I disturbi da comportamento dirompente DANIELE FEDELI Ricercatore e Docente di Psicologia delle...

I disturbi da comportamento dirompente

DANIELE FEDELIRicercatore e Docentedi Psicologia delle disabilitàUniversità degli Studi di Udine

Aspetti Aspetti diagnostici e diagnostici e strumenti strumenti valutativivalutativi

Una rapida panoramica dei disturbi da

comportamento dirompente

3

I disturbi dell’età evolutiva

D.S.A.Dislessia

Disgrafia

Discalculia

Disturbi del comportamen

toD.o.p.

Condotta

D.A.P.

ADHD

Disturbi del linguaggio

Condizioni caratterizzate da ritardo mentale ed altre

disabilità cognitive

Altri d

isturb

i men

tali

e c

om

porta

men

tali

4

I disturbi del comportamento

Disturbo da deficit d’attenzione/iperattività (scuola dell’infanzia)

Disattenzione, iperattività e impulsività

Disturbo da deficit d’attenzione/iperattività (scuola dell’infanzia)

Disattenzione, iperattività e impulsivitàDisturbo oppositivo-provocatorio (dell’infanzia)

Comportamenti irritanti e sfidanti

Disturbo oppositivo-provocatorio (dell’infanzia)

Comportamenti irritanti e sfidanti

Disturbo della condotta (scuola primaria)

Comportamenti aggressivi fisici e verbali

Disturbo della condotta (scuola primaria)

Comportamenti aggressivi fisici e verbali

Disturbo antisociale di personalità (scuola secondaria 2°g)

Comportamenti devianti e delinquenziali

Disturbo antisociale di personalità (scuola secondaria 2°g)

Comportamenti devianti e delinquenziali

5

Il rischio di comorbilità

Disturbi d’ansia

Disturbi dell’umore

Disturbi dell’apprendi

mento

Disturbi da comportam

enti dirompente

6

La triade sintomatologica

DSM-IVtr ICD10

Disattenzione 9 9

Iperattività 6 5

Impulsività 3 4American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Washington, DC: APA.World Health Organization (1992). ICD-10: Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: World Health Organization.

7

Iperattività motoria

1. agitazione soggettiva

2. irrequietezza

3. iperattività vera e propria

Iperattività verbale

Fattori contestuali di peggioramento

- Attività noiose e ripetitive

- Stati di stanchezza (ad esempio, la sera)

L’iperattività

8

DSM-IV ADHD, tipo combinato

ADHD, tipo con disattenzione predominante

ADHD, tipo con iperattività-impulsività predominante

ICD10 Disturbo ipercinetico

Disturbo ipercinetico della condotta

Tipologie di disturbo

Prevalenza DSM-IV (5%) > ICD10 (1,5%)

9

1. Il soggetto spesso va in collera.2. Spesso litiga con gli adulti.3. Sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le

richieste e le regole degli adulti.4. Irrita deliberatamente le persone.5. Accusa gli altri per i propri errori o per il proprio

cattivo comportamento.6. È suscettibile o facilmente irritato dagli altri.7. Spesso è arrabbiato e rancoroso.8. È dispettoso e vendicativo.

Il disturbo oppositivo-provocatorio

10

Aggressioni a persone o animalispesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altrispesso dà inizio a colluttazioni fisicheutilizza armi (per esempio, un bastone, una bottiglia

rotta, un coltello, ecc.)è fisicamente crudele con le personeè fisicamente crudele con gli animaliruba affrontando la vittima (scippo, rapina a mano

armata, ecc.)compie violenze a sfondo sessuale

Distruzione della proprietàappicca deliberatamente il fuoco per causare dannidistrugge la proprietà altrui in altra maniera

Frode o furtopenetra in abitazioni o automobili altruimente per ottenere vantaggi o per evitare obblighicompie furti senza affrontare direttamente la vittima

Gravi violazioni di regolespesso trascorre fuori casa la notte nonostante le

proibizioni dei genitori fugge da casa di nottemarina la scuola

Il disturbo della condotta

11

1. I sintomi devono essere inadeguati rispetto al livello di sviluppo del soggetto

2. I sintomi devono essere pervasivi in almeno due contesti di vita del soggetto (scuola, famiglia, ecc.)

3. I sintomi devono determinare una compromissione significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo

I criteri diagnostici

12

Epidemiologia

Prevalenza (DSM-IV e ICD10) 5-10%

Incidenza 20%

Rapporto M:F da 4:1 a 9:1

Periodo con maggiore prevalenza 6-12 anni

Tasso di stabilità >60%

13

Tasso di cronicità del disturbo

50% Persistenza dei sintomi in età adolescenziale ed adulta

30% Remissione progressiva dei sintomi

20% Evoluzione verso altri disturbi psicopatologici (dipendenza da sostanze, disturbo antisociale di personalità, ecc.)

