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LA PSORIASI: ASPETTI DIAGNOSTICI, CLINICI

ED EPIDEMIOLOGICI. IL RUOLO PRECIPITANTE DELLO STRESS. PROFILI DI EVENTUALE

RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE RELATIVI ALLA DIAGNOSI E AL TRATTAMENTO.

Angelo Porrone 1

ABSTRACT

La psoriasi rappresenta una malattia con molti aspetti sconosciuti riguardo alla

patogenesi e all’eziologia.

Si tratta di un’affezione contraddistinta dalla presenza di lesioni eritemato – squamose

diffuse, con predilezioni con alcune sedi classiche come i gomiti, il cuoio capelluto, le ginocchia

e il sacro.

Può colpire anche le unghie e gli annessi cutanei in generale.

Si tratta di una malattia cronica con episodi di riaccensione acuta e con possibili

ulteriori localizzazioni, in aggiunta alle preesistenti.

E’ da considerare che, stando ai dati epidemiologici più aggiornati la psoriasi colpirebbe,

mediamente, ben il 2 - 5 % circa della popolazione generale, apparendo, quindi, come una

forma morbosa estremamente diffusa.

Qualificata, però, per definizione come patologia classicamente non pruriginosa, stando

ai vecchi testi di Dermatologia, pare presentarsi e manifestarsi in molti casi come forma

morbosa in cui il prurito sembra addirittura rappresentare il sintomo dominante e di

maggiore significato clinico.

In precedenza, in effetti, il prurito, era considerato quale possibile componente

aggiuntiva in un quadro esordito in assenza di tale sintomo.

Molti articoli della letteratura di settore più recenti segnalano la presenza del prurito

come facente parte dei sintomi principali della predetta patologia.

Ciò sembrerebbe giustificare i quadri morbosi psichiatrici, quali soprattutto la

depressione e l’ansia generalizzata, che si associano di frequente alla presenza della psoriasi.

1 Angelo Porrone – Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni, Specialista in Medicina del Lavoro,

Specialista in Oncologia, Specialista in Dermatologia e Venereologia, Isernia

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In rapporto proprio all’eziologia, multifattoriale e con molti lati oscuri, della psoriasi e

alla patogenesi altresì complessa delle medesima patologia cutanea, i trattamenti possibili

sono per lo più sintomatici, sia di tipo topico che con farmaci sistemici, con risultati

terapeutici non sempre ottimali.

Sono note le diverse forme cliniche della psoriasi, la forma volgare, con presenza di

placche che è la più comune, ma anche le varianti date dalla forma guttata, con lesioni diffuse

papulo – squamose, con qualche analogia con l’eczema microbico, da quella pustolosa,

localizzata palmo – plantare o generalizzata, da quella invertita, che si presenta a carico delle

pieghe cutanee e non delle superfici estensorie, come invece capita nella gran parte dei casi,

dalla forma eritrodermica, che può apparire anche come primitiva, ma che in genere si associa

a trattamenti incongrui, specie a base di unguenti e di pomate, specie corticosteroidee, che

finiscono per irritare le lesioni psoriasiche e provocare la diffusione delle stesse su quasi tutta

la cute, con chiazze in prevalenza eritematose, con possibili gravi ripercussioni sulle

condizioni generali del paziente.

Possibili sono anche, sempre quale effetto indesiderato dei trattamenti topici con

pomate al cortisone, applicate in modo esteso e prolungato nel tempo, sindromi di Cushing

secondarie, anche con possibili complicanze ulteriori innescate dal cortisone presente in

circolo, in grado di mettere a rischio la vita del paziente, ovvero effetti teratogeni, legati

all’utilizzo, per via generale, dei farmaci retinoidi aromatici, o anche effetti

immunosoppressivi secondari, e infezioni sovrapposte, correlati all’utilizzo di ciclosporina e

metotrexate, nelle forme severe di psoriasi, o da ultimo reazioni avverse allergiche, legate

all’uso improprio di pomate a base di antistaminci per uso topico o di unguenti contenenti un

antibiotico come la neomicina, di cui sono ben note le potenzialità allergizzanti, sia di tipo

cutaneo diffuso, che sistemico.

Quindi l’uso improprio di rimedi topici, non solo spesso inutili, ma soprattutto dannosi, per

ingresso inatteso del principio farmacologico nel torrente circolatorio, attraverso eventuali

zone cutanee malate, caratterizzate dalla presenza di piccole soluzioni di continuo, comunque

prodottesi, per il prurito e per l’esistenza di micro - rotture cutanee di sedi ipercheratosiche,

meno elastiche e più suscettibili di produrre piccole soluzioni di continuo, anche con possibili

ferite aperte, può determinare anche gravi reazioni allergiche diffuse e rappresentare una

notevole fonte di responsabilità professionale medica.

Altre importanti reazioni avverse possono anche nascere dall’uso di unguenti e pomate

irritanti, di tipo prevalentemente cheratolitico, come la vaselina salicilica, a dosi percentuali

elevate e con uso locale diffuso e reiterato, o come il calcipotriolo.

Anche i trattamenti di fototerapia, con UVB e UVA, associati a psoralene, possono

determinare la comparsa secondaria di tumori cutanei, ciò che può essere oggetto di

contestazione da parte del paziente nei confronti del medico.

Talvolta è possibile che la psoriasi venga anche confusa con altri quadri diagnostici, con

possibile errori di trattamento, o che in altre occasioni vengano usati cortisonici per via

sistemica, per correggere il prurito o altri sintomi di accompagno, con ulteriori effetti

indesiderati anche molto dannosi.

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La psoriasi, quindi, sia sotto il profilo diagnostico che terapeutico si presta a diversi

profili di possibile responsabilità professionale che vanno riportati e inquadrati nelle varie

situazioni possibile, per un tipo di dermatosi molto diffusa fra la popolazione generale.

Ciò può comportare, in tutti i casi, sicuramente profili di eventuale responsabilità

professionale medica per il mancato inquadramento nosologico e per gli scorretti tipi di

trattamento instaurabili, talvolta con effetti iatrogeni anche letali.

Esiste quindi un interesse speculativo, teso ad un corretto inquadramento eziologico, clinico e

diagnostico della psoriasi, e un interesse pratico, legato ai tipi di trattamento attuabili in

rapporto alla specifica diagnosi formulata, con netti possibili riflessi anche sul versante

dell’eventuale responsabilità professionale medica.

Questo lavoro scientifico vuole, pertanto, essere un contributo di conoscenza sull’argomento,

inerente l’eziologia, la clinica, la diagnosi e il trattamento della psoriasi, con i possibili riflessi

sul versante dell’eventuale responsabilità professionale medica.

INTRODUZIONE

Descritta da Wollan nel 1801, la psoriasi è una delle più comuni dermatosi e, salvo

poche eccezioni, più facile da diagnosticare. Ma questa banalità e questa frequenza

nascondono un mistero appassionante che eccita lo spirito dei ricercatori, e suscita senza

pausa nuovi lavori. Ma, bisogna ben dire, non si avanza che poco a poco nella comprensione di

questa "ingombrante" dermatosi. E' un lungo e paziente lavoro di ricerca che è anche

occasione di progresso nella conoscenza della fisiologia cutanea.

Tre aspetti meritano comunque di essere approfonditi e conosciuti e sono:

• la Clinica in cui malgrado tutto alcuni aspetti meritano di essere precisati;

• la Biologia, un dominio in movimento e in costante progresso;

• la Terapia essendo, dopo molti anni, grandi gli sforzi in questo senso.

E’ bene considerare che a tutt’oggi si ignora ancora l'eziologia della psoriasi e non si è

in grado di guarirla definitivamente.

La clinica: la psoriasi, malattia dermatologica e reumatologica

Ogni tentativo e ogni sforzo di pianificazione è forzatamente saltuario e fra i suoi difetti

rientra anche il fatto della diversità delle presentazioni cliniche.

E in effetti quanti e quali differenze cliniche esistono fra psoriasi volgare e psoriasi

pustolosa ad esempio! Ma quante volte pure questi aspetti si riuniscono in uno stesso malato?

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Per la chiarezza dell'esposizione si distingueranno: la psoriasi volgare, le psoriasi complesse o

complicate, gli aspetti particolari della psoriasi infantile.

La psoriasi volgare

La psoriasi si definisce clinicamente come una “dermatosi eritemato – squamosa

costituita da delle chiazze o delle placche ben circoscritte, ricoperte di squame spesse, bianche

e micacee”.

Questa è la definizione data da R. Degos nel suo trattato della psoriasi detta volgare,

aspetto più comune della malattia.

Il sintomo dunque più caratteristico è la squama che viene considerata per solito

primitiva, tradizionalmente ed ha un aspetto speciale.

Le squame dell'elemento psoriasico sono piuttosto grandi, sovrapposte in diversi

strati, di colore bianco argentino. Cercando di staccarle, le squame più superficiali cadono in

frammenti micacei; man mano che si procede in profondità restano invece più aderenti e sotto

il corpo dell'unghia o di un cucchiaino di Volkmann si sollevano in granetti di aspetto ceroso.

Il segno lasciato dal cucchiaino sulla superficie dell'elemento è stato paragonato a

quello fatto da un colpo d'unghia su una goccia di cera caduta sul vestito, venendo via le

squame a mo’ di cera (segno della goccia di cera).

Continuando metodicamente, senza eccessiva, pressione il grattamento si giunge, dopo

aver asportato tutte le squame, ad una superficie liscia rossa, costituita da una fine pellicola.

Distaccata anche tale pellicola, che per solito si solleva tutta di un pezzo (pellicola scollabile di

Brocq) si mette allo scoperto una superficie rosea o roseo grigiastra, liscia e lucente o

finemente granulosa, umida, sulla quale si costituisce tosto una fine punteggiatura emorragica

(segno di Auspitz).

La componente eritematosa è per solito visibile, sulle chiazze integre, sotto forma di un

sottile alone periferico di colorito rosso vivace, mentre si rende evidente su tutta l'estensione

delle stesse chiazze quando vengano rimosse le squame ad esempio con l'impiego di pomate

cheratolitiche.

Al di sotto delle squame la palpazione non fa avvertire, per solito alcun aumento di

consistenza riferibile alla presenza di un infiltrato dermico; qualche volta ci può essere una

infiltrazione papulosa con aumento della consistenza degli strati più superficiali con elementi

papulo – squamosi.

Variabili per la loro grandezza, gli elementi squamosi della psoriasi si presentano

simmetricamente distribuiti su alcune sedi di predilezione, le superfici estensorie degli arti

(gomiti, ginocchia, faccia anteriore delle gambe, faccia estensoria degli avambracci, il cuoio

capelluto, la regione sacrale, il dorso).

La descrizione che precede corrisponde alla morfologia tipica, media, della dermatosi.

Vi sono peraltro variazioni che riguardano i caratteri della squama, la grandezza, il

numero e la distribuzione degli elementi, l'interessamento delle diverse sedi, la presenza di

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fenomeni essudativi più o meno estesi e acuti, la diffusione, discreta o estesa o anche totale

sull'ambito cutaneo.

La psoriasi colpisce altresì le aree di traumatismo di una certa intensità (fenomeno di

Koebner) compreso il grattamento.

Le varianti morfologiche sono numerose; per quanto concerne il numero si possono

avere 3 - 4 elementi persistenti e pressoché immutabili per mesi e mesi e se ne possono avere

decine e decine.

Anche nello stesso soggetto il numero degli elementi può variare da una gittata

all'altra.

La grandezza e la forma degli elementi in effetti variano molto. Possono essere

puntiformi nel la psoriasi punctata; un pò più grandi, simili a spruzzi di calce o a piccole docce

nella psoriasi guttata; rotondeggianti, grandi come monete, nella psoriasi nummulare; a

chiazze figurate nella psoriasi figurata; a grandi chiazze descriventi figurazioni geografiche

nella psoriasi geografica.

In alcuni casi gli elementi confluiscono su tutta la superficie del corpo nella psoriasi

universale o eritrodermia psoriasica.

Le squame possono poi assumere in certi casi un colore gialliccio o bianco sporco per

imbibizione sierosa o sieropurulenta fino a raggiungere una intensità notevole nella psoriasi

pustolosa in cui l'elemento classico eritematoso o papulo - squamoso può risultare alterato

per il costituirsi di un elemento umido pustoloso o bolloso.

Di rado, nelle forme molto croniche o inizialmente, le squame possono essere così

abbondanti da formare accumuli di aspetto rupioide.

Sulla faccia, sede poco o punto colpita, le squame assumono per lo più carattere

pitiriasico.

Alle palme e alle piante si possono osservare abbondanti stratificazioni

ipercheratosiche o vere e proprie formazioni callose circondale da un alone eritematoso tipo

cheratodermia palmo-plantare.

Al capillizio la psoriasi si può presentare sotto forma di chiazze distinte, tipiche, oppure

diffusa eczematiforme. Il carattere delle lesioni si apprezza meglio alla fronte, alle tempie, alla

nuca: in corrispondenza di queste zone infatti la dermatosi sorpassa il limite del capillizio di

alcuni millimetri, assumendo sulla cute glabra le caratteristiche abituali (squame argentine,

netta delimitazione, alone eritematoso). I capelli sono del tutto normali.

Le unghie possono presentare alterazioni distrofiche varie senza caratteri distintivi

speciali, ma relativamente caratteristiche sono piccole depressioni puntiformi sulla lamina

che sono state paragonate a punture di spillo nella cera. La psoriasi può colpire altresì la pseu-

domucosa genitale maschile. Ci sono anche delle psoriasi isolate del glande. Si tratta il più

delle volte di macchie rosse rotonde a limiti netti, appena squamose, anche al grattamento,

indolori e non pruriginose, tenaci. Si osservano più eccezionalmente degli aspetti diversi.

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L'aspetto rupioide, a cui si è fatto cenno in precedenza è dato dalla rupia, elemento

costituito da un agglomerato di squame - croste sovrapposte concentricamente, in modo che

le più piccole si trovano in superficie e le più grandi sono situate inferiormente , alla base, un

aspetto che ricorda il guscio dell'ostrica.

Si notano poi ancora degli aspetti curiosamente circinati, anulari, serpentini, ecc.

Le sedi colpite con certa predilezione, ciò che caratterizza questa topografia

stereotipata da un malato all'altro, ovvero le zone estensorie e tutte le altre conosciute,

parrebbero essere le più esposte ai traumatismi ma questa osservazione non è sufficiente a

spiegare questa preferenza.

Raramente poi nel giovane adulto la psoriasi del cuoio capelluto simula una

pseudotinea amiantacea. II leggero cercine che deborda sulla fronte, può in caso di seborrea

associata, prendere una tinta giallastra o aranciata, un aspetto di squame, più fini e più grosse

e simulare una dermatosi seborroica.

Alla nuca la psoriasi realizza spesso una pseudoneurodermite pruriginosa escoriata dal

grattamento ma in cui l'esame attento ritrova degli aspetti tipici.

Si nota ancora la frequenza delle placche sopra e retro – auricolari, pur non portando

gli occhiali.

I capelli attraversano le placche psoriasiche senza problemi e senza danni. La psoriasi

non provoca delle calvizie.

La psoriasi delle pieghe o invertita, indolente e non pruriginosa, talvolta isolata,

mantiene generalmente un aspetto secco, nettamente eritematoso, finemente squamoso,

almeno sui bordi che ne sono sempre ben disegnati, rettilinei o incurvati. Forse, modificata

dalla macerazione (negli obesi e nei dismetabolici in genere), da una infezione microbica o

micotica, o da ambedue (realizzando un complesso delle pieghe di Gougerot su psoriasi

invertita) la lesione psoriasica diventa più rossa, più liscia, umida, macerata; l'eritema può

apparire attraverso un film umido biancastro del fondo della piega.

Ma la psoriasi riprende un aspetto secco e netto dopo disinfezione.

La psoriasi delle pieghe si evidenzia spesso simmetricamente a specchio da una parte

all'altra del fondo della piega. Alcuni soggetti non hanno che lesioni psoriasiche, intertriginose

disseminate alle zone inguinali, al solco intergluteo, alle ascelle, sotto i seni specie se

abbondanti. Il debutto della lesione avviene con piccoli elementi in gocce rosso vivi, finemente

squamosi, che il grattamento fa imbiancare e che confluiscono rapidamente per formare delle

estensioni omogenee. Tale esordio avviene nel fondo della piega. La psoriasi colpisce

volentieri anche le piccole pieghe come l'ombelico dando una onfalite tenace sempre molto

evocatrice, i condotti uditivi esterni (in cui il grattamento riproduce accuratamente la lesione)

gli spazi interdigitali dei piedi.

Bazex descrive fra le dita dei piedi 3 aspetti distintivi:

• la forma tipica eritematosa;

• la forma cheratodermica cerosa;

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• la forma ipercheratosica bianca.

La localizzazione palmo plantare, zona del corpo in cui spontaneamente già la pelle è

spessa e cheratosica, le lesioni della psoriasi eritematose, e molto squamose, diventano

talvolta eritro – cheratodermiche; esse si presentano normalmente come delle zone, di solito

non pruriginose, sempre ben limitate, ciò che le distingue dagli eczemi palmo - plantari o le

forme microbiche e micotiche, sempre più diffuse. Ma si osservano talvolta degli aspetti misti

eritemato - squamosi e pustolosi, difficili da differenziare clinicamente da un eczema

disidrosico cronico o da una micosi plantare da dermatofiti. Delle ragadi profonde vi si

formano: esse rendono l'affezione estremamente penosa.

Le acropulpiti secche psoriasiche costituiscono un aspetto particolarmente

ingannevole e fastidioso della psoriasi. Si tratta di una desquamazione cronica leggermente

eritematosa, non pruriginosa facilmente fessurantesi, che subisce discrete esacerbazioni

edematose, della polpa delle dita di mani e piedi. Essa può essere isolata e si estende fin sotto

il bordo libero delle unghie. Essa si aggrava alle mani con i lavori manuali, specie quelli di

casa, e alle dita dei piedi in occasione di marce prolungate, di corse; profonde fessure sono

allora sorgente di vivi dolori; la sensibilità tattile è diminuita.

Isolate, queste acropulpiti psoriasiche, che possono iniziare fin dalla fine dell'infanzia,

sono quasi impossibili da distinguere clinicamente da una dermite ortoergica intensa, o

soprattutto da una acropulpite atopica: la biopsia si impone

allora per fare diagnosi poiché l'istologia è spesso tipica in caso di psoriasi; fare questa

diagnosi ha una importanza pratica: più che in ogni altra acropulpite, bisogna qui evitare i

fattori meccanici d'aggravamento o di induzione delle lesioni.

Queste acropulpiti psoriasiche possono invadere secondariamente la faccia palmare

delle altre falangi, poi le palme, infine il contorno ungueale.

La psoriasi facciale è rara e assume degli aspetti seborroici, colpendo le classiche sedi

seborroiche del viso, più la regione presternale e interscapolare, essendo aggravata dal sole.

Eczematizzazione, infezione e infiammazione possono complicare le lesioni

psoriasiche.

La psoriasi e le mucose

La psoriasi facciale non è eccezionale ma non sempre si pensa di esaminare la bocca

degli psoriasici. La localizzazione buccale sembra particolarmente frequente in caso di

psoriasi pustolosa generalizzata.

Tuffer descrive diversi aspetti:

• delle macule bianco-grigie;

• delle macule eritematose;

• delle zone di enantema.

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Ma sono soprattutto 2 aspetti spesso intricati che meritano un interesse particolare per

le domande che suscitano:

• la lingua plicata fissurata o anche scrotale è frequente negli psoriasici. La sua istologia

è una acantosi con papillomatosi che evoca la psoriasi cutanea;

• la lingue geografica (esfoliazione areata della lingua, si vede nel corso della psoriasi

soprattutto se è pustolosa generalizzata.

Si tratta di aree, prive di papille, falciate, bordata nei casi più tipici da un fine margine

rosso, poi una specie di bordo giallastro arciforme, sinuoso e molle.

Queste lesioni sono abitualmente indolenti ed estremamente variabili da una settimana

all'altra, migranti. Ora questo aspetto si vede isolatamente, e in modo molto banale in un certo

numero di pazienti. Un carattere familiare è stato spesso notato.

L'aspetto di lingua geografica è frequentemente associata a quella di lingua fissurata o

scrotale; Davison stima, da parte sua, che c'è senza dubbio una tendenza genetica a ereditare

una lingua geografica, ma anche che è probabilmente là la stimmate d'una propensione al

verificarsi di una psoriasi pustolosa generalizzata.

E' stata trovata altresì una correlazione significativa, nei fanciulli fra lingua geografica e

dermatite seborroica infantile.

La psoriasi e le unghie

Le unghie sono molto frequentemente deteriorate nel corso delle poliartriti

psoriasiche. Ma esse sono anche lese al di fuori di ogni danno articolare.

Possono anche esistere, durante gli anni, delle psoriasi ungueali isolate, iniziali, che

non vengono ricondotte dall'apparizione di lesioni cutanee tipiche.

Le spettro delle lesioni ungueali è molto esteso e molti aspetti non sono per niente

patognomonici: ciò spiega senza subbio la difficoltà di riportare statisticamente la frequenza

esatta di questa localizzazione psoriasica (20 - 50%).

Questa frequenza si innalza con l'aumentare dell'età.

Teoricamente si possono differenziare i danni della matrice, quelli dell' iponichio e

quelli del letto dell'unghia.

In effetti, l'intricarsi è un fatto abituale. Da notare la frequente colonizzazione (prende

allora una tinta giallo-verdastra) di lieviti, stafilococchi aurei, batteri Gram – (negativi, mai

dermatofiti).

E' proprio perché la psoriasi è una paracheratosi e i dermatofiti sono funghi necrofili

che si sviluppano in uno strato corneo normale, ortocheratosico nelle cellule normali morte e

prive di nucleo, che essi non invadono mai le lesioni psoriasiche.

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I diversi aspetti dell'unghia psoriasica sono dati da:

• unghia puntata disseminata da depressioni cupoliformi minuscole, o larghe, alcune non

profonde, abbastanza numerose; talora accanto alle depressioni ci sono semplici

macchie eritematose del letto dell'unghia a contorni irregolari, e di taglie diverse,

visibili attraverso lo strato corneo;

• delle linee di Beau trasversali e dei solchi longitudinali, delle strie longitudinali in

rilievo;

• una ipercheratosi sotto ungueale che può sollevare il bordo libero mentre la lamina

prende una tinta, bianco giallastra; essa può essere considerevole, spesso striata, a

sfoglie;

• l'unghia intera può prendere un aspetto giallo bruno molto inestetico e molto

fastidioso per l'accrescimento dei tessuti, nelle forme molto croniche;

• una onicolisi può estendersi più o meno lontano a partire dal bordo libero; un alone

eritematoso molto tipico circonda dette lesioni;

• le rotture della lamina cornea in corrispondenza della lunula, grossolanamente

arrotondata, possono osservarsi;

• delle leuconichie sono possibili;

• l'unghia può sparire totalmente distrutta (eritrodermia psoriasica, pustolosi intensa,

pustolosi acroposta);

• una perionissi rossa, secca, squamosa indolore, può accompagnare l'onissi.

