Neurobiologia Neurobiologia deldel

Gioco d’Azzardo PatologicoGioco d’Azzardo PatologicoEugenio AgugliaEugenio Aguglia

U.C.O. Clinica Psichiatrica – Università di TriesteU.C.O. Clinica Psichiatrica – Università di Trieste

La parolaLa parola azzardoazzardo deriva dall’arabo “deriva dall’arabo “az-zahraz-zahr” (” (dadidadi))

• Pratica sociale e ludicaPratica sociale e ludica (già dal 3600 a.C.: Sumeri ed Egiziani)(già dal 3600 a.C.: Sumeri ed Egiziani)

• Condotta immorale e autodistruttivaCondotta immorale e autodistruttiva (esempi letterari: Dostoevskij, Schnitzler, Roth, Pirandello)(esempi letterari: Dostoevskij, Schnitzler, Roth, Pirandello)

• Problema medicoProblema medico (appena nel Novecento: dalle definizioni di “compulsivo”, “additivo”, “nevrotico” ed (appena nel Novecento: dalle definizioni di “compulsivo”, “additivo”, “nevrotico” ed “eccessivo” a quella attuale di ““eccessivo” a quella attuale di “patologicopatologico”)”)

1914 - prima descrizione clinica di Von Hattingberg (e Freud)1914 - prima descrizione clinica di Von Hattingberg (e Freud) 1968/70 - primo trattamento specifico (Moran; Bolen & Boyd)1968/70 - primo trattamento specifico (Moran; Bolen & Boyd) 1980 1980 -- inclusione nel inclusione nel DSM-IIIDSM-III come categoria autonoma come categoria autonoma 1985 - nascita del “1985 - nascita del “Journal of Gambling StudiesJournal of Gambling Studies”” 1994 - collocazione del 1994 - collocazione del DSM-IVDSM-IV nei “Disturbi del Controllo nei “Disturbi del Controllo

degli Impulsi Non Altrove Classificati”degli Impulsi Non Altrove Classificati” 2001 – conferma nel 2001 – conferma nel DSM-IV-TRDSM-IV-TR

Gioco d’azzardoGioco d’azzardo tra Storia, Letteratura e Medicina tra Storia, Letteratura e Medicina

• South Oaks Gambling ScreenSouth Oaks Gambling Screen (SOGS): strumento di (SOGS): strumento di screeningscreening che che distingue idistingue i giocatorigiocatori sociali sociali dada quelliquelli problematici problematici e daie dai probabiliprobabili giocatorigiocatori patologici. patologici.

Prevalenza Prevalenza lifetimelifetime: : 0,4-3,4%0,4-3,4% (DSM-IV-TR, 2001) (DSM-IV-TR, 2001) Rapporto Rapporto maschi/femminemaschi/femmine 3:13:1 In In Italia: Italia: 66.000-210.000 66.000-210.000 probabiliprobabili giocatori giocatori patologicipatologici

(stime (stime proiettiveproiettive Sisal, Istat ed Eurispes 2002) Sisal, Istat ed Eurispes 2002)

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Criteri diagnostici del Gioco d’Azzardo Criteri diagnostici del Gioco d’Azzardo PatologicoPatologico (GAP) - (GAP) - DSM-IV-TRDSM-IV-TR

Persistente e ricorrente comportamentoPersistente e ricorrente comportamento di gioco d’azzardo di gioco d’azzardo maladattivo, che compromette le attività maladattivo, che compromette le attività personali, familiari o personali, familiari o lavorativelavorative, come indicato da 5 o più dei seguenti criteri:, come indicato da 5 o più dei seguenti criteri:

1.1. eccessivo assorbimentoeccessivo assorbimento nel gioco d’azzardo nel gioco d’azzardo2.2. bisogno di giocare con bisogno di giocare con quantità crescenti di denaroquantità crescenti di denaro per raggiungere l’eccitazione per raggiungere l’eccitazione

desideratadesiderata3.3. ripetuti tentativi infruttuosi di controllare, ridurre o interrompere il giocoripetuti tentativi infruttuosi di controllare, ridurre o interrompere il gioco4.4. irrequietezza o irritabilità nel tentativo di ridurre o interrompere il gioco d’azzardoirrequietezza o irritabilità nel tentativo di ridurre o interrompere il gioco d’azzardo5.5. gioco come fuga dai problemi o alleviamento di un umore disforicogioco come fuga dai problemi o alleviamento di un umore disforico6.6. ritorno al gioco per recuperare le perdite del giorno prima ritorno al gioco per recuperare le perdite del giorno prima ((rincorsa delle perditerincorsa delle perdite))7.7. menzognemenzogne ai famigliari, al terapeuta o ad altri per occultare l’entità del proprio ai famigliari, al terapeuta o ad altri per occultare l’entità del proprio

coinvolgimento nel giococoinvolgimento nel gioco8.8. azioni illegaliazioni illegali per finanziare le proprie attività di gioco per finanziare le proprie attività di gioco9.9. perdita o compromissione di una relazione significativa o di lavoro per via del giocoperdita o compromissione di una relazione significativa o di lavoro per via del gioco10.10. affidamento su altri per reperire il denaro necessario a risolvere una situazione finanziaria affidamento su altri per reperire il denaro necessario a risolvere una situazione finanziaria

disperata a causa del giocodisperata a causa del gioco

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale:: Episodio Maniacale; gioco sociale o “problematico” Episodio Maniacale; gioco sociale o “problematico”

Premesse essenzialiPremesse essenziali

“... la Ricerca sul GAP è ai suoi albori ...”National Council of Research (1999)

“...studiare il GAP vuol dire capire le dipendenze allo stato puro: una tossicomania senza farmaciuna tossicomania senza farmaci......”

Cancrini (1996)

“... finora, nessuno si è mai occupato di un confronto tra giocatori “puri” e alcolisti primari...”

