I Disturbi d’Ansia nel DSM IV-TR e nell’ICD 10: nuove prospettive di ricerca

E. Aguglia

'Uno degli uomini più in vista della città mi

raccontava che aveva redatto una lista dei

cinquanta avvenimenti che aveva più temuto

accadessero negli ultimi 10 anni......

......ebbene aveva concluso che sinora

nessuno di questi si era verificato, ma il pensiero lo aveva fatto star male

come se realmente fossero accaduti.....' Shader, 1989

Il problema della diagnosi in psichiatria tra approccio dimensionale e categoriale

“ Gli stessi sintomi possono essere incontrati in stati patologici diversi, ma quello che importa non sono i singoli sintomi in sé, ma lo stato mentale che li condiziona”

Minkowski,1937

Prevalence of anxiety and other psychiatric disorders.

Dalle nevrosi… alla classificazione categoriale

On the surface, the classifications of anxiety disorders in DSM-IV and ICD-10 appear quite similar. However, differences exist and are evident in four aspects of the diagnostic criteria: typology, identifying criteria, inclusion and exclusion criteria. The concordance between the current classifications would be improved with the removal of the criterion for uncontrollability from DSM-IV, a closer focus on the symptoms of hypervigilance and scanning as in DSM-IV and the removal of the clinical significance criterion from DSM-IV. Equivalency of the exclusion criteria between the two classification systems reduces the concordance, demonstrating that each classification systems is a set of interdependent diagnoses and to ultimately achieve concordance, all diagnoses must be considered together.

The classification of anxiety disorders in ICD-10 and DSM-IV: a concordance analysis

Andrews G et al. Psychopathology. 2002 Mar-Jun;35(2-3):100-6

Ansia: vantaggi della classificazione categoriale

Rassicurazione per lo psichiatra: quanto maggiore è il numero delle categorie diagnostiche e quanto più è dettagliata la descrizione dei caratteri specifici di ogni singola categoria, tanto più facile sembra essere la possibilità di inquadramento di ogni singolo caso.

L’ ansia non è più un sintomo o uno “stato”, ma diventa uno spettro di disturbi, di entità nosografiche precise al limite di “malattie”.

Comunicazione più semplice: identificare e descrivere cluster sintomatologici precisi significa trovare concordanza di riferimento tra psichiatri di diversa formazione e cultura. In effetti i termini e le categorie utilizzati in passato (nevrosi d’ansia, stati d’ ansia) per la loro aspecificità e genericità, favorivano una diversità di linguaggi e di definizioni

Ricerca: la creazione di categorie diagnostiche basate sulla covarianza sindromica nell’ambito allargato del fenomeno ansia, ha permesso di indirizzare la ricerca psico biologica verso l’identificazione di meccanismi fisiopatologici specifici destinati a confermare o a disconfermare la validità delle singole categorie

Ansia: limiti della classificazione categoriale

• Bassa stabilità diagnostica nel tempo • Sovrapposizione di criteri• Elevata frequenza di diagnosi in comorbidità• Incertezza nella diagnosi di confine tra le categorie• Scarsi risultati nella ricerca di markers biologici specifici• Procedimento diagnostico inferenziale• Difficoltà a tradurre in quadri categoriali alcuni vissuti

psicopatologici (preoccupazione invasiva, irrequietezza psichica immotivata)

• Problema dell’ansia sottosoglia

L’ordinamento nel DSM-IV TR dei disturbi d’ansia, si presta inoltre ad alcune osservazioni:

• Lo stesso piano nosografico comprende condizioni di ansia primaria (ad esempio il DAG) e condizioni di ansia secondaria (ad esempio il disturbo d’ansia da assunzione di sostanze). Problema di eventuale classificazione separata dei due gruppi

• Principi organizzatori di tipo eterogeneo vengono utilizzati nell’identificare le categorie diagnostiche. In alcuni casi il principio è causale ( ad es. nel disturbo acuto da stress), in altri casi è basato sul contenuto (ad es. nella fobia sociale), in altri casi ancora è sindromico (ad es. nel disturbo da panico)

Il DSM non sembra poi risolvere adeguatamente il difficile problema dell’inquadramento dell’ansia libera o generalizzata in tutte le sue manifestazioni di fenomeno sintomatico o categoriale, sindromico o sub-sindromico, dipendente o indipendente

L’ eterogeneità nosografica, dunque, fa sì che le singole categorie non abbiano, nella maggior parte dei casi, un supporto patofisiologico specifico, né un’adeguata specificità terapeutica

Timore paura

Specificità patogenetica

Specificità terapeutica

Collocazione nosografica

DAP Secondaria Probabile Probabile Autonoma?

