Gianfranco Domenighetti: Medicalizzazione della società e durabilità dei sistemi sanitari

MEDICALIZZAZIONE DELLA SOCIETÀ

E DURABILITÀ DEISISTEMI SANITARI

G: DOMENIGHETTI

GLOBALIZZAZIONEDIAGNOSTICA E TERAPEUTICA(medicalizzazionedella società )

RISORSE (INDIVIDUALI E

PUBBLICHE)

DOMANDA/ COSTI

GLOBALIZZAZIONE ECONOMICA(crisi di finanziamento)

3

MEDICALIZZAZIONE DELLA VITA E DELLA SOCIETÀ

“UN SANO È UN MALATO CHE NON SA DI ESSERLO”Jules Romains-Knock 1929

“IL MIO SOGNO È FARE FARMACI PER LE PERSONE SANE, QUESTO CI PERMETTEREBBE DI VENDERLI A CHIUNQUE”

Henry Gadsen (MSD)-Fortune 1976

“SI POSSONO FARE MOLTI SOLDI SE SI ARRIVA A CONVINCERE I SANI CHE IN REALTÀ SONO DEGLI AMMALATI”

R. Moynihan – BMJ 2003

4

“… noi soffriamo in Svizzera di una sovra-medicalizzazione; le contraddizioni

poste da una società sovra-medicalizzata impongono

una ridefinizione degli obbiettiviche dovrà passare attraverso la revisione

delle pratiche mediche, dello sviluppo scientifico e dei valori verso la salute ”

Alex Müller, Président Académie Suisse des Sciences Médicales

Schweiz Aerztezeit (Bern) 1996

1996

7

CALENDARIO

OTTOBRE 2005 1-31 Mese della prevenzione del cancro al

seno 1-31 Rett syndrome awareness month 1-31 World blindness awareness month 6 Giornata europea della depressione 8 Giornata mondiale delle cure palliative 9 Giornata mondiale della celiachia 10 Giornata mondiale dell’obesità

SANTI MORBIDITA

2005 435 giorni “occupati”

8

10 Giornata mondiale della salute mentale 12 Giornata mondiale delle malattie

reumatiche 13-19 Settimana della diagnosi e della

terapia della costipazione 13 Giornata mondiale della vista 16 World Food Day 17-22 Settimana europea contro il dolore 18 Giornata della menopausa 20 Giornata mondiale dell’osteoporosi 22 International stuttering awareness day 23-29 Hearing aids awareness week 26 Giornata della salute del polmone 29 Giornata mondiale della psoriasi 31-6 nov. International herpes week

9

DIFFUSIONE DELL`INNOVAZIONE TECNOLOGICA (senza valutazione dei costi e dei benefici)

PRINCIPALE FATTORE DI CRESCITA DEI COSTI DELLA SANITÀ

PIÙ IMPORTANTE DETERMINANTE DELLA MEDICALIZZAZIONE DELLA VITA E DELLA SOCIETÀ

INNOVAZIONE TECNOLOGICA

ATTREZZATURE MEDICO-TECNICHE(CT SCAN / MRI / PET / ECOGRAF / RADIATION ONCOLOGY /attrezzature di laboratorio, chirurgiche, ecc.)

PRINCIPI ATTIVI + ALTRI “CONSUMABILI”(FARMACI / IMPIANTABILI / REAGENTI / ECC)

PROCEDURE CHIRURGICHE E CLINICHE(PTCA / CABG / TRAPIANTI / DIAGNOSI PRENATALI /FIVET/ ECC)

SISTEMA SANITARIO

ATTORI

UTENTI FORNITORI DIPRESTAZIONI

ASSICURATORI STATO

PRODUTTORI DI TECNOLOGIA MEDICO-SANITARIA

(industria)

PRODUTTORI DI TECNOLOGIA MEDICO-SANITARIA

03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

PRODUTTORI DI TECNOLOGIA MEDICO – SANITARIA

espansione dei mercati e dei profitti ( e ciò indipendentemente dal « valore aggiunto » dell`innovazione )

comunicazione e marketing sovente « aggressivo » verso i prescrittori verso i consumatori verso i finanziatori verso i « regolatori »incentivi economici e professionali « perversi »(conflitti di interesse / corruzione ) controllo della ricerca

complessità e incertezzaasimmetria informativapreferenze sociali verso il benessere e la vita piuttosto che verso il malessere e la morte

OBBIETTIVI

STRUMENTI

CONDIZIONISOGGIACENTI

(pre-requisiti)