Nancy Petry (2001)

Fattori che consentono di distinguere i diversi tipi di comportamenti associati al gioco d’azzardo

Tipo di comportamento

Necessità di trattamento

Controllo sull’entità delle scommesse e sulla selezione dei giochi

Perdite economiche

Scopo

Professionale(Minoranza dei giocatori)

Nessuno Eccellente Attentamente previste

Sostentamento

Sociale(Maggioranza dei giocatori)

Nessuno Buono Controllate Divertimento

Problema da gioco d’azzardo(simile all’abuso di sostanze)

Intervento precoce

Discreto o scarso Imprevedibili Piacere,

evasione,

eccitazione

Patologico(simile alla dip. da sostanze)

Riabilitazione Scarso Imprevedibili Piacere,

evasione,

eccitazione

Tipologie di giocatoriTipologie di giocatori(Guerreschi, 2000)(Guerreschi, 2000)

• Giocatori “d’azione”Giocatori “d’azione” (patologici):(patologici): effetto euforizzanteeffetto euforizzante (spesso (spesso uominiuomini di 30-50 anni con fantasie di di 30-50 anni con fantasie di onnipotenza; onnipotenza; giochi preferitigiochi preferiti: cavalli, carte, scommesse sportive, casinò): cavalli, carte, scommesse sportive, casinò)

• Giocatori “per fuga”Giocatori “per fuga” (patologici):(patologici): effetto anestetizzanteeffetto anestetizzante (spesso (spesso donnedonne di mezz’età con problemi coniugali e di mezz’età con problemi coniugali e affettivi; affettivi; giochi preferitigiochi preferiti: slot machines, bingo, video poker): slot machines, bingo, video poker)

• Giocatori “compulsivi”Giocatori “compulsivi” (patologici):(patologici):

““egodistoniaegodistonia” durante il gioco, vissuto come un obbligo insensato ma ” durante il gioco, vissuto come un obbligo insensato ma necessario per ridurre l’ansia (forte somiglianza con il Disturbo necessario per ridurre l’ansia (forte somiglianza con il Disturbo Ossessivo-Compulsivo – DOC -)Ossessivo-Compulsivo – DOC -)

Fenomenologia - Parallelismi concettuali

• La World Health Organization (WHO), come l’APA, classifica il gioco patologico come un Disturbo del controllo degli impulsi, perchè l’individuo diviene progressivamente incapace di resistere ai suoi impulsi di giocare.

• L’inquadramento nosologico del gioco d’azzardo patologico è ancora fonte di discussione.

Il GAP è stato in momenti diversi considerato un disturbo dello:• Spettro affettivo• Spettro ossessivo-compulsivo• Spettro additivo (“dipendenza comportamentale”)

Queste tre dimensioni probabilmente trovano contatto in una comune dimensione impulsiva.

“... quella pallina in verità non corre sul disco bizzarro, ma gira in piccoli vortici brucianti nell’anima stessa di ogni giocatore e cade presso e lontano dalla ferita che aveva pronta per riceverla ...”

Piero Chiara“Il piatto piange”, 1962

“In ogni caso, l’impulsività si conferma per il suo ruolo di cerniera dimensionale nell’inserimento nosologico del gioco d’azzardo patologico, secondo una concezione multifattoriale”.

• Abuso di Abuso di sostanze; sostanze; (Alcolismo nel 36-58%; Tossicodipendenza; (Alcolismo nel 36-58%; Tossicodipendenza; TabagismoTabagismo, fino all’87%);, fino all’87%);• Disturbo Bipolare (8-24%)Disturbo Bipolare (8-24%);;• Disturbi d’Ansia;Disturbi d’Ansia;

((Disturbo Ossessivo-CompulsivoDisturbo Ossessivo-Compulsivo – DOC -, fino al 20%; Disturbo da – DOC -, fino al 20%; Disturbo da Attacchi di Panico – DAP -, fino al 16%; Iperfagia nel 27%);Attacchi di Panico – DAP -, fino al 16%; Iperfagia nel 27%);

• Disturbo da Deficit dell’Attenzione/IperattivitàDisturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività (ADHD)(ADHD), fino al 20%, fino al 20%;;• Disturbi di PersonalitàDisturbi di Personalità,, fino al 93%fino al 93%

(Cluster B: Borderline, Antisociale, Istrionico;(Cluster B: Borderline, Antisociale, Istrionico; Cluster C: Ossessivo);Cluster C: Ossessivo);

• Lacey & Evans (1986): GAP come espressione sintomatica di una particolare Lacey & Evans (1986): GAP come espressione sintomatica di una particolare struttura di personalità patologica, denominata struttura di personalità patologica, denominata “Disturbo Multi-Impulsivo di “Disturbo Multi-Impulsivo di Personalità”Personalità” ( (Multi-Impulsive Personality DisorderMulti-Impulsive Personality Disorder).).

• Elementi di dubbioElementi di dubbio: (Allock & Grace, 1988) impulsività come un fattore : (Allock & Grace, 1988) impulsività come un fattore predisponente al gioco maladattivo, o piuttosto un’inevitabile conseguenza? predisponente al gioco maladattivo, o piuttosto un’inevitabile conseguenza?

GAP, IMPULSIVITA’ E COMPULSIVITA’: GAP, IMPULSIVITA’ E COMPULSIVITA’: ragioni di una relazioneragioni di una relazione

Elevata comorbidità psichiatrica con patologie impulsive-compulsive:Elevata comorbidità psichiatrica con patologie impulsive-compulsive:

Gioco d’Azzardo Patologico

Spettro bipolare

Gioco ricreativo

Gioco professionale

Addiction Sex Uso di sostanze

Suicidio

Altri disturbi del controllo degli impulsi

ADHD – Deficit di attenzione ed iperattività nell’infanzia

GAPGAP

CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALECLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALEWorld Health Organization (WHO) / American Psychiatric Association (APA)

Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Altrove ClassificatiDisturbi del Controllo degli Impulsi Non Altrove Classificati

Tricotillomania

Piromania

Cleptomania

Disturbo Esplosivo

Intermittente

Disturbo del Controllo degli

Impulsi NAS

Gioco d'Azzardo Patologico

(GAP)

Dalla difficoltà di individuare un nucleo clinico-psicopatologico, sostenuto da Dalla difficoltà di individuare un nucleo clinico-psicopatologico, sostenuto da un’ipotesi fisiopatologica univoca, emerge l’ampia concettualizzazione un’ipotesi fisiopatologica univoca, emerge l’ampia concettualizzazione parallela che contraddistingue il nosografismo del fenomeno (Guelfi, 2001):parallela che contraddistingue il nosografismo del fenomeno (Guelfi, 2001):

• Spettro Ossessivo-Compulsivo Spettro Ossessivo-Compulsivo (“disturbo mentale”)(“disturbo mentale”)- possibilità di - possibilità di ““gioco controllatogioco controllato”” (farmacoterapia) (farmacoterapia)- ruolo dei Centri di Salute Mentale (CSM)?- ruolo dei Centri di Salute Mentale (CSM)?

