Università degli Studi di Trieste

Dipartimento di Scienze Cliniche, Morfologiche e Tecnologiche

U.C.O. di Clinica Psichiatrica

E. AgugliaF. Bertossi, V. Botter

I DISTURBI PSICOTICINEL DSM IV-TR E NELL’ICD10:

NUOVE PROSPETTIVE DI RICERCA

•Psicopatologia e sistemi classificatori

•La schizofrenia: evoluzione di una diagnosi

•I disturbi psicotici brevi

•Le ricerche contemporanee

• “L’oggetto della psicopatologia è l'accadere psichico reale e cosciente. Sapere che cosa provano gli esseri umani nelle loro esperienze e come le vivono, conoscere le dimensioni delle realtà psichiche».

• Per K. Jaspers è una disciplina a forte tensione antropologica che si occupa soprattutto di vissuti psicopatologici privilegiando di questi il versante dimensionale (la continuità delle storie di vita), piuttosto che quello categoriale . Gli sviluppi della psicopatologia jaspersiana culminano nell'antropoanalisi di Ludwig Binswanger.

• W. Janzarik (1976) «psicopatologia: un'area della ricerca che corre il rischio di scivolare in una 'terra di nessuno' scientifica in quanto i suoi principali risultati non possono essere espressi in grafici o nel linguaggio del computer».

• Ma la moderna nosologia psichiatrica rappresentata dal DSM è veramente così distante dall'ambiguità e dal soggettivismo rimproverato alla psicopatologia?

Crisi attuale della psicopatologia?

Il DSM e il pensare psichiatrico C.F. Muscatello, P.M. Simonato, P. Scudellari, A. Grossi, N. Isola , 2002

• “La nosologianosologia comprende da un lato il riconoscimento e la descrizione delle singole malattie (nosografia) e dall'altro la loro classificazione in sottoforme e l'ordinamento secondo affinità di gruppo, per cui si arriva ad un ordine sistematico (classificazione nosologica)".

Classificazione nosologica internazionale:I.C.D. : pubblicato dall’O.M.S., indirizzato al clinico,

contiene criteri più flessibili

D.S.M. :pubblicato dall’APA, rivolto al ricercatore, contiene criteri più rigidi e più precisi

NOSOLOGIA

• DSM: descrittivo, ateoretico, basato su dati empirici• Nel DSM diversi sintomi vengono a costituire un disturbo quando

si dimostra che hanno una tendenza a presentarsi assieme (covariazione) superiore a quella che si potrebbe riscontrare se il fenomeno fosse casuale

DSM IV-TR

•Critica al DSM• Un approccio descrittivo si enuncia, e non fornisce di fatto al lettore alcuna altra connotazione significativa • Le qualifiche di "bizzarro", "congruo", "incoerente", tanto per riportare alcuni termini che ricorrono nel DSM, non contengono di fatto un implicito giudizio, non possono cioè essere applicate se non dopo che l'osservatore ha esercitato delle inferenze.

• E’ il ricercatore (sulla scorta di una teoria) a stabilire di quali sintomi interessarsi e quali trascurare e, addirittura, a decidere cosa è un sintomo e cosa non lo è.

=> SOGGETTIVISMO

•Di fatto il numero delle malattie elencate dai successivi DSM è andato aumentando :

il DSM I ne prevedeva 106, il DSM II 182, il DSM III 265 e la sua versione revised 292;

• il DSM-IV descrive 305 differenti disturbi

•Critica al DSM

• Corollario di tale frammentazione, e maldestro tentativo di porvi rimedio, è il concetto di comorbidity, che finisce per sommare arbitrariamente là dove si era creduto di mettere ordine separando.

• E’ qui che si ripresenta la perentoria necessità di un pensiero psicopatologico organizzatore

TUTTAVIA…

• Kendell (1977) «se non si disponesse della nosologia sarebbero impossibili tutte le comunicazioni scientifiche, e le nostre riviste professionali conterebbero solo relazioni su singoli casi, aneddoti e espressioni di opinioni personali. (...)»