Il fenomeno di Koebner

Si designa così la tendenza che hanno certe dermatosi, specie la psoriasi, a localizzare i

loro elementi su delle zone di traumatismo le più diverse, (piaghe, suture chirurgiche,

bruciature, punture di insetto, scarificazione vaccinale, tatuaggio) o sulla sede di affezioni

preesistenti (dermite da stasi degli arti inferiori, zoster).

Un traumatismo, in qualunque zona apparentemente sana psoriasica, è suscettibile di

fare apparire una placca di uno spazio di tempo variabile (10 - 15 giorni in media).

Conoscere questo fenomeno ha avuto un doppio interesse:

• pratico, permettendo di evitare eccessivi traumatismi anche derivanti dal vestiario.

• teorico aiutando a precisare il punto di partenza di una lesione: dermico, vascolare o

epidermico ma non ci sono risultati conclusivi.

L'isomorfismo reattivo è dunque un fenomeno molto interessante che dimostra come

tutta la pelle, anche quella apparentemente sana, sia intonata in senso psoriasico e reagisca,

riproducendo a distanza di minimo 24 - 48 h la lesione psoriasica nella zona di traumatismo e

dunque dimostrando di essere estremamente sensibile a innumerevoli insulti e stimoli di

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ordine meccanico, fisico, chimico, biologico. Tale fenomeno è positivo solo in fase acuta di

malattia.

L'esame istologico

Lo strato corneo è spesso, a sfoglie, che si eliminano per lembi, paracheratosico,

contenente piccoli ammassi di neutrofili, di grandezza variabile, senza alcuna sierosità nel

seno di questa paracheratosi secca.

Questi ammassi sono i microascessi amicrobici di Monro e Labreaud:

• lo strato granuloso è assente sotto lo strato corneo paracherotosico;

• il corpo mucoso di Malpighi è acantosico in modo molto particolare:

• la proliferazione degli strati basali ha prodotto grandi ondulazioni in modo tale che

l'acantosi si getta profondamente nel derma papillare in colate sottili, rigonfiate alla

loro estremità inferiore; tra questi prolungamenti epidermici il derma superficiale

risale molto in alto con una papillomatosi (onde le emorragie puntiformi allorché si

toglie la pellicola di Brocq in modo da togliere la sommità delle papille dermiche) fatta

di papille gonfiate di cui la sommità non è separata che da un sottile strato di corpo

mucoso dalla regione cornea;

• dei polinucleati venuti dal derma migrano attraverso l'epidermide, esocitosi isolata

senza alcuna esosierosi associata (nei casi tipici);

• il derma papillare edematoso contiene dei vasi numerosi dilatati e tortuosi; l'infiltrato

dermico superficiale perivascolare è soprattutto linfo – istiocitario (con dei

polinucleati nelle lesioni recenti).

Questo è l’aspetto tipico istologico cutaneo della psoriasi volgare.

Sugli aspetti clinici osservati sulle unghie l'istologia ha chiarito che:

• le depressioni puntiformi sono l'espressione delle lesioni della matrice (generalmente

la sede di microascessi che vengono eliminati);

• le macchie eritematose sono dei piccoli elementi di psoriasi incipiente del letto

dell'unghia (con 1'iperattività dei vasi delle papille dermiche;

• l'onicolisi è dovuta a una rottura a livello della paracherotosi psoriasica fra il lembo

• corneo e l'iponichio che guadagna spesso il letto dell'unghia;

• 1' ipercheratosi sottoungueale è un accumulo di squame paracheratosiche (con

sparizione del granuloso abituale) nell'area dell'iponichio.

Le psoriasi complesse o complicate

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Complesse, esse sono, poiché realizzano un quadro clinico ingannevole, e si

accompagnano a sintomi generali, tanto che la vita del malato è in pericolo, ciò che non accade

di norma nella psoriasi volgare.

Complicate si manifestano, poiché spesso un fattore induttore (medicamentoso quasi

sempre) sembra responsabile di questi aspetti insoliti della psoriasi.

Due capitoli si trovano in questo gruppo:

• da una parte le eritrodermie psoriasiche, tra le quali si tende a differenziare la psoriasi

universale e l'eritrodermia secondaria, ma in effetti dei passaggi esistono tra le due;

• dall'altra le psoriasi pustolose, gruppo clinico disparato, abbastanza mal definito

ancora per il fatto che i diversi aspetti clinici rientrano sotto questo nome.

Comunque tanto quelle localizzate che quelle generalizzate, hanno in comune una

stessa lesione istologica.

L’eritrodermia psoriasica

E' una psoriasi volgare complessa e ingannevole, ingannevole soprattutto se l'affezione

inizia su questo modello della psoriasi universale "ab initio".

Abitualmente questa quasi eritrodermia è realizzata poco a poco da una psoriasi

volgare di cui le placche si sono estese a "macchia d'olio”, sono confluite e hanno finalmente

invaso quasi tutto il tegumento che appare rosso in modo diffuso, coperto di squame perlacee,

larghe, superficiali, che si eliminano in abbondanza e si rinnovano senza posa - alcuni spazi di

pelle sana sono preservati di qui, di là.

Le unghie sono abitualmente molto alterate. I capelli cadono dopo un certo tempo di

evoluzione. Non c'è all'inizio febbre né prostrazione, né malessere generale né prurito, né

dolore, soltanto una sensazione di freddo dovuta alla vasodilatazione cutanea diffusa.

La psoriasi universale è una psoriasi recalcitrante che dura settimane o mesi e può

recidivare dopo un trattamento efficace, ma resta benigna.

L'eritrodermia psoriasica secondaria o eritrodermia soprapsoriasica

Si tratta in generale di una psoriasi complicata: l'eritrodermia è abitualmente

iatrogena; un trattamento locale inadatto, troppo irritante per il soggetto, non interrotto a

tempo, una corticoterapia generale intempestiva, un trattamento reumatologico (aspirina,

antimalarici, cortisone) vanno di colpo a modificare la normale evoluzione della malattia che

poteva essere fino ad allora discreta. La diagnosi è facilitata dalla preesistenza di una forma

volgare.

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Ma l'eritrodermia può essere la forma di esordio della malattia cutanea.

Lo stato generale è sempre alterato.

La febbre è costante. La diuresi è scarsa. Il peso aumenta a causa di edemi importanti

agli arti inferiori. La pelle è nell'insieme rossa tesa, lucente, calda, la desquamazione è talvolta

abbondante, gli aspetti precedenti di psoriasi volgare sono scomparsi. Una essudazione può

mischiarsi alle squame e sporcare la biancheria attaccandola al corpo, delle fessurazioni

dolorose, presto infettate e nauseabonde, si producono nelle pieghe e nelle zone di

strofinamento. Il malato alitante, prostrato, spesso anoressico dimagrisce.

L'evoluzione si segue sulle curve della temperatura e delle urine, ma anche su quella

del peso (edemi) . La morte può sopravvenire dopo una lunga evoluzione cachettizzante

poiché gli sforzi terapeutici intrapresi, per audaci che siano, si rive¬lano talvolta impotenti.

Una complicazione setticemica è sempre da temere per questa pelle che essuda, porta

aperta di germi di passaggio, soprattutto se il malato è ospedalizzato. Quando la guarigione si

ottiene si vede generalmente riapparire una psoriasi volgare moderata e calma, che viene a

ricordare che il terreno psoriasico è sempre presente.

La psoriasi pustolosa

La psoriasi pustolosa può definirsi come una eruzione pustolosa amicrobica in cui la

pustolosi è clinicamente evidente, o soltanto istologicamente svelabile e sopravviene in un

contesto psoriasico conosciuto, o che si rivelerà più tardi.

La psoriasi può evolvere dall'inizio in modo pustolosa o non essere che

occasionalmente pustolosa nel corso della lunga evoluzione di una psoriasi. La psoriasi

pustolosa può osservarsi prima di 10 anni ma è soprattutto manifestazione

dell'adolescenza e dell'età adulta.

Il comune denominatore di tutte queste dermatosi è tanto istologico che clinico: è la

pustola spongiforme multiloculare, descritta da Kogof nel 1927.

Tutte le cavità, le più piccole in periferia, le più grandi al centro, sono

abbondantemente riempite da pus. Alla periferia delle pustole, più grosse, si trovano vescicole

unicellulari che si riuniscono verso il centro per formare delle cavità più grandi, per

confluenza.

Dunque alla parte superiore del corpo mucoso dì Malpighi esiste un sistema

trabecolare fatto di pustolazioni unicellulari: le cellule hanno subito una digestione

proteolitica, i nuclei sono in carioressi o cariolisi, all'interno si trovano 2 o 3 polinucleati.

Questa pustola, spongiforme multiloculare e quindi una pustola situata nello strato

corneo, negli strati superficiali del corpo mucoso, in rete, fatta di giustapposizione di loggette

contenenti ciascuna dei polinucleati.

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I margini laterali della lesione si perdono poco a poco nell'epidermide normale.

Si è soliti individuare:

• delle psoriasi pustolose localizzate acromeliche;

• delle psoriasi pustolose generalizzate.

Tra le prime distinguiamo 2 tipi:

• pustolosi palmo - plantare tipo Barber amicrobiche;

• acrodermatite pustolosa continua di Hallopeau, definibile come la produzione

incessante alle estremità delle dita delle mani e talvolta dei piedi di vescicole - bolle o

di pustole che determinano uno stato permanente squamo – crostoso dell'epidermide

(pustolosi d'emblée, vescicolosa e poi pustolosa, vescicolosa pura).

Nelle forme tipo S. Wilkinson e tipo Barber, la pustola è più profonda,

intramalpighiana, non con l'aspetto spugnoso della pustola spongiforme ma uniloculare,

mentre l'altra è multiocalizzata.

Molti autori parlano a tal proposito di “batteride pustolosa di Andrews”, essendo

secondo essi per tali forme i rapporti con la psoriasi non dimostrati né clinicamente né

istologicamente.

Le manifestazioni sono palmo - plantari nel tipo Barber e sembrano essere legate a foci

infettivi da strepto e stafilococchi con reazione leucocitosica e aspetto di pustola.

Forme generalizzate sono state descritte: sonoforme severe che hanno posto il

problema dell'inserimento della acrodermatite nel quadro delle forme di psoriasi pustolosa e

volgare, poiché si sono osservati dei casi in cui c’era associazione o precedenza di una psoriasi

banale.

Le psoriasi pustolose generalizzate

Anche qui si è costretti, davanti a quadri molto differenti a operare una suddivisione.

Due tipi classici erano stati primitivamente opposti, la psoriasi pustolosa generalizzata

benigna di Milian e Kakahoura, e la forma grave di Von Zumbusch.

Si costata al momento attuale una frequenza crescente della psoriasi pustolosa.

In più numerosi autori sono rimasti colpiti dai cambiamenti morfologici nell'aspetto

eruttivo; è così che si vedono sempre più spesso degli aspetti di psoriasi a tipo di eritema

anulare centrifugo, aspetto talvolta regionale, talvolta diffuso.

Un fattore iatrogeno (uso smodato della corticoterapia locale) spiegherebbe forse

questa frequenza accresciuta e questi aspetti nuovi.

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Baker e Ryan distinguono 4 tipi clinici di psoriasi pustolose, generalizzate (con la

possibilità per uno stesso malato di passare da un tipo all'altro nel corso della lunga

evoluzione della sua malattia).

Il tipo Zumbusch

Questa eruzione pustolosa acuta, brutale, sopravveniente all'improvviso, o nel quadro

di una psoriasi di antichità variabile, comporta sempre dei sintomi generali importanti: febbre

a 40°C, anoressia, malessere intenso, dimagrimento rapido.

L'eruzione è costituita da zone estese di un rossore doloroso, quasi generalizzato, in cui

la pelle è tesa, edematosa, e sulle quali sopravvengono in alcune ore delle eruzioni

rapidamente evolutive di pustolette monomorfe, superficiali serrate, lattiginose che non

scolano alla puntura; queste pustole possono confluire in estensioni subcornee giallastre che

rapidamente si rompono e si trasformano in squame larghe e spesse. Al termine di alcuni

giorni, una vera desquamazione scarlattiniforme si installa senza aversi mai essudazione. Si

ha un aspetto eritrodermico o quasi, squamoso con ancora rilevabili in sede delle eruzioni

pustolose.

L'evoluzione avviene così su tutto il corpo, risparmiando relativamente il viso e le

estremità con eruzioni brevi e successive. L'eruzione è pruriginosa e dolorosa.

Il contenuto delle pustole è abitualmente sterile, (accade che dei germi, tipo

stafilococco aureo, siano talvolta ritrovati nelle pustole senza che ciò debba inficiare la

diagnosi).

Le emoculture sono negative (salvo complicazione setticemica) .

Alle lesioni cutanee si associano frequentemente delle lesioni baccali al tipo di

esfoliazione areata delle lingua e ancora delle lesioni di enantema erosivo della mucosa

genitale a chiazzette.

Il danno delle unghie, quasi costante è severo.

I capelli cadono dopo alcune settimane di evoluzione. Manifestazioni articolari si

osservano parallelamente al danno cutaneo (dal 20 al 40% dei casi secondo Degos) .

La psoriasi pustolosa tipo Zumbusch è sempre un'affezione grave, che può essere

mortale, e che autorizza, anche nei soggetti giovani il ricorso alle terapie più ardite (immuno -

soppressione, antimitotici) poiché, anche quando la vita del malato non è in gioco, le

condizioni di sopravvivenza sono sempre compromesse da questa dermatosi

spaventosamente invalidante.

Quando la pustolosi cessa, il soggetto è raramente indenne da una qualunque lesione: è

abitualmente portatore di alcune placche di psoriasi volgare. Per l'essudazione l’evoluzione

può avvenire nuovamente secondo il modello Zumbusch, con poussées a ritmo capriccioso,

spesso scatenate da una assunzione medicamentosa, o ancora, un’infezione intercorrente una

vaccinazione, un’aggressione psichica.

Il tipo anulare

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Pare sempre più frequente a ogni età.

E' una forma più cronica della precedente in un contesto di danno generale meno

severo o anche nullo, e che può d'altronde alternarsi con degli aspetti di tipo Zumbusch

(queste forme sembrano essere abbastanza frequenti).

Si tratta dell'evoluzione lenta, insidiosa, di anelli eritematosi circinati, che desquamano,

cosparsi al bordo di piccole pustole superficiali amicrobiche. Le pustole, fugaci, durano un

giorno appena e desquamano senza pigmentazione. L'aspetto anulare può essere transitorio e

durare mesi e anni.

Questo tipo di psoriasi pustolosa può essere regionale (i casi riportati da Degos di

psoriasi anulare centrifuga dei glutei entrano in questo quadro) o praticamente generalizzato.

E' verosimile che la forma descritta da Milian è una psoriasi pustolosa anulare di

evoluzione rapida con piccoli dischi di cui il centro è pigmentato e di cui la periferia è

disseminata di pustolette a testa di spillo.

II tipo esantematico

Si tratta di una eruzione improvvisa, in assenza di psoriasi precedente e che in

generale, dopo una evoluzione relativamente corta, non recidiva. Le pustole amicrobiche

appaiono spesso alle palme e alle piante; subito poi si generalizzano rapidamente. La

pustolazione è in effetti molto discreta e ciò che domina è l'alone eritematoso circostante.

Molto spesso si ha un aspetto di esantema diffuso, per confluenza di questi elementi

eritemato - micropustolosi.

Il tipo localizzato di psoriasi pustolosa generalizzata

E' forse la sola forma la cui individualità è contestabile nella classificazione di Baker e

Rian: si tratta di poussées di eritema e di pustole superficiali dentro e intorno a delle placche

di psoriasi volgare.

E' probabile che questi aspetti di pustolazione inusuale rivelino terapie troppo irritanti

(ditranolo, crisarobina ecc.) e si osserva anche dopo corticoterapia locale, specialmente sotto

occlusione.

Questa distinzione della psoriasi pustolosa generalizzata in 4 tipi è comoda, ma ha i

suoi limiti poiché non riposa che su criteri morfologici.

Ciascuno di questi tipi può osservarsi in uno stesso malato, in periodi diversi della sua

malattia.

E' interessante precisare il modo di inizio delle psoriasi pustolose generalizzate

estremamente variabile. Alcuni soggetti esordiscono nella malattia con:

• una psoriasi volgare: è, pare, il caso più frequente, e la forma clinica di debutto, è molto

variabile (regionale, dalle pieghe, ecc); questa fase di psoriasi volgare può durare anni

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o essere molto breve, prima che appaia la pustolosi (evoluzione che sembra spesso

precipitata da una corticoterapia);

• una psoriasi palmo-plantare tipo Barber;

• una psoriasi pustolosa tipo Hallopeau;

• degli aspetti anulari;

• degli aspetti esantematici;

• perfino, nel lattante una eccezionale eritrodermia di Leioner Moussons.

Questa varietà, nei modi di esordio, è un argomento in più in favore dell'unità delle

diverse forme di psoriasi pustolosa e della psoriasi volgare.

Pare bene che si possa considerare questa malattia come comportante una gamma

estesa di aspetti clinici, le condizioni d'ambiente operando in modo tale che quel malato la

esprima in una maniera o nell'altra.

La pustolosi sub-cornea di Sneddon e Wilkinson, è una entità isto - clinica da mettere

da parte rispetto alle altre pustolosi amicrobiche.

E' un’affezione benigna che colpisce le donne di età media con elementi figurati,

policiclici che si estendono in modo disordinato, si affacciano da una parte, poi sorgono da

un'altra. La faccia e le estremità sono risparmiate. L'istologia è particolare: una pustola

uniloculare subcornea piena di polinucleati di cui il tetto è lo strato corneo e la base il corpo

mucoso; Wilkinson sottolinea la risposta al disolfone, sebbene ci siano in letteratura casi di

psoriasi pustolosa generalizzata migliorati con tale cura.

Comunque manifestatesi, le pustolosi psoriasiche non sembrano essere altro che una

esagerazione e una accentuazione della presenza di microascessi di Munro - Saburaud, o

meglio un aspetto morfologico della loro confluenza, microascessi già normalmente presenti

nella forma volgare.

Nelle forme generalizzate tipo Zumbusch si assiste alla comparsa in gittate successive

di pustole miliari numerosissime fittamente ravvicinate, talora confluenti su vecchie chiazze o

su cute sana specialmente alle pieghe e di genitali.

La impetigo herpetiformis è una malattia rara che inizia con sintomi generali infettivi

con chiazze eritemato – pustolose, prima alle pieghe e poi estendentesi a tutto il corpo con

predilezione al tronco.

Si verifica in donne in stato gravidico nel 3° trimestre di gravidanza, prediligendo gli

inguini e le grosse pieghe, con chiazze figurate circondate da una miriade di piccole pustole

giallo grigiastre. Istologicamente si vedono pustole spongiformi.

Aspetto particolare della psoriasi del bambino

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La psoriasi si vede in ogni età ma rivela volentieri nel bambino aspetti particolari che

meritano una attenzione speciale; può trattarsi di:

• psoriasi volgare;

• eritrodermia psoriasiforme congenita;

• psoriasi pustolosa infantile.

La psoriasi ha probabilmente una frequenza poco stimata nel bambino a causa degli

aspetti inusuali che fanno sbagliare la diagnosi.

Nel bambino la psoriasi volgare prende volentieri un aspetto eruttivo insolito; in forma

acuta si ha la psoriasi guttata, infantile, esplosiva, disseminata, di prognosi abbastanza buona,

che regredisce spesso bene e che succede frequentemente a una infezione rinofaringea,

talvolta a una vaccinazione.

Sembra costituire 1/4 dei casi di psoriasi infantile.

Talvolta troviamo un aspetto ben raro spinulosico che non si osserva quasi mai nel

bambino.

Si tratta di chiazze di lesioni follicolari puntiformi cheratosiche a tipo di pitiriasi rabra

pilaris, o di eczema follicolare o ancora, di lichen spinulosico, ritrovate il più spesso ai gomiti e

alle ginocchia talvolta altrove e associate a delle lesioni eritemato - squamose del cuoio

capelluto, e delle unghie.

Nel fanciullo la psoriasi conserva spesso durante gli anni degli aspetti atipici di chiazze

o macchie eritematose con desquamazione fine e superficiale evolventi verso fasi di eczema

franco con vescicolazione.

Queste eruzioni paracherotosiche, variabili nel tempo spesso, e dunque, poco

considerate, meritano attenzione in un contesto familiare psoriasico.

Esse evolvono capricciosamente per assumere un giorno un aspetto più francamente

psoriasico.

Psoriasi localizzate nel fanciullo

La psoriasi può nel fanciullo restare accantonata durante gli anni su una sola area

corporea.

Si osservano così:

• delle psoriasi cefaliche isolate spesso iniziate da una impetigine crostosa o una

pseudotinea amiantacea (dal 15% all'82% secondo le statistiche);

• altresì si riscontrano psoriasi ungueali isolate (unghie punctate) nell'1% dei casi;

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• una psoriasi peribuccale, chiazza eritematosa finemente squamosa, percorsa da

fissurazioni radiate, boccarola secca, cheilite secca, limitazione netta della placca sul

versante cutaneo;

• una psoriasi palmo - plantare isolata o a tipo di acropulpite, secca, isolata, spesso

simmetrica, tenace, discretamente eritematosa, finemente squamosa, facilmente

fessurata e dolorosa, allora, ma abitualmente non pruriginosa; questo tipo di lesioni è

aggravata dai traumatismi e infastidisce il bambino nella pratica degli sport e dei lavori

manuali; è di trattamento terapeutico difficile;

• Napkin psoriasi; è letteralmente la psoriasi delle natiche; Neville e Kinn raggruppano i

loro casi in tre tipi:

a) i rush psoriasiformi;

b) le dermatiti seborroiche infantili delle pieghe;

c) le dermiti glutee banali delle zone convesse.

Le caratteristiche cliniche dei Napkin sono:

• il debutto precoce: in generale prima di 3 mesi;

• la tenacia evolutiva che preoccupa ben presto

• i genitori poi coinvolge il pediatra e conduce infine al dermatologo.