• Nel Disturbo del Controllo degli Impulsi Non AltrimentiNel Disturbo del Controllo degli Impulsi Non AltrimentiSpecificato potrebbero essere incluse anche le Specificato potrebbero essere incluse anche le newnew addictionaddictionss

• Spettro AdditivoSpettro Additivo (“dipendenza comportamentale”) (“dipendenza comportamentale”) - necessità di - necessità di astinenza permanenteastinenza permanente (psicoterapia)(psicoterapia)- ruolo dei Servizi per le Tossicodipendenze (SerT)?- ruolo dei Servizi per le Tossicodipendenze (SerT)?

Nosografia del GAPNosografia del GAP

Spettro Ossessivo-compulsivoSpettro Ossessivo-compulsivo

Hollander, 1998Hollander, 1998

Il GAP per alcuni è meglio Il GAP per alcuni è meglio comprensibile nell’ambito dei comprensibile nell’ambito dei Disturbi dello Spettro Disturbi dello Spettro Ossessivo-Compulsivo. Ossessivo-Compulsivo.

I Disturbi dello Spettro sono I Disturbi dello Spettro sono tutti accumunati dall’incapacità tutti accumunati dall’incapacità di ritardare o inibire di ritardare o inibire comportamenti ripetitivi ed comportamenti ripetitivi ed egodistonici, con relativo egodistonici, con relativo sollievo solo al termine del sollievo solo al termine del compimento dell’atto compimento dell’atto (Hantouche & Merckaert, (Hantouche & Merckaert, 1991; Hollander, 1996; 1991; Hollander, 1996; Cartwright, 1998).Cartwright, 1998).

Compulsività Impulsività

DOC GAPGAP DP Borderline(Esplosivo)

Modificata da Hollander, 1998

5-HT 5-HT

Iperfrontalità Ipofrontalità

Avversione al rischioAvversione al rischioHarm AvoidanceHarm Avoidance

Ricerca del rischioRicerca del rischioNovelty SeekingNovelty Seeking

Continuum ImpulsivoContinuum Impulsivo--CompulsivoCompulsivo

Lo Spettro Ossessivo-Compulsivo è un Lo Spettro Ossessivo-Compulsivo è un continuumcontinuum, ai cui estremi si collocano , ai cui estremi si collocano il polo compulsivoil polo compulsivo (ipervalutazione della minaccia ed evitamento del rischio) da (ipervalutazione della minaccia ed evitamento del rischio) da un lato e un lato e quello impulsivoquello impulsivo (diminuita coscienza delle possibili conseguenze negative di (diminuita coscienza delle possibili conseguenze negative di un comportamento rischioso) dall’altro. Lo Spettro include anche disturbi che un comportamento rischioso) dall’altro. Lo Spettro include anche disturbi che comprendono comprendono contemporaneamentecontemporaneamente aspetti impulsivi e compulsivi, come il aspetti impulsivi e compulsivi, come il GAPGAP..

SPETTRO OSSESSIVO-COMPULSIVO E GAPSPETTRO OSSESSIVO-COMPULSIVO E GAP

Analogie psicopatologiche tra GAP e DOC:Analogie psicopatologiche tra GAP e DOC:

1)1) ripetitività dei comportamenti (Lindner, 1950); ripetitività dei comportamenti (Lindner, 1950); 2)2) ricorrenti pensieri polarizzati sul gioco (Lesieur, 1979);ricorrenti pensieri polarizzati sul gioco (Lesieur, 1979);3)3) efficacia dei trattamenti farmacologici con clomipramina e fluoxetina (Hollander et efficacia dei trattamenti farmacologici con clomipramina e fluoxetina (Hollander et

al., 1992-1998);al., 1992-1998);4)4) alta comorbidità con il DOC (Linden, 1986; Blaszczynski, 1999)alta comorbidità con il DOC (Linden, 1986; Blaszczynski, 1999)

Obiezioni:Obiezioni:

1)1) esiguità e discordanza dei dati (Black, 1998; esiguità e discordanza dei dati (Black, 1998; Jaisoorya et al., 2003Jaisoorya et al., 2003); ); 2)2) i giocatori patologici i giocatori patologici non mostrano le caratteristiche di eccessivo dubbionon mostrano le caratteristiche di eccessivo dubbio dei dei

pazienti ossessivo-compulsivi (Rasmussen & Eisen, 1992); al contrario, la pazienti ossessivo-compulsivi (Rasmussen & Eisen, 1992); al contrario, la possibilità della vincita tende ad assumere i caratteri della certezza (Gemignani et possibilità della vincita tende ad assumere i caratteri della certezza (Gemignani et al., 2001);al., 2001);

3)3) i comportamenti compulsivi includono aumentato comportamento evitante, i comportamenti compulsivi includono aumentato comportamento evitante, avversione al rischio e ansia anticipatoria, avversione al rischio e ansia anticipatoria, tutte caratteristiche scarsamente tutte caratteristiche scarsamente osservate nel comportamento dei giocatori patologici osservate nel comportamento dei giocatori patologici (McConaghy, 1999);(McConaghy, 1999);

4)4) l’idea del gioco ed il comportamento di gioco in se stesso sono l’idea del gioco ed il comportamento di gioco in se stesso sono egosintoniciegosintonici, in , in contrasto ai Disturbi dello Spettro Ossessivo-Compulsivo, in cui il comportamento contrasto ai Disturbi dello Spettro Ossessivo-Compulsivo, in cui il comportamento è egodistonico, afinalistico ed anancastico (Moreno, 1991; Ibanez, 1997). è egodistonico, afinalistico ed anancastico (Moreno, 1991; Ibanez, 1997).

