LA DEPRESSIONE TRA LA DEPRESSIONE TRA NORMALITA’ E MALATTIANORMALITA’ E MALATTIA

Eugenio AgugliaEugenio AgugliaU.C.O. di Clinica PsichiatricaU.C.O. di Clinica Psichiatrica

Dipartimento di Scienze Morfologiche, Tecnologiche e Cliniche Dipartimento di Scienze Morfologiche, Tecnologiche e Cliniche

Università degli Studi di TriesteUniversità degli Studi di Trieste

Temperamento depressivoTemperamento depressivo

Presenza persistente, nei periodi liberi da episodi affettivi, di Presenza persistente, nei periodi liberi da episodi affettivi, di almeno 5 delle seguenti caratteristiche:almeno 5 delle seguenti caratteristiche:

• tristezza, pessimismo, apatiatristezza, pessimismo, apatia• tranquillità, passività, indecisione, chiusura, introversionetranquillità, passività, indecisione, chiusura, introversione• scetticismo, ipercriticismo, lamentositàscetticismo, ipercriticismo, lamentosità• tendenza alla rimuginazionetendenza alla rimuginazione• marcata coscienziosità, autodisciplinamarcata coscienziosità, autodisciplina• autocritica con tendenza alla autosvalutazioneautocritica con tendenza alla autosvalutazione• sentimenti di inadeguatezzasentimenti di inadeguatezza

Il temperamento depressivo è presente in oltre il 30% dei Il temperamento depressivo è presente in oltre il 30% dei pazienti con disturbi primari dell’umore valutati in fase pazienti con disturbi primari dell’umore valutati in fase depressiva. depressiva.

Personalità premorbosaPersonalità premorbosa

• Nella metà dei pazienti con disturbi dell’umore il Nella metà dei pazienti con disturbi dell’umore il

temperamento premorboso è di tipo affettivo. Una temperamento premorboso è di tipo affettivo. Una “disregolazione temperamentale” può esercitare un “disregolazione temperamentale” può esercitare un effetto patoplastico, condizionando l’esordio, effetto patoplastico, condizionando l’esordio, l’evoluzione e la prognosi del disturbo dell’umore l’evoluzione e la prognosi del disturbo dell’umore (Hirschfeld et al. 1994).(Hirschfeld et al. 1994).

• In particolare la passività ed una bassa autostima,come In particolare la passività ed una bassa autostima,come tratti temperamentali, sono correlate al successivo tratti temperamentali, sono correlate al successivo sviluppo di depressione sviluppo di depressione (Hansenne et al 1999). (Hansenne et al 1999).

Continuum depressivoContinuum depressivo

SSDSSD

DT MDD

SSDSSD

MDD

SSDSSD

DT= Temperamento depressivoDT= Temperamento depressivoMDD= Disturbo Depressivo MDD= Disturbo Depressivo MaggioreMaggioreSSD= Depressione Subclinica SSD= Depressione Subclinica SintomaticaSintomatica

MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - (1)(1)

Sintomi comuni a molti quadri psichiatriciSintomi comuni a molti quadri psichiatrici

• Umore depresso, facilità al pianto, demoralizzazione, Umore depresso, facilità al pianto, demoralizzazione, abbattimento, disperazioneabbattimento, disperazione

• Disforia, irritabilitàDisforia, irritabilità

• InsonniaInsonnia

• Ansia, tensione interna, irrequietezzaAnsia, tensione interna, irrequietezza

• Calo dell’autostima, senso di inadeguatezzaCalo dell’autostima, senso di inadeguatezza

• Somatizzazioni, sintomi neurovegetativiSomatizzazioni, sintomi neurovegetativi

• Fobie, ossessioni, sintomi di panico, paure aspecificheFobie, ossessioni, sintomi di panico, paure aspecifiche

MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - (2)(2) Sintomi trasversali ai quadri psichici e fisiciSintomi trasversali ai quadri psichici e fisici

• Insonnia, ipersonniaInsonnia, ipersonnia

• Disturbi della concentrazione e dell’attenzioneDisturbi della concentrazione e dell’attenzione

• Disturbi della memoriaDisturbi della memoria

• Sintomi somatici (astenia, affaticabilità, dispnea, Sintomi somatici (astenia, affaticabilità, dispnea, palpitazioni, sudorazione, dolori muscolari, tremori, palpitazioni, sudorazione, dolori muscolari, tremori, cefalea, sintomi gastro-intestinali, ecc.) cefalea, sintomi gastro-intestinali, ecc.)