Si tratta di una dermatosi eritemato - squamosa, limitata alla zona corporea che copre

il bacino indi i glutei; nelle forme minori o in periodo di calma essa si delimita al fondo delle

pieghe inguinali, interglutee, vulvari molto simmetricamente; nel corso delle poussées essa

occupa spesso in assoluto tutta l'area dei glutei in una vasta chiazza omogenea, rossa, secca,

finemente e superficialmente desquamante, verniciata, brillante; non c'è di solito essudazione

ma si eczematizza facilmente con essudazione e prurito.

Queste lesioni della Napkin si caratterizzano ancora per il loro bordo nettamente

disegnato, un pò circinato o al contrario "tirato con la riga". Chiazza sparse eritemato -

squamose sull'addome, sul torace, sulle pieghe ascellari, sul cuoio capelluto e soprattutto

sotto auricolari si possono ritrovare.

E' l'evoluzione che denuncia la psoriasi.

Ma talora l'istologia è essenziale in assenza di anamnesi o di evolutività.

In realtà non tutti, anzi poche o pochissime sono delle napkin – psoriasi, poiché forse la

maggioranza sono delle dermatiti seborroiche infantili che hanno preso un aspetto eritemato -

squamoso a limiti netti.

Altre ancora sono delle candidosi ignorate, maltrattate con cortisonici locali e

che hanno preso un aspetto psoriasiforme.

Con ciò non si vuole negare l'esistenza delle eruzioni psoriasiche nelle zone glutei -

bacino. Perciò solo alcune meritano l'appellativo di napkin - psoriasi, con evoluzione lunga e

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capricciosa di cui bisogna informare i genitori: si tratta di una forma di debutto e di una forma

regionale di psoriasi del bambino da inserire nel contesto delle altre forme regionali.

L'eritrodermia psoriasiforme congenita

Manifestazione dermatologica infantile rara essa fu dapprima classificata tra le

eritrodermie ittiosiformi congenite.

In seguito è stata giustamente tolta dal gruppo.

E' possibile l'evoluzione verso una psoriasi pustolosa infantile generalizzata con aspetti

classici, in fase di remissione della pustolosi, di psoriasi volgare.

La psoriasi pustolosa infantile

Si tratta di fenomeni disparati e di gravita molto variabile che non aggravano per forza

il futuro del malato, e che istologicamente presentano la pustola spongiforme multiloculare.

La loro incidenza è debole prima della pubertà. Può essere pustolosa ab initio o preceduta

raramente da eritrodermia congenita di tipo psoriasico. Ciò che si denota nella psoriasi

infantile è una relativa benignità d'assieme qualunque sia il tipo clinico realizzato.

Le articolazioni degli psoriasici

Il reumatismo psoriasico ha punti di contatto con l'artrite reumatoide e altre

artropatie.

Il termine predetto raggruppa tutte le manifestazioni articolari infiammatorie croniche

che accompagnano seguono o precedono una psoriasi cutanea.

Sembra colpire un pò più gli uomini: 36% dei casi circa. E' rara nel bambino.

I sintomi cutanei precedono quelli articolari in ¾ dei casi. Il reumatismo psoriasico non

ha la frequenza delle manifestazioni cutanee.

Costituisce circa il 5% dei reumatismi infiammatori cronici. La frequenza dei sintomi

articolari negli psoriasici è apprezzata, molto diversamente: da 90 a 32 % secondo gli autori.

Le artralgie possono rimanere isolate degli anni.

Dolori muscolari e crisi tipo Raynaud possono associarsi.

Il reumatismo psoriasico ha un esordio pauci - articolare, raramente poliarticolare

d'emblée. Questo esordio è acuto o subacuto perfino insidioso. Le ricadute avvengono senza

simmetria né sistematicità (contrariamente alla poliartrite reumatoide).

Le artriti periferiche

La psoriasi ha una predilezione per le piccole articolazioni delle mani e dei piedi,

ovvero le interfalangee distali delle dita di mani e piedi o l'aspetto è pseudogottoso con

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rigonfiamento importante, carattere infiammatorio subacuto, con pelle, lucente, tesa, un pò

calda.

Le poussées terminano con l'anchilosi. Il danno interfalangeo dell'alluce, con anchilosi

è frequente.

Una onissi evolve parallelamente al danno articolare in più di 86% dei casi. La gravita

della affezione cutanea non sembra evolvere parallela mente a quella del reumatismo.

L'evoluzione verso la dislocazione delle dita con allontanamento delle falangi è infine

abbastanza raro nella psoriasi.

Le grosse articolazioni sono anche lese: rossore, gonfiore, dolori vivi, evoluzione

anchilosante sono fatti rimarchevoli; ginocchi, gomiti, spalle, articolazioni tibio-tarsiche, sono

colpiti in modo irregolare e senza simmetria.

Modificazioni particolari possono osservarsi: calcificazioni tendinee, possono anche

realizzare un reumatismo fibroso. Non si osservano noduli reumatoidi, sebbene la sierologia

reumatoide sia spesso positiva. Tornando ancora alla morfologia, diremo che la mano

artropatica psoriasica ha tipicamente le dita a salsicciotto, rigonfie alle articolazioni distali in

posizione uncinata, con deviazioni viziose in posizione abbastanza limitata, sebbene talora la

deviazione latero - mediale sia a colpo dì vento come nell’artrite reumatoide.

Dolore articolare, tumefazione, limitazione dei movimenti sono sintomi di accompagno

frequenti. Fasi acute ripetute interessano un numero sempre maggiore di articolazioni.

Alcuni aspetti radiologici sono particolari della poliartrite psoriasica.

Si riscontrano:

• un processo distruttivo osteoarticolare , senza osteoporosi nelle articolazioni delle

dita, erosioni marginali delle falangi, piccole la-cune ossee, cribrate: termina con una

osteolisi totale con dislocazione anarchica delle dita;

• un processo costruttivo, periostosi ossificante e osteofiti.

Il reumatismo assiale

Esso realizza un aspetto molto vicino a quello della spondilartrite anchilosante

criptogenetica.

Le localizzazioni rachidee non sono rare, espresse da cervicale (60%) lombalgie,

sciatalgie.

I sindesmofiti sono voluminosi, irregolari asimmetrici (zona lombare e cervicale per lo

più clinicamente muti).

Le articolazioni sacroiliache sono lese asimmetricamente. La sacroileite può essere

molto evoluta mentre il rachide è quasi indenne.

Le coxiti psoriasiche bilaterali sono frequenti.

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Una delle particolarità del reumatismo psoriasico è di associare in circa la metà dei casi

delle artriti periferiche e un reumatismo assiale. Ciò è fortemente evocatore di psoriasi.

Il quadro biologico

E' aspecifico, con VES aumentata. Solo l'iperuricemia è un dato indicativo.

Lo studio degli HLA ritrova il gruppo HLA-B27 (ex W27) con una frequenza

considerevole nelle forme con pelvi - spondilite. Il fattore reumatoide non è stato riscontrato

nella maggioranza dei casi. (Waaler-Rose).

II test delle Rosette reumatoidi può essere positivo.

Punti di contatto sembrano esistere poi fra S. di Reiter, psoriasi e spondilite

poliarticolare.

Danni muscolari nel corso di psoriasi artropatica sono non rari: mialgie pure, forme

con deficit muscolari, specie distali, deficit muscolare globale, miosite ossificante, segni di

miosite alla biopsia, potenziali patologici brevi e poco ampi all'elettromiografia.

Nel siero gli enzimi sono a tassi normali.

Storia naturale della psoriasi

Classicamente l’incidenza della Psoriasi indica che essa colpisce in media l'1 - 2% della

popolazione (fra lo 0,1 al 2,84% secondo gli autori), anche se attualmente il trend apparirebbe

in crescita, in modo praticamente uguale nei due sessi, quantunque nel gruppo di adulti

psoriasici, ci siano un pò più uomini che donne.

In materia di psoriasi infantile ci sono più bambine che bambini (2 volte più bambine

che bambini), 69% di bambine secondo Pichard.

Ma la psoriasi pustolosa generalizzata infantile, rara, colpisce 2 volte più i bambini che

le bambine. Non si hanno dati sufficienti sulla ripartizione razziale della malattia.

L'età media di esordio della malattia è 28 anni.

Ma l'esistenza di forme atipiche di esordio nell'infanzia fa sottovalutare la frequenza

della psoriasi infantile.

Il clima, il soleggiamento giocano un ruolo importante nell'apparizione più o meno

precoce.

Incidenza familiare - Fattori genetici

II carattere familiare è conosciuto da molto tempo ma molto diversamente apprezzato

poiché la frequenza va, secondo gli A. dal 4,4 al 90,9%.

Le osservazioni degli studi moderni, permettono di stabilire, su grandi serie, questa

incidenza familiare intorno al 36%.

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Alcuni autori hanno trovato una certa concordanza nei gemelli omozigoti studiati per

l'età di inizio, la ripartizione delle lesioni, la maniera evolutiva e la gravita della psoriasi. Ma

questa concordanza non è costante, anche se appare evidente che un fattore genetico gioca (è

impossibile attualmente affermare e stabilire le modalità esatte di trasmissione genetica) un

ruolo importante e fondamentale, sebbene fattori di ambiente intervengano pure.

Fattori di induzione delle lesioni o di miglioramento

Riguardo al clima, tutte le statistiche concordano nel notare un miglioramento generale

della psoriasi al sole, in estate, e nelle zone calde.

La gravidanza provoca un miglioramento della psoriasi nel 32% dei casi, un effetto

nullo nel 50% dei casi e un aggravamento nel 18% dei casi.

Gli stress giocano un ruolo aggravante in 1/3 dei casi.

Le ferite cutanee: hanno un ruolo induttore delle lesioni ben conosciute dopo la

descrizione di Koebner (1877).

Le infezioni rinofaringee, angine in particolare, sono spesso chiamate in causa come

fattore scatenante nel 6% circa dei casi all'esordio della dermatosi.

Nelle psoriasi del bambino e dell'adolescente, l'incidenza si eleva ancor più; alcuni

autori hanno trovato il 38 % di rinofaringiti in occasione della eruzione iniziale.

Si raccomanda perciò l'eliminazione accurata di ogni tipo di focolaio infettivo ORL o

dentario nel bambino affetto da psoriasi.

Ma qualunque tipo di malattia associata, acuta e cronica nella sua fase di riattivazione,

sembra assumere caratteristiche di evento scatenante di una poussée psoriasica, tali essendo

in particolare le malattie epatiche di ogni tipo quantunque spesso ignorate, malattie renali,

broncopolmonari, ecc.

Il giovamento o la risoluzione di questi quadri si ripercuoterà beneficamente

sull'andamento delle psoriasi.

In particolare i disturbi del ricambio sembrano avere nella psoriasi un'incidenza

superiore alla norma e una netta influenza sul decorso. Non di rado in effetti la psoriasi si

associa con il diabete mellito, anzi appare esistere una precisa concordanza ereditaria di

ambedue le malattie, nel senso che in caso di psoriasi è pure frequente il diabete seppure solo

latente.

Anche per la gotta vale un ragionamento più o meno analogo esistendo nella psoriasi,

fra l'altro, una frequente iperuricemia. I loco genetici della trasmissione della psoriasi e del

diabete e altre malattie metaboliche (con i loro alleli) evidentemente spesso segregano

insieme (loci genetici vicini o continui come si deduce dallo stato delle associazioni degli HLA

e malattia).

Decorso della malattia

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La psoriasi evolve a poussées, qualunque sia il tipo clinico e l'età del malato; fra queste

poussées, prendono posto delle remissioni totali o quasi, spontanee o post - terapeutiche ,e di

durata molto variabile, nel 39% dei casi. Spesso l'affezione inizia in modo subdolo, con la

comparsa di poche chiazze nelle sedi di predilezione. In alcuni casi l'inizio è relativamente

rapido, con una eruzione di elementi multipli. L'esordio, come si è detto, può avvenire a

qualsiasi età, adolescenza talora, raramente infanzia e vecchiaia.

Il decorso successivo è variabile di regola però cronicissimo. Possono verificarsi varie

possibilità; poche o pochissime chiazze che durano invariate per anni e che successivamente

si moltiplicano o si estendono, lentamente o rapidamente, chiazze multiple ed estese, gran

parte delle quali cedono alle cure, mentre altre persistono indefinitamente.

In breve si può dire che il decorso della psoriasi è caratterizzato da una estrema

cronicità con periodo di relativa quiescenza della dermatosi o anche di guarigione completa,

alternati con periodo di reviviscenza.

Il determinarsi di questi eventi non è legato in genere a cause apprezzabili, anche se

qualche volta gettate estese possono coincidere con disturbi del ricambio, malattie infettive

influenze emozionali, fattori ormonali.

La risoluzione dell'elemento eruttivo, non lascia di regola traccia; solo in qualche caso

può residuare, per un periodo di tempo più o meno lungo, una pigmentazione o, al contrario,

una acromia sotto forma di chiazze bianche (leucoderma psoriasico). Il decorso è in definitiva

imprevedibile poiché la malattia può durare tutta la vita con recidive, brevi di solito, ma

talvolta più continue e con pause lunghe e intercalate da rapidi episodi o capaci di perdurare

per tutto il corso della esistenza.

Un andamento schizofrenico caratterizza dunque il quadro fenomenico e clinico con

una grandissima variabilità da un malato all'altro e una altrettanto grande diversità dei

sintomi subiettivi manifestati, essendo di solito la malattia, per definizione classicamente non

pruriginosa, ma potendo pur tuttavia essere costellata da episodi pruriginosi o dolorosi o da

una fastidiosa sensazione di tensione che rendono ancora più interessante l'approfondimento

di questa malattia che molti considerano una vera e propria "genodermatosi",con

trasmissione di tipo autosomico scarsamente dominante, associata di frequente agli HLA B27

e specialmente B17 e B13.

Gravita della psoriasi

Tiene conto dell'estensione delle lesioni, che si calcola con io stesso metodo di

valutazione delle bruciature, della loro sede, della loro intensità, e del loro modo evolutivo. Si

riscontra una maggiore gravita dell'affezione nell'uomo, sebbene siano le donne che

esprimono grande fastidio, per la superiore incidenza estetica.

Reumatismo e psoriasi

Questa relazione è variamente stimata (0,9 – 32%).

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Le artriti periferiche sono più frequenti nell'uomo psoriasico e più frequenti nei

soggetti colpiti da una psoriasi cutanea severa. Le forme che associano reumatismo assiale e

artriti periferiche costituiscono quasi la metà dei casi.

II terreno psichico

Le aggressioni, le frustrazioni, gli stress e le gioie della vita, giocano innegabilmente un

ruolo nell'evoluzione della malattia, conducendo talvolta a poussées o a remissioni. Alcuni

vogliono fare della psoriasi una malattia "psicosomatica" ma questo termine, a giudizio dei

molti, non è altro che la confessione della nostra ignoranza quanto al modo con cui lo

psichismo può influire sul funzionamento di questo organo che è la pelle. Il terreno psichico

degli psoriasici sembra particolare a molti autori. In effetti gli ansiosi, gli ossessivi,

manifestano una tendenza alla rassegnazione, alla regressione, ovvero specialmente a un

livello professionale inferiore a quello che essi potrebbero pretendere. Bolgert li trova

depressivi, ciclotimici, psicoastenici, a struttura ossessionale; sarebbero spesso dei soggetti

meticolosi, psico - rigidi, rassicurati dalle cifre, scrupolosi, o anche ansiosi puri, sofferenti di

altre turbe “psicosomatiche” (palpitazioni, gastralgie, insonnie).

Prima ancora di intraprendere argomenti, mi preme sottolineare ancora alcune poche

annotazioni sull'artropatia psoriasica. Statisticamente essa si riscontra fra il 3 e il 5% dei casi.

L'età più coinvolta è quella compresa fra i 30 e i 45 anni, l'artropatia è rara dopo i 55

anni e rarissima prima dei 20 anni; è più frequente negli uomini che nelle donne, ma nella

poliartrite cronica evolutiva la frequenza è uguale; nei 4/5 dei casi insorge su psoriasi già

preesistente; in altri casi l'insorgenza è contemporanea; rarissime volte l'artropatia precede la

psoriasi. Il decorso talora è parallelo, talora è separato. L'interessamento del cuoio capelluto,

dei palmi delle mani, delle piante dei piedi degli organi genitali e soprattutto delle unghie è

molto più frequente nella psoriasi con reumatismo rispetto alla forma semplice. E' più

frequente la spondilite e sono frequenti a livello delle articolazioni colpite alterazioni

scleroatrofiche della cute sovrastante con miotendinite retrattile che favorisce le deformità.

In altri casi l'artropatia ha l'aspetto di un reumatismo articolare subacuto. La

patogenesi di queste forme è ignota come pure quella sia della psoriasi che del reumatismo.

La loro associazione fa comunque pensare a una parentela patogenetica.

Problemi fisiopatologici e aspetti biologici della psoriasi

Banale per la sua diagnosi e assai frequente, la psoriasi resta misteriosa nella sua

genesi, malgrado i progressi considerevoli realizzati da 10 anni a questa parte nella

conoscenza della malattia. Problema appassionante di biologia cellulare, comparabile a quello

della ricerca carcinogenetica, la psoriasi suscita numerosi lavori in direzioni differenti. Ma il

chiarimento e il rivelamento non appaiono: malattia della cheratinizzazione, difetto dei cloni,

malattia genetica, turba della microcircolazione, malattia dei polinucleati, affezione di

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membrana cheratinocitaria, malattia transimmunitaria. Non si tratta, in effetti che di

numerose considerazioni "mascherate" della malattia.

Si tratta di un insieme di fatti biologici reali il cui incastro è spesso conosciuto.

Ma si cercano ancora la o le cause prime della malattia, l'evento scatenante, il

detonatore che mette in moto, a livello cellulare, questa crescita di reazioni a catena che si

comincia a ben analizzare e che approda alla lesione psoriasica.

Tutte le scoperte a cavallo degli anni 80’ – 90’ non sembravano interessare che le

conseguenze della malattia; si trattava però di livelli secondari, il "primum movens" resta

ancora oggi da sceverare, perché si comprenda la ragione fondamentale che è all'origine della

psoriasi, perché si possa parlare di eziologia della psoriasi.

L'avvicinamento al problema è tuttora multiforme ma si vedrà che, fra i fatti biologici e

fisiopatologici conosciuti, un buon numero si agganciano logicamente come gli elementi

compositivi di un puzzle che si va organizzando.

Il disordine della cheratinizzazione

E’ il fatto clinico e istologico più evidente della malattia.

La clinica è data dalla desquamazione, micacea, spesso così abbondante, sempre così

particolare.

Nell’istologia è la paracheratosi, con sparizione dello strato granuloso (non apparizione

dei granuli di cheratoialina) a dominare la scena.

Le scaglie psoriasiche sono delle lamelle di paracheratosi e questa affezione è un

modello sperimentale di studio delle paracheratosi.

La paracheratosi è sempre un fatto anormale nell'uomo. Non lo è affatto negli animali.

Filogeneticamente si vede apparire una cheratina orto-cheratosica nei mammiferi inferiori. Il

passaggio si osserva bene sulla cotenna del topo che ha delle scaglie di cheratina dura

nucleate e tra le scaglie follicoli piliferi e una cheratina più elastica che permette

l'articolazione: questa possiede un granuloso.

Le piume di uccelli, o corpi dei rettili, hanno delle scaglie di cheratina dura.

L'apparizione di uno strato granuloso (e di una cheratina flessibile) sembra legata

all'apparizione dei peli nei mammiferi; alle palme e le piante privi di peli, il granuloso si

sviluppa a partire dalle ghiandole sudoripare.

L'immagine che nel corso della evoluzione della specie questo granuloso, da pellicola a

pellicola, abbia confluito fino a formare un mammifero superiore, e nell'uomo il granuloso

continuo di una pelle ortocheratosica.

La balena, mammifero acquatico, ha epidermide sottile sprovvista di granuloso, e una

specie di paracheratosi fine che ha una lontana rassomiglianza con la pelle psoriasica.

Si può così immaginare che la pelle dello psoriasico è una "regressione atavica", un

ritorno, temporaneo, nella placca psoriasica, a una cheratinizzazione più primitiva a causa di

una specie di instabilità dei processi richiesti per il mantenimento di uno strato granuloso. E'

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un'idea brillante e seducente per uno spirito finalistico, un rapporto pure alla psicologia del

malato, ma che non conduce lontano.

Alcuni autori sottolineano un fatto istologico interessante: la periferia di una placca

fissa è la zona più attiva; è la che le mitosi sono più numerose, che la paracherotosi è costante,

con assenza di granuloso, mentre al centro della placca, la cheratinizzazione è talora irta,

talora paracherotosica e il granuloso appare a sprazzi.

L'accelerazione del rinnovamento epidermico che è una delle caratteristiche della

lesione psoriasica, non sembra sufficiente a spiegare questa turba della cheratinizzazione che

è la paracheratosi. In effetti, nelle bruciature e ferite il rinnovamento cellulare è accentuato

ma la cheratina è normale, la funzione di lisosomi non è ben conosciuta.

L'instabilità della permeabilità di membrana, è causa di cheratinizzazione imperfetta.

I cheratinociti basali, programmati essenzialmente per moltiplicarsi e attraversare

molto rapidamente l'epidermide accentuano in qualche modo le loro attività parallele di

sintesi.

Accelerazione dei processi di duplicazione del DNA (mitosi) che deviano l'energia,

aumento della via dei pentosi del metabolismo glicidico, mentre le attività citoplasmatiche

(ribosomi) di sintesi proteica sono rallentate o imperfette (energia deviata, vita corta delle

cellule), porterebbero allora a questa cheratinizzazione senza formazione di cheratoialina con

conservazione dei nuclei, la paracheratosi psoriasica.

Il ciclo cellulare epidermico nella psoriasi

Nella pelle normale il tempo di transito di un cheratinocita, dalla sua nascita nell’assise

basale fino alla sua morte, utile ed eliminazione nello strato corneo, è dell'ordine di 27 g (G1,

S, G2, M).

Nella pelle psoriasica esiste un'accelerazione del ritmo delle mitosi che hanno luogo

fino alle 2-3 assisi sopra basali, onde le grandi ondulazioni dello strato germinativo con lunghi

prolungamenti interpapillari, così caratteristici nelle lesioni (istologia).

Il tasso delle mitosi nell'epidermide indenne da lesione è 1,86 (su cute sana in

psoriasico) e 50,4 nella lesione psoriasica; c'è inoltre una iperplasia della regione basale con

aumento in lunghezza e in superficie della GDE, rispetto alla pelle normale.

Il tempo di rinnovamento epidermico, tempo di transito del cheratinocita dalla nascita

in zona basale della superficie è molto raccorciato in placca psoriasica: è infatti di 3-4 g.

C'è 1 mitosi per 25 cellule marcate (timidina tritata) in pelle psoriasica.