GAP e Disturbi del Controllo degli impulsiGAP e Disturbi del Controllo degli impulsi

GAP come un Disturbo del Controllo degli Impulsi (DCI) perché l’individuo GAP come un Disturbo del Controllo degli Impulsi (DCI) perché l’individuo diviene progressivamente incapace di resistere ai suoi impulsi di giocare (APA).diviene progressivamente incapace di resistere ai suoi impulsi di giocare (APA).

I DCI sono caratterizzati da:I DCI sono caratterizzati da: 1) incapacità o difficoltà nel 1) incapacità o difficoltà nel resistereresistere ad un impulso, spinta o tentazione di ad un impulso, spinta o tentazione di compiere un atto dannoso per sè o per gli altri; compiere un atto dannoso per sè o per gli altri; 2) aumento progressivo della 2) aumento progressivo della tensionetensione prima dell’atto; prima dell’atto;3) piacere, sollievo o gratificazione quando l’atto viene compiuto 3) piacere, sollievo o gratificazione quando l’atto viene compiuto ((egosintonicitàegosintonicità); ); 4) eventuali 4) eventuali sentimenti negativisentimenti negativi (senso di colpa, rimorso), dopo aver terminato (senso di colpa, rimorso), dopo aver terminato l’atto. l’atto.

McElroy (1995): McElroy (1995): GAP e DCI accomunatiGAP e DCI accomunati da fenomenologia, spettro familiare, da fenomenologia, spettro familiare, presa in carico e relazione con i Disturbi Affettivi, l’Abuso di Sostanze ed i presa in carico e relazione con i Disturbi Affettivi, l’Abuso di Sostanze ed i Disturbi d’Ansia. Disturbi d’Ansia. La dinamica di certi comportamenti disfunzionali del GAP ricordano infatti le La dinamica di certi comportamenti disfunzionali del GAP ricordano infatti le fasi tipiche degli atti impulsivi, ovvero: fasi tipiche degli atti impulsivi, ovvero: tensione preliminaretensione preliminare azione azione sensazione di piacere/sollievo concomitante sensazione di piacere/sollievo concomitante e/o susseguentee/o susseguente..

““NEW ADDICTIONSNEW ADDICTIONS”” ((behavioural dependencesbehavioural dependences))

GIOCO D’AZZARDO PATOLOGICOGIOCO D’AZZARDO PATOLOGICO;;

VIDEO GAMES – INTERNET ADDICTIONVIDEO GAMES – INTERNET ADDICTION;;

JOY RIDINGJOY RIDING (CORSE SPERICOLATE IN MACCHINA)(CORSE SPERICOLATE IN MACCHINA);;

SEXUAL ADDICTION;SEXUAL ADDICTION;

WORK ADDICTIONWORK ADDICTION;;

TELEVISION ADDICTION;TELEVISION ADDICTION;

ALTERNATING ADDICTIONS ALTERNATING ADDICTIONS (DIPENDENZE (DIPENDENZE MULTIPLE IN SUCCESSIONE).MULTIPLE IN SUCCESSIONE).

GAP e Spettro AdditivoGAP e Spettro Additivo

Un altro motivo di analogia è l’Un altro motivo di analogia è l’elevata comorbiditàelevata comorbidità ( (20-55%20-55%) con:) con: Alcolismo Alcolismo (ipotesi di “equivalenza funzionale” delle due patologie; (ipotesi di “equivalenza funzionale” delle due patologie;

Adler, 1969; Rosethal, 1986)Adler, 1969; Rosethal, 1986) Familiarità per condotte di abusoFamiliarità per condotte di abuso

SINTOMO/SINTOMO/

SEGNOSEGNO

TolleranzaTolleranza

AstinenzaAstinenza

Uso compulsivo della Uso compulsivo della sostanzasostanza

Conseguenze avverseConseguenze avverse

Il GAP sarebbe una dipendenza comportamentale per la presenza di Il GAP sarebbe una dipendenza comportamentale per la presenza di analogie tra i propri criteri diagnostici e quelli dei disturbi da uso di analogie tra i propri criteri diagnostici e quelli dei disturbi da uso di sostanze.sostanze.

SPETTRO ADDITIVO SPETTRO ADDITIVO -1-1

-GAP come una forma di dipendenza non farmacologica o GAP come una forma di dipendenza non farmacologica o “comportamentale” (“comportamentale” (behavioural addictionbehavioural addiction) - Jacobs, 1986; Brown, ) - Jacobs, 1986; Brown, 1988. 1988.

-Le dipendenze sono tipici comportamenti Le dipendenze sono tipici comportamenti compulsivi ma compulsivi ma egosintoniciegosintonici, nonostante le complicanze a livello psicofisico, , nonostante le complicanze a livello psicofisico, sociale e legale (Gemignani et al., 2001).sociale e legale (Gemignani et al., 2001).

- Nell’evoluzione del GAP, si individua - Nell’evoluzione del GAP, si individua una progressione (trifasica)una progressione (trifasica) che potrebbe essere riferibile al decorso dei disturbi da che potrebbe essere riferibile al decorso dei disturbi da addiction addiction (Croce, 2001): analogie tra il giocatore patologico e il tossicomane, (Croce, 2001): analogie tra il giocatore patologico e il tossicomane, che, da una prima fase di che, da una prima fase di “luna di miele”,“luna di miele”, passa ad una fase di passa ad una fase di perdita del controllo della sostanza con un uso problematico perdita del controllo della sostanza con un uso problematico (“luna (“luna di fiele”)di fiele”). .

