SALUTE GLOBALE ED SALUTE GLOBALE ED EQUITÁ IN SALUTEEQUITÁ IN SALUTE

I SISTEMI SANITARI

G. TarsitaniSapienza Università di Roma

Sistema sanitario (OMS, 2000)

L ’insieme delle organizzazioni, delle istituzioni, delle risorse

che sono dedicate alla produzione di azioni sanitarie

Azione sanitaria: ogni attività, sia nell’assistenza alle persone,sia di sanità pubblica, o attraverso iniziative intersettoriali,

il cui scopo primario è quello di migliorare la salute

Il miglioramento dello stato di salute

della popolazione (Better health).

La capacità - e la sensibilità - di rispondere alle esigenze dei pazienti (Responsiveness).

L'equità nel finanziamento del sistema (Fair financing).

La missione(OMS, 2000)

J.J. Rousseau (1712-1778)

“Discorso sull’originee sui fondamenti

delle diseguaglianzetra gli uomini”

(1755)

Adam Smith (1723-1790)La divisione del lavoro

La mano invisibile

Constitution for the United States of America (1787)

Rivoluzione Francese

I lumi della ragione e i fuochi della rivoluzione –

scrive Giorgio Cosmacini – hanno acceso la

consapevolezza che la salute è un bene non solo del singolo, ma dell’intera

società.Il legislatore francese

dell’anno III (1794) afferma che la salute è un

problema più vasto di quello clinico individuale,

da affrontare non solo come risposta al bisogno

dell’individuo biologico, ma anche come soddisfazione delle esigenze di uomini costitutivi di un tessuto

sociale.

CODICE NAPOLEONICO1804

Codifica il trionfo della ragione di stampo illuministico

La rivoluzione industriale.

Gran Bretagna

1848 – Public Health Act

Nel 1848 viene approvata la legge che darà vita a un servizio nazionale di sanità pubblica – Public Health Act –, che consentirà la costituzione di Comitati locali di Sanità con il compito, tra l’altro, di nominare medici esclusivamente dedicati alla sanità pubblica, Medical Officer of Health (MOH).

EDWIN CHADWICK

Florence Nightingale

1848

Otto von Bismark

(1815-1898)Per contrastare le lotte del

movimento operaio promosse una politica fortemente

repressiva nei confronti delle organizzazioni operaie ma

puntò ad integrare la classe operaia con l’introduzione di

una legislazione sociale molto avanzata

Germania

La medicina è una scienza sociale e

la politica è una medicina su larga scala

Rudolf VIRCHOW (1821-1902)

In ItaliaGiulio Bizzozzero, patologo generale a

Torino, inaugurando l’anno accademico 1883-84 afferma:

“Voi udite, e udrete sempre più parlare di questioni sociali. Ma quando si tratta di bonificare terreni malarici, di costruire spedali, di migliorare le condizioni igieniche dei quartieri operai, allora l’erario è esausto, allora si grida ai quattro venti la necessità di ricorrere a nuove imposte. Ma al tempo stesso si trovano e si profondono milioni per rendere più teatralmente pomposa un’incoronazione – come quella, cinque anni prima, del nuovo re Umberto I – o per ricostruire più splendidi i palazzi dei parlamenti – come quelli romani recentemente restaurati – o per imporre a colpi di cannone il proprio protettorato a popoli – come quello eritreo – che si vogliono sfruttare a beneficio di pochi affaristi”

Legge Crispi Pagliani

1888

The 1930s: The Great Depression

New Deal

Franklin D. Roosevelt (1882-1945)Social Security Act -1935

John M. Keynes (1884-1946)

. The Beveridge Report

(1942)

Wiston Churchill

Social Security

Education

Health Care

Costituzione Italiana (22.XII.1947)

• La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

• Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

Art. 32

10 dicembre 1948

Ogni persona ha diritto a un adeguato livello di vita cheassicuri a lui e alla sua famiglia la salute e il benessere,

inclusi il cibo, il vestiario, l’abitazione, l’assistenza medica e i servizi sociali necessari, e il diritto

alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, disabilità, vedovanza e vecchiaia.

Beveridge Model

Bismark Model

USAModel

ALMA-

ATA197

8

1948

LA SALUTE

COME

DIRITTO

LA SALUTECOMEMERCEPER TUTTI PER POCHI

1978 2008

World Bank

Da Keynes

A Friedman

MILTON FRIEDMANE I CHICAGO BOYS

SelectivePrimary Health Care

ComprehensivePrimary Health Care

Rockefeller Found.Rockefeller Found.