C'è 1 mitosi per 190 cellule marcate in cute apparentemente normale psoriasica.

C'è 1 mitosi ogni 450 cellule marcate in pelle normale (tasso mitotico = 0,33).

Quindi sia sulle placche che su cute apparentemente sana psoriasica c'è un indiscutibile

aumento del numero di cellule che sintetizzano DNA, essendo il ciclo cellulare comunque

perturbato anche se in grado minore.

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Omeostasi e caloni epidermici

Fin dal I960 si è visto che la pelle normale è sotto il controllo di un fattore dì

regolazione composto diffusibile, termolabile, idrosolubile, non dializzabile, glicoproteico.

Esistono diversi sistemi di caloni la cui esistenza è oggi dimostrata in numerosi tessuti

e tumori.

I caloni epidermici sono inibitori di crescita, che non hanno effetto che sull'epidermide

(non specie - specifici).

Lo spessore epidermico è controllato da un meccanismo complesso in cui i caloni

giocano un ruolo primordiale inibendo la moltiplicazione dei cheratinociti e controllando il

numero di cellule basali che entrano in mitosi. I caloni controllano la durata di vita dei

cheratinociti e forse la velocità di sintesi della cheratina.

Essi ritardano la morte delle cellule vecchie che tendono a produrre una massa cornea,

cellule cornee in invecchiamento, la cui produzione viene avvertita.

Le cellule epidermiche che hanno perduto i loro caloni ritornano a una funzione

cellulare basale e a moltiplicarsi attivamente come cellule tumorale.

L'azione dei caloni si situa nella diplofase (interfase G1) in cui le cellule devono

scegliere se dividersi e attrezzarsi di enzimi di sintesi o rimanere a riposo; una volta avviata,

la mitosi non è influenzata dai caloni.

I caloni si fanno perciò sentire in G1, prima della S di duplicazione cellulare. I caloni

sembrano costituiti di un composto inibitore G1 e un inibitore G2 che controllerebbe pure la

differenziazione cellulare.

Adrenalina e catecolamine rafforzerebbero l’attività dei caloni epidermici.

Nella psoriasi un difetto dei caloni epidermici spiegherebbe l’iperplasia epidermica

nella lesione e l'accelerazione del turnover cellulare.

Il sistema adenilciclasi AMP ciclico nell'epidermide

Esso, scoperto nel 1958, è studiato in endocrinologia .

L'ormone è il primo messaggero. Il sistema dell'AMPC si pone tra esso e la cellula

ricettrice agendo da messaggero intracellulare.

L'adenilciclasi è un enzima che controlla la sua formazione. Essa è un "relais" di

informazione .

Riconosce il messaggio anormale (non c'è una, ma molte adenilciclasi per i vari singoli

ormoni).

Una volta superato l'ostacolo della membrana cellulare l'informazione e portata

dall'AMPC, sempre uguale in tutte le cellule.

L'adenilciclasi forse fissa l'ormone in modo fisico. Un enzima, la fosfodiesterasi (PDE)

converte l'AMPC in AMP semplice, inattivandolo.

Anche il sistema proteinchinasi sembra avere funzioni analoghe. A livello epidermico

l'AMPC inibisce in retro la divisione del cheratinociti.

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L'adrenalina inibisce le mitosi epidermiche; un bloccante tipo propranololo blocca

l'adrenalina, 1'isoprotenerolo, Beta agonista, stimola la sintesi di AMPC attraverso lo stimolo

dell'adenilciclasi di membrana.

La fosfodiesterasi è bloccata da teofillina, e non può degradare AMPC, per cui essa

inibisce le mitosi epidermiche; i glucocorticoidi hanno effetto permissivo sul complesso

adrenalina - adenilciclasi con azione inibitoria conseguente.

Appare dunque evidente che il suddetto sistema adenilciclasi AMPC è uno dei

principali regolatori della crescita epidermica, macchinario comandato da diversi ormoni e

specie dalle catecolamine.

L'epidermide inoltre possiede un sistema GMPC non influenzato dalle catecolamine,

attivato dal1'acetilcolina e il cui ruolo comincia ora ad essere studiato nella psoriasi.

Nella placca psoriasica esisterebbe un tasso basso di AMPC e un tasso alto di glicogeno

intra-cellulare. L'AMPC avrebbe un effetto glicogenolitico con attivazione di enzimi

proteinchinasi fosforilasi, fosforilasichinasi.

Nella psoriasi è probabile che il tasso basso di AMPC determini l'accumulo di glicogeno

intracellulare e il tasso mitotico elevato, con proliferazione eccessiva, cheratinizzazione

anormale incompleta paracheratosica.

Ma il basso livello di AMPC nella psoriasi (lesione) è certamente sotto la dipendenza di

altri fattori. L'importanza del sistema Gc-GMPc resta da definire.

Ma è evidente che esiste una anomalia enzimatica congenita dell'adenilciclasi di

membrana o della fosfodiesterasi, poiché in pelle perfettamente sana il sistema funziona

correttamente, e che la pelle psoriasica sia insensibile all'adrenalina.

Il tasso di AMPc cresce da 20 a 30 volte e più, molto presto, dopo attivazione con

adrenalina, nell'epidermide interna di lesione di uno psoriasico e solo 3 volte nella lesione

psoriasica .

In passato, un'aspra polemica è stata sollevata per sapere se il tasso di AMPC è

realmente abbassato in lesione psoriasica in base ai criteri tecnici differenti.

Tutti ammettono tuttavia che ciò che conta è l'assenza di risposta ad agenti esterni

come le catecolamine. Forse c'è un'anomalia dei recettori periferici Beta adrenergici.

Istochimica della psoriasi

L'epidermide delle placche psoriasiche ha una attività enzimatica molto aumentata.

L'epidermide possiede l'apparato enzimatico necessario al metabolismo del glucosio.

Tale metabolismo pare immodificato nella cute sana di psoriasici.

Nelle lesione psoriasica esso è aumentato ad ogni tappa enzimatica.

E’ risultato così che tutte le attività enzimatiche, a parte la fosforilasi, sono accresciute

in lesione psoriasica.

E' dunque probabile che esista un'anomalia enzimatica genetica a livello del ciclo

idrocarburico dei cheratinociti.

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L'UDPG-FH (uridin - difosfoglucosio deidrogenasi) è aumentata, la glicogeno sintetasi è

aumentata del 50% (la prima accresce i mucopolisaccaridi); la GIP è più rapidamente

utilizzata, idem per la G6P; la fruttosio 6P è convertita a F 1,6 di P della fosfofruttochinasi, ed è

a + 124% di attività nella psoriasi; anche l'aldolasi è più attiva (+ 241 %).

Anche le attività enzimatiche del ciclo di Krebs sono accresciute. C'è poi un flusso

accresciuto del glucosio per la via dello shunt degli esoso - monofosfati per fornire i pentosi

necessari (via dei pentosi) alla sintesi di DNA nella psoriasi.

Si trovano, all'istologia, vasi dilatati e tortuosi nel derma lesionale. A proposito di

questa angiogenesi c'è qualche autore che ricorda che nel corso delle proliferazioni tumorali

le cellule maligne e le cellule endoteliali costituiscono un sistema a "eco", nel senso che le

prime rilasciano un fattore di angiogenesi tumorale (FAT), che stimola la formazione di

neocapillari.

Quando il FAT si blocca, 1'angiogenesi si arresta.

Qualche autore si chiede se nella psoriasi non esista lo stesso tipo di relazione.

L'antiangiogenesi potrebbe essere un utile approccio terapeutico.

La scoperta di un EGF (epidermal growth, factor) capace di stimolare la crescita dei

tessuti epiteliali e la cheratinizzazione, è probabilmente un'altra via di ricerca della turba dei

meccanismi di controllo della crescita e della differenziazione epidermica nella psoriasi. Gli

studi sono ancora approssimativi.

E’ in ciò che si trova un approccio alla relazione "nervo-pelle" (effetto tipico ben noto).

Ci sarebbe un numero anormale di filetti nervosi amielinici intraepidermici provenienti

dai plessi nervosi dermici; essi sarebbero in relazione con i cheratinociti e passerebbero in

spazi intercellulari anormali, attraverso i desmosidi, fino alla superficie cutanea nella lesione

psoriasica.

Tutto ciò è forse in rapporto con i dendrociti intraepidermici? Filetti nervosi, cellule di

Merkel, dendrociti sono fattori ancora, in buona parte, inesplorati.

I polinucleati, con la loro migrazione precoce trans epidermica nella lesione psoriasica

vanno a formare i microascessi.

I neutrofili giocano un ruolo importante nella difesa dell'organismo; riconoscimento

degli agenti estranei, fagocitosi, distruzione grazie ai lisosomi di detriti e agenti infettivi. Molte

sostanze esercitano effetto chemiotattico su di essi, come i complessi antigene - anticorpo,

complemento, cellule in necrosi. Attaccando sostanze estranee possono alterare gli stessi

tessuti dell'organismo.

Turbe immunitarie

C'è un innalzamento significativo delle Ig A sieriche. C'è talora presenza di fattore

reumatoide Ig G anti Ig G svelabili nel siero con IF (immunofluorescenza).

Altri autori hanno tentato di trovare nella cute della psoriasi complessi immuni o

complemento alla IF diretta depositi di Ig e C nelle lesioni delle pustolosi palmo - plantari e

potrebbe trattarsi di un fattore chemiotattico per i neutrofili.

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Ancora anticorpi antistrato corneo, (IF diretta) anticorpi antinuclei di cellule basali

epidermiche, fissati, sono ritrovati alla IF diretta e veicolate dalle cellule sanguigne. Ancora

alla IF diretta si è trovato deposito lineare di fibrina sotto la GDE (giunzione dermo –

epidermica).

La genetica della psoriasi si giova del riscontro dell'aumento della frequenza, tutta

particolare, di certi antigeni del secondo locus HL – A; 2 antigeni del secondo locus HL - A

sono stati ritrovati nella psoriasi volgare con una frequenza circa 4 volte maggiore rispetto

alla popolazione campione normale; essi sono: l'HLA-B13 e W17.

Il BW38 (parte di Wl6) sembra associato alla poliartrite psoriasica.

Si sa che negli animali, certi gruppi HLA sono legati a geni di risposta immune.

C'è perciò chi sostiene che gli HLA intervengono nella difesa dell'individuo contro

antigeni estranei.

Si immagina così che un virus lento sia responsabile della malattia, colpendo certi cloni

di cellule linfoidi, onde le anomalie immunologiche che, approdano alla costituzione delle

lesioni articolari e cutanee. Ma ad ogni modo tra questa ipotetica turba genetica e le turbe

cellulari e molecolari conosciute non c'è un evidente legame.

Alcuni fatti biologici annessi sono dati da:

• aumento di mucopolisaccaridi;

• modificazioni della sudorazione;

• modificazioni degli oligoelementi;

• normalità del rame, aumento dello zinco, riscontro nelle squame di fuga di ferro nella

desquamazione (iposideremia possibile?);

• ipertrigliceridemia di tipo IV con iper pre B rischio coronarico più frequente rispetto

alla popolazione campione;

• frequenza del diabete grande nel corso della psoriasi, (per alcuni autori non c'è

coincidenza) 3,5% di diabetici fra gli psoriasici (da una statistica);

• iperuricemia frequente anche in assenza di reumatismo;

• diminuzione dei folati sierici e globulari, forse per malassorbimento e desquamazione;

enteropatia dermatogenica, steatorrea e malassorbimento;

• anomalie epatiche, istologicamente svelabili, che sembrano frequenti al di fuori di ogni

assorbimento eccessivo d'alcool o causa iatrogena.

In conclusione la ricostruzione di tutti questi fatti biologici, come gli elementi di un

puzzle, non è ancora possibile.

La placca psoriasica è da considerare ancora, allo stato attuale delle nostre conoscenze

come una zona di perturbazione transitoria dei meccanismi di controllo dell'attività cellulare

epidermica.

La ragion d'essere di questo "temporale passeggero" resta tuttora misteriosa.

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E' probabile che fattori neurormonali e fenomeni di membrana vi giocano un grande

ruolo.

Appare interessante ora considerare alcuni aspetti e manifestazioni particolari di

questa grande malattia attraverso l'analisi di alcuni lavori scientifici pregressi che la

riguardano.

Psoriasi del volto con aspetti di micropapulosi

La psoriasi, condizionata da motivazioni estetiche e dall'abuso di prodotti terapeutici,

tende con sempre maggiore frequenza ad assumere connotazioni e fisionomie cliniche che si

discostano da quelle di classica osservazione.

Si tratta di quadri talora ambigui e sfumati con caratteri simulanti spesso altre

dermatosi.

Solo un’accurata indagine clinica e istologica permettono, in certi casi, una corretta

diagnosi.

Accade così che una micropapulosi del volto si riveli essere una classica psoriasi

all'esame isto-patologico essendo la trasformazione probabilmente da ascrivere all'uso

continuato di un potente steroide topico.

In effetti in alcuni pazienti le classiche lesioni cutanee della psoriasi possono

presentare modificazioni nella morfologia, localizzazione e distribuzione. Fattori evocanti la

psoriasi sono talora cicatrici di H. Zoster, una eruzione esantematica, un continua

traumatismo professionale.

Talora il fattore inducente può essere solo ipotizzato (alcune terapie, altre dermatosi

coesistenti, un accentuato terreno seborroico). Ma molto spesso sfuggono i fattori

condizionanti la patomorfosi.

La varietà clinica più frequente è la cosiddetta sebo - psoriasi o psoriasi seborroica con

aspetto delle lesioni intermedio fra le due malattie, con chiazze giallo - rossastre coperte di

squame grigiastre, meno demarcate che nella psoriasi, solitamente localizzate nelle regioni

seborroiche e alle pieghe.

In età pediatrica aspetti atipici di psoriasi sono frequenti.

Simulano la tinea corporis e capitis, (psoriasi amiantacea), la micosi ungueale,

l'eczema, 1'eczematide, la dermatite da pannolino (vedi napkin).

Anche la forma follicolare spinulosica (pitiriasi lichenoide di Brocq) è tipica

dell'infanzia. Una varietà di psoriasi pustolosa e quella tipo eritema anulare centrifugo

descritto da Bloch associata o no a segni palesi di psoriasi.

Manifestazioni bollose su lesioni di psoriasi sono strettamente collegate a fattori

terapeutici incongrui (catrame, VVA e PUVA).

Alcuni autori sospettano la coesistenza di una forma subclinica di penfigoide bolloso. Ci

sono tuttavia nella psoriasi forme bollose in cui manca un fattore inducente.

Così nella micropapulosa, un potente steroide bialogenato ha permesso la

trasformazione papulo - infiltrativa.

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L'applicazione prolungata di un potente steroide può aver avuto un effetto

koebnerizzante con diffusione e trasformazione in quadro atipico e ingannevole (da Min.

Medica n. 5 - 1983).

Associazione vitiligine – psoriasi

Le prime osservazioni di questa associazione risalgono a un secolo fa. Per alcuni autori

è un fatto casuale, altri hanno rilevato statisticamente che la psoriasi è più frequente in caso di

vitiligine.

La tipizzazione degli HLA in clinica, ha permesso di ottenere brillanti risultati.

In alcune famiglie, ad un esame sistematico sia la psoriasi che la vitiligine risultano,

entrambe, correlate con l'aplotipo A10 B13, mancando il quale o non c'è psoriasi o non c'è

vitiligine.

Importante è la presenza dell’antigene B13 sia nella psoriasi che nella vitiligine. C'è

anche una modesta riduzione della risposta dei LB e una mancata riduzione di quella dei LT

(specie i soppressori).

Anche in letteratura nella psoriasi si è notata una diminuzione della risposta al

Pokeured mitogen e ad un altro antigene, la prima per i LB e la seconda per i LT.

In definitiva l'aplotipo A10 B13 sembra il marcatore della predisposizione alle due

dermatosi.

Un gene della risposta immunitaria in squilibrio di legame con gli alleli HLA potrebbe

spiegare le alterazioni immunitarie predette.

Psoriasi e ormone somatotropo

All'inizio del 1980 Weber e coli, avanzarono una nuova teoria sulla eziopatogenesi

della psoriasi, osservando un aumento dei livelli sierici di GH specie in quadri estesi e severi.

Gli autori avevano notato 2 picchi addizionali oltre a quello fisiologico serale, alle 6 e

10 del mattino.

Sulla base di queste ipotesi gli autori hanno iniziato nuove terapie utilizzando due

inibitori dell’ormone GH, la somatostatina e la bromocriptina.

Mediante infusione lenta e dopo un certo periodo di terapia, sì è avuto un

miglioramento significativo del quadro morboso, con diminuzione della tensione cutanea del

dolore articolare ecc.

Questo può giustificare da solo la teoria che il fattore eziologico sarebbe una

persistente produzione di GH.

Ma occorrono casistiche più ampie e dosaggi ottimali dei farmaci.

In definitiva, secondo i vecchi modelli, le modificazioni ìmmunologiche della psoriasi

sebbene non ancora ben precisate possono essere schematizzate così:

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• alterazioni delle Ig e attività anti Ig G;

• alterazioni dei LT;

• alterazioni dei granulociti e monociti macrofagi;

• anticorpi antistrato corneo circolanti e fissati.

Le Ig A aumentano (secretorie), idem le Ig E.

Anticorpi anti Ig G si trovano nel siero e su cute lesionale, sulle squame.

I LT soppressori sono ridotti o insufficienti, onde iperproduzione di Ig A e Ig E e

formazione di complessi immuni Ig G anti Ig G.

Si è già detto che gli aplotipi HLA B13 e BW17 sono associati significativamente alla

psoriasi anche se sul primo non c'è accordo totale.

La psoriasi pustolosa presenta associazioni significative con l'HLAB27, HLAB12 e

BW17, aspetti che denotano una più frequente storia familiare e insorgenza in età più precoce

della psoriasi.

HLAB27 e artrite psoriasica è un’associazione oramai nota.

I granulociti neutrofili hanno un aumento dell'attività chemiotattica e fagocitaria. Il

rapporto AMPc e GMPc sarebbe diminuito (AMPc inibisce chemiotassi e fagocitosi, GMPc

agisce al contrario).

Inibitori della fosfodiesterasi riportano infatti l'attività dei neutrofili alla norma.

Anticorpi anti strato corneo sono presenti ma non specifici.

Nella eritrodermia psoriasica il titolo di essi si abbassa per massima fissazione.

IF indiretta dimostra che gli anticorpi sono Ig G e Ig M complemento fissanti, con

fluorescenza lineare sulla strato basale e diffusa al citoplasma dei cheratinociti, o mista.

IF diretta mostra Ig M, Ig G e C nelle stesse sedi della indiretta.

Nella forma pustolosa, depositi di Ig circondano le pustole.

Alla IF diretta ci sono depositi lineari di fibrina alla GDE. Nel 30 % di casi Ig G si

trovano nello strato corneo. Tutti questi dati conciliano questa ipotesi:

1) arrivo di immunocomplessi al corneo;

2) smascheramento di antigeni non accessibili;

3) aumentata sintesi di DNA, sfaldamento, acantosi, papillomatosi;

4) attivazione del complemento onde:

a) chemiotassi;

b) microascessi;

c) liberazione di enzimi lisosomiali;

d) smascheramento di siti antigenici;

e) formazione ancora di immunocomplessi e ricircolo;

f) forse correlazione alla concomitante riduzione di LT per fatti genetici o per un

fattore sierico T deprimente.

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Terapia della psoriasi

Essa meriterebbe una trattazione più ampia e dettagliata. Ci si limiterà qui a delinearla

sinteticamente.

La terapia della psoriasi è uno dei problemi più difficili per il dermatologo.

Remissioni spontanee, effetti piacebo, ricadute, diversità del¬la terapia: ecco i fatti

salienti.

Nelle forme minori regionali e accantonate è meglio non intervenire. Non bisogna

forzare la mano di malati che non sì curano, ma nemmeno è più permesso non prendere a

carico questi malati, lasciarli soli davanti alla loro pelle, motivo di fissazione e isolamento.

I trattamenti generali hanno spesso inefficacia crescente e di costante irregolarità di

somministrazione e uso.

Alcuni agiscono con effetto psicosomatico.

Terapie locali

Sono tese all'eliminazione delle squame e alla riduzione della estensione delle lesioni.

I bagni, saponosi, alcalini riduttori, addolcenti nelle forme irritative, perfino

disinfettanti (K Mn O4 1/15000) sono assai utili.

Vaselina salicilica al 3 – 5 % fino a 10-15 % su zone limitate molto cheratosiche ottiene

chiazze rosse, lisce, lucenti in pochi giorni.

Nel bambino può essere pericolosa (turbe neurologiche, digestive, acidosi metabolica).

Ma non si usa mai da sola.

Soluzione acquosa o alcoolica di eosina al 2% è riducente, idem l'olio di cade,

crisarobina, diossiantaride.

Il catrame, in preparazioni grasse, 5, 10, 20, 50 %, da inconvenienti di intolleranza

come causticazione, eczema, fotosensibilizzazione.

Corticoterapia locale

Lozione, crema, pomata per occlusione o meno, sono i preparati e le forme galeniche

più usate.

Gli steroidi agiscono principalmente inibendo la sintesi del DNA.

Inconvenienti frequenti sono:

• ricomparsa abbastanza rapida delle lesioni;

• induzione di aspetti pustolosi;

• atrofia dermica con teleangectasie, porpora plicale, aree acromiche ecc.;

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• virulentazione flora microbica o micotica;

• risentimento generale e aspetto cushingoide;

• abbandono, a lungo andare della terapia topica corticoide.

Gli steroidi hanno potere antimitotico, azione antinfiammatoria, azione stabilizzante di

membrana sui lisosomi, forse stabilizzazione del complesso adrenalina calone.

Antimitotici locali vengono usati come la vitamina A acida (Airol) che agisce sulla

cheratinizzazione, facendo riapparire il granuloso, e la ortocheratosi.

Elioterapia nella psoriasi

Gli UV (raggi ultravioletti) ledono il DNA cellulare e hanno effetto benefico sulla

psoriasi nell'80% dei casi (da 320 a 400 manometri di lunghezza d'onda),

Trattamento generale

Si somministra vitamina A, 200.000 U al dì per os.

I cortisonici per via generale danno ricadute rapide e sono controindicati; fa eccezione

la psoriasi antropatica severa, in cui la corticoterapia ha buona efficacia.

Chemioterapia

Ha indicazioni nelle grandi artropatie della psoriasi, eritrodermie ribelli, psoriasi

pustolose gravi, acrodermiti pustolose continue invalidanti, psoriasi cutanee di difficile cura e

grave risonanza psichica.