SPETTRO ADDITIVO -2SPETTRO ADDITIVO -2

Evidenze a favore del GAP come Evidenze a favore del GAP come AddictionAddiction::

1)1) l’intenso desiderio dei giocatori come l’intenso desiderio dei giocatori come equivalente al equivalente al cravingcraving provato dai provato dai tossicodipendenti (Castellani & Rugle, 1995);tossicodipendenti (Castellani & Rugle, 1995);

2)2) sintomi di sintomi di astinenzaastinenza in un terzo dei giocatori patologici (Wray, 1981; in un terzo dei giocatori patologici (Wray, 1981; Dickerson, 1989);Dickerson, 1989);

3)3) equivalente dellaequivalente della tolleranza tolleranza = aumento della frequenza delle puntate e/o delle = aumento della frequenza delle puntate e/o delle quantità di denaro speso per ottenere l’eccitazione desiderata (Lesieur, 1998);quantità di denaro speso per ottenere l’eccitazione desiderata (Lesieur, 1998);

4)4) progressivo coinvolgimentoprogressivo coinvolgimento in attività associate al gioco, che sostituisce altre in attività associate al gioco, che sostituisce altre fonti di piacere e di divertimento (Lesieur, 1979) nonostante fonti di piacere e di divertimento (Lesieur, 1979) nonostante le conseguenze le conseguenze negativenegative a livello familiare, professionale, finanziario e sociale (Mc a livello familiare, professionale, finanziario e sociale (Mc Cormick, 1988; Bland, 1993);Cormick, 1988; Bland, 1993);

5)5) tendenza alle tendenza alle ricadute (Lesieur, 1998)ricadute (Lesieur, 1998), , 6)6) il trattamento per il GAP ripropone il modello standardizzato per l’Alcolismoil trattamento per il GAP ripropone il modello standardizzato per l’Alcolismo

e gli altri Disturbi da Uso di Sostanze (Ibanez, 1997);e gli altri Disturbi da Uso di Sostanze (Ibanez, 1997);7)7) GAP presente in comorbidità in pazienti dipendenti, tra il GAP presente in comorbidità in pazienti dipendenti, tra il 9 e il 33%9 e il 33% 8)8) Disturbi da Uso di Sostanze, Disturbi da Uso di Sostanze, fino al 50%fino al 50% nei giocatori; nei giocatori;9)9) elevata famigliarità per GAPelevata famigliarità per GAP e Alcolismo in entrambe le tipologie di pazienti e Alcolismo in entrambe le tipologie di pazienti

La “carriera” del giocatore (Carlevaro, 2000)

Il GAP inizia a livello subclinico nella tarda adolescenza nei maschi (8-9 anni prima di raggiungere la fase di crollo, e quindi una qualche forma di terapia) e più tardi nelle femmine (6 mesi - 3 anni prima di accedere alle terapie).

Fattori di rischio sono:

- età d’inizio (precoce)

- (basso) livello socio-culturale

- familiarità per problemi di gioco (specie nella madre)

Fase vincente (3-5 anni)Fase vincente (3-5 anni)giocate occasionali e socialigiocate occasionali e socialieccitamento per il giocoeccitamento per il giocogioco più frequentegioco più frequentesomme più altesomme più altebig winbig win

Fase perdente (2-3 anni)Fase perdente (2-3 anni)gioco solitariogioco solitarioprolungati episodi di perditaprolungati episodi di perditaincapacità di smettereincapacità di smetterecoperture e menzognecoperture e menzognedissesto finanziariodissesto finanziarioconvinzioneconvinzione di potersi rifaredi potersi rifare

Fase della disperazione Fase della disperazione incremento di tempo e denaro incremento di tempo e denaro spesi al giocospesi al giocoalienazione socio-famigliarealienazione socio-famigliareatti illegaliatti illegaliperdita di ogni illusioneperdita di ogni illusione

Fase del crolloFase del crollo:: pensieri e tentativi di suicidio, arresti, pensieri e tentativi di suicidio, arresti, divorzio, alcoolismo, collasso emozionaledivorzio, alcoolismo, collasso emozionale

Fase criticaFase criticavalutazione personalevalutazione personaleammisione dei problemiammisione dei problemi

Fase di riedificazioneFase di riedificazioneaumento autostimaaumento autostimarisoluzione problemi legalirisoluzione problemi legalinuovi interessinuovi interessi

Fase di crescitaprofonda autoanalisiminori preoccupazioni per il giococapacità di pianificare il futuro

La “carriera” di giocoLa “carriera” di gioco

(Custer, 1985)(Custer, 1985)

APPROCCIO MULTIDIMENSIONALEAPPROCCIO MULTIDIMENSIONALE

In una prospettiva di In una prospettiva di psicopatologia dimensionalepsicopatologia dimensionale, il GAP può essere descritto sulla , il GAP può essere descritto sulla base di dimensioni psicologiche strettamente associate tra loro ma che si manifestano base di dimensioni psicologiche strettamente associate tra loro ma che si manifestano con con differente peso relativo nei singoli casi clinicidifferente peso relativo nei singoli casi clinici (Pancheri, 1999): (Pancheri, 1999):

Tratti di personalità (Tratti di personalità (ipotesi fattoriale o Teoria dei Trattiipotesi fattoriale o Teoria dei Tratti):):

- Impulsività;Impulsività;- Sensation seekingSensation seeking;;- Ossessività;Ossessività;- Locus of controlLocus of control- Alexitimia, …Alexitimia, …

Anche le moderne ricerche neurobiologiche delineano Anche le moderne ricerche neurobiologiche delineano un approccio più dimensionaleun approccio più dimensionale che categoriale al GAP, evidenziato dai dati relativi ai che categoriale al GAP, evidenziato dai dati relativi ai neurotrasmettitorineurotrasmettitori (in particolare (in particolare la serotonina), la cui disfunzione a livello centrale è implicata nei Disturbi d’Ansia e la serotonina), la cui disfunzione a livello centrale è implicata nei Disturbi d’Ansia e dell’Umore, nel suicidio, nelle condotte violente – tutti disturbi in comorbidità con il dell’Umore, nel suicidio, nelle condotte violente – tutti disturbi in comorbidità con il GAP (Kahn, 1988; van Praag, 1987; Asberg, 1987; Linnoila, 1992; Mann, 1992). GAP (Kahn, 1988; van Praag, 1987; Asberg, 1987; Linnoila, 1992; Mann, 1992).