Agorafobia Primaria Incerta Possibile Disturbo d’ansia

Fobia specifica

Primaria Incerta Possibile Disturbo d’ansia

Fobia sociale Primaria Incerta Possibile Disturbo d’ansia

DOC Secondaria Probabile Probabile Autonoma?

PTSD Secondaria Incerta Incerta Autonoma?

DAG Primaria Incerta Possibile Disturbo d’ansia

Modif. da Pancheri 2005

Il problema dell’ansia libera o generalizzata

• Il sintomo ansia si accompagna a molti disturbi in Asse I e costituisce manifestazione di molte patologie somatiche. In alcuni casi il sintomo può assumere la dignità categoriale del DAG, ma la sua indipendenza del disturbo in Asse I “primario” non è sempre facilmente valutabile .

• Inoltre, l’ansia inquadrata come DAG potrebbe rappresentare una semplice esacerbazione temporanea di una condizione di personalità e di temperamento meglio classificabile in Asse II secondo i criteri multiassiali del DSM-IV che, nella classificazione dei disturbi di personalità non prevede, contrariamente ad ogni evidenza clinica, l’esistenza di un “disturbo ansioso di personalità”

Il concetto di spettro

Un approccio in grado di ovviare ad alcuni dei limiti osservati è rappresentato dal modello di spettro.

Lo spettro panico-agorafobico ad esempio (secondo il modello proposto da Cassano e coll.) è un continuum dimensionale che comprende, oltre ai sintomi e ai segni della diagnosi categoriale DSM, anche elementi trascurati nella diagnosi tradizionale:

-segni e sintomi sottosoglia

-tratti temperamentali e di personalità

-sintomi prodromici e residui

Il panico complesso

Sempre all’interno del concetto di spettro,ad esempio, sono state proposte entità sindromiche complesse ( complex panic) come DAP-GAD o DAP-RBA (ansia breve ricorrente) accomunate da alcune caratteristiche:

• maggiore gravità sul piano clinico• esordio più precoce• frequente comorbidità con agorafobia, fobia sociale,

depressione, abuso di BDZ e alcol• maggior rischio suicidario• elevata cronicità

Angst, 2002

Il continuum sintomatologico

“ La variazione tra una condizione con sintomi estesi e disabilitanti e la mancanza quasi totale di sintomi appare essere continua, senza una dimostrabile zona di rarità. Di conseguenza, il confine tra normalità e disturbo mentale deve essere deciso arbitrariamente su basi pragmatiche.”

Kendell e Jablensky, 2003

Diagnosi di confine

E’ stata proposta nell’appendice B del DSM-IV TR la categoria del Disturbo Ansioso-Depressivo misto per indicare tutti quei casi caratterizzati dalla presenza di sintomi depressivi e ansiosi che:

• Non soddisfano i criteri per ognuno di queste due categorie ma causano una compromissione del funzionamento sociale e lavorativo

• Richiedono un trattamento farmacologico

Il concetto di disturbo ansioso-depressivo: conservazione o innovazione clinico terapeutica ?