• Disturbi dell’appetitoDisturbi dell’appetito

• Disturbi della sessualitàDisturbi della sessualità

MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - (3)(3)

Fasi iniziali dell’episodio depressivoFasi iniziali dell’episodio depressivo

FASI CLINICHE DELLA DEPRESSIONE:FASI CLINICHE DELLA DEPRESSIONE:

• Fase preclinicaFase preclinica

• Fase subclinicaFase subclinica

• Fase di stato Fase di stato

• Fase di recupero soggettivoFase di recupero soggettivo

• Fase di superamento critico Fase di superamento critico

FASE PRECLINICAFASE PRECLINICA

• Mantenimento, con sforzo, del precedente livello Mantenimento, con sforzo, del precedente livello prestazionaleprestazionale

• Sensazione di emergenza permanente, ridotte capacità Sensazione di emergenza permanente, ridotte capacità riflessive, difficoltà ad organizzarsiriflessive, difficoltà ad organizzarsi

• Resistenza a chiedere aiuto qualificatoResistenza a chiedere aiuto qualificato• Conflittualità o evitamento dei rapporti interpersonaliConflittualità o evitamento dei rapporti interpersonali• Disinteresse verso attività considerate piacevoli, Disinteresse verso attività considerate piacevoli,

procrastinazione delle attivitàprocrastinazione delle attività• Sensazione minacciosa di sovvertimento interiore e di Sensazione minacciosa di sovvertimento interiore e di

incapacità a padroneggiare il proprio funzionamento incapacità a padroneggiare il proprio funzionamento mentale mentale

FASE SUBCLINICAFASE SUBCLINICA

• Iperemotività, irritabilità, ricerca di colpe negli altriIperemotività, irritabilità, ricerca di colpe negli altri

• Interrogativi sul significato della vita, pensieri di morteInterrogativi sul significato della vita, pensieri di morte

• Tendenza al sovraccarico di attivitàTendenza al sovraccarico di attività

• Sensazione di inaridimento e distorsione nella qualità Sensazione di inaridimento e distorsione nella qualità dei rapporti interpersonalidei rapporti interpersonali

• Riduzione dell’apprendimento, dimenticanzeRiduzione dell’apprendimento, dimenticanze

• Alterazioni della condotta alimentare e sessuale, Alterazioni della condotta alimentare e sessuale, incostanti disturbi del sonnoincostanti disturbi del sonno

• Percezione di malessere psicofisico vago e diffusoPercezione di malessere psicofisico vago e diffuso

EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIOREEPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE

Almeno 5 dei seguenti sintomi (fra cui umore depresso o perdita di Almeno 5 dei seguenti sintomi (fra cui umore depresso o perdita di interesse o piacere) per almeno due settimane:interesse o piacere) per almeno due settimane:

• Umore depressoUmore depresso • Marcata diminuzione di interesse e di piacereMarcata diminuzione di interesse e di piacere• Significativa diminuzione del peso o dell’appetito (aumento)Significativa diminuzione del peso o dell’appetito (aumento)• Insonnia (ipersonnia)Insonnia (ipersonnia)• Rallentamento psicomotorio (agitazione)Rallentamento psicomotorio (agitazione)• Affaticabilità o mancanza di energiaAffaticabilità o mancanza di energia• Autosvalutazione o colpa (ev. delirante)Autosvalutazione o colpa (ev. delirante)• Indecisione o difficoltà di concentrazioneIndecisione o difficoltà di concentrazione• Ideazione di morte o suicidariaIdeazione di morte o suicidaria

DEPRESSIONE SOTTOSOGLIADEPRESSIONE SOTTOSOGLIA - 1- 1

Nell’epoca attuale, la depressione maggiore, per quanto Nell’epoca attuale, la depressione maggiore, per quanto sempre presente nelle classificazioni nosografiche, sempre presente nelle classificazioni nosografiche, sembra aver perso il primato in termini di prevalenza sembra aver perso il primato in termini di prevalenza ed incidenza: i quadri clinici che giungono più ed incidenza: i quadri clinici che giungono più frequentemente all’osservazione dei medici di medicina frequentemente all’osservazione dei medici di medicina generale e degli psichiatri sono spesso costituiti generale e degli psichiatri sono spesso costituiti soprattutto da quelle che possiamo in generale definire soprattutto da quelle che possiamo in generale definire “depressioni sottosoglia”.“depressioni sottosoglia”.

DEPRESSIONE SOTTOSOGLIA DEPRESSIONE SOTTOSOGLIA - 2- 2

• Secondo Pincus et al. Secondo Pincus et al. (1999),(1999), le depressioni "sottosoglia" sarebbero le depressioni "sottosoglia" sarebbero comprese sia nel DSM IV che nell'ICD 10.comprese sia nel DSM IV che nell'ICD 10.