Ipotesi Psicologiche

• MODELLO PSICODINAMICO: Fissazione alla fase anale, tratti masochistici, narcisistici e ossessivi, erotizzazione della tensione di gioco come atto masturbatorio (Freud, 1928; Bergler, 1957; Rosenthal, 1986).

Scarse evidenze dell’utilità di un trattamento psicanalitico (Allcock, 1988).

• MODELLO COMPORTAMENTISTA: gioco come “comportamento maladattivo appreso” tramite rinforzi, cioè le vincite e il piacere che ne deriva (Skinner, 1953; Broen, 1986; McConaghy, 1988).

Discordanti evidenze di una terapia comportamentale pura (terapie avversive, prevenzione della risposta, desensibilizzazione per immagini).

• MODELLO COGNITIVISTA: distorsioni cognitive come la sovrastima delle vincite, pensieri magici come “l’illusione del controllo” (Ladoceur, 1989; Leopard, 1978; Walker, 1982).

Buone evidenze di una terapia combinata cognitivo-comportamentale (problem solving, ristrutturazione cognitiva), attualmente la più usata.

Ipotesi Biologiche

La disregolazione nel network dei tre principali neurotrasmettitori viene considerata un fattore eziologico importante.

Aspetti Psicobiologici

DA

Comportamento Alimentare Aggressività Sesso Comportamento ossessivo Soddisfazione

STATO 5 HT AFFETTIVO Impulsività Motivazione Iniziativa Ansietà Irritabilità

NA Vigilanza

Neurotrasmettitori e “ciclo” di giocoNeurotrasmettitori e “ciclo” di gioco

NA:NA: attenzione, reattività, vigilanza, arousal, estroversione, resistenza fisica

DA:DA: senso di piacere,curiosità, gratificazione, sensibilità alla ricompensa, ricerca di sensazioni

5HT:5HT: innesco “ciclo” di gioco; ritardo nell’arresto, disinibizione comportamentale, difficoltà nel dilazionareil comportamento

Tratti distintivi dei giocatori patologiciTratti distintivi dei giocatori patologici

Ricerca di sensazioniRicerca di sensazioni

Marker biologico: basso livello di MAO-B piastriniche; network dopaminergico

Rischio con valutazione delle conseguenze

Ricerca di situazioni ed esperienze diverse, nuove, complesse ed intense, e la non prudenza in situazioni di rischio fisico, sociale, finanziario e legale; Il rischio di perdita monetaria a vantaggio di rinforzi positivi necessari a raggiungere un livello ottimale di arousal, come le vincite al gioco (Zuckerman, 1978 - 2000)

ImpulsivitàImpulsività

Marker biologico: carenza recettori 5-HT1B; eterozigosi allelica gene DRD4

Rischio Rischio senzasenza valutazione delle valutazione delle conseguenzeconseguenze

Tendenza ad affrontare situazioni senza pianificare. Incapacità di inibire un comportamento rischioso che potrebbe portare ad un premio. Stili di vita rischiosi in virtù di un generico e disordinato bisogno di “vivere esperienze”(Mc Cown et al., 2000)

GAP E FUNZIONE DOPAMINERGICAGAP E FUNZIONE DOPAMINERGICA

Sistema dopaminergicoSistema dopaminergico (circuito modulatorio (circuito modulatorio dei segnali di ricompensa):dei segnali di ricompensa):

Vie mesolimbicheVie mesolimbiche coinvolte nel fenomeno delcoinvolte nel fenomeno del cravingcraving

GAP E FUNZIONE DOPAMINERGICAGAP E FUNZIONE DOPAMINERGICA

Sistema dopaminergicoSistema dopaminergico (circuito modulatorio (circuito modulatorio dei segnali di ricompensa):dei segnali di ricompensa):

Vie mesolimbicheVie mesolimbiche coinvolte nel fenomeno delcoinvolte nel fenomeno del cravingcraving

• Sistema dopaminergico: Sistema dopaminergico: via finale comune del sistema che media gli via finale comune del sistema che media gli effetti gratificanti e di ricompensa di stimoli piacevoli, di emozioni forti effetti gratificanti e di ricompensa di stimoli piacevoli, di emozioni forti (gioco d’azzardo) e della maggior parte delle droghe (gioco d’azzardo) e della maggior parte delle droghe Area Tegmentale Ventrale, Substantia Nigra, Nucleus Accumbens, Pallidum Ventrale, Grigio Area Tegmentale Ventrale, Substantia Nigra, Nucleus Accumbens, Pallidum Ventrale, Grigio Centrale Periacqueduttale, Ipotalamo, Ippocampo, Amigdala, Corteccia Pre-frontale Mediale, Area Centrale Periacqueduttale, Ipotalamo, Ippocampo, Amigdala, Corteccia Pre-frontale Mediale, Area Tubero-InfundibulareTubero-Infundibulare (McBride et al., 1999) (McBride et al., 1999)

• Teoria del bio-bilanciamento (Parsons et al., 1993): GAP Teoria del bio-bilanciamento (Parsons et al., 1993): GAP condizionato da bassi livelli dicondizionato da bassi livelli di serotoninaserotonina e aumentato e aumentato releaserelease di di dopaminadopamina in equilibrio variabile in equilibrio variabile

• ““Sindrome da Deficit della Ricompensa”Sindrome da Deficit della Ricompensa” Reward Deficiency SyndromeReward Deficiency Syndrome (Blum et Al., 1996):(Blum et Al., 1996): gli stessigli stessi squilibri neuronali indurrebbero i soggetti a squilibri neuronali indurrebbero i soggetti a mettere in atto specifiche condotte che bilancerebbero l’anomalo mettere in atto specifiche condotte che bilancerebbero l’anomalo funzionamento del sistema dopaminergico. funzionamento del sistema dopaminergico.

CRAVINGCRAVING E FUNZIONE DOPAMINERGICA E FUNZIONE DOPAMINERGICA

A biopsychosocial model of

pathological gambling.

Sharpe, 2005

Genetics of Pathological Gambling

Ibanez et al., 2003

Associations between pathological gamblers and allele variants of polymorphisms at dopamine receptor genes, the serotonin transporter gene and the monoamine-oxidase A

gene.