MARIO MAJ ‘Psychiatric comorbidity’: an artefact of current diagnostic systems? Br J Psy ( 2005), 18 6, 182-184

• Il termine comorbidità fu introdotto da Feinstein (1970) • Una distinta entità clinica compare associata ad

un’altra

• E’ conseguenza: • - di sistemi diagnostici più ristretti• - dell’uso di interviste standardizzate che mettono in

risalto aspetti che in precedenza venivano lasciati in secondo piano

Categorie come entità distinte con una forte unità interna e loro

rapporto con la normalità:

• Jaspers (1913) “Distinguiamo tra “vere patologie” (paralisi

sovrannucleare progressiva) che hanno chiari rapporti tra di loro

e una netta distinzione dalla normalità, “disturbi ciclici”

(disturbo maniaco-depressivo,schizofrenia) che hanno una

distinzione rispetto alla normalità ma non tra di loro, e “tipi”

(neurosi e personalità abnormi) che non hanno una netta

distinzione con la normalità e non presentano un chiaro rapporto

al loro interno.”

MARIO MAJ ‘Psychiatric comorbidity’: an artefact of current diagnostic systems? Br J Psy ( 2005), 18 6, 182-184

Limiti nell’uso del DSM IV-TR e ICD-10

• I codici dell’ICD-10 attualmente non sono ancora utilizzati nella pratica clinica (ancora ICD-9...)

• Il DSM IV-TR è nato negli USA per esigenze assicurative. Quali effetti nell’elaborazione dei criteri?

• Il DSM IV-TR non descrive i sintomi cognitivi della schizofrenia

• Ritorno alla psicopatologia classica?

• Esiste il rischio che il DSM IV-TR venga erroneamente utilizzato in ambito forense ?

• Perché nel DSM non viene considerato l’autismo nella diagnosi di schizofrenia ?

• Qual è l’utilizzo reale del DSM IV-TR nella compilazione delle cartelle cliniche?

Limiti nell’uso del DSM IV-TR e ICD-10

Schizofrenia

Evoluzione di una diagnosi

Criteri diagnostici o modelli patogenetici?

LA PSICOSI

modello diagnostico-pragmatico di Schneider

modello teoretico-patogenetico di Bleuler

Se vogliamo ancora avvalerci del concetto di schizofrenia è necessario mettere da parte la domanda “che cosa è la schizofrenia?” e più modestamente cercare di rispondere alla domanda “che cosa chiamiamo schizofrenia?”.

M. Rossi Monti e G. Stanghellini,1999

• Sulla posizione schneideriana si allineano i principali sistemi diagnostici-statistici anglosassoni.

• Un significativo progresso rispetto al considerare

l'eredità bleuleriana e quella schneideriana come dissociate e non comunicanti tra loro è rappresentato dal vedere i sintomi di primo rango, come ad esempio la percezione delirante, non come fenomeni tutto o nulla, assenti o presenti, ma come il polo di un continuum lungo il quale la persona può muoversi in due sensi.

Per fare diagnosi di schizofrenia, tra i due manuali vi è una notevole differenza sulla soglia temporale (6 mesi nel DSM IV TR e 1 mese nell‘ ICD 10): uno stesso soggetto potrebbe essere definito in maniera diversa a seconda del manuale in uso.

Ma i limiti sugli attuali inquadramenti diagnostici sono numerosi e molto più articolati rispetto all'esempio citato (Orsucci, 1995; Maj, 1998; Jablensky, 1999; Amin et al, 1999; McGorry, 2000).

Lo sviluppo della schizofrenia tra necessità e possibilità: fattori di rischio e di protezione (M. Morlino, 2002)

Il DSM-IV evidenzia per la schizofrenia i criteri: •Sintomatologici•Cronologici•Funzionali•Criteri di esclusione

•Per ciascuno dei suddetti criteri sono state sollevate delle critiche

Maj M. (1998) Critique of the DSM-IV operational diagnostic criteria for

schizophrenia. British Journal of Psychiatry 172, 458-460.