Il razionale che è alla base del nuovo concetto di sindrome ansioso-depressiva è che Il DSM-IV ha proposto nei criteri di ricerca il Disturbo Ansioso-Depressivo Misto (MAD) come un’entità nosologica a sé stante caratterizzata dalla presenza di sintomi ansiosi o depressivi che per durata o numero non soddisfano i criteri di un Disturbo dell’Umore o di un Disturbo d’Ansia. Le manifestazioni dell’ansia o della depressione si esprimono più frequentemente a livello «sottosoglia» (la prevalenza del Disturbo Ansioso Depressivo Misto è dello 0,8%, quella della depressione subsindromica è del 2,4%, mentre quella dell’ansia subsindromica è del 21,9%, Wittchen e Essau, 1993) che non come sindrome conclamata. Tali sintomi «sottosoglia» costituiscono un’area di vasto interesse per la loro fluttuazione nel tempo e per il fatto che in particolari condizioni (es. eventi di vita stressanti) possono aggravarsi e, più elevati costi sociali e minore risposta al trattamento (Zajecka e Ross, 1998)…

A.C. Altamura et al. 2001

In 1992, the ICD-10 introduced the concept of mixed anxiety-depression disorder (MAD)…

… MAD cannot be seen as a stable diagnosis: most of MAD patients remit; many of them shift to other diagnoses than depression or anxiety. The ICD-10 criteria have to be specified more exactly.

Mixed anxiety-depression in a 1 year follow-up study: shift to other diagnoses or remission?

Barkow K et al. J Affect Disord. 2004 Apr;79(1-3):235-9

Nell’Australian National Survey of Mental Health and WellBeing, il 21% delle persone con una diagnosi DSMIV di un qualunque disturbo mentale soddisfaceva anche i criteri per almeno tre altri disturbi mentali.

Andrews et al., 2002

Il problema della comorbidità

Depressione e ansia: tra geni e ambiente

Adattato da: Plotsky PM, et al. Psychiatr Clin North Am. 1998;21:293-307.

Fattori genetici Fattori ambientaliSviluppo

Vulnerabilità /Plasticità fenotipica

Supporto sociale

Interventipsichiatrici

Malattie somaticheDisfunzioni endocrine

Traumi

Geni di vulnerabilità e resistenza

Sintomi ansiosi Depressione

5.6% 7.1%4.6%

Disturbo d’ansia in atto10.2%

Disturbo depressivo in atto11.7%

Lecrubier. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 8): 11-14.

Comorbidità tra ansia e depressioneprevalenza puntuale

Comorbidità tra ansia e depressionelifetime

DISTURBI D’ANSIA

Prevalenza lifetime: 25%

DEPRESSIONE MAGGIORE

Prevalenza lifetime: 17%

COMORBIDITÀ

>50% con DM va incontro ad un

disturbo d’ansia

Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19.

*Sintomi del DAG e della FS

Ansia*

Umore depresso

Perdita di interessi Anedonia

Disturbidell’appetito

Ideazioni suicidarie

Bassa autostima

AgitazioneIrritabilitàAstenia

Difficoltà diconcentrazioneDist. del sonno

Tensione muscolareDolore

Ansia

Preoccupazione

Xerostomia

Palpitazioni

Sudorazione

Tremori

Rossore

Depressione

Sovrapposizione tra sintomi ansiosi e sintomi depressivi

DSM-IV-TR. Washigton, DC: American Psychiatric Association; 2000.

Sovrapposizione tra sintomi ansiosi e sintomi depressivi

FOBIA SOCIALE

DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE

DISTURBO D’ANSIA

GENERALIZZATA

DSM-IV-TR. Washigton, DC: American Psychiatric Association; 2000.

paura/evitamento di situazioni sociali rossore, tremori

bassa autostima

palpitazionisudorazione difficoltà

di concentrazionedifficoltà interpersonali

agitazione, irritabilitàdisturbi del sonno

affaticamentodolore

preoccupazioneansia

tensione muscolarexerostomia

anedoniaumore depresso

ideazioni suicidariedisturbi dell’appetito

Depressione associata ad ansia in medicina generale

In medicina generale

13%

Depressioneassociata ad ansia

Tutte le altrediagnosi

In almeno il 65% dei pazienti depressi

è presente anche ansia moderata

Implicazioni della comorbidità tra depressione e ansia

Aumento della gravità dei

sintomi

Aumento della cronicità

Maggiore compromissione

sociale

Maggiore utilizzo delle

risorse sanitarie

Diminuita risposta ai trattamenti

Maggiore compromissione

occupazionale

Maggiore impatto sociale

Maggiore incidenza di

suicidio

Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19.Lecrubier. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 8): 11-14.