• Si indicano con questo termine dei quadri clinici che, pur non Si indicano con questo termine dei quadri clinici che, pur non pienamente corrispondenti ai criteri descrittivi di uno specifico pienamente corrispondenti ai criteri descrittivi di uno specifico disturbo, per la durata, la gravità o il numero dei sintomi, hanno disturbo, per la durata, la gravità o il numero dei sintomi, hanno come conseguenza uno scarso o mancato funzionamento come conseguenza uno scarso o mancato funzionamento lavorativo o sociale.lavorativo o sociale.

• Essi sarebbero compresi nella categoria "non altrimenti Essi sarebbero compresi nella categoria "non altrimenti specificati" (specificati" (depressione minore e depressione breve ricorrentedepressione minore e depressione breve ricorrente), ), che costituiscono la principale innovazione del DSM IV rispetto al che costituiscono la principale innovazione del DSM IV rispetto al DSM III- R .DSM III- R .

Alcune definizioni Alcune definizioni delle sindromi depressive sottosogliadelle sindromi depressive sottosoglia

AutoriAutori Quadro clinicoQuadro clinico Criteri diagnostici di Criteri diagnostici di riferimentoriferimento

DurataDurata

Depressione Depressione subsindromicasubsindromica

(Williams et al, 1995)(Williams et al, 1995)

Umore depresso o Umore depresso o anedonia più uno fino a anedonia più uno fino a

tre altri sintomitre altri sintomi

Episodio Depressivo Episodio Depressivo Maggiore del DSM IVMaggiore del DSM IV

Depressione breve Depressione breve ricorrentericorrente

(Weiller et al(Weiller et al

1994)1994)

Episodi depressivi Episodi depressivi Depressione breve Depressione breve ricorrente secondo ICD 10ricorrente secondo ICD 10

2 settimane2 settimane

Kendler e Gardner Kendler e Gardner (1998) (1998)

Sintomi di gravità Sintomi di gravità insufficiente per fare la insufficiente per fare la

diagnosidiagnosi

Episodio Depressivo Episodio Depressivo Maggiore secondo DSM Maggiore secondo DSM

IV IV

Lewinsohn et alLewinsohn et al

(2000)(2000)

Conta dei sintomi Conta dei sintomi depressividepressivi

Episodio Depressivo Episodio Depressivo Maggiore secondo DSM IV Maggiore secondo DSM IV

Disturbo ansioso-depressivo mistoDisturbo ansioso-depressivo misto(DSM-IV)(DSM-IV)

A. Umore disforico per almeno per un mese A. Umore disforico per almeno per un mese B. Almeno quattro dei seguenti sintomi: B. Almeno quattro dei seguenti sintomi: 1.      Difficoltà di concentrazione o sensazioni di "testa vuota"1.      Difficoltà di concentrazione o sensazioni di "testa vuota"2.      Insonnia iniziale o intermedia2.      Insonnia iniziale o intermedia3.      Affaticamento o mancanza di energie3.      Affaticamento o mancanza di energie4.      Irritabilità4.      Irritabilità5.      Preoccupazione, apprensività5.      Preoccupazione, apprensività6.      Facilità al pianto6.      Facilità al pianto7.      Ipervigilanza7.      Ipervigilanza8.      Previsioni negative8.      Previsioni negative9.      Disperazione o pessimismo pervasivo riguardo al futuro 9.      Disperazione o pessimismo pervasivo riguardo al futuro 10. Bassa autostima o sentimenti di disprezzo di sè10. Bassa autostima o sentimenti di disprezzo di sèC. Disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento  C. Disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento  D. I sintomi non sono dovuti agli effetti diretti di una sostanza o a una condizione D. I sintomi non sono dovuti agli effetti diretti di una sostanza o a una condizione

medica generalemedica generaleE. Non sono presenti attualmente altri Disturbi d'Ansia o dell'Umore, e non sono E. Non sono presenti attualmente altri Disturbi d'Ansia o dell'Umore, e non sono

mai stati riscontrati i criteri per Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo mai stati riscontrati i criteri per Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico, Disturbo di Panico o Disturbo d'Ansia GeneralizzatoDistimico, Disturbo di Panico o Disturbo d'Ansia Generalizzato

MANIFESTAZIONI “DEPRESSIVE” MANIFESTAZIONI “DEPRESSIVE” DEL DISAGIO ESISTENZIALEDEL DISAGIO ESISTENZIALE

• DEMORALIZZAZIONEDEMORALIZZAZIONE

• LUTTOLUTTO

• DISTURBO DELL’ADATTAMENTO CON UMORE DISTURBO DELL’ADATTAMENTO CON UMORE DEPRESSODEPRESSO

I sintomi si sviluppano entro tre mesi dall’inizio dei fattori I sintomi si sviluppano entro tre mesi dall’inizio dei fattori stressanti e si risolvono entro sei mesi dalla loro cessazione, stressanti e si risolvono entro sei mesi dalla loro cessazione, rappresentano una risposta a eventi stressanti identificabili, e rappresentano una risposta a eventi stressanti identificabili, e danno significativa compromissione del funzionamento e danno significativa compromissione del funzionamento e disagio. disagio.

