riducendo quindi il rischio di errore e

aumentando la soddisfazione degli operatori. aumentando la soddisfazione degli operatori.

46

Grazie per l’attenzione

47

BibliografiaBibliografiahttp://www.ministerosalute.it/programmazione/qualita/qualita.jspAAVV., L’esperienza di gestione dell’errrore nella pratica assistenziale di un presidio ospedaliero. Parte I, Rischio Sanità, 2003 (10): 21-29AAVV., L’esperienza di gestione dell’errrore nella pratica assistenziale di un presidio ospedaliero. Parte II, Rischio Sanità, 2003 (11): 18-22A.A V.V. La metodologia FMCA, prima parte. Rischio Sanità, 2002; 7:12-23A.A.V.V. La metodologia FMCA, seconda parte. Rischio Sanità, 2003; 8:23-28Arcidiacono G., Gardiman P., Tommasini C., La cartella infermieristica perioperatoria: standard e pratiche raccomandate. L’esempio dell’associazione delle infermiere americane di sala operatoria. Rischio Sanità, 2001 (3): 37-39Gallagher C., When Once is Enough. Nursing Times, 2002; 98 (17), 38: 22-25Goldspiel BR, DeChristoforo R, Daniels CE. A continuous-improvement approach for reducing the number of chemotherapy-related medication errors. Am J Health Syst Pharm, 2000, Dec 15;57 (Suppl 4):S4-9. R. Gregis, L. Marazzi , Il Risk Management nelle Aziende Sanitarie, Franco Angeli, Milano, 2003

48

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