LA PROMOZIONE DELLA DIFFUSIONE DELLÌNNOVAZIONE TECNOLOGICA DIPENDE

DALLÌMPORTANZA DELLE RISORSE ATTRIBUITEALLE POLITICHE DI

MARKETINGMARKETINGE DALLÈFFICACIA DELLE STRATEGIE DIE DALLÈFFICACIA DELLE STRATEGIE DI

COMUNICAZIONECOMUNICAZIONE

14

A PILL FOR EVERY ILL

Diversi 2005-2006 PARTE 2..ppt

BIG PHARMAInvestment in Marketing and in R & D (2004)

PfizerGlaxo Smith KlineJohnson & JohnsonMerckNovartisAstra ZenecaRocheBristol M. SquibbWyethAbbot Labs

MARKETING R & DCOSTS (Billions US $)

COMPANY16,912,9315,86 7,35 8,87 7,84 7,24 6,43 5,80 4,92

7,68 5,20 5,20 4,01 4,21 3,80 4,01 2,50 2,46 1,70

Source: Center for Public Integrity 2005

16

BIG PHARMA MEDICI induzione della prescrizione (informazione “unidirezionale”/regali/ congressi/ pseudo-studi/ riviste gratuite/ “guidelines”, ecc.)

FORMAZIONE CONTINUA DEI MEDICI finanziamento [condizionamento indiretto (pubblicità/autocensura]

RICERCA obbiettivi/ endpoints/ controllo delle ricerche decisi dagli sponsors/ sospensione di studi/ modifica

dei risultati/ creazione di malattie (disease mongering)/ ghost writers/ compensi, ecc.

RIVISTE SCIENTIFICHE pubblicità condizionante/supplementi finanziati direttamente/suggerimento di revisori/degli editoriali, ecc.


1.

17

BIG PHARMA

MEDIA notizie “unidirezionali” (enfasi sui benefici/omissione degli effetti indesiderati) / viaggi/pubblicità/compensi/comunicati/ghost writers, ecc.

SOCIETA’ CIVILE direct and unbranded consumer advertising/disease mongering/ecc.

ASSOCIAZIONI PAZIENTI finanziamento diretto,

organizzazione di eventi.


2.

ORGANI DI CONTROLLO sponsorizzazione di esperti e funzionari.

POLITICA lobbying e sponsorizzazione dideputati.

18

Le Riviste Mediche sono Le Riviste Mediche sono ormai diventate uno dei ormai diventate uno dei principali strumenti di principali strumenti di Marketing dell`Industria Marketing dell`Industria Farmaceutica Farmaceutica

19

i risultati sono pubblicati in modo selettivo i risultati sono pubblicati in modo selettivo enfatizzando quelli positivi (pubblicati più volte) enfatizzando quelli positivi (pubblicati più volte) mentre quelli negativi sono ignoratimentre quelli negativi sono ignorati

i risultati completi, compresi quelli sugli effetti i risultati completi, compresi quelli sugli effetti indesiderati, non sono pubblicatiindesiderati, non sono pubblicati

PROBLEMI CONNESSI ALL’ATTUALE SISTEMA DI PROBLEMI CONNESSI ALL’ATTUALE SISTEMA DI PUBBLICAZIONE DELLE RICERCHEPUBBLICAZIONE DELLE RICERCHE

( SULLE RIVISTE DI MEDICINA ) ( SULLE RIVISTE DI MEDICINA ) (1 )(1 )

Fonte: R. Smith, I. Roberts. Plos clinical trials (2006)Fonte: R. Smith, I. Roberts. Plos clinical trials (2006)

20

i risultati delle ricerche pubblicate sono di regola i risultati delle ricerche pubblicate sono di regola favorevoli allo sponsor grazie a tutta una serie di metodi favorevoli allo sponsor grazie a tutta una serie di metodi di di manipolazione manipolazione Non è chiaro chi siano effettivamente gli autori delle Non è chiaro chi siano effettivamente gli autori delle ricerchericerche le ricerche favorevoli allo sponsor sono pubblicate le ricerche favorevoli allo sponsor sono pubblicate nelle più importanti riviste, quelle con i risultati nelle più importanti riviste, quelle con i risultati sfavorevoli non sono pubblicate o lo sono solo su riviste sfavorevoli non sono pubblicate o lo sono solo su riviste minoriminori

PROBLEMI CONNESSI ALL’ATTUALE SISTEMA DI PROBLEMI CONNESSI ALL’ATTUALE SISTEMA DI PUBBLICAZIONE DELLE RICERCHEPUBBLICAZIONE DELLE RICERCHE

( SULLE RIVISTE DI MEDICINA ) ( SULLE RIVISTE DI MEDICINA ) ( 2 )( 2 )

Fonte: R. Smith, I. Roberts. Plos clinical trials (2006)Fonte: R. Smith, I. Roberts. Plos clinical trials (2006)

21

OBIETTIVI DELL`INDUSTRIA(BIG PHARMA)

RICERCARE, SCOPRIRE, PRODURRE INNOVAZIONE (obiettivo scientifico)