• Critica al criterio sintomatologico della schizofrenia :• Non caratterizza la schizofrenia come una sindrome• I cluster di sintomi, benchè siano in linea con una

definizione politetica, non sono caratteristici in maniera inequivocabile per la schizofrenia, sovrapponendosi ai sintomi ritrovati nel disturbo bipolare, demenza, delirium, depressione maggiore con sintomi psicotici

• A sintomi diversi viene attribuito lo stesso peso diagnostico

• Non è specificato il criterio secondo il quale una manifestazione clinica è da considerare sintomo (es: convinzioni strane per la diagnosi di schizofrenia residua)

Sovrapposizione sintomatologica DSM:

SCHIZOFRENIA

Eloquio disorganizzatoComportamento disorganizzato

MANIA DEMENZA

DELIRIUM

Disorganizzazione

Deliri, Allucinazioni

DEPRESSIONE CON SINT.PSICOTICI

Alogia

DeliriEloquio disorganizzato

Allucinazioni

Maj M. British Journal of Psychiatry (1998).

• Critica al criterio di cronologico DSM-IV:

• Scarsa affidabilità perché richiede una valutazione clinica retrospettiva, difficile l’individuazione della soglia sintomatologia di sintomi come “percezioni inusuali” (test- retest relability r=0; Andreasen & Falum 1994)

• Divergenza rispetto a ICD-10 (6 mesi DSM vs 1 mese ICD)

Maj M. British Journal of Psychiatry (1998).

• Critica al criterio di funzionale DSM-IV:

• Vaga l’indicazione ”per un periodo di tempo significativo” => lascia la decisone all’arbitrio del clinico

• Assente in ICD-10

Maj M. British Journal of Psychiatry (1998).

• Critica ai criteri di esclusione DSM-IV:

• Fondare una diagnosi sui criteri di esclusione pone la domanda se la sindrome ”schizofrenia” abbia un carattere proprio

• I sintomi del DSM-IV sono un cluster significativo per la schizofrenia? Tali sintomi raggruppano gli elementi essenziali della sindrome ma non sono descritti con sufficiente dettaglio e accuratezza.

Maj M. British Journal of Psychiatry (1998).

• Nessun paradigma è stato validato• Kraepelin: il deterioramento finale non è richiesto per

comprovare la diagnosi, criterio previsionale cronologico e funzionale

• Bleuler: è possibile porre diagnosi di schizofrenia anche in assenza dei sintomi fondamentali

• Schneider: anche se tutti i sintomi di primo rango sono presenti, se coesiste una sintomatologia affettiva si pone diagnosi di disturbo affettivo

• Sintomi positivi/negativi: tale paradigma che sembrava promettente non è stato validato in quanto si può porre diagnosi di schizofrenia anche in assenza dei sintomi positivi o negativi (Klimids et al, 1993)

• Bleuler,Kretschmer, Binswanger: autismo come elemento cardine della sindrome. Criterio ancora da validare. (Gundel et al 1993; Prnal et al, 1993)

Alla ricerca di un paradigma della schizofrenia

Maj M. British Journal of Psychiatry (1998).

Il problema della Schizofrenia e del suo spettro

La multiformità delle manifestazioni sintomatologiche della schizofrenia, la variabilità del suo decorso hanno posto fin dagli inizi il problema se si trattasse di un’unica «malattia» o di un insieme di «malattie» che si manifestavano in modo simile a livello psicopatologico. Lo stesso Bleuler aveva intitolato la sua monografia «La demenza precoce o il gruppo delle schizofrenie» e specificava a proposito del nuovo nome proposto per la malattia: «... Per ragioni di convenienza io uso il termine al singolare benché sia evidente che il gruppo include diverse malattie... ».

Modestin J. et al, Long-Term Course of Schizophrenic Illness:

Bleuler’s Study Reconsidered(Am J Psychiatry 2003; 160:2202–2208)

• Disegno dello studio: 208 pazienti con diagnosi di Schizofrenia, seguiti personalmente per 20 anni da Manfred Bleuler.