STUDI SU FAMIGLIESTUDI SU FAMIGLIE 

• 20% di GAP nei parenti di primo grado di giocatori patologici (Ibanez & 20% di GAP nei parenti di primo grado di giocatori patologici (Ibanez & Saiz, 2000);Saiz, 2000);• Persone con genitori e nonni con problemi di gioco: rischio di GAPPersone con genitori e nonni con problemi di gioco: rischio di GAP aumentato di 12 volte (Gambino, 1993)aumentato di 12 volte (Gambino, 1993)

 STUDI SU GEMELLISTUDI SU GEMELLI 

• 3359 coppie di gemelli maschi da coorti del “Vietnam Era Twin 3359 coppie di gemelli maschi da coorti del “Vietnam Era Twin

Registry” (Slutske et al., 2000-2001; Eisen et al., 2001):Registry” (Slutske et al., 2000-2001; Eisen et al., 2001): tasso di concordanza del 56% per problemi di giocotasso di concordanza del 56% per problemi di gioco tasso di concordanza del 62% per GAPtasso di concordanza del 62% per GAP• Contributo complessivo del burden genetico al GAP: 14-46%Contributo complessivo del burden genetico al GAP: 14-46% (Eisen et al., 2001)(Eisen et al., 2001)

VULNERABILITA’ GENETICA - 1VULNERABILITA’ GENETICA - 1VULNERABILITA’ GENETICA - 1VULNERABILITA’ GENETICA - 1

Geni recettori dopamina D2 e D4Geni recettori dopamina D2 e D4

• Polimorfismo allelico recettore DRD2 (TaqA1, cromosoma 4)Polimorfismo allelico recettore DRD2 (TaqA1, cromosoma 4)Popolazione normale: 25% (con riduzione del 30% dei DRD2)Popolazione normale: 25% (con riduzione del 30% dei DRD2)GAP: forme moderate 40,9%; forme gravi 63,8% (Comings, 1996)GAP: forme moderate 40,9%; forme gravi 63,8% (Comings, 1996)GAP + Alcolismo: 63%GAP + Alcolismo: 63%GAP + Tossicodipendenza: 60,9%GAP + Tossicodipendenza: 60,9%Polimorfismo recettore DRD2 in giocatori patologici con alta Polimorfismo recettore DRD2 in giocatori patologici con alta comorbidità psichiatrica: gene come fattore di vulnerabilità ai disturbi comorbidità psichiatrica: gene come fattore di vulnerabilità ai disturbi psichiatrici multipli? (Ibanez, 2001)psichiatrici multipli? (Ibanez, 2001)Soggetti con allele A1 hanno probabilità del 74% di sviluppare Soggetti con allele A1 hanno probabilità del 74% di sviluppare

la Sindrome da Deficit della Ricompensa (Blum, 1996)la Sindrome da Deficit della Ricompensa (Blum, 1996)

• Polimorfismo nell’esone III del DRD4Polimorfismo nell’esone III del DRD4 – allele a 7 coppie ripetute – solo – allele a 7 coppie ripetute – solo in femmine giocatrici (Perez de Castro, 1997; Comings, 1999)in femmine giocatrici (Perez de Castro, 1997; Comings, 1999)

• Ridotta concentazione di recettori Ridotta concentazione di recettori DRD2 DRD2 correlati a correlati a Reward Deficiency Reward Deficiency SyndromeSyndrome (Cohen et Al., 2005) (Cohen et Al., 2005)

VULNERABILITA’ GENETICA - 2VULNERABILITA’ GENETICA - 2VULNERABILITA’ GENETICA - 2VULNERABILITA’ GENETICA - 2

Pathologic gamblers scored higher than ADS on craving measures (p<0.001) and novelty seeking (p<0.01).

ADS scored higher in harm avoidance (p<0.01).

Alcohol craving correlated positively with anxiety and novelty seeking and negatively with length of abstinence and persistence.

Gambling craving correlated positively with depression and negatively with length of abstinence and reward dependence

Comparison of Craving Between Pathological Gamblers and Alcohol

Dependent Subjects (ADS) 1.Tavares et al., 2005

Linear Regression for Craving Among Alcohol Dependent Subjects (n = 101)

Linear Regression for Craving Among Pathological Gamblers (n = 49)

Scherrer J.F., Xian H., Kapp J.M.K., Waterman B., Shah K.R., Volberg R., Eisen S.A.

J Nerv Ment Dis 2007;195: 72–78

Association Between Exposure to Childhood and Lifetime Traumatic Events and Lifetime Pathological Gambling in a Twin Cohort

Genetic and family environmental factors significantly contributed to the association between exposure to traumatic

events and one or more symptoms of problem gambling.

Exposure to childhood and lifetime traumatic events are significantly associated with problem and pathological

gambling.

These associations are partially accounted for by psychiatric covariates and genetic and family environmental factors.

• The prevalence of exposure to a traumatic event ranged from 0.5% for rape to 51% for witnessing someone badly injured or killed.

As compared with unaffected subjects, the prevalence of each traumatic incident was markedly elevated among subjects with PathG.

• The prevalence of exposure to traumatic events among unaffected subjects ranged from 0.3% for rape to 49.7% for witnessing someone badly injured or killed.

Among subjects who met criteria for PathG, the prevalence ranged from 4.0% for rape to 80% for witnessing someone badly injured or killed.

• The prevalence of child molestation, witnessing someone badly injured or killed, rape, and being threatened with a weapon, held captive, or kidnapped was similar for at-risk and ProbG subjects.

Weighted Prevalence of Exposure to Traumatic Events for All Subjects, Unaffected, at Risk, Problem, and Pathological Gamblers From the Vietnam

Era Twin Registry (1675 male twins)

Scherrer et al., 2007

Multinomial Regression Model Results: Unadjusted and Adjusted RR Estimates to Predict Exposure to Traumatic Events With Unaffected as

Referent Group

Analyses of data from twin

pairs discordant for

gambling behavior

controlled for genetic and

family environmental

factors.