Si usa il metotrexate (2,5 - 10 mg die per os) con buoni risultati nel 70 - 80 dei casi.

E' però tossico (rischio cromosomico, carcinogenesi, alterazioni buccali, tossicità,

renale, polmonare, ematologica, ed epatica soprattutto).

Si usano anche Azatioprina e idrossiurea.

Ansiolitici, cure termali, sono utili (elio - marine).

Il regime ipoglicidico si da se c'è diabete.

Nelle artropatie si danno aspirina, antimalarici di sintesi, sali d'oro, antinfiammatori

non steroidi.

D penicillamina, corticoterapia generale (ma solo in casi eccezionali),

immunodepressori (azatioprina) si usano frequentemente nelle gravi artropatie.

Ma la valutazione di un soggetto con psoriasi va fatto singolarmente conoscendo

possibilità e limiti della terapia e le modalità di trattamento.

Dunque i meccanismi che portano alla lesione nella psoriasi si vanno chiarendo, ma

l'eziologia resta un mistero dì una patologia che comporta problemi fisici e psicologici e che

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spinge il medico ad adottare talora rimedi rischiosi, che però non possono guarire essendo

dunque rimedi palliativi e sintomatici e non sempre efficaci, sebbene capaci di portare a delle

remissioni.

Ma non è detto che la malattia non cessi di evolvere un giorno per proprio conto.

Puvaterapia della psoriasi

L'era della fotochemioterapia nella psoriasi, utilizzando perocamarina come agente

fotodinamico, è iniziata nel 1972/73.

L'innovazione nella PUVA terapia è l'utilizzazione degli psoraleni come agenti

fotosensibilizzanti; la puvaterapia è cominciata tra il 1972/74.

Si tratta di una tecnica con una sostanza foto attiva, lo psoralene, e una irradiazione

ultravioletta di grande lunghezza d'onda (UVA).

I principi del metodo sono tre elementi associati:

• il medicamento foto attivo, lo psoralene;

• la luce da liberare;

• l'individuo da trattare, di cui il fototipo modula le reazioni fotobiologiche.

I medicamenti sono composti triciclici: furocumarine o psoralenici; il 4-5-8

trimitilpsoralene (trisolaren).

Gli psoralenici, per esempio, raggiungono il picco massimo plasmatico in 2 - 3 ore, e

allora la fotosensibilità cutanea è più importante.

Questa diminuisce in seguito e scompare in 8 h.

Lo psoralene è' metabolizzato, da fegato e rene con rischio conseguente in caso di

alterazione.

Il picco di azione eritematoso con psoralene è di 365 mm di lunghezza d’onda, dunque

in UVA.

Occorre una sorgente di UV e un recettore di fotoni misurante l'intensità di

irradiazione per fissare la dosimetria.

Si utilizzano il sole e tubi fluorescenti, cioè o lampade ed energia debole, ovvero “black

light" o modelli TL 08 Philips.

In tal modo si liberano UA sensibilizzanti in tempi brevi.

Si utilizzano soprattutto tubi TL 09 Philips da 20 e 40 Watts con spettro fra 320-390

nm e picco a circa 365.

I fototipi di pelle si possono dividere in 6 gruppi a seconda del comportamento al sole e

della bruciatura maggiore o minore o nulla e dell’inscurimento lieve, intermedio, notevole.

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Bisogna fissare la dose iniziale di UVA e a seconda del fototipo si liberano energie da 1

a 2 6 joule/cm. La PUVA terapia si usa in tutti i tipi di psoriasi (localizzate, generalizzate ecc).

Non si adotta in casi di anomalie epato - renali o oculari (cataratta).

I risultati sono buoni, con 93 % di remissioni; 15-20 sedute circa sono necessarie.

Diminuiscono in tal modo l'acantosi e il numero delle mitosi.

I melanociti sono iperattivi e il tessuto perivascolare è ispessito e ampio.

Accidenti cutanei, ovvero effetti indesiderati della terapia sono, bruciature, bolle,

prurito con koebner raro; la pigmentazione residua è accettabile esteticamente; si osservano

efelidi.

Nel cristallino ci sono reazioni fotochimiche, talora sono possibili secchezza cutanea,

nausea, vomito.

I PUVA producono modificazioni fisiche e chimiche specifiche sul DNA delle cellule

epidermiche,

Lo psoralene assorbe guanti di energia sulla pelle e la materia attivata tende a

restituire la quantità di energia assorbita con i fotoni e a ritornare al suo stato fondamentale

emettendo un raggio con effetto fotochimico biologico.

Gli psoraleni si posano sulla tiamina del DNA: si formano le fasi semplici di

fotoaddizione o ponti fra tiamine opposte. I difetti strutturali indotti rompono la continuità

delle catene di DNA, ne rallentano considerevolmente la sintesi, interferiscono con i processi

di replicazione, per condurre alla riduzione delle mitosi.

Il processo riparativo avviene dopo PUVA.

Si tendono a preferire radiazioni, che danno legami meno funzionali con minor rischio

mutageno nel tempo.

Si intensifica la neo - melanogenesi. Occorre considerare i rischi oncogeni cutanei di

trattamenti lunghi.

Inducono forse tumori benigni o discheratosi? Epiteliomi? Non paiono però esserci

grossi rischi eccetto il caso dello xeroderma pigmentoso.

Nell'animale però si son visti tumori cutanei (epiteliomi spinocellulari, fibro - sarcomi)

.

I linfociti subiscono talora abbreviazioni cromosomiche in vitro ma non in soggetto in

vivo (PUVA totale).

Nell'occhio sono possibili cataratte.

Cheratosi e tumori della pelle si verificano in numerose statistiche come pure tumori

maligni anche 5-6 anni dopo fotochemioterapia con psoralene.

Nel trattamento della psoriasi si sono impiegate pure cimetidina e clorfeniramina per

via orale, poiché sono stati trovati alla periferia delle placche mastcellule in numero

aumentato.

L'istamina accelera la fase G2 in cellule incubate con timidina primitiva.

Negli epidermociti ci sono H1 E H2 recettori.

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Usando anti H1 e anti H2 in combinazione è risultato che molti hanno beneficiato del

trattamento in alcune statistiche, altri, in studi a doppio cieco, non hanno invece tratto grandi

giovamenti.

Istologicamente i fatti osservati nella lesione, perifericamente, sono caratterizzati da

un aumento del numero di mastociti e macrofagi, con possibile coinvolgimento dell'istamina

nella patogenesi della malattia.

Si tratta soltanto di un epifenomeno, e dunque conseguenza della stessa malattia, o

forse la quantità di anti H1 e anti H2 non erano sufficienti, come testati negli studi.

L’utilizzo del trattamento potrebbe essere universale, ove confermato da altri test.

L'istamina potrebbe indurre, a livello patogenetico, altri mediatori nella cute, come la

prostaglandine.

In effetti queste ultime sono davvero coinvolte nella patogenesi della psoriasi.

In realtà diverse statistiche sembrano negare il ruolo degli antistaminici nel

trattamento della psoriasi.

Nella psoriasi ci sarebbe una disregolazione ipotalamica con alterata secrezione di GH.

L'uso associato di bromicriptina, un dopaminergico, e ciproeptadina inibiscono qui tale

ormone contrariamente a quanto accade nel soggetto normale.

C'è riduzione di eritema specie con associazione di PUVA.

30-40 giorni di trattamento sono sufficienti, senza effetti collaterali seri.

Diminuisce forse la vasodilatazione.

Tollerabilità, risoluzione rapida, vanno considerati effetti incoraggianti.

La puvaterapia da risultato buoni fra il 60 – 100 % dei casi con lunghe remissioni.

Capillizio e mani sono sedi più resistenti alla terapia. Non sempre la guarigione del quadro

macroscopico è certezza di regressione; è l'esame capillaroscopico, metodica non invasiva che

ci informa sulla remissione .

Le recidive, frequenti, vanno valutate attentamente, essendo talora modeste chiazzette,

talaltra forme più appariscenti.

Il trattamento PUVA va fatto in fase calante di malattia, a lesioni parzialmente o

totalmente risolte, e continuato per un certo periodo di tempo a lesioni risolte oppure

interrotto e ripreso, al di fuori di effetti collaterali.

In effetti la puvaterapia è talora risolutiva anche in forme resistenti ad altre terapie. Se

non c'è regolare regressione, è meglio non insistere, dopo una dose di 175 J/cm in media.

Ci vogliono almeno oltre 8 sedute dopo remissione clinica per ottenere quella

capillaroscopica dopodiché non si danno ulteriori terapie.

Occorre dunque anche la regressione istologica mantenendo poi il malato sotto

osservazione clinica e capillaroscopica (N. 3 Min. Medica 1983).

Le sedute cominciano, nella puvaterapia, con esposizioni di pochi minuti e poi si va

man mano aumentando la dose in base alla tollerabilità dei pazienti.

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Nei pazienti artropatici, radiografia e scintigrafia hanno trovato delle diversità

(accumuli scintigrafici).

Trattamenti con zinco - solfato per esempio non hanno apportato modificazioni

radiografiche ma miglioramenti scintigrafici. Lo zinco - solfato migliora i sintomi artritici della

psoriasi; esso aumenta le fosfatasi.

Il Tigason (etretinato è un derivato dell'acido retinoico (forma trans) che ha un

raggruppamento ciclico, una catena laterale polienica e un gruppo polare o radicale che nel

Tigason è COOC2 H5.

E’ l'anello aromatico che è importante poiché i retinoidi aromatici sono 10 volte più

efficaci dell'acido retinoico.

L'etretinato e gli affini regolarizzano i processi di proliferazione e differenziazione

cellulare, inibiscono la cheratinizzazione patologica, e sono utili in diverse malattie oltre alla

psoriasi (ittiosi, acne cistica, rosacea, cherotodermia, malattia di Darier e tumori cutanei).

Meno brillanti sono i risultati in oncologia.

Sono però teratogeni e cancerogeni e vanno quindi usati con cautela.

Il metotrexate da casi sporadici di cirrosi.

La levodopa nei parkinsoniani psoriasici ha dato effetti considerevoli ma non in quelli

normali.

La levodopa accrescerebbe l’AMPc nelle cellule onde l'impiego.

L'allopurinolo è forse solo un placebo.

Il dapsone sembra utile nella psoriasi pustolosa generalizzata.

La teofillina (che teoricamente impedisce la degradazione di AMPc tramite

fosfodiesterasi), l'AMPc stesso e la papaverina per uso tipico, che è capace di alterare il tasso

cellulare di nucleotidi, sembrano vie terapeutiche da esplorare.

RECENTI ACQUISIZIONI SUGLI ASPETTI CLINICI E PROGNOSTICI DELLA PSORIASI

Caratteristiche generali

Interessanti spunti di conoscenza sulle caratteristiche generali della psoriasi si

possono trarre dal un articolo dal titolo “Psoriasis Vulgaris. An Evidence-Based Guide for

Primary Care” di Erine A. Kupetsky e al., J Am Board Fam Med. 2013;26(6):787-801(Internet,

www.medscape.com).

.

La psoriasi è una patologia cronica legata ad un disordine infiammatorio persistente,

spesso collegato alla presenza di malattie metaboliche e cardiovascolari concomitanti.

Le problematiche principali sono di ordine clinico, diagnostico e terapeutico.

L’articolo è una interessante rassegna sull’argomento.

Si tratta, quindi di una malattia su base infiammatoria cronica che colpisce mediamente

il 5 % della popolazione generale mondiale.

Viene stimata una prevalenza negli USA di 7,5 milioni di casi.

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Appaiono coinvolti alcuni sottotipi di antigeni HLA ma non esitsono differenza sotto il

profilo terapeutico e prognostico.

Esiste una forma familiare legata all’antigiene HLA-CW6 con insorgenza prima dei 40

anni di età.

Sono stati qui passati in rassegna articoli che vanno dal 2000 al 2012.

La diagnosi della psoriasi è clinica e istologica, ove reputato necessario.

Prima del trattamento la psoriasi va classificata e quantificata circa la gravità.

L’artrite psoriasica riguarda circa il 25 % delle persone affette dalla malattia.

Gli indici di flogosi, come la proteina C reattiva, possono essere positivi.

Si è verificata un’associazione positiva con il fumo, il diabete, l’obesità, e

l’ipercolesterolemia.

Anche depressione, suicidio e, raramente, insorgenza di linfomi, presentano un rischio

aumentato in relazione alla maggiore o minore gravità della psoriasi.

Sclerosi multipla, linfoma e infarto del miocardio manifestano una relazione positiva

con la presenza di psoriasi.

Le chiazze eritemato – squamose in sedi tipiche, ovvero papule squamose inveterate,

rappresentano elementi distintivi della psoriasi.

Sono anche note le forme eritrodermica, pustolosa generalizzata e localizzata palmo –

plantare, il possibile coinvolgimento ungueale, la forma guttata, la forma invertita delle

pieghe, e altri sottotipi più rari.

Le forme resistenti al trattamento, diagnosticate cinicamente, sono candidate alla

biopsia e al relativo esame istologico di conferma.

Le forme solo cutanee si giovano del trattamento con raggi ultravioletti, UV, con

terapia a base di PUVA/UVB, + psoralene, mentre le forme artropatiche vanno trattate con

ciclosporina A e metotrexate.

Nelle forme severe sono coinvolte anche le sedi palmo – plantari e le pieghe.

La terapia topica con steroidi in pomate ha il vantaggio di apparire abbastanza

risolutiva, nelle forme di lieve – media entità, con minimi effetti collaterali, salvo trattamenti

troppo prolungati e possibile sindrome cushingoide associata.

Gli steroidi per uso locale possono essere di potenza molto elevata, medio – elevata e

bassa.

Vanno usati con cautela sulla faccia, sull’inguine, sull’ascella, e sulle mammelle perché

queste zone sono più sensibili alla penetrazione dello steroide topico e possono sviluppare le

strie rubre secondarie.

Si preferiscono i gel e gli unguenti che si asciugano prima e lasciano poche macchie.

Gli analoghi della vitamina D inibiscono la crescita dei cheratinociti con buoni effetti

sintomatici, sempre per uso topico, anche in associazione con il cortisone locale.

Sempre per uso topico vengono utilizzati gli inibitori della Calcineurina.

Gli UVA + psoralene sono il rimedio più vecchio e sicuro per mitigare e controllare le

chiazze di psoriasi.

Nella psoriasi delle unghie si adottano infiltrazioni intralesionali diluite di cortisone.

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Gli steroidi per via generale possono essere assunti nelle forme gravi e con discreto

beneficio ma con successiva possibile riaccensione del quadro e ben noti effetti collaterali

legati alla cura.

Anche l’antraciclina per uso topico può limitare la crescita deli cheratinociti e agire

sulle lesioni attive ma è gravata da frequenti reazioni allergiche locali.

Ciclosporina, metotrexate, interleuchina, terapie biologiche a base di

anticorpimonoclonali, e altri farmaci per uso generale hanno comportato una remissione

clinica nel 75 % dei casi, nelle forme severe di psoriasi.

Visita medica preliminare e prove di laboratorio sono necessarie prima di attuare

questi rimedi biologici, onde evitare importanti effetti collaterali, trattandosi di farmaci

immunosoppressori.

Malattie recenti, patologie autoimmunitarie, disordini immunologici, neoplasie in atto

o appena precedenti, discrasie ematiche, sclerosi multipla, episodio recente di TBC, ecc.,

controindicano l’uso di agenti immunosoppressori.

Anche le vaccinazioni vanno intraprese prima del trattamento immunosoppressivo che

va poi condotto, ove possibile, con le dovute cautele.

Aumento di LES, linfomi e leucemie, morbo di Crohn è possibile in corso di psoriasi, con

le cautele di trattamento necessarie.

I farmaci biologici utilizzabili possono anche aggravare uno scompenso congestizio e

riaccendere un herpes zoster.

Anticorpi monoclonali a base di etanercept, adalimumab, infliximab, hanno tempi di

dimezzamento variabili fra 10 e 45 giorni, per cui i relativi trattaenti vanno adottati con

dovuti criteri di scelta e di sorveglianza, specie in caso di coesistenza di patologie acute o

croniche.

Retinoidi aromatici come l’Acitretina vanno evitati in gravidanza.

Interazioni sono possibili fra metotrexate e altri farmaci assunti.

La ciclosporina A non è controindicata in gravidanza e allattamento, ma può interferire

con la funzione renale e in caso di ipertensione arteriosa.

Creatinina sierica e pressione arteriosa vanno opportunamente monitorati prima di

ogni trattamento generale.

Importante è poi la valutazione preliminare dell’emocromo con formula.

In conclusione la psoriasi è una malattia cronica che in alcuni casi è in grado di

provocare una grave compromissione dell’aspetto estetico e anche una possibile disabilità

associata nelle forme severe.

Nelle forme leggere il trattamento è di tipo locale, mentre nelle forme medio – gravi è

preferibile la terapia di combinazione con farmaci di uso generale.

Esiste un problema sociale riguardo alla malattia in questione, legata alla sua grande

diffusione.

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Più incentrata sul trattamento è una pubblicazione dal titolo “ Psoriasis Treatment and

Management” di Jeffrey Meffert e al., Internet, Medscape.com, ultimo aggiornamento 03.04.2014.

L’approccio alla psoriasi è da considerare multidisciplinare, con necessità sia di attuare

una terapia specifica che di ridurre lo stress che anche di prescrivere una climato –

elioterapia.

L’obiettivo per le forme cutanee è quello di mitigare la diffusione e l’entità delle

placche psoriasiche.

Metotrexate e ciclosporina A sono entrate fra i farmaci di uso pressoché abituale nelle

forme più severe.

Forme guttate diffuse, eritrodermiche e pustolose spesso vengono trattate in urgenza.

Il trattamento continuativo e combinato della psoriasi appare essenziale.

I cortisonici locali, i preparati a base di vitamina A locali, i preparati galenici con acido

salicilico, i bagni emollienti e l’elioterapia sono di uso comune nelle forme lievi – medie

croniche.

La PUVA terapia può provocare congiuntiviti e altri effetti indesiderati oculari, come la

cataratta.

Lesioni traumatiche e scottature possono indurre comparsa di lesioni psoriasiche in

base al fenomeno di Koebner, in caso di malattia attiva.

L’interruzione brusca della terapia steroidea può indurre una riaccensione del quadro

clinico, specie in caso di uso di sostanze irritanti locali.

L’uso di immunosoppressori può favorire l’insorgenza di infezioni.

Frequenti sono anche in tal caso le complicanze oculari come la cheratite e la

congiuntivite secca.

La psoriasi cutanea si definisce mite, in caso di compromissione inferiore al 2 % della

superficie cutanea, media, quando è colpito circa il 3 – 10 % della superficie cutanea e severa

per una compromissione superiore al 10 %.

Anche usate nelle forme severe sono le terapie biologiche con anticorpi monoclonali,

tipo infliximab e similari.

La tolleranza si rivela abbastanza soddisfacente anche per lunghi periodi di

trattamento.

Efficace ma con molti effetti collaterali, come anche infezioni e disturbi metabolici,

come la slatentizzazione o l’aggravamento del diabete e la terapia steroidea, specie per uso

generale.

L’acido salicilico e gli altri agenti cheratolitici, come derivati della Vitamina A per uso

locale, appaiono utili a rimuovere le placche.

Retinoidi aromatici come il Tazarotene sono abbastanza efficaci ma anche teratogeni,

per cui non vanno usati in gravidanza o in situazione procreativa.

Usati sono anche gli inibitori dei fattori di necrosi tumorale o TNF, per via generale.

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Ustekinumab (Stelara) è un anticorpo monoclonale umano diretto contro l’interleukina

- 12 e l’interleukina – 23, con indicazione prevalente per il trattamento della psoriasi

moderata - severa.

Gli steroidi orali sono preferiti a quelli parenterali, ove necessari.

Gli aspetti morfologici e semeiologici cutanei della psoriasi sono discussi in un articolo

dal titolo “Plaque Psoriasis” di Harvey Lui, Internet, medscape,com, ultimo aggiornamento

28.04.2014.

La psoriasi è una malattia cutanea infiammatoria cronica che ha una forte

connotazione genetica e si manifesta con le tipiche placche epidermiche eritemato –

squamose, con tipico andamento cronico.

Per quanto la psoriasi non metta a rischio la vita del paziente spesso appare resistente

alle terapie.

Le placche psoriasiche hanno le seguenti caratteristiche:

• lesioni addensate palpabili con infiltrato infiammatorio tipico di neutrofili e linfociti, su

una base eritematosa da aumentata vascolarizzazione cutanea;

• forma ovalare irregolare;

• dimensioni da uno a svariati centimetri;

• confini ben definiti e demarcati;

• colorito di fondo rosso vivo, talvolta bluastro o violetto agli arti inferiori, specie alle

gambe;

• squame di colorito argenteo – micaceo;

• distribuzione prevalente bilaterale delle lesioni cutanee;

• variabilità del numero delle lesioni, da poche a molte, nei diversi momenti del decorso

della malattia;

• sedi predilette sono date dal cuoio capelluto, dal tronco e dalla superfici estensorie di

gomiti e ginocchia;

• sviluppo simmetrico delle lesioni sul corpo;

• riunione delle placche più piccole a formare agglomerati più grandi specie alle gambe e

alla regione sacrale.

Ulteriori manifestazioni cutanee della psoriasi possono essere date da:

• prurito, che può rappresentare uno dei sintomi principali delle placche;

• localizzazione alle unghie con piccoli infossamenti, onicolisi, ipercheratosi subungueale

o altre varianti;

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• psoriasi invertita che colpisce le pieghe, risparmiando le zone estensorie cutanee, con

intertrigine ascellare, inguinale, inframammaria;

• artrite psoriasica che si verifica nel 10 – 20 % dei casi delle forme cutanee.

L’artrite psoriasica ha le seguenti caratteristiche:

• rossore, con infiammazione consensuale delle articolazioni;

• deformità articolare;

• dattilite, con coinvolgimento delle articolazioni interfalangee prossimali;

• aspetto rigonfio a salsicciotto delle articolazioni delle mani coinvolte.

Nei bambini le placche sono meno squamose e possono colpire le pieghe cutanee

simulando anche una dermatite da pannolino nei neonati.

La diagnosi della psoriasi è quasi esclusivamente clinica, apparendo le ricerche di

laboratorio poco indicate.

Nei casi dubbi si preferisce effettuare una biopsia delle lesioni con esame istologico per

la conferma diagnostica.