VENDERE LA PRODUZIONE PER CONSEGUIRE DEI PROFITTI (obiettivo di marketing)

PROBLEMA POTENZIALE (e reale)

QUANDO GLI OBIETTIVI DI MARKETING PREVALGONO SUGLI OBIETTIVI DELLA RICERCA SCIENTIFICA

22

VIOXXVIOXX

Dal 1999 al 2004 il VIOXX ha indotto negli USADal 1999 al 2004 il VIOXX ha indotto negli USA~ 38’000~ 38’000 decessi supplementari decessi supplementari ( LANCET 2005 )( LANCET 2005 )

Stima per i paesi industrializzati :Stima per i paesi industrializzati :~ 140-160’000 decessi supplementari~ 140-160’000 decessi supplementari

Nel 2003 il VIOXX era il secondo medicamento più Nel 2003 il VIOXX era il secondo medicamento più prescritto in Svizzera prescritto in Svizzera ( per quantità e cifra d`affari ) ( per quantità e cifra d`affari )

23

VIOXXVIOXX

Lo studio Lo studio (VIGOR)(VIGOR) che ha promosso il VIOXX è stato che ha promosso il VIOXX è stato pubblicato nel pubblicato nel novembre 2000novembre 2000 sul New England Journal sul New England Journal of of Medicine (NEJM).Medicine (NEJM).

Nel Nel dicembre 2005dicembre 2005 il NEJM informa i lettori che gli autori il NEJM informa i lettori che gli autori dello studio VIGOR avevano manipolato i dati dei risultati dello studio VIGOR avevano manipolato i dati dei risultati della ricerca della ricerca (soppressione di casi di gravi eventi (soppressione di casi di gravi eventi

indesiderati)indesiderati)..

1

Fonte: BMJ 2006

24

VIOXXVIOXX

Nel Nel maggio del 2006maggio del 2006 il Wall Street Journal informa che il Wall Street Journal informa che l’editore del NEJM era già a conoscenza l’editore del NEJM era già a conoscenza nell’agosto 2001nell’agosto 2001 della manipolazione.della manipolazione.

Se il NEJM avesse corretto allora i dati gli effetti avversi Se il NEJM avesse corretto allora i dati gli effetti avversi del VIOXX sarebbero stati ridotti o forse eliminati.del VIOXX sarebbero stati ridotti o forse eliminati.

La ditta produttrice del VIOXX (Merck) aveva acquistato La ditta produttrice del VIOXX (Merck) aveva acquistato nel novembre 2000 per la campagna pubblicitaria nel novembre 2000 per la campagna pubblicitaria

900’000 ristampe dell’articolo del NEJM per circa900’000 ristampe dell’articolo del NEJM per circa 700-700-836’000 $ ( profitto per il NEJM ~ 836’000 $ ( profitto per il NEJM ~ 500’000 $ 500’000 $ ). ).

2

Fonte: BMJ 2006

INNOVAZIONE FARMACEUTICA

Diversi 2005-2006.ppt

Secondo la rivista indipendente “Prescrire” su 3335 nuovi medicamenti messi sul mercato dal 1981 al 2005:

7 (0,21%) progresso terapeutico maggiore78 (2,34%) progresso terapeutico importante (con alcuni limiti)

227 (6,81%) apporto presente ma limitato (non sconvolge la terapia)

2789 (83,63%) ESSENZIALMENTE COPIE (“ME - TOO”)106 (3,18) nessun vantaggio bensì inconvenienti possibili o

dimostrati

128 (3,84%) valutazione clinica insufficiente per dare un giudizio

Gli organi di controllo si sono trasformati in agenzie ausiliarie dell’industria Fonte: Prescrire febbraio 2006


SVIZZERA: PSEUDO INNOVAZIONE FARMACEUTICA

NEL 2006, 598 FARMACI (PREZZO MEDIO 66.50 CHF) SONO STATI RITIRATI SPONTANEAMENTE DALL`INDUSTRIA DAL MERCATO

SVIZZERO E SOSTITUITI DA 543 « NUOVE » SPECIALITÀ (PREZZO MEDIO 180.70 CHF) .