• Valutazione a posteriori secondo diversi sistemi diagnostici:• DSM-IV• DSM-III-R• ICD-10 • the Research Diagnostic Criteria (RDC)• Criteri di Schneider • Versione operativa dei criteri di Eugen Bleuler (allentamento

nessi associativi, autismo, ambivalenza, instabilità affettiva, frammentazione dell’ego)

• Diagnosi di Schizofrenia non confermata nel 30%del campione; alla maggior parte dei pazienti viene posta diagnosi di Disturbo Schizoaffettivo.

• Elevato tasso di concordanza diagnostica tra DSM-IV, DSM-III-R, ICD-10, RDC. Molto minore la concordanza diagnostica tra i criteri di Bleuler e quelli di Schneider.

Concordanza diagnostica tra i vari sistemi classificatori (Kappa di Cohen)

Diagnosi assegnate secondo DSM e ICD ai casi precedentemente diagnosticati come schizofrenia secondo i criteri di Bleuler e Schneider

• Riassumendo: I moderni criteri diagnostici per la schizofrenia identificano un gruppo più omogeneo di pazienti

• Questo studio raccoglie dati antecedenti alla deistituzionalizzazione su ampia scala e l’introduzione di nuovi metodi terapeutici

• Bleuler utilizzò un concetto più ampio di schizofrenia: circa il 30% dei pazienti diagnosticati come schizofrenici non hanno ricevuto una conferma diagnostica secondo i nuovi sistemi classificatori

Jansson L., Parnas J. Competing Definitions of Schizophrenia: What Can

Be Learned From Polydiagnostic Studies? Schizophrenia Bulletin , 2006

• Da quando è stato introdotto il concetto di schizofrenia sono state prodotte circa 40 definizioni. Dopo un secolo tale concetto pone ancora diversi interrogativi irrisolti e necessita di una definizione precisa nei sistemi diagnostici

• Approccio poli-diagnostico: applicare diversi criteri ad una categoria diagnostica per valutarne la concordanza e validità degli indicatori

• Review di più di 100 studi polidiagnostici dal 1972 al 2005

Studi polidiagnostici a confronto: Il modello di Feighner identifica meglio pz cronici che aumentano

nelle prevalenze di questi studi

• I sintomi di primo rango di Schenider hanno rilevanza nelle classificazioni temporanee, risultano in un concetto inclusivo di schizofrenia, non sono buoni predittori di outcome

• Il DSM-III, rispetto ai DSM precedenti è risultato più inclusivo e indicativo di un outcome più favorevole, ma sembra escludere molti soggetti di sesso femminile con un buon outcome dalla diagnosi

• L’ICD-9 comparato con ICD-10 identifica meglio disturbi formali del pensiero

• I sintomi fondamentali di Bleuler sono risultati più centrali per la diagnosi che i sintomi di primo rango di Schneider

Jansson L., Parnas J. Competing Definitions of Schizophrenia: What Can Be Learned From Polydiagnostic Studies? Schizophrenia Bulletin

Advance, 2006

• Qual è il vero volto della schizofrenia?

• I tratti autistici (Bleuler)?

• La compromissione della coscienza e la dissoluzione del sé (Kraepelin)

• I sintomi psicotici caratteristici (Schneider)

• Il deterioramento e la non-remissione (Feighner)

• Un costrutto multidimensionale (schizotaxia)

Psicosi Acute Brevi

Evoluzione di una diagnosi

Disturbi Psicotici Acuti

• Disturbi sindromicamente indipendenti, quadri clinici con specifiche caratteristiche:

• durata relativamente breve, spesso innescati da eventi stressanti di varia natura, che compaiono in soggetti senza caratteristiche premorbose di tipo schizoide o schizotipico e che hanno prognosi favorevole in quanto si risolvono in genere con una completa restitutio ad integrum.