Gli aspetti istologici comprendono:

• aumento delle mitosi dei cheratinociti basali dell’ordine del 50 %, con migrazione dei

cheratinociti in 3 – 5 giorni dallo strato basale al corneo, invece dei 28 – 30 giorni

impiegati normalmente;

• addensamento degli strati cutanei e comparsa di acantosi, con aumento delle

dimensioni delle creste cutanee;

• anormale differenziazione del cheratinocita nelle placche, con tipica scomparsa dello

strato granuloso;

• raccolta di neutrofili all’interno dello strato corneo, con presenza di paracheratosi e

conservazione del nucleo cellulare, ciò che appare patognomonico della psoriasi.

Aspetti aggiuntivi istologici possono comprendere i seguenti aspetti:

• presenza di segni di infiammazione nel derma;

• ipervascolarizzazione con aumento delle dimensioni della papille dermiche;

• infiltrazione di linfociti CD3 in sede perivascolare.

Le terapie locali della psoriasi attualmente comprendono:

• corticosteroidi

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• antralina

• calcipotriene

• tazarotene

• fototerapia con UV B o la PUVA terapia con psoralene.

Le terapie generali comprendono essenzialmente:

• cortisonici sistemici,

• terapie biologiche atte a:

• inibire la liberazione di citochine e la migrazione di cellule di Langherans;

• blocco delle interazioni fra le cellule T e le altre cellule migranti;

• modifica degli equilibri fra gli stipiti delle cellule T;

• inibizione delle citochine proinfiammatorie, ottenuta ad esempio dagli inibitori del

TNF, o fattore di necrosi tumorale, o dell’interleuchina 12, IL 12, o IL 23.

In definitiva la psoriasi è una malattia infiammatoria cronica con presenza di placche

ovalari diffuse prevalenti sulle superfici estensorie e sul cuoio capelluto.

Nel 10 – 20 % dei casi si verifica un coinvolgimento delle articolazioni con artrite

psoriasica, con una particolare incidenza nelle forme del cuoio capelluto, nelle distrofie

ungueali e nella psoriasi delle pieghe.

E’ contraddistinta da un’anomala differenziazione reattiva cutanea e da ipercheratosi

secondaria.

La ricerca indica la presenza patogenetica di meccanismi infiammatori su base

immunologica.

La presenza di specifici antigeni attiverebbe i linfociti T CD3 positivi con rilascio di

molecole di adesione di tipo intercellulare 1 per i linfociti T CD2 e per il altri fattori linfocitari

T.

Ciò libererebbe le citochine con infiammazione, risposta immunitaria, attivazione del

fattore di necrosi tumorale e iperproliferazione epidermica

Le interleuchine 12 e 23 sarebbero correlate alla liberazione di citochine e sarebbero

in grado di mantenere l’infiammazione cronica e sostenere lo sviluppo di cellule ausiliarie Th,

in grado di produrre interleuchina 17, IL 17.

IL 17 e 23 sarebbero implicate nel meccanismo patogenetico di diverse malattie

infiammatorie fra cui la psoriasi.

Fattori ambientali, come stress, fumo di sigaretta e alcolismo, scatenerebbero

l’insorgenza e la persistenza di placche della psoriasi.

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Fattori genetici, legati ad antigeni di istocompatibilità, quali HLA-B13, B17 , e Cw6 sono

associato con lo sviluppo delle placche della psoriasi.

L’eziologia della psoriasi appare multifattoriale, anche con carattere autosomico

dominante in molte famiglie ma con penetranza decrescente.

Ci sarebbe una concordanza del 73 % in fratelli gemelli monozigoti rispetto al 20 %

riscontrato nei fratelli dizigoti.

Si è anche verificata una suscettibilità alla psoriasi legata ad alcuni loci del cromosoma

6.

La mancanza di una concordanza assoluta pari al 100 % nei fratelli monocoriali

indicherebbe la presenza concomitante di fattori ambientali nello scatenare la psoriasi.

La luce solare apporta dei benefici alla malattia, con riduzione del numero e della

gravità delle chiazza nei mesi estivi.

La psoriasi guttata è collegata ad infezioni dovute allo streptococco beta emolitico.

Un aumento dell’attività psoriasica è stata costatata nei soggetti HIV positivi.

Un certo numero di farmaci acuirebbe la psoriasi.

Fra i farmaci implicati ci sarebbero gli antimalarici di sintesi, i beta bloccanti, la

sospensione della terapia steroidea per uso generale, con effetto rebound.

Non è stato possibile dimostrare una correlazione stretta e diretta fra stress e

riesacerbazione della psoriasi, ma sicuramente lo stress agisce con un effetto precipitante

sull’insorgenza e il peggioramento delle lesioni psoriasiche.

Sicuramente l’associazione di prurito nella psoriasi è collegata all’ansia e alla

depressione, con possibile traumatismo secondario cutaneo dovuto al prurito e possibile

sviluppo di lesioni da fenomeno di Koebner.

Il fumo e il consumo di alcol appaiono correlati all’incremento della psoriasi.

I cambiamenti ormonali, a loro volta, possono incidere sullo sviluppo e l’aggravamento

della psoriasi.

Secondo alcune stime nel Regno Unito la psoriasi sarebbe presente nel 1 – 2 % della

popolazione generale.

L’incidenza in fratelli con familiarità sfiorerebbe il 50 %.

La presenza di uno dei genitori con psoriasi accrescerebbe il rischio di psoriasi

del16,4%.

Ricerche specifiche indicherebbero, in ogni caso, che la presenza di un parente con la

psoriasi aumenterebbe, in genere il rischio complessivo di ammalarsi di psoriasi nel 36 – 71

% dei casi.

La distribuzione della psoriasi è uguale nei due sessi.

Esisterebbero due picchi di insorgenza della psoriasi, ovvero 16 – 22 anni e 57 – 60

anni di età.

La mortalità nella psoriasi è molto rara, eventualmente collegata all’insorgenza della

psoriasi pustolosa da incongrui e prolungati trattamenti topici con cortisone.

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Prurito, secchezza i fissurazioni cutanee, compromissione notevole della qualità della

vita sono fra le complicanze più frequenti della psoriasi.

Una morbosità consistente può essere presente in tutto il decorso molto lungo della

psoriasi.

Obesità, diabete e malattie cardiovascolari si possono associare in modo rilevante alla

psoriasi, quali comorbilità.

Ipertensione arteriosa e ipertrigliceridemia sono di relativo facile riscontro nella

psoriasi.

La storia naturale è abbastanza semplice, con la comparsa di lesioni, spesso

pruriginose, eritemato – squamose diffuse, antiestetiche e che di norma il paziente tende a

coprire, con possibile isomorfismo reattivo o fenomeno di Koebner nelle zone di traumatismo,

nel 38 – 76 % dei casi e comparsa di nuove lesioni psoriasiche, nelle aree escoriate, a distanza

di 7 – 14 giorni dall’episodio traumatico.

L’artrite psoriasica può essere collegata a dolore, tumefazione, rossore, rigidità ed esito

in deformità, nel 10 – 20 % dei casi.

Come detto, la forma delle placche è ovalare i irregolare, con margini ben distinti e

brusca demarcazione.

Si tratta di placche distribuite simmetricamente sul corpo.

Per quanto le placche siano abbastanza caratteristiche è possibile la confusione con

diversi quadri cutanei fra cui, nell’ordine:

• morbo di Bowen, una precancerosi tipica cutanea;

• eruzione da farmaci;

• eritema anulare centrifugo;

• lichen planus;

• lichen simplex cronico, ovvero prurigine volgare nodulare diffusa o prurito sine

materia;

• lupus discoide;

• eczema nummulare;

• parapsoriasi a placche o guttata;

• pitiriasi rosea di Gibert;

• dermatite seborroica.

Modesta iperuricemia e bassi livelli di folati possono essere irregolarmente presenti in

caso di psoriasi, dalle analisi di laboratorio.

20 – 30 trattamenti con PUVA terapia, a base di UVA e psoralene, comporta un sollievo

dei sintomi in circa 85 % dei casi.

La consulenza del reumatologo va sicuramente considerata in caso di artrite psoriasica.

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Eventuali fattori scatenanti della psoriasi, quali lo stress, vanno evitati per ridurre il

rischio di riacutizzazioni.

L’uso eccessivo degli steroidi topici va ugualmente evitato per non incorrere nelle

severe forme pustolose o nella forma eritrodermica diffusa, anche con rischio di vita del

paziente.

Il decorso della psoriasi non è generalmente prevedibile.

Familiarità e stress sono considerati fattori predittivi alquanto severi sotto il profilo

prognostico.

Metotrexate, PUVA, ciclosporina A, retinoidi aromatici orali, terapie biologiche, sono

considerati attualmente i maggiori presidi terapeutici nelle forme gravi di psoriasi.

Di identico tenore è poi un articolo dal titolo “Psoriasis”, di Jeffrey Meffert, Internet,

Medscape.com, ultimo aggiornamento aprile 2014.

La psoriasi è una malattia complessa, multifattoriale, infiammatoria cronica, legata

all’iperproliferazione dei cheratinociti nell’epidermide.

Fra gli agenti biologici per uso orale negli ultimi tempi è stato testato il tofacitinib che

nella dose orale di 10 mg due volte al giorno, in uno studio di fase III, e nel 63,6 % dei pazienti,

trattati per 12 settimane, ha mostrato un beneficio con riduzione evidente delle placche di

circa il 75 %.

I sintomi e si segni sono quelli noti, con piccole lesioni eritematose e squamose che

possono apparire più o meno di colpo, per l’esistenza di fattori precipitanti come infezioni,

stress e traumi.

Dolore articolare, nelle forme artritiche, e prurito sono possibili sintomi di

accompagno.

Le distrofie delle unghie si possono associare alla psoriasi con significato prognostico

sfavorevole.

La presentazione più comune della psoriasi è data dalla psoriasi volgare che colpisce le

superfici estensorie di gomiti e ginocchia, il tronco, il cuoio capelluto, i genitali, l’ombelico la

zona lombosacrale e le regioni retroauriculari.

Può evolvere nella forma in placche con identiche localizzazioni.

La psoriasi guttata, con tante piccole chiazze, prevale al tronco ed è successiva ad

un’infezione faringea e delle vie respiratorie, a distanza di 2 – 3 settimane dall’episodio

infettivo.

La psoriasi pustolosa colpisce tutto il corpo non escluse le sedi palmo – plantari.

La psoriasi eritrodermica è, in genere, una complicanza di quella volgare, dopo

trattamenti irritanti, o può essere già tale all’esordio, con prognosi severa e necessità di

ricovero d’urgenza.

La psoriasi delle unghie può simulare una onicomicosi.

L’artrite psoriasica colpisce le piccole articolazioni di mani e piedi, raramente le grandi

articolazioni, nel 10 – 30 % dei casi.

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La psoriasi del cavo orale si presenta con cheiliti severe.

La forma eruttiva colpisce il tronco e gli arti inferiori ed è tipica dei giovani.

La psoriasi invertita colpisce ascelle, inguine, mammelle e pieghe cutanee.

In quasi tutti i casi, i test di laboratorio dimostrano che il fattore reumatoide è negativo

e la VES è bassa.

La biopsia si può rendere necessaria nelle forme di diagnosi difficile come quella

pustolosa.

Agenti cheratolitici come analoghi della vitamina A, come calcitriolo, calcipotriene,

retinoidi per uso topico, steroidi topici che sono molto usati anche in associazione ad acido

salicilico.

Anche molto usate sono terapie di combinazione fra farmaci per suo topico e farmaci

per via generale, come agenti biologici, ciclosporina A, metotrexate, retinoidi aromatici.

Possibili sono anche manifestazioni oculari come trichiasi ed ectropion cicatriziale, che

di solito richiedono il trattamento chirurgico.

Eventi stressogeni di vita e fattori esterni di tipo infettivo o traumatico sono implicati

nella comparsa della psoriasi.

Va esclusa, ovviamente, qualsiasi possibilità di contagio da parte della psoriasi, ciò che

però può costituire una preoccupazione di persone che, per vari motivi, non esclusi quelli di

lavoro, hanno a che fare con soggetti affetti da psoriasi.

I sintomi oculari citati colpiscono, come la blefarite, il 10 % circa dei soggetti affetti da

psoriasi.

Fattori genetici e immunologici sembrano coinvolti nell’eziologia e nella patogenesi

della psoriasi.

Un infiltrato di linfociti T a livello epidemico sembra sostenere l’infiammazione e

l’iperproliferazione dei cheratinociti.

Una disregolazione dei processi infiammatori potrebbe essere all’origine

dell’infiammazione cronica della placca psoriasica e dell’aumento della proliferazione

cellulare.

La paracheratosi, con la presenza dei nuclei cellulari nelle cellule dello strato corneo è

molto tipica della psoriasi.

Stress, traumi, infezioni, immunodeficienza acquisita manifestano una stretta

correlazione con la psoriasi.

L’assetto immunologico cutaneo, con presenza di numerosi linfociti T, parrebbe

suggerire anche un’origine autoimmunitaria della psoriasi.

Studi epidemiologici recenti indicano una prevalenza della psoriasi nel 2 – 3 % della

popolazione mondiale, con un’età media di insorgenza di 28 anni.

Pur trattandosi di una malattia benigna, le remissioni si verificano nel 17 – 51 % dei

casi e per lunghezze di tempo variabili.

Varie possono essere le comorbilità associate come malattie cardiovascolari, diabete,

bronchiti croniche, malattie renali, ecc..

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Molti studi hanno riscontrato un rischio molto più elevato di cardiopatie, vasculopatie

periferiche e nefropatie negli psoriasici.

La qualità di vita di questi pazienti è compromessa in modo notevole.

Stando agli studi condotti, la forma palmo – plantare parrebbe essere quella a maggiore

incidenza sulla qualità di vita.

Incentrato, poi, sugli aspetti eziologici della psoriasi è un vecchio articolo dal titolo

“Psoriasis: familial predisposition and environmental factors” di Gunnar Kavli e al., British

Medical Journal, Volume 291, 12 October 1985.

Si verificava, all’epoca dell’articolo, un aumento dell’incidenza della psoriasi.

I fattori di rischio coronarici apparivano aumentati nei 14.667 pazienti testati, in modo

uguale fra uomini e donne.

Era anche significativa, in entrambi i sessi, un’associazione positiva con l’artrite

reumatoide.

Altri fattori ambientali risultavano di scarso rilievo nell’ambito delle manifestazioni

della psoriasi.

Clima, infezioni, dieta e stress, ben noti fattori favorenti la psoriasi, venivano anche

indagati ma le risultanze dello studio non apparivano definitive.

Le variabili di vita, come abitudini dietetiche, fumo, consumo di frutta, apparivano poco

correlate con la psoriasi.

Veniva invece ammessa un’alta familiarità della psoriasi, come peraltro è già ben noto.

DISCUSSIONE

Psiche, stress e psoriasi

La risonanza e le conseguenze psicosociali della psoriasi sono ben esplicitati in un

articolo dal titolo “Significance of the Stigmatization Experience of Psoriasis Patients: A 1-Year

Follow-up of the Illness and its Psychosocial Consequences in Men and Women” di Gerhard

Schmid e al., Acta Derm Venereol 2005; 85: 27–32.

Stimmate somatopsichiche sono quasi sempre presenti in pazienti psoriasici.

In un’indagine su 64 donne e 102 uomini affiorano discriminazioni nella vita sociale,

particolarmente sentiti dalle donne.

L’influenza psichica della psoriasi appare moderata negli uomini e più pronunciata

nelle donne.

La percezione e il vissuto della malattia psoriasica rappresenta un tema classico della

ricerca di settore.

Prevalgono sentimenti di indegnità, solitudine, sporcizia.

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Sentimenti di indegnità, di sporcizia, di tendenza al ritiro sociale, di perdita estetica, di

perdita di attrazione sessuale, di riduzione dell’autostima fanno parte integrante del

questionario proposto.

Poche argomentazioni esistono riguardo poi alla possibile correlazione fra gravità della

psoriasi e stimmate psicologiche.

In conclusione la malattia incide sul vissuto e sui comportamenti sociali, con

prevalente evitamento delle situazioni che potrebbero acuire l’indegnità e la vergogna.

L’adattamento alla malattia appare migliore negli uomini rispetto alle donne.

Di pari valenza appare un articolo dal titolo “Measures of clinical severity, quality of life,

and psychological distress in patients with psoriasis: a cluster analysis” di Francesca Sampogna

e al., J Invest Dermatol 122:602 –607, 2004.

L’impatto della psoriasi nella vita dei pazienti può essere devastante e può interferire

sia sulla qualità della vita che sulla psiche dei soggetti affetti.

Vengono testati da una lato gravità della malattia e dei sintomi clinici e dall’altro

qualità della vita e risonanza psicologica nei pazienti, attraverso specifici indici.

L’impatto della psoriasi avviene sia a livello fisico che mentale che di vita di vita di

relazione.

La qualità della vita ne viene profondamente alterata.

Nello studio viene pertanto testata anche la morbosità psichica che deriva dalla

malattia.

I risultati indicano, trattandosi di pazienti ospedalizzati, una qualità della vita molto

scadente e una notevole risonanza psicologica.

Non esiste, però, una relazione molto stretta fra gravità morbosa e riflessi psicologici,

potendo l’adattamento variare da paziente a paziente, ciò che indice a dover riconsiderare la

presenza di vari parametri oltre all’entità delle manifestazioni cliniche per una malattia

piuttosto complessa.

Un contributo ulteriore di conoscenza sull’argomento è dato da un articolo dal titolo

“Divergent beliefs about psoriasis are associated with increased psychological distress” di Helen

L. Richards e al., J Invest Dermatol 123:49 –56, 2004.

L’aspetto psicologico e la risonanza collegate alla psoriasi sono state studiate e

analizzate ampiamente.

Ansia, depressione e preoccupazione sul proprio stato di malattia sono state studiate in

58 pazienti.

La regressione multipla ha mostrato un incremento della depressione nel 21 % dei casi

dei pazienti psoriasici, con un aumento statisticamente significativo.

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Contemporaneamente risultava aumentata la preoccupazione dei pazienti e dei

partner.

Contrastanti erano soprattutto i risultati sulla percezione della malattia da parte dei

partner, in rapporto alla situazione clinica reale, con necessità conseguente di creare una

maggiore armonia nella consapevolezza della malattia fra i pazienti medesimi e i partner.

Il carico clinico dei pazienti con psoriasi, specie nelle forme severe, è pari a quello

manifestato per altre gravi forme morbose come i tumori, il diabete e le malattie cardiache,

l’artrite e la depressione.

Ne risulta alterata anche la vita di coppia e di relazione, in generale.

Identità e sintomi di malattia, cronicità, controllo mediante i trattamenti,

comprensione della forma morbosa, risonanza emotiva, sono solo alcuni degli aspetti

psicologici principali.

Una sopravvalutazione delle conseguenze della malattia può interagire con i

comportamenti e con la qualità della vita dei pazienti.

Ciò può accrescere anche la dipendenza del paziente rispetto alla malattia.

In pratica sono state verificate divergenze fra le credenze del paziente e quelle del

partner rispetto alla malattia, legate alla diversa preoccupazione allegata.

I rapporti fra stress e carico clinico della psoriasi vengono discussi in un articolo dal

titolo “The psoriasis life inventory: a preliminary index of psoriasis related stress” di M. A. Gupta

e al., Acta Derm Venereol (Stockh) 1995; 75: 240 – 243.

La psoriasi può essere fonte di uno stress significativo nel paziente.

Con un apposito questionario è stato testato lo stress correlato alla malattia.

Il questionario consisteva in 15 item che hanno indagato il grado di severità clinica, gli

aspetti estetici legati alla condizione morbosa vissuta, il numero e l’estensione delle

riaccensioni della malattia, la severità del prurito lamentato.

Eventi stressogeni gravi hanno condotto ad una riesacerbazione della psoriasi in molti

pazienti.

Molti studi suggeriscono però che anche uno stress cronico moderato può provocare

delle riaccensioni del quadro morboso.

Il questionario ha anche indagato le ricadute della malattia sulla sfera lavorativa del

soggetto, le difficoltà nella pratica sportiva, l’abitudine al fumo e all’alcol e gli effetti del

trattamento.

Altri studi hanno indicato un range di disturbi psicosociali collegati alla psoriasi.

E’ stato utilizzato un indice di stress collegato alla malattia.

I risultati hanno indicato quali sono gli eventi di vita che hanno comportato un

aggravamento della psoriasi.

Altresì l’indagine ha contribuito a verificare l’impatto positivo del trattamento sulla

malattia e sulla psiche, ovvero ad accertare la presenza di fattori predittivi di episodi di

riaccensione del quadro morboso.

In particolare, poi, i rapporti esistenti fra stress e lavoro , in generale, sono

indagati in un articolo dal titolo “Stress at work” di Julia von Onciul, BMJ Volume 313 21

September 1996.

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I cambiamenti che intercorrono in ambito lavorativo incidono sulla sfera fisica e

psichica del soggetto considerato.

In effetti lo sforzo mentale ed emotivo si è incrementato nel tempo nel luogo di lavoro

mentre si è ridotto il carico fisico dello stesso.

La variabile tempo che è diminuita, l’incertezza sulla conservazione del posto di lavoro,

la maggiore attenzione necessaria allo svolgimento della mansione, gli spazi ridotti, la

burocratizzazione del lavoro, il livello di organizzazione non eccellente dello stesso, sono solo

alcuni degli aspetti che hanno condotto ad un incremento dello stress da lavoro.

Si possono verificare, perciò, di frequente sindromi di adattamento legate

all’esposizione cronica allo stress lavorativo.

Ad una reazione iniziale di allarme agli stressors subentra poi il mancato recupero

delle energie mentali e, quindi il distress che a lungo andare va ad incidere sulla sfera mentale

e anche fisica del soggetto sottoposto al carico lavorativo.

Palpitazioni, dolori muscolari, secchezza delle fauci, nausea, vertigini, sudorazioni, ecc.,

fanno parte dei sintomi della reazione d’allarme.

Quando le richieste al corpo e alla mente sono troppo alte subentra lo scompenso, con

stanchezza, debolezza, astenia.

Colon irritabile, gastrite, ipertensione arteriosa possono far parte del quadro

patologico innescato.

Cambiamenti dietetici sono frequenti, come magrezza ma anche obesità, in aggiunta a

disturbi del sonno.

Possono subentrare a questo punto la depressione e la frustrazione.

Si aggiungono difficoltà nella concentrazione e un giudizio negativo sul lavoro.

Frequenti diventano così gli errori e i malintesi sul luogo di lavoro.

Abuso di sigarette e di alcol concomitano con l’esaurimento psico – fisico.

Frequenti possono anche essere gli infortuni sul lavoro.

Esiste peraltro una diversa suscettibilità allo stress, sia su base ereditaria che legata a

fattori ambientali e culturali.

Anche lavori troppo facili e monotoni ,oltre a quelli con elevate richieste sotto il profilo

psico – fisico, possono condurre a depressione e noia con frustrazione e neurastenia.