QUESTI « NUOVI « FARMACI ERANO NELLA QUASI TOTALITÀ DELLE « PSEUDO-INNOVAZIONI » (evergreening/me-too)

24 LUGLIO 2007 IL SORVEGLIANTE DEI PREZZI

27

MEDICALIZZAZIONE DELLA SOCIETÀ=

ESTENSIONE DEL DOMINIO DELLA MEDICINA

1) SUL PIANO QUANTITATIVO(abbassamento delle soglie

che definiscono il “rischio” ) 2) SUL PIANO TEMPORALE

(promozione della diagnosi precoce) 3) SUL PIANO QUALITATIVO

(creazione di nuove malattie)Fonte: R. Satolli (2006)

28

FINO AL FINO AL 14 MAGGIO 200314 MAGGIO 2003:: Pressione sistolica Pressione sistolica di 120-139 mmHg di 120-139 mmHg Pressione diastolica Pressione diastolica di 80 - 89 mmHgdi 80 - 89 mmHg

Erano considerate “NORMALI”Erano considerate “NORMALI”

DOPO TALE DATADOPO TALE DATA : :QUESTI VALORI SONO CONSIDERATI UNO STADIOQUESTI VALORI SONO CONSIDERATI UNO STADIODI DI “ PRE-IPERTENSIONE“ PRE-IPERTENSIONE”” CHE NECESSITA CHE NECESSITA “ “ CONSIDERAZIONE MEDICA “ CONSIDERAZIONE MEDICA “ ..

Source: JAMA 2003

IPERTENSIONEIPERTENSIONE


29

By STEPHANIE SAUL Published: May 20, 2006

Unease on Industry's Role in Hypertension Debate

Three pharmaceutical companies donated $700,000 to a medical society that used most of the money on a series of dinner lectures last year to brief doctors on the latest news about high blood pressure.

Librado Romero/The New York Times

Dr. Michael H. Alderman said a new definition of high blood pressure should be based on clinical data.

The same three companies — Merk, Novartis and Sankyo — also gave the money that the medical society used to formulate the main talking point of those briefings, an expanded concept of high blood pressure that many doctors say would increase the number of people taking drugs.

The seven dinners at Ruth's Chris Steak Houses around the country are just one example of why the small medical society, the American Society of Hypertension, has been in the midst of a dispute over the influence of drug industry money.

30

TRIGLICERIDITRIGLICERIDIvalore “normale”valore “normale” 2.3 mmol2.3 mmol (giugno 2003)(giugno 2003)nuovo valore “normale”nuovo valore “normale” 1.7 mmol1.7 mmol (luglio 2003)(luglio 2003)

COLESTEROLO LDLCOLESTEROLO LDLtrattamentotrattamento se col LDL > 3 mmol se col LDL > 3 mmol (giugno2003)(giugno2003)nuovo parametronuovo parametro se col LDL > 2.6 mmol se col LDL > 2.6 mmol (luglio 2003)(luglio 2003)

valore “normale”valore “normale” se glucosio < 140 mg/dlse glucosio < 140 mg/dl fino all’anno 2000fino all’anno 2000

nuovo valorenuovo valore se glucosiose glucosio < 126 mg/dl < 126 mg/dl dopo l’anno 2000dopo l’anno 2000

(110-126 “pre-diabete”) 2002(110-126 “pre-diabete”) 2002

Fonte: consenso del gruppo svizzero lipidi e arteriosclerosi della SSCardiologia (da pubblicare)

DIABETEDIABETE


NCEP III update - 2004Dichiarazione di conflitti di interessi

Grundy – Compensi: Merck, Pfizer, Sankyo, Bayer, Merck/Shering-Plough, Kos, Abbott, Bristol-Myer Squibb, AstraZeneca

Cleeman - non ha ricevuto finanziamenti Bairey Merz - Compensi: Pfizer, Merck, Kos

Consulenze: Pfizer, Bayer, MerckAzioni: Boston Scientific, IVAX, Eli Lilly, Medtronic,

Johnson&Johnson, SCIPIE, ATS, Biosite Brewer - Compensi: AstraZeneca, Pfizer, Lipid Sciences, Merck,

Merck/Shering-Plough, Fournier, Tularik, Esperion, NovartisConsulenze: AstraZeneca, Pfizer, Lipid Sciences,

Merck, Merck/Shering-Plough, Fournier, Tularik, Sankyo, Novartis.,

NCEP III update - 2004Dichiarazione di conflitti di interessi

Clark - Compensi: Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Merck, Pfizer

Hunninghake - Compensi: Astra Zeneca, Merck, Merck/Shering Plough, Pfizer

Consulenze: KOS Pasternak – Compensi: Pfizer, Merck, Merck/Shering Plough,

Takeda, Kos, BMS-Sanofi, NovartisConsulenze: Merck, Merck/Shering-Plough, Sanofi,

Pfizer, Johnson&Johnson, AstraZeneca Smith - Azioni: Medtronic, Johnson&Johnson

Stone - Compensi: Abbott, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Kos, Merck, Merck/Shering Plough, Novartis, Pfizer, Reliant,

Sankyo.Consulente: Abbott, Merck, Merck/Shering-Plough,

Pfizer, Reliant.

33Getz et al.; Scand J Prim Health Care. 2004 Dec;22(4):202-8.