14

Un modello esplicativo integrato

Disturbi del comportame

nto

Fattori individuali

Caratteristiche temperamentali

Problemi neuropsicologici

Distorsioni cognitive

Fattori contestuali

Stile educativo

Caratteristiche familiari

Impostazioni educativa

15

Deficit e compromissioni

ADHD

Deficit1. Disattenzione2. Iperattività3. Impulsività4. Memoria di

lavoro5. Disfunzioni

esecutive6. Deficit linguistici7. Deficit

emozionali8. Percezione

temporale9. Problemi motori

Compromissioni1. Difficoltà

d’apprendimento

2. Comportamento sregolato

3. Carente motivazione

4. Disadattamento interpersonale

16

4 mesi 12 mesi 25 mesi

Irritabilità, inconsolabilità, difficoltà di adattamento,

disregolazione neurobiologica dei ritmi

Ridotta vigilanza, irrequietezza

disregolazione emotiva

Elevata attività motoria, disregolazione

comportamentale

Deficit e compromissioni

La valutazione dell’allievo con disturbi da

comportamento dirompente

18

Difficoltà valutative e diagnostiche

1. Non esiste un test unico e sufficiente per la valutazione dei disturbi da comportamento dirompente

2. Non esiste una procedura valutativa standardizzata e universalmente accettata

3. La condotta del soggetto presenta un certo grado di situazionalità

4. La condotta del soggetto è influenzata da variabili temporali

19

1. Approfondita descrizione del quadro sintomatologico ed eventuale specificazione del sottotipo

2. Identificazione dei disturbi psicopatologici in comorbidità

3. Analisi delle dimensioni socio-emozionali.

4. Rilevazione delle abilità residue.

5. Diagnosi differenziale rispetto ad altri disturbi.

Aree oggetto di valutazione

Psicologi e insegnanti

Psicologi e neuropsichiatriPsicologi e insegnantiPsicologi e insegnantiNeuropsichiatri

20

1. Colloquio dello specialista coi genitori, ai quali può essere richiesta anche la compilazione di alcune rating scale.

2. Colloquio dello specialista col bambino ed eventuale somministrazione di alcuni test.

3. Esame medico del bambino.

4. Colloquio dello specialista con gli insegnanti del bambino e compilazione di rating scale.

Fasi della valutazione

21

Alcuni accorgimenti valutativi

1. Considerare l’evoluzione temporale dei comportamenti

2. Considerare la situazionalità delle condotte

3. Considerare il grado di strutturazione del contesto

22

I tipi di deficit

1. Problemi di durata

2. Problemi di frequenza

3. Problemi di accuratezza

4. Problemi di latenza

5. Problemi di generalizzazione

6. Problemi di discriminazione

23

Area: attenzioneTipi di deficit Descrizione

Problemi di durataEs. ridotta persistenza in un attività ludica e continui cambiamenti di gioco

Problemi di frequenza

Es. pochi contatti oculari con l’insegnante mentre spiega

Problemi di accuratezza

Es. distribuzione caotica dell’attenzione durante un lavoro di gruppo o una discussione

Problemi di latenzaEs. eccessiva lentezza nello spostare l’attenzione sull’insegnante all’inizio della lezione

Problemi di generalizzazione

Es. difficoltà a trasferire i tempi di attenzione dal contesti strutturato della lezione a quello semistrutturato del gioco

Problemi di discriminazione

Es. tendenza a reiterare uno stile attentivo rapido e superficiale dalla visione dei cartoni al compito in classe

24

Area: scritturaTipi di deficit Descrizione

Problemi di durata Es. peggioramento del tratto grafico col procedere del compito

Problemi di frequenza

Es. andamento altalenante nella qualità del tratto grafico

Problemi di accuratezza

Es. mancato rispetto dei margini durante il disegno

Problemi di latenzaEs. tempo eccessivamente lungo o troppo rapido per l’inizio di una composizione grafica o di un disegno

Problemi di generalizzazione

Es. difficoltà a trasferire il controllo fino-motorio dall’attività ludica a quella grafica

Problemi di discriminazione

Es. tendenza a ipergeneralizzare la prensione di un giocattolo a quella della penna

25

1. Rating scale comportamentali

2. I test normativi e neuropsicologici

3. Osservazione sistematica del comportamento

Strumenti di valutazione

26

Rating scale

Scale sintomatologiche specifiche italiane

Brown ADD Scales. (Brown T.E. – Giunti OS 2007).