Cambi importanti dell’organizzazione e nuovi sistemi di lavoro possono generare ansia

e depressione.

La situazione lavorativa si inserisce inoltre in quella personale e familiare con le

dovute reciproche interferenze.

Più nello specifico i rapporti fra psoriasi e salute mentale sono affrontati in un articolo

dal titolo “Psoriasis and Mental Health Issue Brief”, National Psoriasis Foundation Mental

Health Issue Brief, January 2012, Internet, http://www.psoriasis.org/document.doc?id=350.

Si riscontrano fra le persone affette da psoriasi tassi più elevati di depressione ed ansia.

Trattandosi, a tenore della Fondazione, nel caso della psoriasi, di una malattia

infiammatori cronica su base autoimmunitaria, si possono innescare nella stessa altre

patologie come affezioni cardiovascolari, diabete, ictus e cancro.

La situazione in tal senso può variare da paziente a paziente.

I trattamenti sono di vario tenore, i risultati differenti e i costi sociali molto elevati.

In definitiva si può affermare che:

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• depressione e ansia, insieme ad altri quadri morbosi mentali si correlano con rischi più

elevati alla psoriasi;

• esiste anche un aumento del rischio, più che raddoppiato, di suicidio, nei pazienti

psoriasici;

• identicamente la psoriasi si associa ad un maggior numero di situazioni morbose stress

correlate;

• vengono riferiti impatti sociali ed emotivi significativi in donne e giovani con psoriasi;

• circa 80 % dei pazienti attribuisce alla malattia un impatto negativo sulla vita sociale e

di relazione.

Si può affermare che la psoriasi è una malattia gravata da comorbilità psichiatriche e di

altro genere, specie ansia, depressione e aumentato rischio di suicidio.

La psoriasi, peraltro, richiede trattamenti costosi e perduranti per tutta la vita,

trattandosi tuttora di una malattia inguaribile.

Molte sono le malattie che si possono sviluppare nei pazienti con psoriasi, come

cardiopatie con aumentato rischio di infarto, diabete, artrite fino al 30 % dei casi, morbo di

Crohn, tumori, obesità, sindromi metaboliche, malattie epatiche, ecc., in misura superiore

rispetto alla popolazione generale, quindi con aumentato rischio di morte prematura.

In pratica il rischio di depressione è aumentato del 39 %, quello di sindrome ansiosa

del 31 % e quello suicidario del 44 %.

La psoriasi è poi associata, in modo indipendente, ad un maggior numero di disturbi

collegati allo stress, ha una minore capacità di adattamento allo stesso, può associarsi nella

reazione di adattamento e nella sindrome post traumatica da stress a malattie

autoimmunitarie, ha una maggiore vulnerabilità agli stressors, ha difficoltà nell’affrontare

adeguate strategie di trattamento e di attenersi alle prescrizioni.

Inoltre il nucleo familiare risente in modo significativo nel 90 % dei casi della presenza

di un componente affetto da psoriasi.

Inoltre circa l’80 % risente notevolmente dello stato di malattia e nella gran parte dei

casi l’artrite interferisce con le prestazioni lavorative.

Più del 40 % dei soggetti affetti avverte una discriminazione sociale nei propri

confronti.

Donne e giovani appaiono più vulnerabili sotto tale profilo.

La ricerca deve quindi essere orientata a trovare nuovi farmaci, ottimizzare le terapie

esistenti e migliorare l’adattamento alla malattia.

Ancora basato sui rapporti fra stress e psoriasi è un articolo dal titolo “Effect of Daily

Stressors on Psoriasis: A Prospective Study” di EWM Verhoeven et al., Journal of Investigative

Dermatology (2009) 129, 2075–2077.

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I pazienti stessi o molti di loro credono che l’origine della loro malattia, la psoriasi

dipenda dall’esistenza di stressors.

Molti autori negli anni si sono occupati del problema della possibile origine della

psoriasi dallo stress.

Si è riscontrato così che circa il 60 % dei pazienti ha sperimentato uno stress acuto nel

mese antecedente alla comparsa di un’accensione della malattia.

Ma si è ancora lontani dal dimostrare una relazione di causa ed effetto fra stressors e

comparsa della psoriasi.

Lo studio vuole indagare questi rapporti, cercando di associare la presenza di stress

acuti con la comparsa della malattia, ovvero la severità del quadro clinico e la presenza del

prurito in rapporto all’esistenza di stressors scatenanti.

Sono stati pertanto registrati, nei pazienti reclutati, i livelli di stress quotidiani e

rapportato alla severità del quadro clinico e al prurito, in un arco di tempo di 4 settimane.

I risultati si sono rivelati in linea con quelli condotti per malattie infiammatorie

croniche similari come la dermatite atopica e l’artrite reumatoide.

Si è quindi verificata la presenza di un aggravamento dei sintomi della malattia e del

prurito in coincidenza con gli stress quotidiano, rivelando, in tal senso, un’associazione

positiva.

Quindi gli stressors quotidiani influenzano in maniera positiva la gravità della malattia

e il prurito.

Ulteriori approfondimenti al riguardo si riscontrano in un articolo dal titolo “Soothing

Psoriasis and Stress-Related Skin Conditions” di Robert Haas, Life Extension Magazine

September 2009, Internet, http://www.lef.org/.

L’uso di sedativi nella psoriasi ha comportato miglioramenti significativi della

sintomatologia clinica.

Secondo l’OMS l’incidenza annuale della psoriasi è pari a 150.000 nuovi casi

diagnosticati.

Si tratta di una malattia infiammatoria che si associa ad un incremento di patologie

cardiovascolari, diabete e ipertensione.

Esiste una familiarità psoriasica con un rischio più elevato di ammalare pari a 3 - 6

volte, in caso di genitore affetto dalla forma morbosa.

Fattori ambientali come alcolismo, fumo, infezioni, HIV positività favorirebbero

l’insorgenza della malattia.

Vari nuovi farmaci sono stati sperimentati e brevettati con relativo sollievo della

patologia in diversi casi.

Sono stati anche sperimentati gli inibitori del fattore alfa di necrosi tumorale o TNF,

con buoni benefici, inibendo gli stessi gli attivatori pro - infiammatori implicati nella

patogenesi della psoriasi.

Si tratta in tutti i casi di farmaci che danno un sollievo più o meno prolungato dei

sintomi della malattia.

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Per alcune condizioni morbose dermatologiche, come acne, dermatite atopica, psoriasi,

eczema seborroico, orticaria cronica, alopecia areata, e prurito, molti ricercatori hanno

coniato il termine di “psicodermatosi” per sottolineare gli stretti rapporti concausali con lo

stress, su un terreno di predisposizione.

Alleviare lo stress e mitigarlo può avere notevoli benefici sui sintomi della malattia

psoriasica.

Anche la psicoterapia può apportare sicuramente vantaggi nel trattamento di questa

malattia.

Ricerche si stanno quindi svolgendo in tal senso per cercare nuovi farmaci che agiscano

sui meccanismi patogenetici della malattia.

I rapporti fra mente e psoriasi sono anche ben indagati in un articolo dal titolo “The

Brain-Skin Connection: Role of Psychosocial Factors and Neuropeptides in Psoriasis” di Ben P.

Chapman, Expert Rev Clin Immunol. 2009 November. 5(6): 623–627.

Un grande numero di ricerche si è occupato nel tempo dei rapporti bidirezionali fra

cervello e sistema immunitario.

Le cellule immunitarie linfatiche esprimono molti ormoni e neurotrasmettitori.

Una mole notevole di pubblicazioni ha dimostrato gli stretti legami esistenti fra stress

acuti e cronici e risposte del sistema immunitario.

In particolare stress e depressione sono associati ad un incremento di citochine pro –

infiammatorie.

Il gruppo studiato ha mostrato un incremento significativo dell’interleuchina 6, IL 6, in

caso di stress cronico e depressione.

Quindi stress, depressione e ansia hanno implicazioni nell’infiammazione con

l’incremento di citochine infiammatorie e un accresciuto invecchiamento cellulare alla base di

malattie cardiovascolari, diabete e sindrome metabolica.

Nello studio effettuato viene considerato il ruolo dei fattori psicosociali negativi nella

dermatosi psoriasica.

Appare fondamentale il ruolo della citochina Th 17 nel processo infiammatorio alla

base della psoriasi.

Interferon gamma e il fattore alfa di necrosi tumorale, innescati dalla citochina Th 17,

avrebbero un ruolo importante nel meccanismo infiammatorio della psoriasi.

Si tratterebbe di un’infiammazione non solo a carico della cute ma anche in grado di

promuovere lo sviluppo di obesità, resistenza all’insulina, malattie cardiovascolari e sindrome

metabolica.

L’epidermide peraltro è ricca di innervazioni, con una serie di neuropeptidi localizzati

a livello cutaneo.

L’attivazione del sistema neurovegetativo porta alla produzione di neuropeptidi che

svolgerebbero un ruolo importante nella patogenesi della psoriasi.

Secondo taluni una disregolazione del sistema nervoso periferico sarebbe alla base

dell’insorgenza della psoriasi.

Un ruolo essenziale sarebbe svolto dalle terminazioni nervose sensitive con

produzione di neuropeptidi che manterrebbero la cronicità delle lesioni psoriasiche.

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L’alta espressività del Nerv Grow Factor o NGF comporterebbe l’iperproliferazione dei

cheratinociti, la migrazione e la degranulazione dei mastociti e la chemiotassi delle cellule T

della memoria, tutti connotati istologici della psoriasi.

Tornando ai fattori psicosociali negativi che influenzerebbero l’insorgenza e la

recrudescenza della psoriasi, è indubbio che circa il 40 % dei pazienti manifesti una

depressione e circa 30 – 58 % deli stessi alleghi stati di ansia o di depressione ansiosa, con

aumento di idee suicidarie.

In tal senso anche l’asse ipotalamo – ipofisario svolgerebbe un ruolo importante, con

rilascio di ACTH e quindi di cortisolo ematico.

Esiste quindi nei pazienti psoriasici un alto livello di stress psicologico che rappresenta

in tutti i casi un dato di fatto, con un incremento globale della risposta infiammatoria che

giustificherebbe le placche psoriasiche.

Farmaci o interventi psicologici potrebbero ridurre l’angoscia di tali pazienti, con

miglioramento della sintomatologia.

Psicoterapia e terapie conoscitive hanno comportato miglioramenti nella psoriasi.

Tutto ciò rende esattamente l’idea dei rapporti fra cervello - psiche e psoriasi.

Interessante appare anche un contributo scientifico dal titolo “Psychological aspects of

psoriasis”, Psoriasis and psoriatic arthritis (PAPAA), Internet,

http://www.papaa.org/psychological-aspects-psoriasis, consultato ottobre 2014.

L’ansia influenza lo stato fisico, con palpitazioni, sudorazioni, astenia, debolezza

muscolare, l’umore, il pensiero e il comportamento.

Il paziente con psoriasi è spesso ansioso, apatico e con scarsa attività sociale, di umore

sovente depresso per l’isolamento e l’inattività.

Stress e ansia sono fra loro collegati, con riflessi anche sul piano fisico.

La depressione può associarsi a tali stati con notevole apatia, idee negative, riduzione

di sonno, appetito e concentrazione, inerzia.

Per quanto sia in buona parte accettato che lo stress e l’ansia non provocano la

psoriasi, sicuramente ne acuiscono i sintomi.

Esercizi di rilassamento e di respirazione aiutano a sedare l’ansia con beneficio sullo

stress.

Anche cambiamenti degli stili di vita e una visione più positiva della propria realtà

possono apparire d’ausilio nel sedare l’ansia e migliorare la condizione generale.

La psoriasi sicuramente interferisce con i rapporti sociali e sentimentali, inducendo a

ridurli, per cui il paziente dovrà cercare di assumere atteggiamenti e comportamenti poco

influenzati dalla propria malattia.

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Per quanto si tratti di una patologia nota nel caso della psoriasi il paziente dovrà

rispondere a domande sulla propria dermatosi, laddove rivolte, in modo netto e conciso, onde

non ingenerare il dubbio di possibile contagio, eventualità inesistente.

La terapia (CBT) conoscitiva comportamentale per le persone con psoriasi ha mostrato

di avere effetti positivi.

Su tale filone di ricerca si innesta un articolo dal titolo “18 -

The New Psychopsoriasis” Skin Deep, Internet,

http://www.grossbart.com/sd/Skin_Deep16.html, consultato ottobre 2014.

La ricerca nel tempo ha verificato soprattutto i risvolti psicologici della psoriasi, legati

all’imbarazzo e alla vergogna per la stessa.

Si parla in genere di stimmate psicologiche, comprendenti anche il rifiuto e i sensi di

colpa.

Coloro che al momento dell’insorgenza della malattia già lavoravano hanno presentato

sotto tale profilo un migliore impatto e minori stimmate.

Reazioni negative psicologiche rispetto alla psoriasi affliggono dal 40 all’80 % dei

pazienti affetti.

Alcune tecniche come ipnosi, psicoterapia, rilassamento, e biofeedback, possono

aiutare a mitigare tali aspetti.

In effetti la salute psicologica degli psoriasici appare molto variabile da soggetto a

soggetto.

Con le tecniche sopracitate si sono anche verificati miglioramenti molto drastici della

sintomatologia clinica.

Sempre in questo filone di ricerca si inserisce un articolo dal titolo “Psychological

aspects of psoriasis”, PAPAA, Internet, www.papaa.org - Data pubblicazione: maggio 2012 -

Data di revisione: L'aprile 2014.

La psoriasi può essere fonte di stress, dolore e sofferenza.

Le distrofie ungueali, con infossamenti tipici, sono presenti nell’80 – 90 % dei casi.

Le placche eritemato – squamose colpiscono gomiti, ginocchia e cuoio capelluto nella

gran parte dei casi di psoriasi volgare.

Il turnover delle cellule dell’epidermide è di appena 7 – 10 giorni rispetto ai 28

normalmente previsti.

L’ansia che si accompagna alla gran parte delle situazioni comporta reazioni fisiche,

cambiamenti di umore, dei comportamenti e dei pensieri, in chiave negativa.

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Stress e ansia sono strettamente collegati ed esperienze stressanti molto negative

possono comportare anche l’esplosione o l’esacerbazione di alcune malattia fra cui la psoriasi.

La depressione riduce i livelli di energia, fino all’apatia, con perdita di interesse e di

attività.

Si accetta generalmente che lo stress non sia l’agente eziologico della psoriasi ma che la

possa acuire e peggiorare.

Esercizi di respirazione e di rilassamento muscolare possono ridurre lo stress, l’ansia e

mitigare la psoriasi.

Evitare i pensieri negativi, ovvero non accettarli, può indurre un miglioramento dello

stato psichico.

Anche la famiglia si deve liberare dall’angoscia che spesso la attanaglia, per avere un

componente affetto da psoriasi.

Cambiamenti dello stile di vita, delle strategie di comportamento e della visione

complessiva del problema di salute si impongono nel caso della psoriasi.

Espressamente diretto al problema in essere è un articolo dal titolo “Stress as an

Influencing Factor in Psoriasis” di Misha M. Heller e al., Skin Therapy Letter. 2011;16(5),

Internet, www.medscape.com.

Lo stress emotivo può incidere sullo sviluppo e l’esacerbazione della psoriasi.

Dal 37 al 78 % dei malattia di psoriasi è convinta che la malattia dipenda dallo stress.

Una disregolazione dell’asse ipotalamo – ipofisario – surrene, con alterazione anche

della secrezione della midollare del surrene, è stata proposta essere alla base dell’insorgenza

della psoriasi.

La psoriasi è una patologia che colpisce circa il 2 – 3 % della popolazione generale con

eziologia in gran parte non nota, per quanto reputata multifattoriale, trattandosi di una

malattia infiammatoria cronica.

Diverse sono le dermatosi, come acne, orticaria, dermatite atopica, ecc., che risentono

dello stress e possono in relazione allo stesso sfociare in acuzie.

Lo stress può essere essenzialmente legato a eventi stressanti di vita, cambiamenti di

lavoro, problemi personali o finanziari, problemi psicologici o di personalità, mancanza di

appoggio sociale.

In uno studio il 39 % dei pazienti con psoriasi collegava la fase di acuzie della malattia

ad un evento stressante intercorso il mese prima della poussée di malattia.

Si tende a distinguere fra gli psoriasici i responder allo stress dai non responders.

I primi tendono ad enfatizzare maggiormente la gravità della loto malattia.

Lo stress può non solo aggravare la malattia ma anche interferire con i risultati

favorevoli dei trattamenti.

Poiché il cortisone è l’ormone dello stress, si è verificato che nei pazienti psoriasici i

livelli ematici dello stesso sono più bassi in condizioni di stress.

Peraltro la stessa psoriasi può essere fonte di preoccupazione e di stress, alimentando

un circolo vizioso.

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Depressione ansia e altri problemi psicologici vanno pertanto adeguatamente indagati

nei pazienti psoriasici, onde poter intraprendere farmaco e psicoterapia.

I pazienti in genere beneficiano della psicoterapia.

Utile, in ogni caso, appare anche, ove necessario, il supporto dei farmaci.

I farmaci antidepressivi SSRI appaiono i più indicati in caso di depressione associata a

psoriasi.

Ansiolitici somministrati per brevi periodi in episodi acuti di stress possono aiutare a

risolvere tale evenienza e migliorare la condizione psichica del soggetto.

In ultima analisi lo stress sembra essere un fattore precipitante ed esacerbante la

psoriasi.

Utile da ultimo rispetto al problema sollevato risulta un articolo dal titolo “Stress as an

influencing factor in psoriasis” di Misha M. Heller e al., Internet, Skin Therapy Letter .com,

http://www.skintherapyletter.com/2011/16.5/1.html, consultato ottobre 2014.

L psoriasi è una condizione morbosa che può svilupparsi ed esacerbarsi in condizioni

di stress, colpendo il 2 – 3 % della popolazione.

L’eziologia non è ben nota, comunque multifattoriale.

Orticaria cronica, acne e dermatite atopica risentono in egual misura dello stress.

I responders allo stress sarebbero, in base agli studi, dal 37 al 78 %.

Esiste una fisiologia dello stress e uno stress cronico che non consente ujn reintegro

psico – fisico adeguato.

Lo stress è anche una stimmate psoriasica, legato al vissuto della malattia, che ne

accentua le caratteristiche e la gravità, in una sorta di circolo vizioso.

L’anamnesi deve registrare eventuali eventi di vita stressanti, onde valutarne il

possibile impatto sulla malattia.

La diagnosi di depressione o di altre condizioni psichiatriche, va posta alla luce del

DSM V di recente formulazione.

La psicoterapia può essere assai utile a mitigare lo stress, i farmaci possono migliorare

lo stato psichico laddove indicati.

In conclusione tre importanti studi retrospettivi dimostrano l’esistenza di

un’associazione significativa fra stress e psoriasi.

Appare anche accertato che lo stress rappresenti un fattore precipitante e di sviluppo

della psoriasi.

Qualità della vita nei pazienti psoriasici

Vertente sulla qualità della vita nello psoriasico è una pubblicazione dal titolo “Health-

related quality of life in patients with psoriasis and atopic dermatitis measured with SF-36, DLQI

and a subjective measure of disease activity” di Lena Lundberg e al., Acta Derm Venereol 2000;

80: 430 - 434.

Nel caso della psoriasi l’impatto sulla vita di relazione è notevole.

La qualità di vita misurata con specifici questionari in 166 pazienti è risultata

particolarmente compromessa nei soggetti affetti da artrite.

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In Scandinavia la psoriasi colpisce circa il 2 – 3 % della popolazione generale, con

esordio intorno ai 25 anni di età.

Uno dei disagi maggiori è rappresentato, stando ai risultati dei questionari, dal

notevole prurito sviluppato nella psoriasi e nella dermatite atopica, altra malattia presa in

considerazione nello studio.

Attraverso l’ HRQoL veniva testato il benessere fisico, sociale e psicologico dei pazienti.

I risultati relativi alla qualità della vita, testati sia con HRQoL che con SF – 36 sono

apparsi inferiori nella psoriasi rispetto alla popolazione generale di controllo.

Non sono state in tal senso riscontrate differenze di genere nei risultati fra uomini e

donne.

In particolare poi altri studi hanno dimostrato una maggiore valenza del primo test

rispetto al secondo, nel verificare la compromissione della qualità della vita nei pazienti con le

predette dermatosi.

Di identico tenore si può ritenere un articolo dal titolo “Quality of life in patients with

psoriasis: a systematic literature review” di John de Korte e al., J Investig Dermatol Symp Proc

9:140 –147, 2004.

Sono stati condotti diversi studi sull’impatto fisico, psichico e sociale della psoriasi sui

pazienti.

Vengono qui passati in rassegna articoli sull’argomento della qualità della vita dei

pazienti con psoriasi che vanno dal 1966 al 2000.

Dalla rassegna è risultato che i pazienti con lo psoriasi hanno sopportato disagio fisico,

danni del funzionamento emotivo, un’immagine negativa della visione del proprio corpo,

nonché anche limitazioni in attività quotidiane, nei contatti sociali e, specie in casi di prurito

eclatante, nelle attività della vita di relazione e del lavoro.

Inoltre una psoriasi più severa è stata associata, in genere, a i livelli inferiori di qualità

della vita.

In particolare si è anche verificato che in caso di età più avanzata apparivano

leggermente più ridotti i livelli del funzionamento fisico, mentre al contrario sembravano

leggermente più alti i livelli del funzionamento psicologico e della qualità globale della vita.

In sesso invece non appariva correlato a differenze nella qualità della vita.

La psoriasi, specie nelle forme più severe, è in grado di compromettere il

funzionamento fisico, psichico e sociale.

Sono state passate in rassegna 118 pubblicazioni sull’argomento, in cui la qualità della

vita dei pazienti era stata testata attraverso 4 questionari principali, anche considerando la

debolezza di taluni studi, le diverse metodologie di ricerca adottate e l’eterogeneità di molti

questionari.

Particolarmente danneggiato appariva il funzionamento psicologico, con comparsa di

ansia, depressione, perdita o riduzione del controllo emotivo e del comportamento,

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compromissione del benessere psicologico, con una vasta gamma di reazioni emotive, specie

vergogna, imbarazzo, neurastenia, ecc..

Anche compromesse sono apparse le attività relazionali interpersonali e anche

lavorative, ovvero le attività sessuali.

Nuotare, prendere il sole e andare in spiaggia è apparso disagevole a molti pazienti con

psoriasi.

Compromesse sono apparse anche le relazioni con familiari, parenti e amici e le attività

sportive.