Prevalence of individuals 20/79 years (males and females Prevalence of individuals 20/79 years (males and females combined) with unfavourably high blood pressure (BP) and/or combined) with unfavourably high blood pressure (BP) and/or cholesterol levels, as defined by the 2003 European guidelines cholesterol levels, as defined by the 2003 European guidelines

on cardiovascular disease prevention in clinical practiceon cardiovascular disease prevention in clinical practice

34

MEDICALIZZAZIONE DEI FATTORIDI RISCHIO IN PREVENZIONE PRIMARIA

MEDICALIZZARE UN INDIVIDUO AMMALATO

MEDICALIZZARE GRUPPIDI INDIVIDUI IN BUONA SALUTE CON FATTORI DI RISCHIO

RISULTATO MISURABILE INDIVIDUALMENTE

RISULTATO NON MISURABILE INDIVIDUALMENTE (SURROGATE ENDPOINTS)

CERTEZZA PROBABILITÀ ANONIME

DIAGNOSIPRECOCE

LA DIAGNOSI PRECOCE CHE SARÀ RESA POSSIBILE GRAZIE AI METODI DELL’INGEGNERIA GENETICA DARÀ IN FUTURO L’OPPORTUNITÀ A TUTTI DI ESSERE TRASFORMATI IN “AMMALATI” SUBITO DOPO LA NASCITA.

36

19501950 19901990

Divario tra possibilità diagnostiche e terapeuticheDivario tra possibilità diagnostiche e terapeutiche

PROG

RES S

IPR

O GR E

SSI

Diagnostici

Diagnostici

TerapeuticiTerapeutici

Area di potenziale:Area di potenziale:• stress individualestress individuale

e psicosocialee psicosociale• spreco di risorsespreco di risorse

37

DIAGNOSI PRECOCE

SINONIMO DI “GUARIGIONE ASSICURATA”

39

PREVALENZA DI ALCUNI TUMORI

PREVALENZA

CLINICA AL MICROSCOPIO (autopsia)

SENO (donne di età 40-50) 1% 39%

PROSTATA (uomini di età 60-70) 1% 46%

TIROIDE (adulti di età 50-70) 0.1% 100%

Fonte: Black, Welch, NEJM, 1993

40

LEI RITIENE CHE SIA SEMPRE UTILE, LO SIA SOLO IN CERTI CASI O LEI RITIENE CHE SIA SEMPRE UTILE, LO SIA SOLO IN CERTI CASI O MAI UTILE FARE DEGLI ESAMI PER SAPERE IN ANTICIPO SE LEI HA MAI UTILE FARE DEGLI ESAMI PER SAPERE IN ANTICIPO SE LEI HA

O NO UNA MALATTIA ?O NO UNA MALATTIA ?

80%

17%

2%

63%

32 %

3%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ITALY UK

Sempre utile Solo in certi casi Mai utile

GEN. POP. AGED 15+, N=1000 (2006)Fonte: G. Domenighetti 2006

41

Donne senza il collo dell’utero che continuano a fare il Pap-Test. (Fonte: Sirovich, Welch. JAMA 2004)

Proporzione di adulti che preferiscono sottoporsi ad un “Total-body scanner” piuttosto che ricevere un regalo di 1000$ in contanti.

Proporzione di adulti che sono disposti a sottoporsi ad un test di diagnosi precoce anche per un tumore per il quale non esiste una cura.(Fonte: Schwartz et al. JAMA 2004)

Proporzione di donne che credono che lo screening mammografico eviti o riduca il rischio di ammalarsi in futuro di tumore al seno.

(Fonte: Domenighetti et al. Iut.J. Epidem.2004)

USA 50 %

USA 73 %

USA 66 %

Italia 81 %USA 57 %UK 69 %CH 65 %03

.10.0

5dur

abili

tasi

stem

isan

itari

.ppt

42

Corriere del Ticino, Venerdì, 28 giugno 2002


43

Screening mammograficoBenefici e eventi avversi per 1000 donne di età => 50 anni sottoposte a

mammografia ogni 2 anni per un periodo di 10 anni

CONFRONTO CON 1000 DONNE CHE NON FANNO LO SCREENINGCONFRONTO CON 1000 DONNE CHE NON FANNO LO SCREENING

Risultati falsi positivi: sospette diagnosi di cancro al seno non confermate dopo ulteriori esamiBiopsie chirurgiche di approfondimentoRisultati falsi negativiDiagnosi di tumore al seno (invasivo + DCIS)Sovradiagnosi: diagnosi di tumori al seno che non sarebbero mai evoluti (over treatments)Decessi per tumore al senoDecessi evitati grazie allo screening (in 10 anni e per 1000 donne)

SCREENINGN = 1000 DONNE

NON SCREENINGN = 1000 DONNE

Fonti: Varie (Barrat et al BMJ 2005; NHSBSP 2006; NCI 2006; Zackrisson BMJ 2006) Goetsche-Nielsen

242 50 10 33

3-15 4

2 ( 0.5 )

------20 -- 6

--

45Davies, L. et al. JAMA 2006;295:2164-2167.