DUBBI DIAGNOSTICIDUBBI DIAGNOSTICI

• Qual è la soglia inferiore, il confine che separa la depressione da Qual è la soglia inferiore, il confine che separa la depressione da condizioni normali quali possono la demoralizzazione, normali condizioni normali quali possono la demoralizzazione, normali fluttuazioni dell'umore, il lutto, reazioni a eventi stressanti e a fluttuazioni dell'umore, il lutto, reazioni a eventi stressanti e a situazioni avverse?situazioni avverse?

• Le differenze sono prevalentemente di tipo qualitativo o Le differenze sono prevalentemente di tipo qualitativo o quantitativo?quantitativo?

• Se attualmente si tende a prediligere l'utilizzo di parametri Se attualmente si tende a prediligere l'utilizzo di parametri quantitativi probabilmente per questioni legate all'affidabilità, quantitativi probabilmente per questioni legate all'affidabilità, nelle condizioni sottosoglia, in cui sofferenza e compromissione nelle condizioni sottosoglia, in cui sofferenza e compromissione psicosociale possono non differire di molto da condizioni normali psicosociale possono non differire di molto da condizioni normali legate a difficoltà esistenziali, i criteri quantitativi non mostrano legate a difficoltà esistenziali, i criteri quantitativi non mostrano dei limiti? dei limiti?

Sintomi soglia vs. sintomi sottosoglia Sintomi soglia vs. sintomi sottosoglia (Olfson et al, 1996)(Olfson et al, 1996)

In un campione ambulatoriale di medicina di base i sintomi sottosoglia sono più In un campione ambulatoriale di medicina di base i sintomi sottosoglia sono più comuni dei rispettivi disturbi codificati sull'Asse I del DSM-IV. I pazienti con comuni dei rispettivi disturbi codificati sull'Asse I del DSM-IV. I pazienti con sintomi sottosoglia manifestano maggior compromissione funzionale alla sintomi sottosoglia manifestano maggior compromissione funzionale alla Sheehan Sheehan Disability ScaleDisability Scale dei pazienti senza sintomi psichiatrici. In molti casi il punteggio dei pazienti senza sintomi psichiatrici. In molti casi il punteggio più elevato è condizionato dalla contemporanea presenza di altri disturbi più elevato è condizionato dalla contemporanea presenza di altri disturbi sull'Asse I. Corretto l'effetto dovuto alla comorbilità, gli unici disturbi sottosoglia sull'Asse I. Corretto l'effetto dovuto alla comorbilità, gli unici disturbi sottosoglia che sono significativamente correlati a una compromissione funzionale sono i che sono significativamente correlati a una compromissione funzionale sono i sintomi depressivisintomi depressivi e, in minor misura, i e, in minor misura, i sintomi di panicosintomi di panico.  .        

                        

sogliasoglia sottosogliasottosoglia        

Disturbo di panicoDisturbo di panico 4.8 %4.8 % vsvs 10.5 %10.5 %

Disturbo depressivo maggioreDisturbo depressivo maggiore 7.3 % 7.3 % vsvs 9.1 %9.1 %

Disturbo d'ansia generalizzata Disturbo d'ansia generalizzata 3.7 % 3.7 % vsvs 6.6 %6.6 %

Disturbo ossessivo-compulsivo Disturbo ossessivo-compulsivo 1.4 % 1.4 % vs vs 5.8 %5.8 %

Disturbo da uso di alcoolDisturbo da uso di alcool 5.2 %5.2 % vsvs 5.3 %5.3 %

Disturbo da uso di altre sostanzeDisturbo da uso di altre sostanze 2.4 %2.4 %   vs vs 3.7 %3.7 %

Ridottaconcentrazione

Compromissione funzionale

Percezione dimalessere psicofisico

Presenza di sintomi fisici

Riduzionedel livello lavorativo

Maggiore richiestadi assistenza

Maggiore utilizzo dei servizi sanitari

DEPRESSIONESOTTOSOGLIA

• Le manifestazioni sintomatiche sopra e sottosoglia sono Le manifestazioni sintomatiche sopra e sottosoglia sono differenti facce del medesimo processo di malattia differenti facce del medesimo processo di malattia (Judd, (Judd, 1997).1997).