• Bouffées Deliranti Acute, Psicosi Cicloidi, Psicosi Isteriche, Psicosi Atipiche Remittenti, Psicosi Degenerative Atipiche, Stati Crepuscolari Episodici, Disturbi Schizofreniformi, Psicosi Reattive Brevi, Reazioni Paranoidi.

• Nel DSM-IV le psicosi deliranti acute vengono inquadrate nel raggruppamento diagnostico definito come Schizofrenia e Altri Disturbi Psicotici.

• Tale modificazione nosologica conferisce alle psicosi deliranti acute una maggiore prossimità patogenetica alla Schizofrenia.

• Nell’ICD-10 le “Sindromi Psicotiche Acute e Transitorie” costituiscono un’entità clinica distinta dalla Schizofrenia.

Disturbi schizofrenici

Disturbi schizofrenici

Disturbi schizofrenici

Disturbi Affettivi

Disturbi Affettivi

Disturbi Affettivi

PAB

PAB

PAB

INQUADRAMENTO NOSOGRAFICO DELLE PSICOSI ACUTE BREVI

E’possibile che un gruppo di PAB possa essere considerato nosograficamente separato dalle due grandi “psicosi classiche”

Psicosi Acute Brevi (Disturbi deliranti acuti)

Disturbo schizofreniforme

• Coniato da Langfeldt, 1939• Nel DSM non indica uno specifico quadro clinico-

nosografico di tipo delirante acuto quale quello descritto da Langfeldt

• DSM-IV: Criteri sintomatologici e di esclusione simili a schizofrenia, durata: 1-6 mesi, non è richiesto impairment sociale.

• La diagnosi di schizofrenia in ICD-10 richiede la presenza di sintomi per un mese, in ICD-10 molti casi di disturbo schizofreniforme vengono diagnosticati come schizofrenia.

• DSM-IV: possibilità di diagnosi provvisoria• La stessa validità diagnostica del Disturbo

Schizofreniforme appare quindi per molti aspetti limitata, essenzialmente per il carattere provvisorio della diagnosi, per la non differenziabilità clinica trasversale dalla Schizofrenia e per l’insufficienza di fattori di validazione anamnestici, di stato e prognostici.

Disturbo Psicotico Breve Evoluzione della diagnosi

•Concetto di psicosi reattiva: introdotto nel 1916 da Wimmer e successivamente perfezionato da Faegerman [1963], indica un gruppo di psicosi prive delle “tipiche” caratteristiche della schizofrenia o della psicosi maniaco-depressiva, con riconoscibile determinante reattivo e con completo ritorno allo stato precedente dopo un decorso molto rapido (“psicosi psicogene”).

•Studi di follow-up su pazienti diagnosticati affetti da psicosi reattiva hanno confermato la diagnosi iniziale in non più del 50% dei casi.

• Il passaggio dalla Psicosi Reattiva Breve del DSM-III-R al Disturbo Psicotico Breve del DSM-IV al rappresenta una reale evoluzione clinica e nosologica

Sembra identificarsi molto da vicino con il concetto di disturbo schizofreniforme nella formulazione originaria di Langfeldt [1939], mentre dimostra un rapporto più lontano ed aspecifico con la descrizione dello stesso disturbo nei DSM. Anche la BDA di Ey [1954] presenta un rilevante grado di sovrapponibilità.

Il Disturbo Psicotico Breve del DSM-IV la categoria diagnostica attuale più direttamente assimilabile alla PAB

Disturbo Psicotico Breve

• Concetto tuttora ampiamente usato dalla psicopatologia francese per indicare quadri clinici simili alle psicosi schizofreniformi ed alle psicosi reattive. La BDA, nella descrizione classica di Ey [1954], è caratterizzata da inizio acuto e da intensa e polimorfa produzione delirante ed allucinatoria, con frequenti sintomi di depersonalizzazione.