Thyroid Cancer Incidence and Mortality (USA 1973-2002)

Copyright restrictions may apply

Ultrasound increasingly performed in physician’s office / fine needle aspiration

46

ANTICIPO DELLA DIAGNOSI SENZA BENEFICI

PEGGIOR EFFETTO INDESIDERATO DELLA DIAGNOSI PRECOCE

47Copyright restrictions may apply.

Bach, P. B. et al. JAMA 2007;297:953-961.

Combined Results for the Studies of Lung Cancer Screening With Computed Tomography

48

DAGNOSI PRECOCE = UNA “GABBIA” LOGICA

SE L’ESAME SI FA E RISULTA POSITIVO “HO FATTO BENE A FARLO” ANCHE SE È UNA SOVRADIAGNOSI (quest’ultima non può essere mai riconosciuta nel caso singolo)

SE FACCIO L’ESAME E IL RISULTATO È NEGATIVO (O FALSO POSITIVO) “HO FATTO BENE A FARLO, ORA SONO RASSICURATO”

SE NON FACCIO L’ESAME E INSORGE LA MALATTIA “HO FATTO MALE A NON FARLO”

CONCLUSIONE: SEMPRE MEGLIO FARE L’ESAME

49

DIAGNOSI PRECOCE = UNA “GABBIA” LOGICADIAGNOSI PRECOCE = UNA “GABBIA” LOGICA

Se chiedoSe chiedo al mio medico di consigliarmi se fare o al mio medico di consigliarmi se fare o non fare un esame di diagnosi precoce.non fare un esame di diagnosi precoce.

La risposta sarà con grande probabilità La risposta sarà con grande probabilità affermativaaffermativa..

Infatti, considerata l’incertezza della Infatti, considerata l’incertezza della medicina e soprattutto della diagnosi medicina e soprattutto della diagnosi precoce, il medico avrà interesse a cautelarsi precoce, il medico avrà interesse a cautelarsi “minimizzando il proprio rimpianto” di aver “minimizzando il proprio rimpianto” di aver eventualmente dato un suggerimento che “ex-eventualmente dato un suggerimento che “ex-post” potrebbe rivelarsi sbagliato.post” potrebbe rivelarsi sbagliato.

501 blood test, 250 biomarkers, 3800 US dollars 1 blood test, 250 biomarkers, 3800 US dollars

51

MATSUSHITA, TOTO, INAX

Technological advanced toilet withdevices to measure:

• weight• fat• blood pressure• heart beat• urine sugar and albumine• blood in urine• constipation

The results could be analysed bya computer programme or directlysent to a doctor for long distancemonitoring.

NYT (2004)

52

QUELLO CHE CI FA AMMALARE È UNA EPIDEMIA DI DIAGNOSI

2 gennaio 2007HG. Welch, L. Schwartz, S. Woloshin

53

BMJ International classification of non-diseases (ICND) (N= 200)

Baldness Irritable bowel syndrome Osteoporosis Menopause Cellulite Testosterone deficiency Ageing Pregnancy Erectile dysfunction

Social fobia Chronic fatigue syndrome Seasonal affective

disorders Unhappiness Anxiety about penis size Loneliness Tennis elbow Chinese restaurant syndr. etc., etc.

Source: BMJ 13.04.02

55

PARADOSSALMENTE I SERVIZI SANITARI SPENDONO MILIARDI PER LOTTARE

CONTRO LA MALATTIA MENTRE OGGIOGIORNO

ESSI STANNO PIUTTOSTO CREANDO MILIONI DI AMMALATI SUPPLEMENTARI

FACENDO SCOMPARIRE LE PERSONE IN BUONA SALUTE

(Galovart J. THE LAST WELL PERSON. NEJM 1994)03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

LA COSTRUZIONE SOCIALE DELLE MALATTIE STA PER ESSERE SOSTITUITA DALLA COSTRUZIONE

INDUSTRIALE DELLE MORBILITÀ

SULL’ANSIA E L’ANGOSCIA SOCIALE

SULLA CRESCITA DELLA DOMANDA E DEI COSTI

SULLA DURABILITÀ DEI SISTEMI SANITARI UNIVERSALI E SULL’ EQUITÀ DI ACCESSO

58

PRINCIPALI “MINACCE” PRINCIPALI “MINACCE” AD UN’INFORMAZIONE “EVIDENCE BASED”AD UN’INFORMAZIONE “EVIDENCE BASED”

MASS MEDIAMASS MEDIA OPUSCOLI “INFORMATIVI”OPUSCOLI “INFORMATIVI”(dai servizi e dai produttori (dai servizi e dai produttori di tecnologia)di tecnologia)