• Sintomi depressivi subsindromici, depressione minore, Sintomi depressivi subsindromici, depressione minore,

distimia ed episodi depressivi maggiori rappresentano un distimia ed episodi depressivi maggiori rappresentano un continuum di gravità sintomatologica della depressione continuum di gravità sintomatologica della depressione unipolare, in cui ogni livello è associato a un incremento unipolare, in cui ogni livello è associato a un incremento graduale nel disadattamento psicosociale graduale nel disadattamento psicosociale (Judd et al, 2000). (Judd et al, 2000).

• Anche quando i sintomi depressivi sono al di sotto della Anche quando i sintomi depressivi sono al di sotto della soglia per la depressione minore vi è un piccolo ma soglia per la depressione minore vi è un piccolo ma significativo incremento nella disabilità in paragone ai significativo incremento nella disabilità in paragone ai periodi in cui la stessa persona è asintomatica periodi in cui la stessa persona è asintomatica (Lewisohn et al, (Lewisohn et al, 2000) 2000)

DEPRESSIONE SUBCLINICA SINTOMATICADEPRESSIONE SUBCLINICA SINTOMATICA(Judd, 1994)(Judd, 1994)

Prevalenza lifetime 8.4% (maggiormente rappresentata in gruppi di elevata istruzione e nei soggetti con più di 65 aa)

Quadro clinico Assimilabile a quello degli episodi depressivi maggiori, in assenza di umore depresso o anedonia

Durata Superiore alle due settimane

Compromissione del funzionamento

Rilevante

Rapporto M/F Più frequente nel sesso femminile

Rischio di Depressione Maggiore

1.8%

44,7%42%

31%

22,7%

18,5%15,1% 15,1%

0

10

20

30

40

50

InsonniaAsteniaRicorr. pens. di morteDiff. conc.Aum. peso Rall. ideico Ipersonnia

Sintomi più comuni nella Sintomi più comuni nella Depressione Subclinica SintomaticaDepressione Subclinica Sintomatica

(Judd, 1994)(Judd, 1994)

I pazienti con I pazienti con Depressione Subclinica SintomaticaDepressione Subclinica Sintomatica rispetto ai rispetto ai soggetti asintomatici:soggetti asintomatici:

• ricorrono in maniera più significativa al servizio sanitarioricorrono in maniera più significativa al servizio sanitario

• necessitano maggiormente di assistenza pubblicanecessitano maggiormente di assistenza pubblica

• hanno maggiori limitazioni nel funzionamento socio - lavorativohanno maggiori limitazioni nel funzionamento socio - lavorativo

• trascorrono più giorni a lettotrascorrono più giorni a letto

• sono più irritabilisono più irritabili

• si assentano maggiormente dal lavorosi assentano maggiormente dal lavoro• hanno idee suicidarie hanno idee suicidarie (Judd, 1997)(Judd, 1997)

E’ stata inoltre rilevata un’E’ stata inoltre rilevata un’associazioneassociazione con la diagnosi di con la diagnosi di Dipendenza AlcoolicaDipendenza Alcoolica, la cui natura non è stata specificata. Gli , la cui natura non è stata specificata. Gli autori sottolineano come questo aspetto clinico venga autori sottolineano come questo aspetto clinico venga frequentemente ignorato perché i pazienti non incontrano i frequentemente ignorato perché i pazienti non incontrano i criteri diagnostici standardizzati per i disturbi dell’umore criteri diagnostici standardizzati per i disturbi dell’umore (Huertas et al 1999).(Huertas et al 1999).

DEPRESSIONE BREVE RICORRENTEDEPRESSIONE BREVE RICORRENTE(Judd, 1994)(Judd, 1994)

Prevalenza lifetime 9.5-16%

Quadro clinico Sovrapponibile a quello degli episodi depressivi maggiori

Durata Inferiore alle due settimane (1-3 giorni)

Frequenza Almeno 12 episodi in un anno

Evoluzione Ulteriori episodi di Depressione Breve Ricorrente o Depressione Maggiore

Comorbidità Frequente associazione con disturbi di Asse I (Distimia o DAP)

Elementi comuni tra Depressione Maggiore e Elementi comuni tra Depressione Maggiore e Depressione Breve RicorrenteDepressione Breve Ricorrente (Staner et al. 1992)(Staner et al. 1992)

Per permettere la differenziazione tra le forme depressive subsindromiche ed Per permettere la differenziazione tra le forme depressive subsindromiche ed i quadri prodromici e residui a lenta evoluzione è stato introdotto nel DSM IV i quadri prodromici e residui a lenta evoluzione è stato introdotto nel DSM IV il criterio della mancata presenza di Episodi Depressivi conclamati in il criterio della mancata presenza di Episodi Depressivi conclamati in anamnesi.anamnesi.