Lecrubier. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 17): 33-37.Kaufman & Charney. Depress Anxiety 2000; 12 (Suppl 1): 69-76.

Depressione e ansia

• 45-95% dei pazienti di medicina generale con DEPRESSIONE lamenta soltanto sintomi somatici

• I sintomi fisici non spiegati dovrebbero far pensare a questi disturbi– 32-62% di questi pazienti hanno un disturbo

depressivo– 24-50% un disturbo d’ansia

• Le sindromi somatiche funzionali sono spesso associate a depressione e ansia

Simon et al. N Engl J Med 1999; 341: 1329-1335.Kroenke et al. Arch Fam Med 1994; 3: 774-779. Katon et al. Ann Intern Med 2001; 134: 917-925.

Somatic symptoms as potential markers for anxiety disorders. Data were collected from patients

presenting at 4 primary care clinics.

Exploration of DSM-IV criteria in primary care patients with medically unexplained symptoms.

OBJECTIVES: Investigators and clinicians almost always rely DSM-IV somatoform disorders (and its derivative diagnoses) to characterize and identify patients with medically unexplained symptoms (MUS). Our objective was to evaluate this use by determining the prevalence of DSM-IV somatoform and non somatoform disorders in patients with MUS proven by a gold standard chart review.

Smith RC et al. Psychosom Med. 2005 Jan-Feb;67(1):123-9

Two hundred six MUS patients averaged 13.6 visits in the year preceding study, 79.1% were females, and the average age was 47.7 years.

•124 patients (60.2%) had a non somatoform ("psychiatric") DSM-IV diagnosis of any type• 36 (17.5%) had 2 full non somatoform diagnoses•41 (19.9%) had >2•92 (44.7%) had some full anxiety diagnosis•94 (45.6%) had either full depression or minor depression diagnoses•9 of 206 (4.4%) had any full DSM-IV somatoform diagnosis•39 (18.9%) had abridged somatization disorder•48 (23.3%) were "DSM somatoform-positive“•158 (76.7%) were "DSM somatoform-negative

The latter exhibited less anxiety, depression, mental dysfunction, and psychosomatic symptoms (all p <.001) and less physical dysfunction (p = .011). Correlates of this DSM somatoform-negative status were female gender (p = .007), less severe mental (p = .007), and physical dysfunction (p = .004), a decreased proportion of MUS (p <.10), and less psychiatric comorbidity (p <.10); c-statistic = 0.77.

Smith concluded that depression and anxiety characterized MUS patients better than the somatoform disorders. Our data suggested radically revising the somatoform disorders for DSM-V by incorporating a new, very large group of now-overlooked DSM somatoform-negative patients who were typically women with less severe dysfunction.

Smith RC et al. Psychosom Med. 2005 Jan-Feb;67(1):123-9

A Potential Etiological Model for Functional Somatic Symptoms

Mayou et al., 2005

Diagnoses currently within somatoform disorders could be redistributed into other groupings.

The disorders currently defined solely by somatic symptoms could be placed on axis III as “functional

somatic symptoms and syndromes.”

The Authors also argue that more use could also be made of the category “psychological factors

affecting medical condition” that appears in DSM-IV only as part of the chapter titled “other conditions that may be a focus of clinical

attention.” This could be an axis I accompaniment to any axis III diagnosis.

Somatoform Disorders:

Time for a New Approach in DSM-V

Mayou et al., 2005

A Multidimensional Descriptive System for Somatic Symptoms

Type of somatic symptom

Number of symptoms

Course (e.g., acute, chronic, recurrent)

Disease pathology/pathophysiology

Health beliefs

Illness behavior

Associated psychiatric disorder

Social factors (e.g., employment, social benefits)

Mayou et al., 2005

Review and critique of the new DSM-IV diagnosis of acute stress disorder.

…The diagnosis of acute stress disorder does not appear to achieve the important objective of providing adequate clinical coverage for individuals with acute posttraumatic symptoms. The validity and utility of requiring peritraumatic dissociative symptoms as a core feature are questionable, as is the separation of essentially continuous clinical phenomena into two disorders with different criteria sets (acute stress disorder and PTSD) based on persistence of symptoms for 30 or more days.