59

MEDIAMEDIA OPUSCOLI E SUPPORTI OPUSCOLI E SUPPORTI

“INFORMATIVI”“INFORMATIVI” ENFATIZZAZIONE DEI SOLI ENFATIZZAZIONE DEI SOLI

“BENEFICI” “BENEFICI” (anche se unicamente (anche se unicamente potenziali)potenziali)

OMISSIONE DEGLI EFFETTIOMISSIONE DEGLI EFFETTIINDESIDERATI, DEI RISCHI E DELLE INDESIDERATI, DEI RISCHI E DELLE INCERTEZZEINCERTEZZE

OMISSIONE DELLE CONTROVERSIE OMISSIONE DELLE CONTROVERSIE DI TIPO SCIENTIFICODI TIPO SCIENTIFICO

Fonte: Angela Coulter, BMJ and Health Expectations

OMISSIONE DI TEMATICHE OMISSIONE DI TEMATICHE RILEVANTI PER IL PAZIENTE/UTENTERILEVANTI PER IL PAZIENTE/UTENTE

TERMINOLOGIA TECNICA NON TERMINOLOGIA TECNICA NON SPIEGATASPIEGATA

ELENCO INCOMPLETO DELLE ELENCO INCOMPLETO DELLE POSSIBILI OPZIONI DI DIAGNOSI DI POSSIBILI OPZIONI DI DIAGNOSI DI CURACURA

INFORMAZIONI IMPRECISE INFORMAZIONI IMPRECISE OBSOLETEOBSOLETE

ACCENTO POSTO SUI BENEFICI ACCENTO POSTO SUI BENEFICI (anche se potenziali) E TENTENZA (anche se potenziali) E TENTENZA ALL’OMISSIONE DEI RISCHIALL’OMISSIONE DEI RISCHI

LE INCERTEZZE SONO IGNORATELE INCERTEZZE SONO IGNORATE

60

““SCREENING” CANCROSCREENING” CANCROAL PANCREASAL PANCREAS

DISPONIBILITÀ AD ACCETTAREDISPONIBILITÀ AD ACCETTARELO “SCREENING” IN FUNZIONE DELLALO “SCREENING” IN FUNZIONE DELLAQUALITÀ DELL’INFORMAZIONE DATAQUALITÀ DELL’INFORMAZIONE DATA

POPOLAZIONE GENERALE, N=900, SVIZZERA, 1998)

61

INFORMAZIONE “STANDARD”INFORMAZIONE “STANDARD”(N=450)(N=450)

IN OCCASIONE DI UN’ABITUALE VISITA DI CONTROLLO,IN OCCASIONE DI UN’ABITUALE VISITA DI CONTROLLO,IL MEDICO LE CHIEDE SE LEI È D’ACCORDO DI SOTTOPORSIIL MEDICO LE CHIEDE SE LEI È D’ACCORDO DI SOTTOPORSIAD UN TEST DIAGNOSTICO (CHE CONSISTE IN UN ESAME AD UN TEST DIAGNOSTICO (CHE CONSISTE IN UN ESAME DEL SANGUE) IN GRADO DI DIAGNOSTICARE PRECOCEMENTEDEL SANGUE) IN GRADO DI DIAGNOSTICARE PRECOCEMENTE(CIOÈ PRIMA CHE LA MALATTIA MANIFESTI DEI SINTOMI)(CIOÈ PRIMA CHE LA MALATTIA MANIFESTI DEI SINTOMI)L’ESISTENZA DI UN CANCRO AL PANCREAS.L’ESISTENZA DI UN CANCRO AL PANCREAS.

QUALE SAREBBE LA SUA DECISIONE?

62

INFORMAZIONE “ESTESA”INFORMAZIONE “ESTESA”(N=450)(N=450)

INFORMAZIONE “STANDARD” +INFORMAZIONE “STANDARD” + IL TEST NON È PRECISO IL TEST NON È PRECISO (70% FALSI POSITIVI)(70% FALSI POSITIVI) ESAMI SUPPLEMENTARI IN OSPEDALE PER CONFERMAREESAMI SUPPLEMENTARI IN OSPEDALE PER CONFERMARE O NO IL RISULTATO DEL TEST O NO IL RISULTATO DEL TEST (COMPRESA MRI)(COMPRESA MRI) IN SVIZZERA OGNI ANNO, IN SVIZZERA OGNI ANNO, 1111 PERSONE SU PERSONE SU 100’000100’000 SONO SONO COLPITE DA CANCRO AL PANCREASCOLPITE DA CANCRO AL PANCREAS SU SU 100100 PERSONE COLPITE DA CANCRO AL PANCREAS PERSONE COLPITE DA CANCRO AL PANCREAS SOLO SOLO 22 SONO ANCORA IN VITA DOPO SONO ANCORA IN VITA DOPO 5 ANNI5 ANNI

QUALE SAREBBE LA SUA DECISIONE?