Fasce d’età valutabili: 3-7 anni, 8-12 anni, >12 anni

Dimensioni valutate:1. Organizzazione 2. Focalizzazione e attenzione sostenuta 3. Regolazione dello stato di attivazione ed

elaborazione delle informazioni4. Gestione della frustrazione e modulazione

delle emozioni 5. Memoria di lavoro 6. Monitoraggio ed autoregolazione

27


CRS-R – Conners’ Rating Scales – Revised (Conners K. – Giunti OS 2007)

Fascia d’età valutabile: 3 – 14 anni

1. Oppositività 2. Disattenzione3. Iperattività4. Ansia-Timidezza5. Perfezionismo

6. Problemi sociali7. Problemi psicosomatici8. Indice globale Conners9. Indice ADHD10. Sintomi del DSM-IV

Scale:

Rating scale

28


Scala IPER – KIWI Kit Iperattività. (Fedeli D. – Giunti OS 2007).

Fasce d’età valutabili: 4-14 anniComposizione: 35 item – 20’ circaCampione normativo: 1595 soggetti

Fattori valutati:

Rating scale

29

Deficit di inibizione cognitiva- ridotto linguaggio interno

- scarsa tolleranza frustrazione- rigidità cognitiva

Limitato orientamento e persistenza nel compito

- difficoltà di working memory- ridotta pianificazione

- alterata percezione del tempo

Deficit di controllo motorio- irrequietezza motoria

- oppositività- aggressività

Rating scale

30

1° esempio: M.V. 6 anni

Rating scale

31

2° esempio: T.L. 14 anni

Rating scale

33

Scale psicopatologiche globali

CBC – Child Behavior ChecklistAchenbach T.M. (2001). Child Behavior Checklist/4-18. Milano: Ghedini.

Rating scale

34

I test intellettivi

1. WPPSI – Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (4-6 anni)

2. WISC – Wechsler Intelligence Scale for Children (6-16 anni)

3. WAIS – Wechsler Adult Intelligence Scale (dai 16 anni)

35

I test intellettivi

WISC Wechsler Intelligence Scale for Children - III

Utilità dei test intellettivi:1. escludere la presenza di un deficit intellettivo globale;2. verificare la prestazione del soggetto in specificisubtest.

36

I test intellettivi

WISC Wechsler Intelligence Scale for Children - III

Fattore “Libertà dalla distraibilità”

(taratura 2006)

1. Memoria di cifre

2. Cifrario

3. Ragionamento aritmetico

Probabilità di falsi negativi > 70%

Golden J. (1996). Are tests of working memory and inattention diagnostically useful in children with ADHD? ADHD Report, 4, 6-8.

37

Ragionamento aritmetico

38

Cifrario

39

Ordinamento di storie figurate

40

Ricerca di simboli

41

Labirinti

42

Disegno con i cubi

43

I test neuropsicologici

1. Test singoli per la valutazione della funzionalità frontale

2. Batterie neuropsicologiche multidimensionali

44

CPT – Continuous Performance TestConners C.K. (2003). Continuous Performance Test II. Toronto: MHS.

Tre punteggi:

-Risposte corrette Attenzione sostenuta

-Omissioni Disattenzione

-Falsi positivi Impulsività


45

Indice di flessibilità cognitiva

WCST – Wisconsin Card Sorting TestHeaton R.K., Chelune G.J., Talley J.L., Kay G.G. & Curtiss G. (2000). Wisconsin Card Sorting Test. Firenze: Organizzazioni Speciali.

MCST (età prescolare)


46

Torre di LondraCulbertson W.C. & Zillmer E.A. (2003). Tower of London. Toronto: MHS.

Indice di pianificazione


47

Torre di Londra

Sannio Fancello G., Vio C. & Cianchetti C.,TOL. Torre di Londra. Test di valutazione delle funzioni esecutive (pianificazione e problem solving). Con CD-ROM. Edizioni Erickson.