• Caratteristiche specifiche della BDA:- partecipazione emotiva intensa alle esperienze deliranti, con

alterazioni mutevoli del tono dell’umore,- particolare alterazione dello stato di coscienza che può assumere la

natura dello “stato oniroide”.- L’elemento reattivo ad eventi stressanti, anche se frequente, non

è considerato essenziale per la diagnosi. Il decorso è acuto, con abituale remissione della sintomatologia, ma vi è anche la possibilità di un’evoluzione negativa con organizzazione cronica del delirio.

Bouffée Delirante Acuta (BDA)

Le bouffèes deliranti acute si collocherebbero ad un livello intermedio tra il Disturbo Bipolare da un lato e deliri confuso onirici dall’altro

-Da un punto di vista nosografico, la scuola francese tende a considerare la BDA come un’entità autonoma, distinta dalla schizofrenia, anche se acuta, ma con caratteristiche “intermedie” tra la mania ed il delirium.

-E’evidente la sua similarità sul piano clinico con i quadri del Disturbo Schizofreniforme, della Psicosi Reattiva Breve e del Disturbo Psicotico Breve.

• Definizione delle Psicosi Acute Brevi

• Sia nella psicopatologia classica che in quella contemporanea esiste la tendenza concorde distinguere, almeno sul piano clinico, sia dalla schizofrenia che dai disturbi affettivi con manifestazioni psicotiche, un gruppo di disturbi psicotici acuti, relativamente omogenei per condizioni premorbose e caratteristiche psicopatologiche di stato, ma soprattutto per le modalità del decorso.

• E’ opportuno che il gruppo delle psicosi acute venga considerato sindromicamente omogeneo e che venga quindi trattato in modo indipendente.

Psicosi Acute Brevi(P. Pancheri, G. Bersani,1999)

– Assenza di caratteristiche preesistenti di personalità di tipo schizoide-schizotipico, con buon livello di adattamento premorboso;

– Presenza di deliri, allucinazioni e disorganizzazione del pensiero;– Presenza di una rilevante componente affettiva;– Frequente (ma non costante) alterazione dello stato di coscienza;– Frequente (ma non costante) presenza di eventi stressanti;– Inizio acuto e decorso breve, con ritorno al precedente livello di

funzionamento;– Buona risposta ai trattamenti e prognosi favorevole.

Psicosi Acute BreviP. Pancheri, G. Bersani

Psicosi Acute Brevi

LE RICERCHE CONTEMPORANEE

L’inclusione di nuovi criteri diagnostici prevede la loro validazione attraverso studi di:-inter-reliability-sensibilità/specificità

Ramin M. et al, Clinical Characteristics, 4-Year Course, and DSM-IV Classification of Patients With Nonaffective Acute

Remitting Psychosis Am J Psychiatry 2003; 160:2108–2115)

• Casistica 323 prime ammissioni• Pazienti con Psicosi Acute Remittenti Non Affettive (esordio acuto

entro le 2 settimane, remissione entro 6 mesi) e pazienti con Altre Psicosi Remittenti (esordio non acuto, remissione entro 6mesi)

Ramin M. et al, Clinical Characteristics, 4-Year Course, and DSM-IV Classification of Patients With Nonaffective Acute Remitting PsychosisAm J

Psychiatry 2003; 160:2108–2115

• 16 pazienti con Psicosi Acute Psicosi Acute Remittenti Non AffettiveRemittenti Non Affettive

• 46% remissione completa• 6% dopo 24 mesi: diagnosi di

Schizofrenia o dist. Schizoaffettivo

• 44% dopo 24 mesi: diagnosi di disturbo psicotico NAS

• F:M 1,7

• 26 pazienti con Altre Psicosi Altre Psicosi Remittenti Remittenti

• 14% remissione completa• 77% dopo 24 mesi: diagnosi di

schizofrenia o dist. Schizoaffettivo

• 12% dopo 24 mesi: diagnosi di disturbo psicotico NAS

• F:M 0,7

Conclusioni: Le Psicosi Acute Remittenti Non Affettive sono un gruppo distinto, benchè non ben individuato dai criteri diagnostici. Studi più approfonditi potrebbero portare a chiarimenti nell’inquadramento diagnostico