63

DISPONIBILITÀ AD ACCETTARE LO“SCREENING”DISPONIBILITÀ AD ACCETTARE LO“SCREENING”

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0% %INFORMAZIONE “STANDARD” N=450) INFORMAZIONE “ESTESA” N=450)

ACCETTA IL TEST

NONACCETTA

VUOLE UN“SECONDOPARERE” +“NON SA”

ACCETTA IL TEST

NONACCETTA

VUOLE UN“SECONDOPARERE” +“NON SA”

Fonte: Domenighetti, Grilli, Maggi Health Expectation (2000)

60%

26%

14% 13,5%

65%

21,5%

64

LE ATTESELE ATTESE

SUPERANO OGNI RAGIONEVOLE EVIDENZASUPERANO OGNI RAGIONEVOLE EVIDENZA

VERSO L’EFFICACIA DELL’IMPRESAVERSO L’EFFICACIA DELL’IMPRESAMEDICO SANITARIAMEDICO SANITARIA

NELLA PROMOZIONE DELNELLA PROMOZIONE DEL““BENESSERE”BENESSERE”

INDIVIDUALE E SOCIALEINDIVIDUALE E SOCIALE

65

POLITICA SANITARIA

STRUTTURALE

RIORGANIZZARE I SISTEMI “UNIVERSALI” IN FUNZIONE DELLE RISORSE DISPONIBILI(INDIVIDUALI E COLLETTIVE).

GARANTIRE UN ACCESSO EQUO AD UN “PACCHETTO” DI PRESTAZIONI ADEGUATE E “ESSENZIALI” (Technology Assessment)

CULTURALE

INFORMAZIONE/COMUNICAZIONE

RICONDURRE LE ATTESE ALLA REALTA DELL’ “EVIDENZA” E DELLA DISPONIBILITA DI RISORSE.

RIDURRE IL CONSUMISMO

66

DEPROGRAMMARELA SOCIETÀ CIVILE

RICONDURRELE ATTESE ALLA REALTÀ

(COMPITO DELLA PROFESSIONE MEDICA)

67

PER PROMUOVERE UN ACCESSO PIÙ CONSAPEVOLE ALLE PRESTAZIONI ED AI SERVIZI NON SAREBBE FORSE PIÙ UTILE PORRE L`ACCENTO ANCHE SUI

RISCHI E SUGLI EVENTI INDESIDERATI

( che di regola vengono omessi o sottaciuti ) ?

68

RICONDURRE LE ATTESE ALLA REALTÀ

Fonte: R.Smith, Editor British Medical Journal (1999)

LA MORTE È INEVITABILE;LA MORTE È INEVITABILE; LA MAGGIOR PARTE DELLE MALATTIE GRAVI NON POSSONO LA MAGGIOR PARTE DELLE MALATTIE GRAVI NON POSSONO

ESSERE GUARITE;ESSERE GUARITE; GLI ANTIBIOTICI NON SERVONO PER L’INFLUENZA;GLI ANTIBIOTICI NON SERVONO PER L’INFLUENZA; LE PROTESI DELL’ANCA OGNI TANTO SI ROMPONO;LE PROTESI DELL’ANCA OGNI TANTO SI ROMPONO; GLI OSPEDALI SONO LUOGHI PERICOLOSI;GLI OSPEDALI SONO LUOGHI PERICOLOSI; OGNI PRODOTTO FARMACEUTICO HA ANCHE EFFETTI SECONDARI;OGNI PRODOTTO FARMACEUTICO HA ANCHE EFFETTI SECONDARI; LA MAGGIOR PARTE DEI TRATTAMENTI MEDICI DANNO SOLO LA MAGGIOR PARTE DEI TRATTAMENTI MEDICI DANNO SOLO

BENEFICI MARGINALI E MOLTI NON FUNZIONANO AFFATTO;BENEFICI MARGINALI E MOLTI NON FUNZIONANO AFFATTO; GLI SCREENING DANNO ANCHE RISULTATI FALSI POSITIVI E FALSI GLI SCREENING DANNO ANCHE RISULTATI FALSI POSITIVI E FALSI

NEGATIVI;NEGATIVI; E CI SONO MODI MIGLIORI DI SPENDERE I SOLDI CHE SPENDERLI E CI SONO MODI MIGLIORI DI SPENDERE I SOLDI CHE SPENDERLI PER ACQUISTARE TECNOLOGIA MEDICA.PER ACQUISTARE TECNOLOGIA MEDICA.

« Le culture cambiano al ritmo dei

secoli »

CONFUCIO(551-479 av. J-C)

70Buone notizie. Secondo Google, lei non ha niente.

Gianfranco Domenighetti: Medicalizzazione della società e durabilità dei sistemi sanitari

Health & Medicine

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