World BankWorld Bank

UNICEFUNICEF

Alma-AtaAlma-Ata

Le RIFORME GLOBALI del settore sanitario – Anni ’80-

90

PRIVATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI

MERCATO DEI FARMACI E DELLE CURE SECONDARIE

PROMOZIONE DI PROGRAMMI VERTICALI

SISTEMI SANITARI PUBBLICI RASI AL SUOLO

Tassazionegenerale

Assicurazioniprivate

Out-of-pocket

Assicurazionisociali

J. D. Sachs, La fine della povertà, Mondadori, 2005

“TRAPPOLE DELLA POVERTÀ”la lotta quotidiana per alimentarsi impedisce di accumulare capitale per costruire strade o acquistare medicine e zanzariere per contrastare la malaria, mentre i governi locali sono latitanti. Così non c’è margine da investire per il futuro e la povertà, letteralmente, intrappolata. Secondo Sachs l’aiuto internazionale deve, quindi, concentrarsi prioritariamente contro queste trappole

Il caso Italia

1888 legge Pagliani Crispi sulla “Tutela dell’Igiene e della Sanità Pubblica” (Legge n° 5849/1888)

1907 “Testo unico delle leggi sanitarie” (Regio Decreto n° 636/1907)

1934 “Testo unico delle leggi sanitarie” (Regio Decreto n° 1265/1934)

LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATOLA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO

Lo Stato quale garante della Sanità PubblicaLo Stato quale garante della Sanità Pubblica

1945 Direzione Generale della Sanità Pubblica sostituita da Alto Commissariato per l’Igiene e la Sanità Pubblica, alle dirette dipendenze della Presidenza del Consiglio dei Ministri (D. Lvi 417 e 446)

1958 istituzione Ministero della Sanità (legge 296)

1959 Istituto di Sanità Pubblica sostituito da Istituto Superiore di Sanità (legge 750)

1961 Consiglio Superiore di Sanità Pubblica sostituito da Consiglio Superiore di Sanità (legge 257)

LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATOLA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO

Monopolio dell’assistenza sanitaria negli anni ’50-’60Convenzionati con medici di base, specialisti, farmacie, ospedali pubblici e privatiL’assistenza mutualistica, di tipo assicurativo, non garantiva ogni tipo di prestazione sanitaria né a tutti i cittadini né per periodi indeterminati

LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATOLA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO

Gli Enti MutualisticiGli Enti Mutualistici Gli Enti MutualisticiGli Enti Mutualistici

• Grandi Mutue (INAM, ENPAS, INADEL)• Mutue Aziendali• Mutue per la tutela di specifiche categorie professionali

LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATOLA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO

Legge 132/68 Legge 132/68 Legge Mariotti

DPR 128/69DPR 128/69 Ordinamento interno dei servizi ospedalieri

Ordinamento interno dei servizi di assistenza delle cliniche e degli istituti universitari di ricovero e cura

Stato giuridico dei dipendenti degli enti ospedalieri

Riforma ospedalieraRiforma ospedaliera

IL PASSATO: COSA NON FUNZIONAVA?IL PASSATO: COSA NON FUNZIONAVA?

• Separazione netta tra prevenzione e terapia

• Pluralità di enti mutualistici e previdenziali erogatori di servizi sanitari, con troppe differenze nell’ordinamento e nelle prestazioni

• Mancanza di una programmazione sanitaria nazionale con conseguenti ed inevitabili squilibri territoriali

LE TAPPE DEL SSNLE TAPPE DEL SSN

1978 Legge 833 - Istituzione del SSN

1992 D. Lgs 502 - Riforma del SSN

1993 D. Lgs 517 - Modifiche al D.Lgs. 502

1999 D. Lgs. 229 - Riforma ter (Decreto Bindi)

L’art. 1 della legge di Riforma Sanitaria definisce il SSN nel seguente modo: il complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla PROMOZIONE, al MANTENIMENTO ed al RECUPERO della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio

OBIETTIVO PRINCIPALE DEL SSN

LL’’ISTITUZIONE DEL SSN: L. 833/78ISTITUZIONE DEL SSN: L. 833/78

PREVENZIONE MANTENIMENTO RECUPEROdella salute fisica e psichica di tutta la popolazione

USLUSLL. 833/78L. 833/78

Art. 10: “l’unità sanitaria locale è il complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi dei comuni, singoli o

associati, e delle comunità montane i quali in un ambito territoriale determinato assolvono ai compiti del servizio

sanitario nazionale…”

Art. 14: “l’ambito territoriale di attività di ciascuna attività sanitaria locale è delimitato in base a gruppi di popolazione di regola compresi tra 50.000 e 200.000

abitanti, tenuto conto delle caratteristiche geomorfologiche e socio-economiche della zona”

• provvedere ad un ottimale e razionale utilizzo delle risorse destinate al SSN,

• perseguire la migliore efficienza del medesimo a garanzia del cittadino,

• perseguire equità distributiva e contenimento della spesa sanitaria

• assicurando a tutti i cittadini il libero accesso alle cure e la gratuità del servizio nei limiti ed in base ai criteri previsti dalla normativa vigente in materia.