ANAMNESI FAMILIAREETA’ DI ESORDIO

CARATTERISTICHEDI COMORBIDITA’

MANCATA SOPPRESSIONEAL TEST AL

DESAMETASONERISPOSTA ATTENUATA

AL TSHRIDOTTA LATENZA

DEL SONNO REM

DEPRESSIONEMAGGIORE

DEPRESSIONEBREVE

RICORRENTE

Caratteristiche dellaCaratteristiche della Depressione Breve Ricorrente Depressione Breve Ricorrente

• Tendenza stagionale (episodi più frequenti in autunno ed inverno)Tendenza stagionale (episodi più frequenti in autunno ed inverno)

• Maggiore frequenza nei soggetti di sesso femminileMaggiore frequenza nei soggetti di sesso femminile

• Evoluzione verso gli Episodi Depressivi Maggiori nel 22% dei casiEvoluzione verso gli Episodi Depressivi Maggiori nel 22% dei casi

• Maggiore introversione, sensibilità ed aggressività (come tratti di Maggiore introversione, sensibilità ed aggressività (come tratti di personalità) dei pazienti rispetto ai soggetti di controllopersonalità) dei pazienti rispetto ai soggetti di controllo

• Complicanza principale costituita dai tentativi di suicidio e dai Complicanza principale costituita dai tentativi di suicidio e dai suicidi stessisuicidi stessi

(Ansseau, 1997)(Ansseau, 1997)

DEPRESSIONE MINOREDEPRESSIONE MINORE(Judd, 1994)(Judd, 1994)

Prevalenza lifetime 3.5%

Quadro clinico Attenuato rispetto agli episodi depressivi maggiori

Durata Superiore alle due settimane

Rischio di

Depressione Maggiore

10%

Comorbidità Con patologie di Asse III

Compromissione funzionale

Elevata

Fattori correlati alla Depressione Maggiore Fattori correlati alla Depressione Maggiore ed alla Depressione Minoreed alla Depressione Minore (Beekman et al. 1997)(Beekman et al. 1997)

FATTORIDI

VULNERABILITA’

EVENTISTRESSANTI

DEPRESSIONEMINORE

DEPRESSIONEMAGGIORE

Ripercussione economicaRipercussione economica della Depressione Minore della Depressione Minore

La Depressione Minore è responsabile di una percentuale La Depressione Minore è responsabile di una percentuale di giorni d’inabilità variabile dal 9 al 16%. Tale disturbo, di giorni d’inabilità variabile dal 9 al 16%. Tale disturbo, pertanto, oltre a causare sofferenza soggettiva, ha pertanto, oltre a causare sofferenza soggettiva, ha un’evidente ripercussione economica sociale.un’evidente ripercussione economica sociale.

(Beck, 1996)(Beck, 1996)

Prevalenza media lifetime Prevalenza media lifetime dei disturbi depressividei disturbi depressivi

8,4%

13%

3,5%

0

2

4

6

8

10

12

14

Depr. Subcl. Sintom.Depr. Breve Ricorr.Depr. MinoreDepr. Magg.Distimia

Trattare o no Trattare o no le Depressioni sottosoglia?le Depressioni sottosoglia?

• Poiché i sintomi sottosoglia non possono essere considerati come una condizione benigna, Poiché i sintomi sottosoglia non possono essere considerati come una condizione benigna, priva di conseguenze e di significato prognostico (Lewisohn et al, 2000), le sindromi priva di conseguenze e di significato prognostico (Lewisohn et al, 2000), le sindromi depressive con tali sintomi devono avere pari dignità di trattamento dei disturbi maggiori depressive con tali sintomi devono avere pari dignità di trattamento dei disturbi maggiori (Maier et al, 1997). (Maier et al, 1997).

• Il trattamento è essenziale perché le menomazioni funzionali sono stato-dipendenti e Il trattamento è essenziale perché le menomazioni funzionali sono stato-dipendenti e scompaiono quando il paziente è asintomatico (Judd et al, 2000).scompaiono quando il paziente è asintomatico (Judd et al, 2000).