Longitudinal studies using acute stress disorder criteria, as well as broader considerations of the clinical and scientific functions that posttraumatic diagnoses should serve, suggest a need to reevaluate the current DSM-IV approach to post traumatic syndromes.

Marshall RD et al. Am J Psychiatry. 1999 Nov;156(11):1677-85

Nuove prospettive di ricerca

“We review psychometric and other evidence relevant to mixed anxiety-depression…

… With these data, we argue for a tripartite structure consisting of

• GENERAL DISTRESS• PHYSIOLOGICAL HYPERAROUSAL (specific anxiety)• ANHEDONIA (specific depression)

…we propose a diagnosis of mixed anxiety-depression.”

Tripartite model of anxiety and depression: psychometric evidence and taxonomic implications.

Clark LA, Watson D, J Abnorm Psychol. 1991 Aug;100(3):316-36

…The existing structural evidence eliminate this rational system and replace it with an empirically based structure that reflects establishes that the mood and anxiety disorders should be collapsed together into an overarching class of emotional disorders, which can be decomposed into 3 subclasses:

• bipolar disorders (bipolar I, bipolar II, cyclothymia)

• distress disorders (major depression, dysthymic disorder, generalized anxiety disorder, posttraumatic stress disorder)

• fear disorders (panic disorder, agoraphobia, social phobia, specific phobia).

• The optimal placement of other syndromes (e.g., obsessive-compulsive disorder) needs to be clarified in future research

Rethinking the mood and anxiety disorders: a quantitative hierarchical model for DSM-V.

Watson D., J Abnorm Psychol. 2005 Nov;114(4):522-36

…. Participants consisted of a random population-based sample of 10641 community volunteers, representing a response rate of 78%. DSM-IV and ICD-10 mental disorder diagnoses were obtained using the Composite International Diagnostic Interview (CIDI), version 2.0. Confirmatory factor analysis (CFA) was used to assess the relative fit of competing models…

The structure of common DSM-IV and ICD-10 mental disorders in the Australian general population.

Slade T., Watson D., Psychol Med. 2006 Nov;36(11):1593-600

…A hierarchical three-factor variation of a two-factor model demonstrated the best fit to the correlations among the mental disorders. This model

included:

Distress factor

major depression

dystimiaGAD

PTSD

Neurasthenia

(ICD-10 only)

Externalizing factorFear factor

INTERNALIZING FACTORS

social phobia

panic disorder

agoraphobia

OCD

alcohol

drug dependence

Modif. da Slade T 2006

In both clinical and epidemiological samples, major depression (MD) and generalised anxiety disorder (GAD) display substantial comorbidity…

… The best-fitting twin models, when GAD was diagnosed with or without a diagnostic hierarchy, found a genetic correlation of unity between the two disorders. The correlation in environmental risk factors was +0.70 when GAD was diagnosed non-hierarchically, but zero when hierarchical diagnoses were used.Our findings provide further support for the hypothesis that in women, MD and GAD are the result of the same genetic factors. Environmental risk factors that predispose to 'pure' GAD episodes may be relatively distinct from those that increase risk for MD.

Major depression and generalised anxiety disorder. Same genes, (partly)different environments--revisited.

Kendler KS Br J Psychiatry Suppl. 1996 Jun;(30):68-75

Co-morbid major depression and generalized anxiety disorders in the National Comorbidity Survey follow-up.

… Although generalized anxiety disorder (GAD) and major depressive episode (MDE) are known to be highly co-morbid, little prospective research has examined whether these two disorders predict the subsequent first onset or persistence of the other or the extent to which other predictors explain the time-lagged associations between GAD and MDE.