48

Indice di inibizione e

di shift


49

Test della figura complessaRey A. (1979). Reattivo di memoria – Figura complessa. Firenze: OrganizzazioniSpeciali.

Indice di memoria di lavoro e di

pianificazione


50

L’osservazione sistematica

PREREQUISITI

1. Linguaggio operazionale

2. Discriminazione rispetto al contesto

3. Pluralità di osservatori

MODALITA’1. Continua2. A campionamento di tempo

1. a intervalli fissi2. a intervalli variabili

PARAMETRI1. Frequenza2. Durata3. Intensità

51

L’osservazione sistematica

QUANTO DEVE DURARE L’OSSERVAZIONE?

La durata e la frequenza degli atti osservativi sono inversamente proporzionali alla frequenza di comparsa del comportamento

studiato.

52

Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit d’attenzione e iperattività. Roma: Carocci.

L’osservazione della sfera attentiva

53


54


55


Tipo di attenzione Indicatori

Sistema attentivo posteriore

L’allievo si volta se sente entrare qualcuno nell’aula

L’allievo presta attenzione ai rumori provenienti dal giardino

Sistema attentivo anteriore

L’allievo mantiene il contatto oculare con l’insegnante mentre spiega

L’allievo riporta rapidamente l’attenzione sull’insegnante dopo essersi distratto

56


Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit d’attenzione e iperattività. Roma:

Carocci.

57


Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo

da deficit d’attenzione e

iperattività. Roma: Carocci.

58

L’osservazione della sfera socioemotiva

I deficit socio-emotivo-comportamentali

Sfera comportamentale

Comportamenti intrusivi e irritanti

Comportamenti impulsivi

Comportamenti rischiosi

Sfera relazionale

Ridotta reciprocità sociale

Difficoltà nei turni

Carente cooperazione

Sfera emotiva

Locus of control esterno

Ridotta autoconsapevolezza

Distorsioni percettive e attributive

59

L’osservazione della sfera socioemotiva


Carocci.

60

Approfondimenti valutativi

La dimensione temporale del comportamento

1. Prove di percezione temporale (Es. l’allievo si accorge quando il tempo

concesso per il compito sta per terminare?)

2. Prove di utilizzo del tempo (Es. l’allievo si inserisce adeguatamente all’interno di

una sequenza di azioni?)

3. Prove di gestione del tempo (Es. l’allievo distribuisce il tempo a disposizione tra le

varie attività da svolgere?)

61

Un modello d’analisi basato sul gioco

1. Caratteristiche fondanti

2. Abilità di gestione

4. Dimensioni sociali

3. Aspetti prestazionali

62

1. Caratteristiche fondanti

Motivazione intrinseca

Controllo

Sospensione della realtà

Deficit di inibizione e attenzione

Transizioni frequenti tra attività

Passività, assenza di iniziativa, disturbo

Interazione superficiale, rigidità, scarsa generatività

63

I bambini ADHD giocano da soli significativamente più dei controlli.

I bambini ADHD mostrano un maggior numero di transizioni nel gioco rispetto ai controlli (22% vs. 12%).

I bambini ADHD presentano un maggior numero di comportamenti disturbanti durante le transizioni (entrata o uscita da un gioco).

I bambini ADHD sperimentano il rifiuto sociale dei coetanei tre volte più spesso dei controlli.

2. Abilità di gestione

64

3. Aspetti prestazionali: indicatori motori

Indicatori quantitativi (es. velocità) preservati.

Compromissione (scarsa accuratezza ed elevata variabilità) degli aspetti qualitativi in sequenze motorie complesse (coordinazione, equilibrio statico e dinamico, fluenza, organizzazione, autocorrezione, controllo dei

movimenti ‘overflow’, ecc.).

65

4. Dimensioni sociali

Ridotto decentramento e capacità empatica

Compromissione della reciprocità ludica

66

Le funzioni esecutive


Carocci.

67

Prospettive di lavoro futuro: EF Battery

68


Prova: Puzzle

Abilità: Analisi visiva

Punteggi:

Risp corrette

Falsi positivi

Omissioni

69


Prova: Room

Abilità: Flessibilità

Punteggi:

Risp corrette

Falsi positivi

Omissioni

70


Prova: Library

Abilità: Pianificazione

Punteggi:

Temp tot.

Latenza

Tot mosse

Errori

Perseverazioni

71

Contatti

[email protected]

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