• Il problema della mancata remissione della sintomatologia di un episodio depressivo Il problema della mancata remissione della sintomatologia di un episodio depressivo maggiore è stato messo in evidenza di recente, con l'utilizzo di metodologie di valutazione maggiore è stato messo in evidenza di recente, con l'utilizzo di metodologie di valutazione diverse da quelle dicotomiche, che sono basate sostanzialmente sulla presenza o assenza diverse da quelle dicotomiche, che sono basate sostanzialmente sulla presenza o assenza della sindrome conclamata. Su 108 pazienti considerati della sindrome conclamata. Su 108 pazienti considerati responderresponder alla fluoxetina, a 8 alla fluoxetina, a 8 settimane dall'inizio del trattamento solo meno del 20 % risulta privo di sintomi, e il 56.5 settimane dall'inizio del trattamento solo meno del 20 % risulta privo di sintomi, e il 56.5 % ha due o più sintomi. Il 5.6 % dei soggetti che hanno "risposto" al trattamento % ha due o più sintomi. Il 5.6 % dei soggetti che hanno "risposto" al trattamento farmacologico soddisfa i criteri per la depressione subsindromica sintomatica e il 4.6 % farmacologico soddisfa i criteri per la depressione subsindromica sintomatica e il 4.6 % per la depressione minore, percentuali maggiori a quelle attese per questi disturbi nella per la depressione minore, percentuali maggiori a quelle attese per questi disturbi nella popolazione generale. Questo indicherebbe la necessità di trattamenti antidepressivi più popolazione generale. Questo indicherebbe la necessità di trattamenti antidepressivi più lunghi, dell'utilizzo di dosi più elevate o di altre strategie quali terapie di tipo cognitivo-lunghi, dell'utilizzo di dosi più elevate o di altre strategie quali terapie di tipo cognitivo-comportamentale (Nierenberg et al, 1999).comportamentale (Nierenberg et al, 1999).

PROPOSTE TERAPEUTICHEPROPOSTE TERAPEUTICHE

Le Depressioni Subsindromiche traggono maggiore beneficio da un Le Depressioni Subsindromiche traggono maggiore beneficio da un intervento integrato. In aggiunta al trattamento farmacologico spesso intervento integrato. In aggiunta al trattamento farmacologico spesso un intervento psicoterapico mirato può aiutare a risolvere conflitti e un intervento psicoterapico mirato può aiutare a risolvere conflitti e difficoltà di adattamento sociale e lavorativo, anche in assenza di una difficoltà di adattamento sociale e lavorativo, anche in assenza di una chiara evidenza clinica.chiara evidenza clinica.

MIRTAZAPINA(Stamenkowic et al,1998)

SSRI(Rapaport et al,1998)Psicoterapia comportamentale

o psicoeducazionale(Miranda & Munuz

1994)

Terapia Cognitivo Comportamentale

o Psicodinamica Interpretativa

(Barkham 1999)

LITIO(Corominas et al, 1998)

Hypericum

Depressioni Subsindromiche

L’IPERICO NELLA DEPRESSIONEL’IPERICO NELLA DEPRESSIONE

• L’iperico sembra essere significativamente più efficace L’iperico sembra essere significativamente più efficace del placebo e similarmente efficace agli antidepressivi nel del placebo e similarmente efficace agli antidepressivi nel trattare i disturbi depressivi lievi e moderatamente gravi trattare i disturbi depressivi lievi e moderatamente gravi (Gruppo Cochrane – Linde and Mulrowe, 1996).(Gruppo Cochrane – Linde and Mulrowe, 1996).

• L’iperico ha dimostrato un’efficacia confrontabile con L’iperico ha dimostrato un’efficacia confrontabile con quella dell’imipramina somministrata a un dosaggio quella dell’imipramina somministrata a un dosaggio superiore ai 150 mg/die superiore ai 150 mg/die (Woelk et al, 2000). (Woelk et al, 2000).

• È particolarmente indicato, pertanto, nelle depressioni È particolarmente indicato, pertanto, nelle depressioni sottosoglia in cui la sintomatologia lieve/moderata non sottosoglia in cui la sintomatologia lieve/moderata non giustifica un trattamento più aggressivo con ben diversi giustifica un trattamento più aggressivo con ben diversi effetti collaterali effetti collaterali (Volz HP et al, 2000).(Volz HP et al, 2000).