… The existence of differences in risk factors for GAD and MDE argues against the view that the two disorders are merely different manifestations of a single underlying internalizing syndrome or that GAD is merely a prodrome, residual, or severity marker of MDE

Kessler RC Psychol Med. 2007 Nov 30;:1-10

Anxiety disorders, as defined in the DSM-IV, comprise a relatively heterogeneous group of clinical conditions that range from specific phobias to obsessive compulsive disorder (OCD) and post-traumatic stress disorder (PTSD)…

… We suggest the use of cross-cutting dimensional ratings that might ultimately lead to an improved classification model. We also suggest that a staging approach to illness, based upon supplementary dimensional rating could provide useful information for clinical and research purposes.

Supplementary dimensional assessment in anxiety disorders.

Shear MK et al. Int J Methods Psychiatr Res. 2007;16 Suppl 1 2007:S52-64

… e il D.O.C.?

Disturbi d’ansia Sindromi fobiche,

legate a stresse somatoformi

DOC

DSM IV ICD 10

Although obsessive-compulsive disorder (OCD) is classified as an anxiety disorder in the DSM-IV, recent considerations for a reclassification into an obsessive-compulsive spectrum disorders (OCSDs) cluster are gaining prominence. … With further studies, it is ultimately the goal to define OCD and related disorders based on endophenotypes. Despite efforts in this field, there are several fundamental unresolved issues, including the question of which disorders should be grouped together in this category and which characteristics to include as their shared common features. A reclassification of OCD among the OCSDs would allow for better scrutiny of distinct obsessive-compulsive symptoms, as currently this disorder often goes undetected in patients who complain of a broad symptom of anxiety.

Obsessive-compulsive disorder and obsessive-compulsive spectrum disorders: diagnostic and dimensional issues

Hollander E. et al. CNS Spectr. 2007 Feb;12(2 Suppl 3):5-13

Spettro Ossessivo-compulsivoSpettro Ossessivo-compulsivo

Hollander, 1998Hollander, 1998

I Disturbi dello Spettro I Disturbi dello Spettro sono tutti accumunati sono tutti accumunati dall’incapacità di ritardare dall’incapacità di ritardare o inibire comportamenti o inibire comportamenti ripetitivi ed egodistonici, ripetitivi ed egodistonici, con relativo sollievo solo al con relativo sollievo solo al termine del compimento termine del compimento dell’atto (Hantouche & dell’atto (Hantouche & Merckaert,1991; Hollander, Merckaert,1991; Hollander, 1996; Cartwright, 1998).1996; Cartwright, 1998).

… The agreement between the two diagnostic systems was low. The diagnostic stability of ICD-10-DCR was highly dependent on age, whereas that of the criteria DSM-IV did not depend on age and almost all subjects could be diagnosed definitely. CONCLUSION: This study suggests that the DSM-IV criteria are superior to that

of ICD-10-DCR for diagnosing OCD in children and younger adolescents.

Classification of obsessive-compulsive disorder in childhood and adolescence

Steinberger K et al. Acta Psychiatr Scand. 2002 Aug;106(2):97-102

Leckman JF et al. CNS Spectr. 2007 May;12(5):376-87, 400

Symptom dimensions in obsessive-compulsive disorder: implications for the DSM-V.

In the absence of definitive etiological markers of vulnerability or a unitary profile of pathophysiology for obsessive-compulsive disorder (OCD), obsessive-compulsive (OC) symptom dimensions seem to offer a fruitful point of orientation. The complex clinical presentation of OCD can be summarized using a few consistent and temporally stable symptom dimensions, understood as a spectrum of potentially overlapping features that are likely to be continuous with "normal" worries and extend beyond the traditional nosological boundaries of OCD.

Although the understanding of the dimensional structure of obsessive-compulsive symptoms (OCS) is still imperfect, this quantitative approach to phenotypic traits has the potential to advance our understanding of OCD and may aid in the identification of more robust endophenotypes.

Preliminary data suggest that these dimensional phenotypes may be useful in studies of the natural history, genetics, neurobiology, and treatment outcome of OCD. A dimensional approach is not mutually exclusive of other methods to parse the larger spectrum of disorders related to OCD. Thus far, age-of-onset of OCS and the individual's "tic-related" status seem to be particularly useful categorical distinctions.

Finally, existing assessment methods are inadequate and new dimensional scales are needed to take full advantage of a dimensional approach in clinical and population-based studies.