Prevalence and Genetic Contribution to Symptoms of DSM-III-R Pathological Gambling 1. Shah et al., 2005

In the first of the three studies, Eisen et al., (1998) determined that the prevalence of PG in the Vietnam Era Twin

(VET) Registry was 1.4%, with 7.6% reporting at least one symptom of PG (i.e, problem gambling).

Prevalence and Genetic Contribution to Symptoms of DSM-III-R Pathological Gambling 2. Shah et al., 2005

Prevalences of individual symptoms, ranging from 0.4 to 3.8%.

A Comparison of Weighted and Unweighted Effect Sizes for Family and Twin Studies on Crime, Alcohol Abuse, and Gambling

Walters, 2002

Taking the family and twin effect sizes recorded in the present

meta-analysis for the purpose of comparing them to family and twin data obtained in similarly

conducted meta-analyses on crime (Walters, 1992) and alcohol abuse (Walters, 2000) likewise suggests that if a genetic effect exists for problem gambling it is probably

weaker than what has been found with either crime or alcohol abuse.

A Twin Study of the Association Between Pathological Gambling (PG), Problem Gambling and Antisocial Personality

Disorder

Slutske et al., 2001

The association of adult antisocial behaviour (AAB) with pathological gambling (PG) may be stronger than the association of conduct

disorder (CD) with PG

and

AAB may be more strongly associated with DSM-III-R

PG than with problem gambling.

Verso un modello multidimensionaleVerso un modello multidimensionale

(Gemignani et Al., 2001): il GAP presenterebbe una sovrapposizione tra (Gemignani et Al., 2001): il GAP presenterebbe una sovrapposizione tra l’estremo impulsivo del l’estremo impulsivo del continuum continuum compulsività/impulsività proposto da compulsività/impulsività proposto da HollanderHollander (1998) e le dimensioni (1998) e le dimensioni Novelty SeekingNovelty Seeking, , Reward DependenceReward Dependence e e Harm Harm AvoidanceAvoidance del modello tridimensionale di personalità di Cloningerdel modello tridimensionale di personalità di Cloninger (1988): (1988): L’impulsività con una bassa valutazione del rischio ed una spiccata L’impulsività con una bassa valutazione del rischio ed una spiccata Novelty Novelty SeekingSeeking potrebbero essere alla base di una potrebbero essere alla base di una vulnerabilità temperamentale vulnerabilità temperamentale predisponentepredisponente;; Un’elevata Un’elevata Reward DependenceReward Dependence (rinforzo positivo), sostenuta da un rinforzo (rinforzo positivo), sostenuta da un rinforzo negativo (negativo (Harm AvoidanceHarm Avoidance), determinerebbero ), determinerebbero il mantenimento del il mantenimento del comportamento, compulsivo ma egosintonicocomportamento, compulsivo ma egosintonico, in seguito ad una , in seguito ad una compromissione progressiva della capacità di controllo e di valutazione della compromissione progressiva della capacità di controllo e di valutazione della realtà;realtà; La disinibizione comportamentaleLa disinibizione comportamentale potrebbe essere causata dal desiderio di potrebbe essere causata dal desiderio di ridurre l’ansia associata ad un comportamento ripetitivo e dal senso di piacere ridurre l’ansia associata ad un comportamento ripetitivo e dal senso di piacere derivante da questo comportamento (Ravizza, 2000).derivante da questo comportamento (Ravizza, 2000).

Novelty Seeking Novelty Seeking (Dopamina)(Dopamina)

Harm Harm

Avoidance Avoidance (Serotonina)(Serotonina)

SPETTRO ADDITIVOSPETTRO ADDITIVO

CravingCraving

GAPGAPImpulsivitàImpulsività

SPETTRO SPETTRO IMPULSIVO-COMPULSIVOIMPULSIVO-COMPULSIVO

CompulsivitàCompulsività“…“…il GAP si muove in un circolo il GAP si muove in un circolo psicopatologico dove il tavolo da gioco vissuto psicopatologico dove il tavolo da gioco vissuto in modo ossessivo in modo ossessivo [polo compulsivo][polo compulsivo] e il revolver con e il revolver con un solo colpo in canna della roulette russa un solo colpo in canna della roulette russa [polo impulsivo [polo impulsivo e di e di risk-takingrisk-taking]] rappresentano le due situazioni contropolari… rappresentano le due situazioni contropolari…” (Pancheri, 1999)” (Pancheri, 1999)

Modificato da Gemignani et al., 2001Modificato da Gemignani et al., 2001

GAP tra GAP tra informazione, cura e prevenzioneinformazione, cura e prevenzione

• Importanza di Importanza di informazioneinformazione a livello di a livello di MMGMMG::

- Estrema gravità e “mascheramento sociale”;- Estrema gravità e “mascheramento sociale”;- Incidenza in aumento (per aumentata offerta)- Incidenza in aumento (per aumentata offerta)- Maggiori richieste di trattamento- Maggiori richieste di trattamento

• Esigenza per gli Esigenza per gli psichiatripsichiatri::

- di una presa in carico- di una presa in carico;; - di un- di un accurato accurato assessment assessment di personalitàdi personalità; ; - di un- di un corretto inquadramento diagnosticocorretto inquadramento diagnostico che orienti lache orienti la

prognosiprognosi e indirizzi lae indirizzi la terapiaterapia ((Trattamento Multimodale Trattamento Multimodale Integrato Integrato –– farmacologico, psicoterapeutico farmacologico, psicoterapeutico ee sociale) sociale)

Trattamento: valutazione multimodale e Approccio Bio-Psico Sociale

• Anamnesi

• Diagnosi psichiatrica

• Valutazione stile cognitivo/ motivazioni al cambiamento

• Valutazione situazione familiare, legale, economica

• Interventi:

–Psichiatrico urgente (depressione, suicidio)

–Informazione e consulenza (self-help manuals)

–Trattamento farmacologico

–Psicoterapia (individuale, familiare, di gruppo)

–Auto-aiuto (Gamblers Anonymous)

–Gestione del denaro, problemi famigliari, ricadute

–Trattamento ospedaliero