LO STARTER DELLA RIFORMA DEL SSNLO STARTER DELLA RIFORMA DEL SSN

Con la promulgazione della L. n° 421 del 23/10/1992 il Parlamento delegava il Governo, attraverso l’emanazione di uno o più D.Lgs, a:

• D.Lgs 30/12/1992 n° 502 D.Lgs 30/12/1992 n° 502 ““Riordino della Riordino della disciplina in materia sanitariadisciplina in materia sanitaria””

• D.Lgs 7/12/1993 n° 517 D.Lgs 7/12/1993 n° 517 ““Modificazioni al Modificazioni al D.Lgs 502/92D.Lgs 502/92””

LA SECONDA RIFORMA SANITARIALA SECONDA RIFORMA SANITARIA

AZIENDALIZZAZIONE USLAZIENDALIZZAZIONE USL

D.Lgs 517/93 nuovo stato giuridico dell’Unità Sanitaria Locale Azienda USL

PERSONALITÀ GIURIDICA PUBBLICA

TOTALE AUTONOMIA:• organizzativa• amministrativa• patrimoniale• contabile• gestionale• tecnica

Compito principale della AUSL garantire i livelli uniformi di Assistenza Sanitaria nel proprio ambito territoriale

Essa è AZIENDA dotata di

Azienda Sanitaria Azienda Sanitaria LocaleLocale

Direttore Sanitario

Direttore Amministrativo

Distretti Sanitari

Presidi Ospedalieri

Dipartimenti (Dip. di

Prevenzione)

Direttore Generale

Consiglio dei Sanitari

AUSLAUSL

Igiene e Sanità Pubblica

Igiene degli Alimenti e della Nutrizione

Dipartimento di Dipartimento di PrevenzionePrevenzione

Direttore di Dipartimento

AREE DIPARTIMENTALI

Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro

Sanità animale

Igiene della produzione, trasformazione...degli alimenti di origine animale

Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche

Sanità Pubblica

Sanità Pubblica Veterinaria

Tutela della Salute negli Ambienti di

Lavoro

DistrettoDistretto

Presidi Ambulatoriali Specialistici

Ufficio di Coordinamento

Consultori Familiari

Direttore di Distretto

Assistenza Domiciliare

Centri di Riabilitazione

Residenze Sanitarie Assistenziali

Servizi per la Prevenzione e Cura delle Tossicodipendenze

Assistenzadi Base

Centri di Salute Mentale

Hospice

Sociale?

DISTRETTO SANITARIODISTRETTO SANITARIO

Medicina Preventiva dell’Età Evolutiva

• rilevanza nazionale

• alta specializzazione

• possedere almeno tre delle strutture di alta specialità indicate dal DM del Ministero della Sanità 29/1/1992 (G. U. n° 26 del 1/2/1992)

• essere caratterizzati da una organizzazione funzionale di tipo Dipartimentale

AZIENDALIZZAZIONE OSPEDALIAZIENDALIZZAZIONE OSPEDALI

Per diventare Azienda, gli Ospedali devono qualificarsi per:Per diventare Azienda, gli Ospedali devono qualificarsi per:Per diventare Azienda, gli Ospedali devono qualificarsi per:Per diventare Azienda, gli Ospedali devono qualificarsi per:

LA TERZA RIFORMA SANITARIALA TERZA RIFORMA SANITARIA

principio della delega:

perseguire la piena realizzazione del diritto

alla salute, dei principi e degli obiettivi già

previsti dalla I Riforma Sanitaria

Legge delega del 30 novembre 1998, n. 419Legge delega del 30 novembre 1998, n. 419Legge delega del 30 novembre 1998, n. 419Legge delega del 30 novembre 1998, n. 419

LA TERZA RIFORMA SANITARIALA TERZA RIFORMA SANITARIA

4 aspetti:

• Riordino SSN attuato con D. Lgs . 229 nel giugno 1999 ed in vigore dal 31 luglio 1999