Riferimento bibliografico

N pazienti (intention to treat)

N di centri

Diagnosi Preparazioni di iperico utilizzate

(dosaggio)

Durata del Trial

(Settimane)

Responder (%)

IpericoPlacebo

Hansgen et al 72 11 B Li 160 (Jarsin 300)

900 mg/die

4 79 24

Halama 50 1 A Li 160 (Jarsin 300)

900 mg/die

4 40 0

Harrer et al 120 6 A Psychotonin M

(90 gocce die)

6 NR NR

Hoffmann & Kuhl

80 NR C Hyperforal gocce

(90 gocce/die)

6 63 10

Hubner et al 40 4 A LI 160 (Jarsin 300)

900 mg/die

4 70 45

Konig 112 50 C Extract Z

(500-100 mg/die)

6 53 54

Lehrl & Woelk 50 4 A LI 160 (Jarsin 300)

900 mg/die

4 16 8

14 TRIAL IN DOPPIO CIECO CON PLACEBO IN SOGGETTI CON DEPRESSIONE - 1

(Da CNS Drug 1998; 9 (6) : 431-440 versione aggiornata al 2000)

A: ICD-10 B: DSM-IV C: Valutazione clinica

Riferimento bibliografico

N pazienti

(intention to treat)

N di centri

Diagnosi Preparazioni di iperico utilizzate

(dosaggio)

Durata del Trial

(Settimane)

Responder (%)

IpericoPlacebo

Osterheider et al 47 NR C Psychotonin M

(500 mg/die)

8 0 0

Quandt et al 88 4 C Psychotonin M

(90 gocce /die)

6 56 7

Reh et al 50 1 A Neuroplan

(500 mg/die)

8 80 44

Schiich et al 49 1 C Psychotonin M

(60 mg/die)

4 80 12

Schmidt et al 40 2 A Psychotonin M

(500 mg/die)

4 50 20

Schmidt e Sommer

65 3 A LI 160 (Jarsin)

900 mg/die

6 62 4

Sommer e Harre 105 3 A LI 160 (Jarsin 300)

900 mg/die

4 87 26

14 TRIAL IN DOPPIO CIECO CON PLACEBO IN SOGGETTI CON DEPRESSIONE - 2

(Da CNS Drug 1998; 9 (6) : 431-440 versione aggiornata al 2000) A: ICD-10 B: DSM-IV C: Valutazione clinica

Riferimento bibliografico N pazient

i

Estratto di iperico

utilizzate (dosaggio)

Trattamento di confronto

(dosaggio)

Durata

(settimane)

Responder (%)

Iperico

Responder (%)

Confronto

Confronti con placebo

Laskman et al (1988) 147 WS 5572/5573

900 mg/die

Placebo 6 39% (WS 5573)

49% (WS 5572)

33%

Schrader et al (1988) 162 ZE 117

500 mg/die

Placebo 6 58% 15%

Confronti con Antidepressivi Triciclici

Philipp et al (1999) 263 STEI-300 Imipramina 100 mg/die

1050 mg/die

Placebo

8 78% 67% (imipramina)

63% (placebo)

Woefk et al (2000) 324 ZE 117

500 mg/die

Imipramina 150 mg/die

6 43% 40%

Confronti con SSRI

Harrer et al (1999) 149 LoHyp-57

800 mg/die

Fluoxetina 20 mg/die 6 71% 72%

Schrader et al (2000) 247 ZE 117

500 mg/die

Fluoxetina 20 mg/die 6 60% 40%

Brenner et al (2000) 30 LI 180

900 mg/die

Sertralina 75 mg/die 1 + 5 47% 42%

Responder: Riduzione del punteggio HDRS oppure 50% rispetto al basale o in alcuni studi un punteggio finale minore o uguale a 10.

A: ICD-10 B: DSM-IV C: Valutazione clinica

STUDI PIU’ RECENTI SULL’IPERICO IN PAZIENTI CON DEPRESSIONE LIEVE O MODERATA (Da CNS Drug 1998; 9 (6) : 431-440 versione aggiornata al 2000)

Riferimento bibliografico

Antidepressivo di confronto

(dosaggio)

N pazienti (intention to treat)

N di centri

Diagnosi Preparazioni di iperico utilizzate

(dosaggio)

Durata del

Trial

(Settimane)

Responder (%)

IpericoPlace

bo

Harrer et al Maprotilina

(75 mg/die)

102 6 A Li 160 (Jarsin 300)

900 mg/die

4 53 47

Vorbach et al Imipramina

(75 mg/die)

135 20 A, B Li 160 (Jarsin 300)

900 mg/die

6 83 54

Vorbach et al Imipramina

(150 mg/die)

209 20 A Li 160 (Jarsin 300)

900 mg/die

6 58 63

Bergmann et al

Amitriptilina

(60 mg/die)

80 1 A Esbericum

(3 compresse /die)

6 80 78

Wheatley Amitriptilina

75 mg/die)

165 19 B LI 160 (Jarsin 300)

900 mg/die

6 - 18 80 78

A: ICD-10 B: DSM-IV

5 TRIAL CON CONTROLLO ATTIVO DI VALUTAZIONE DELL’IPERICO IN PAZIENTI CON DEPRESSIONE

(Da CNS Drug 1998; 9 (6) :431-440 versione aggiornata al 2000)