Le Psicosi Acute Remittenti Non Affettive hanno minori sintomi negativi rispetto ad altre psicosi remittenti (p<0.01)

Sono un gruppo distinto dalla schizofrenia ad esordio acuto per durata e prognosi benigna

Ramin M. et al, Am J Psy 2003

Psicosi Acute Remittenti Non Affettive: rapporto con sistemi diagnostici attuali

• ICD-10: psicosi acute transitorie, ma criteri temporali molto ristretti così molte PARNA non vengono diagnosticate secondo questo sistema classificatorio

• DSM-IV classifica le psicosi non affettive di breve durata in Disturbo schizofreniforme e Disturbo Psicotico Breve. Le psicosi che durano meno di 6 mesi ma non incontrano il criterio A per disturbo schizofreniforme vengono classificate con Disturbo psicotico NAS.

• Caratteri: predominanza femminile,decorso benigno, scarsi sintomi negativi; una buona parte di questi soggetti non è correttamente inquadrata dai sistemi nosografici attuali.

Ramin M. et al, Am J Psy 2003

Singh S. et al Acute and transient psychotic disorders:precursors, epidemiology, course and outcome,

British Journal of Psychiatry 2004

ICD-10 Sindromi psicotiche acute transitorie: validazione della categoria diagnostica

• Criterio durata 2 sett .basato su ‘clinical reports and authorities’ (W H O, 1992).

• Sulla validità della durata alcuni autori hanno sollevato dei dubbi (Amin et al al, 1999; Sajith et al al, 2002; Marneros et al, 2003)

• Ci sono pochi studi su familiari, condizione premorbosa, decorso, outcome per validare una categoria diagnostica indipendente

• ICD-10 Sindromi psicotiche acute transitorie identifica un gruppo eterogeneo di disturbi, la diagnosi ha stabilità per il sesso femminile e non per quello maschile. L’outcome a 3 anni è migliore della schizofrenia e si avvicina a quello dei dist. affettivi

• Nelle psicosi non affettive hanno un carattere predittivo positivo: sesso femminile, buon funzionamento premorboso mentre non correla con esordio acuto e remissione rapida.

Jager M et al. Psychopathology. 2004 May-Jun;37(3):110-7Classification of functional psychoses and its implication for prognosis: comparison between

ICD-10 and DSM-IV.

Psicosi Acute Funzionali, evoluzione prognosi :

• 218 pz prima ospedalizzazione per psicosi funzionale (schizofrenia, psicosi transitorie/episodiche, disturbi deliranti, disturbi affettivi)

• Comparazione DSM-IV e ICD-10: alta concordanza diagnostica (K= 0.82)

Valutazione decorso:• Pz con psicosi transitorie/episodiche hanno mostrato un

andamento cronico (ICD-10: 10%, DSM-IV: 15%) • Pz con schizofrenia hanno mostrato un andamento non-

cronico (ICD-10: 40%, DSM-IV: 33%).

• La diagnosi differenziale tra Psicosi transitorie e Schizofrenia non è individuata in maniera affidabile sia dal DSM-IV che dall’ ICD-10

Punti di forza delle classificazioni internazionali:

• La definizione di schizofrenia dev’essere politetica piuttosto che monotetica, visto che nessun sintomo da solo è patognomonico per la diagnosi (Andreasen 1987)

• Valutazione multiassiale

Conclusioni

Conclusioni• Le categorie diagnostiche della schizofrenia e delle psicosi acute

non schizofreniche non individuano ancora in modo soddisfacente ed univoco le sindromi in esame in termini di inquadramento clinico, evoluzione, prognosi, capacità di orientare la ricerca dell’eziologia

• Approccio politetico• Categorico/dimensionale• Validazione (concordanza, interrater reliability, valore

predittivo positivo)• Ripresa di alcuni concetti della psicopatologia classica • Importanza degli studi internazionali e del linguaggio condiviso

Le categorie diagnostiche sono un costrutto che cerca di imbrigliare la realtà. Una cosa è il fenomeno, altra è la

descrizione dello stesso