• Riordino Medicina Penitenziaria• Ridefinizione rapporti tra SSN ed Università• Testo unico delle leggi e degli atti aventi

forza di legge relativi all’organizzazione ed al funzionamento del SSN

Legge delega del 30 novembre 1998, n. 419Legge delega del 30 novembre 1998, n. 419Legge delega del 30 novembre 1998, n. 419Legge delega del 30 novembre 1998, n. 419

• Piano Sanitario Nazionale (PSN)• Garantire livelli essenziali ed uniformi di

assistenza (evidence based medicine)• Regionalizzazione SSN Federalismo• Più poteri ai comuni in materia sanitaria• Aziendalizzazione delle strutture sanitarie

(USL ed Ospedali)

LA TERZA RIFORMA SANITARIALA TERZA RIFORMA SANITARIA

PUNTI CENTRALI DELLA RIFORMAPUNTI CENTRALI DELLA RIFORMA

• Accreditamento (L. 724 del 23/12/1994)• Organizzazione di tipo dipartimentale • Dipartimento di prevenzione• Distretto Sanitario di base• Ridefinizione requisiti DirettoriGenerali• Razionalità ed economicità degli interventi in materia di

formazione ed aggiornamento del personale sanitario (ECM)

LA TERZA RIFORMA SANITARIALA TERZA RIFORMA SANITARIA

PUNTI CENTRALI DELLA RIFORMAPUNTI CENTRALI DELLA RIFORMA

LA TERZA RIFORMA SANITARIALA TERZA RIFORMA SANITARIA

• Ruolo unico della Dirigenza medica Organizzazione per Strutture Complesse

• Esclusività del rapporto di lavoro• Abbassamento dell’età pensionabile per i medici del

SSN (65 aa, elevabile a 67 aa)• Cessazione anticipata delle mansioni assistenziali del

personale medico universitario, che può proseguire l’attività didattica

• Riconduzione della Ricerca scientifica agli obiettivi del PSN

PUNTI CENTRALI DELLA RIFORMAPUNTI CENTRALI DELLA RIFORMA

Servizio Sanitario Servizio Sanitario NazionaleNazionale

Ministero della Salute

Consiglio superiore di sanità (CSS)

Conferenza Stato-Regioni

Istituto superiore di sanità (ISS)

Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro (ISPESL)

Agenzia per i servizi sanitari regionali (ASSR)

Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS)

Istituti zooprofilattici sperimentali (II.ZZ.SS.)

Servizio sanitario regionale

Servizio sanitario regionale

Servizio sanitario regionale

Servizio sanitario regionale

LA TERZA RIFORMA LA TERZA RIFORMA SANITARIASANITARIA

Servizio Sanitario Servizio Sanitario RegionaleRegionale

Assessorato alla sanità

(Agenzia sanitaria regionale)

(Osservatorio epidemiologico regionale)

Aziende sanitarie locali

Aziende ospedaliere

Policlinici universitari

Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico

Strutture sanitarie private accreditate

Ambiente ?Ambiente ?

LA TERZA RIFORMA SANITARIALA TERZA RIFORMA SANITARIA

PIANO SANITARIO NAZIONALEPIANO SANITARIO NAZIONALE

1. i livelli uniformi di assistenza2. i progetti-obiettivo

3. le aree prioritarie di intervento4. le esigenze prioritarie in materia di ricerca sanitaria applicata

5. gli indirizzi relativi alla formazione di base del personale6. le misure e gli indicatori per la verifica degli interventi di assistenza

7. i finanziamenti relativi a ciascun anno di validità del piano

STABILISCE

LIVELLI DIASSISTENZA

OBIETTIVI• prevenzione• cura• riabilitazione

LINEE GENERALIDI INDIRIZZO

DEL SSN

INDICA

Con riferimento agli obiettivi del PSN, individua per il livello regionale:

le politiche per la salute

le strategie sanitarie

le strategie organizzative

la allocazione delle risorse

È adottato o adeguato entro 150 giorni dalla data

di entrata in vigore del PSN

Piano sanitario regionalePiano sanitario regionale

Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro

Assistenza distrettuale

Dipartimento di prevenzione

Aziende ospedaliere

Livelli essenziali di Livelli essenziali di assistenzaassistenza

Assistenza ospedaliera

Presidi ospedalieri di Asl

Policlinici universitari

IRCCS

Altre strutture pubbliche

Strutture private accreditate

Distretti

I servizi sanitari regionali sono in grado di garantire equita’ in salute?