Sotto il profilo fisico si è notata, in generale, una riduzione delle attività e del vigore

complessivo, anche con alterazioni dei ritmi sonno – veglia, specie nei soggetti più avanti con

l’età, anche se in modo lieve.

Da ultimo si è verificata una stretta relazione fra gravità della malattia e qualità della

vita.

Uno studio prospettico sulla qualità della vita dei paziento con psoriasi è stato

illustrato in una pubblicazione dal titolo “Impact of psoriasis on health-related quality of life

decreases over time: an 11-year prospective study” di Jane Unaeze e al., Journal of Investigative

Dermatology (2006) 126, 1480–1489.

Il danno alla qualità della vita nella psoriasi, testato attraverso il questionario specifico

HRQOL, va verificato in prospettiva, in un certo lasso di tempo, anche in rapporto all’avanzare

dell’età.

In 11 anni di osservazione si è avuta una regressione della sintomatologia e

dell’impatto globale, verso un livello più basso, in una quota parte considerevole dei pazienti

testati, in base agli studi esaminati, con una decrescita di circa 1/5 della popolazione di

pazienti osservata.

La psoriasi che nel 2004 colpiva circa il 2 % della popolazione degli USA, ha un impatto

sul funzionamento fisico, psicologico, sociale e della sfera del benessere delle persone affette.

Un trattamento appropriato della malattia condiziona un minore impatto negativo

della psoriasi, come rivelato da alcuni studi di settore condotti.

Si è verificato che l’impatto complessivo della malattia è diminuito nel tempo, stando

agli studi revisionati.

In pratica parrebbe dagli studi osservazionali che il funzionamento globale nei pazienti

affetti da psoriasi sia migliorato nel tempo, presumibilmente per effetto di migliori terapie.

In effetti pochi si sono rivelati gli studi condotti sui cambiamenti dei sintomi e

dell’impatto della malattia intervenuti nel tempo.

Studi recenti hanno anche dimostrato che circa il 12 % di tutti i pazienti con psoriasi

hanno mostrato un impatto significativo della malattia sul funzionamento globale.

Negli 11 anni considerati l’impatto globale della psoriasi si è ridotto di circa ¼ o di

circa 1/5, in base agli studi intercorsi.

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Non appare del tutto ben chiaro il significato della terapia in tale fenomeno e non è

stato possibile verificare cambiamenti indotti dalla terapia se a breve termine o a lungo

termine.

Esiste in ogni caso una relazione diretta fra estensione e severità delle manifestazioni

cliniche e livello di impatto globale della malattia.

Nell’età più avanzata questo impatto migliora rispetto alle età più giovanili.

In definitiva lo studio in questione ha consentito di verificare la complessità dei fattori

da considerare in rapporto al cambio dei risultati dell’ HRQOL da assumere per stimare

l'impatto a lungo termine della psoriasi sulla vita dei pazienti.

Ancora sull’argomento qualità della vita nella psoriasi è incentrato l’articolo dal titolo

“Cross-Cultural Inequivalence of Dermatology- Specific Health-Related Quality of Life

Instruments in Psoriasis Patients” di Tamar Nijsten e al., Journal of Investigative Dermatology

(2007) 127, 2315–2322.

Il questionario dermatologico DLQI e la valutazione dermatologica degli strumenti di

vita, con lo specifico questionario HRQOL, sono i mezzi tecnici maggiormente utilizzati per

verificare la qualità della vita dei pazienti con psoriasi.

Al riguardo non è stata verificata l’equivalenza culturale di tali mezzi d’indagine,

considerando l’uso a livello internazionale degli stessi.

In questo studio si è cercato, pertanto, di valutare l’impatto consensuale dello sfondo

culturale rispetto agli indici testati.

Infatti si è potuto accertare un diverso tenore delle risposte in base al differente

contesto culturale di riferimento.

Sono stati al riguardo esaminati 75 pazienti con psoriasi per ogni nazione considerata.

Risultati pressoché unanimi sono stati ottenuti per i pazienti italiani, belgi e anche in

larga misura tedeschi, mentre differenti, con variazioni della curva in alto o in basso rispetto

ai primi 3 paesi, apparivano in buona misura i risultati conseguiti per i paesi anglosassoni

come USA e Regno Unito.

Al di fuori di questi due ultimi paesi, con un apparente impatto maggiore, i risultati

sono apparsi abbastanza omogenei e con pochi scarti per le altre nazioni considerate.

Le differenze apparivano più marcate in alcuni degli articoli dei questionari

somministrati.

Differenze evidenti nell’impatto della malattia furono notate fra pazienti di età

inferiore a 30 anni, con maggiore incidenza della patologia, e pazienti di età più avanzata.

In definitiva si è confermata la necessità di adeguare i questionari e gli strumenti di

indagine in rapporto alle diversità culturali, onde ottenere risultati omogenei e confrontabili.

Le differenze, in particolare, risiederebbero nella diversa timidezza a mostrare le

evidenze della propria malattia rispetto ai contesti culturali.

Peraltro lo studio non si può considerare di carattere definitivo, in relazione al

campione molto piccolo esaminato per ogni singola nazione.

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In definitiva, considerando l’uso generalizzato dell’ HRQOL, è opportuno valutare

adeguatamente le differenze culturali, in attesa di nuovi strumenti di indagine più adeguati e

specifici.

La ricerca di strumenti idonei per valutare la qualità della vita dei pazienti con psoriasi

emerge anche da un articolo dal titolo “Critical Review of Generic and Dermatology-Specific

Health-Related Quality of Life Instruments” di Hilde Both e al., Journal of Investigative

Dermatology (2007) 127, 2726–2739.

La misurazione della qualità della salute collegata alla vita mediante il questionario

HRQOL appare sempre più importante nei pazienti con dermatosi come la psoriasi, malgrado

lo sviluppo di tecniche di avanguardia come i test psicometrici.

Lo studio in questione passa in rassegna diversi articoli per dimostrare la validità

scientifica di tali strumenti d’indagine.

L’HRQOL appare strumento affidabile di investigazione delle dermatosi in

considerazione delle sue attitudini psicometriche.

Pur con tutti i suoi limiti, sotto il profilo pratico lo stesso si è dimostrato valido ed

efficace.

Negli studi identicamente si è palesato come affidabile nella gran parte dei casi.

Le proprietà migliori riguardano la sua specificità e peculiarità nell’indagare le malattie

dermatologiche.

La sua validità appare, per il momento, sostanziale in relazione anche alla necessità

evidenziata di disporre in futuro di nuovi e più affinati strumenti d’indagine.

Da ultimo si sottolinea la crescente rilevanza assunta dallo strumento in questione

nella pratica clinica.

Il livello di impatto sulla vita della psoriasi, sotto il profilo del funzionamento, trova

anche riscontro in un articolo dal titolo “Postal questionnaire study of disability in the

community associated with psoriasis” di Patrick O'Neill e al., BMJ 1996;313:919.

L’articolo tratta i risultati di un questionario sulla psoriasi inviato per posta.

435 pazienti si sono dimostrati eleggibili nello studio.

L’impatto negativo sulla qualità e i funzionamenti della vita si è dimostrato maggiore

nelle classi meno abbienti e con lavori di tipo manuale rispetto a quelli più agiati e con attività

sedentarie.

In tutti i casi si è verificata una limitazione significativa dell’attività fisica e mentale,

dell’energia e della vitalità, nonché della percezione della propria salute, rispetto ai controlli.

In conclusione lo studio ha verificato una percezione globale della salute abbassata e

un impatto maggiore da parte della malattia nei ceti sociali più bassi rispetto a quelli più alti.

L’impatto negativo è significativo in taluni importanti aspetti della funzionalità della

vita.

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In generale è altresì forte la sensazione dei soggetti con psoriasi di non essere sani

rispetto al resto della popolazione generale.

Di carattere più generale sulla qualità della vita nella psoriasi è un articolo dal titolo

“Psoriasis: epidemiology, clinical features, and quality of life” di R G B Langley e al., Ann Rheum

Dis 2005;64(Suppl II):ii18–ii23.

La psoriasi è una malattia cronica ricorrente, su base infiammatoria immune, a carico

della cute e delle articolazioni.

Esiste una componente genetica forte, unita a fattori ambientali, per quanto riguarda

l’eziologia.

Si tratta di un’affezione dermatologica papulosquamosa con variabile morfologia,

estensione, gravità, e decorso.

Si tratta di lesioni molto ben circoscritte, ovalari, su sfondo rosso, squamose.

La distribuzione è simmetrica sul corpo, con predilezione per la testa, i gomiti, le

ginocchia e il sacro.

Saltuariamente può essere coinvolta la mucosa orale e la lingua.

Giapponesi, australiani e aborigeni del Sudamerica sono colpiti in modo minore.

Esistono forti associazioni con l’antigene HLA Cw6.

Il decorso è imprevedibile, con una quota del 39 % che ha avuto una remissione

completa, in pazienti di 1 – 54 anni, come riportato in uno studio.

La psoriasi guttata si verifica dopo un episodio di infezione da streptococco emolitico

di gruppo A.

Forme particolari sono date dalla psoriasi invertita delle pieghe, da quella

eritrodermica e da quella pustolosa generalizzata.

Esiste anche una forma localizzata di pustolosi, amicrobica, palmo – plantare.

Abbastanza comune è anche la forma ungueale, in associazione alle varie

presentazioni.

La qualità della vita ne risulta fondamentalmente danneggiata, come accade nelle altre

malattie croniche, con possibili stimmate psicologiche.

Fondamentale appare in tal senso il controllo e la gestione dello stress

comportamentale.

Un beneficio indiretto sulla sfera psicologica, ma significativo, deriva dal

miglioramento della gravità della situazione clinica.

Esistono diversi strumenti per valutare la qualità della vita nella psoriasi che si basano,

in prevalenza:

• sulla condizione generale di salute e sociale,

• sulla dermatosi in generale, e

• sulla stima dell'impatto della psoriasi.

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Aspetti fisici testati riguardano, dolore, prurito e altri eventuali sintomi di accompagno,

quelli psichici, la percezione della malattia, la reazione alla stessa e la considerazione

attribuita dagli altri, quelli sociali, i rapporti interpersonali.

Possibile è l’associazione con la malattia di Crohn o altre forme infiammatorie.

Gli strumenti per valutare la qualità di vita nella psoriasi sono stati approntati

soprattutto per stimare la risposta clinica ai trattamenti.

Si è verificato che un cambiamento clinico migliorativo significativo apporta sicuro

benessere alla qualità della vita del paziente.

E’ altresì vero che non esiste apparentemente una relazione stretta fra gravità fisica e

localizzazione anatomica della malattia, da un lato, e disturbi psicologici associati, altrimenti

ciò andrebbe a incidere anche sul buon esito dei trattamenti.

La preoccupazione della ricerca è stata quella di mettere a disposizione del clinico

strumenti di misura riproducibili e con carattere oggettivo.

Diversi parametri sono stati utilizzati nel caso dell’artrite psoriasica e della psoriasi

cutanea.

Un’analisi costo – benefici non è stata, invece, ancora approntata.

Test supplementare sono peraltro necessari per definire meglio gli elementi sensibili,

relativi alla qualità della vita, e che sono in grado di predire cambiamenti clinicamente

significativi, con sicuro valore prognostico.

L’argomento delle misure atte a verificare gli esiti di forme severe di psoriasi, e della

correlazione esistente fra gravità clinica ed esiti, viene affrontato in un articolo dal titolo “How

Good Are Clinical Severity and Outcome Measures for Psoriasis?: Quantitative Evaluation in a

Systematic Review” di Phyllis I. Spuls e al., Journal of Investigative Dermatology (2010) 130,

933–943.

Lo scopo dello studio è quindi quello di valutare gli elementi di gravità clinica della

psoriasi, atti a stimarne le possibili conseguenze, in senso prognostico.

L’estensione della malattia e l’indice di gravità della psoriasi sono le variabili

maggiormente adottate nella clinica e nella ricerca.

Ciò purtroppo non consente di effettuare paragoni nelle prove cliniche, non

disponendosi al momento di migliori parametri di valutazione.

Le misure della gravità della malattia e dell’efficacia della terapia rappresentano gli

obiettivi primari della clinica.

Ciò occorre soprattutto per cercare di standardizzare i risultati dei trattamenti.

Di fatto nessuno studio ha dimostrato l’esistenza attuale di un metodo di valutazione

globale del paziente in forma di misurazione clinica.

Ad ogni modo, i risultati del questionario HRQoL, relativo all’impatto sulla qualità della

vita, sono da reputare complementari ai risultati clinici relativi alla valutazione della gravità

della malattia.

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Eritema, indurimento, estensione e numero delle placche rappresentano un sicuro

indice della gravità della malattia.

L’impatto psichico della malattia non va però di pari passo con la gravità della stessa.

Difficile appare progettare metodi multidimensionali di valutazione della psoriasi.

La scelta di un metodo di valutazione clinica sottintende un’adeguata sensibilità anche

nei confronti delle forme miti oltre ché dei risultati terapeutici.

La risposta è poi importante per testare nuovi farmaci.

Adeguato alla trattazione dell’impatto sugli aspetti della vita nella psoriasi appare un

articolo dal titolo “Psoriasis”, Internet, https://www.mdguidelines.com/psoriasis, consultato novembre

2014.

Severità dei sintomi clinici, localizzazione ed estensione delle lesioni, presenza o meno

di artropatia o di altre possibili evenienze, condizionano il grado di disfunzionalità e la

prognosi.

La psoriasi colpisce circa il 3 % della popolazione, con circa 1 – 2 % cher manifesta

aspetti di placca psoriasica.

Il segno di Auspitz, o della goccia di cera, consiste nel sanguinamento, legato alla

scopertura delle papille dermiche, per la papillomatosi prominente della psoriasi, per la

rimozione delle squame.

Negli USA i nuovi casi in un anno oscillerebbero fra 150.000 e 260.000.

La forma volgare con placche riguarda il 90 % delle presentazioni della psoriasi.

La diagnosi è clinica ma può essere confermata dalla biopsia.

Per soggetti con meno del 20 % di coinvolgimento della superficie corporea può

bastare la climatoterapia e l’esposizione al sole.

Le forme severe sono quelle con coinvolgimento maggiore del 20 % della superficie

cutanea.

Il trattamento locale o generale può alleviare la malattia.

Il prurito intenso può condurre ad infezioni secondarie.

Le forme miti non hanno interferenza in genere con l’attività lavorativa, le forme

severe invece possono avere dei riflessi negativi, in base all’attività svolta.

Fumo e alcol hanno effetti predisponenti e aggravanti sulla psoriasi.

Esiste un indice di severità, il PASI, della psoriasi, basato sull’estensione della malattia

e del numero ed estensione delle placche, con un punteggio che va da 0 a 4 sui parametri

eritema, indurimento e diffusione delle placche, ovvero con un secondo punteggio che si basa

sulla percentuale della superficie del corpo compromessa, e che va da 0 a 6.

L’argomento della qualità della vita rapportata alla presenza di artrite nella psoriasi è

affrontato in un articolo dal titolo “Quality of Life and Prevalence of Arthritis Reported by 5,795

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Members of the Nordic Psoriasis Associations” di Hugh Zachariae e al., Acta Derm Venereol

2002; 82: 108–113.

La qualità della vita è un parametro molto diffuso sia in Dermatologia che in

Reumatologia.

Lo studio ha indagato la qualità della vita nella psoriasi con associate manifestazioni

artritiche.

E’ stata pertanto costruita una scheda parallela che insieme alle altre manifestazioni ha

consentito di valutare, consensualmente, anche l’impatto dell’artrite.

Fino al 30 % dei pazienti può essere affetto da artrite, con una prevalenza nei soggetti

ospedalizzati per psoriasi.

Il 40 % dei soggetti indagati ha dichiarato di avere l’artrite e il 75 % di questi ha

affermato di rivolgersi contemporaneamente sia al Dermatologo che al Reumatologo.

Per quanto gli autori valutino una sovrastima della percentuale riscontrata, reputando

più congrua una percentuale corretta pari al 25 %, per una diagnosi prevalente in soggetti

afferenti ai centri e meglio seguiti, è indubbio che sia apparso che l’artrite condizioni una

durata di malattia più lunga e una percezione di maggiore severità della psoriasi nei pazienti.

Nessuna correlazione è stata però trovata fra PASI, indice di gravità della psoriasi

cutanea, con l’''arthritis QOL''.

Un maggiore danno QOL non trova infatti un collegamento di gravità, o in maniera

molto esigua, con la forma dermatologica.

La malattia cutanea tende ad essere indipendente rispetto all’impatto dell’artrite su

QOL.

PROFILI DI EVENTUALE RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE RELATIVI ALLA DIAGNOSI E AL TRATTAMENTO DELLA PSORIASI

La diagnosi della psoriasi è clinica, e raramente e solo nei casi dubbi viene fatta la

biopsia delle lesioni psoriasiche per esaminare istologicamente le lesioni cutanee.

Recente studi sulle caratteristiche cliniche della psoriasi indicano nel prurito uno dei

sintomi principali, riscontrabile nel 70 – 80 % dei casi, in prevalenza associato a disturbi

psichiatrici, quali principalmente la depressione, l’ansia generalizzata e le psicosi.

La natura quindi del prurito nella psoriasi apparirebbe essenzialmente funzionale,

strettamente collegabile ad aspetti psicogeni di vario tipo.

Lo stress reciterebbe un ruolo essenziale nello scatenamento delle lesioni psoriasiche,

compreso il prurito cronico associato.

Trattandosi di un sintomo molto fastidioso per il paziente, lo stesso, quindi,

rappresenta un serio problema, a prescindere dalla patologia di base che ne è associata.

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Per quanto non sia contemplata la terapia a base di cortisonici per uso generale, in caso

di prurito acuto sovrapposto alla psoriasi, o di una recrudescenza dello stesso, in molti casi se

ne fa uso, anche per periodi relativamente lunghi, con possibili effetti collaterali, ampiamente

prevedibili, in questi casi.

Peraltro nelle forme severe della psoriasi è contemplata e codificata la terapia a base di

immunosoppressori, quali la ciclosporina e il metotrexate, con risultati terapeutici favorevoli

in una gran parte dei casi e remissione dei sintomi clinici e riduzione o scomparsa delle

manifestazioni cutanee, specie il prurito e le placche psoriasiche.

Trattandosi nel caso della psoriasi di una dermatosi infiammatoria cronica ad origine

per lo più sconosciuta, e in carenza di una terapia eziologica con effetti definitivi, le remissioni

sono solo temporanee e il decorso clinico estremamente variabile, con periodi intervallari di

sintomatologia silente di varia durata.

Possibili e frequenti sono spesso gli effetti indesiderati di farmaci come quelli appena

citati, quali cortisone e immunodepressori, che si possono verificare anche con esiti negativi

persistenti.

Il cortisone per uso generale, utilizzato per un lasso di tempo non breve e a dosi

impegnative, 50 – 60 mg / die, può provocare, nell’ordine i seguenti tipi di effetti collaterali:

• diabete mellito in fase conclamata, in soggetti con turbe del metabolismo glicemico di

tipo infraclinico, e livelli glicemici elevati, anche pari a 400 mg / dL e oltre, anche con

possibili evenienza di coma diabetico iperglicemico, se non prontamente corretti con

ipoglicemizzanti;

• a lungo termine, micro o macro angiopatia diabetica, con predisposizione alla

cardiopatia ischemica, all’infarto miocardico acuto, alla retinopatia diabetica avanzata,

alla nefropatia diabetica e possibile IRC nelle fasi avanzate, all’ictus cerebrale,

all’arteriopatia obliterante, ecc., specie in presenza di non infrequenti comorbilità;

• ipertensione arteriosa, con retinopatia secondaria, nefropatia, cardiopatia, ecc.;

• osteoporosi od osteomalacia, in conseguenza dell’aumentato turnover delle proteine,

comprese quelle del tessuto osseo trabecolare;

• depressione del tono dell’umore o aggravamento di un quadro depressivo

preesistente, anche con ulteriore rischio di suicidio;

• immunodepressione, con possibilità di infezioni opportunistiche virali, batteriche o

parassitarie, fino alla possibilità non del tutto remota di shock settico, per riaccensione

di focolai infettivi preesistenti, batteriemia e sepsi generalizzata, ciò che può innescare

una situazioni clinica assai critica, fino anche al possibile exitus del paziente, specie se

obeso e debilitato, ovvero già portatore di patologie di base importanti.

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Sia nel caso del cortisone che degli immunodepressori, si tratta di farmaci impegnativi,

il cui uso va ponderato con estrema cautela e rappresenta spesso fonte di possibile

responsabilità professionale, nell’ambito del trattamento delle forme severe di psoriasi.

Da un articolo dal titolo “Tests and Procedures - Cortisone shots” by Mayo Clinic Staff,

Internet, http://www.mayoclinic.org/, consultato dicembre 2014, è possibile verificare

brevemente quali sono i principali effetti collaterali ascrivibili alla terapia cortisonica.

In effetti la terapia con cortisone, specie per via iniettiva, comporta un rischio di

complicazioni quali soprattutto:

• osteonecrosi, in particolare quella asettica della testa femorale

• infezioni ricorrenti di germi comuni, fino alla sepsi anche severa e possibile shock

settico conseguente;

• danno neurogeno;

• assottigliamento cutaneo e dei tessuti molli, specie intorno alla sede di un’iniezione,

con esiti discromici e distrofici locali;

• infiammazioni acute con comparsa di dolore e infiammazioni articolari diffuse;

• indebolimento e assottigliamento tendineo o rottura dei tendini

• assottigliamento del tessuto osseo con osteoporosi.

Ancor più dirimente in tal senso appare un articolo dal titolo “Systemic Corticosteroid

Therapy (Prednisone, Decadron, Hydrocortisone) Adverse Effects” di H. Hoffman, Internet,

wiki.uiowa.edu, ultimo aggiornamento 05 ottobre 2014.

Si sottolinea il frequente ricorso alla corticoterapia generale in numerose condizioni

infiammatorie acute e croniche, in cui occorre sempre fare un bilancio fra benefici e rischi

potenziali, in base alla situazione clinica di partenza del soggetto considerato.

I principali effetti negativi dell’uso prolungato del cortisone, per via generale, si

possono riassumere nel modo seguente:

• facies lunaris, strie rubre, ridistribuzione del grasso corporeo;

• aumento della glicemia e incremento del metabolismo del glucosio, con effetti

prevalentemente reversibili alla sospensione della terapia;

• diminuzione delle densità ossea, osteonecrosi, osteoporosi;

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• cataratta, glaucoma;

• gastrite, con pericolo di erosione gastrica e di emorragia acuta, ematemesi e melena,

specie in precedenti ulcere gastriche o duodenali;

• ipotrofia muscolare specie prossimale;

• assottigliamento cutaneo, fragilità capillare con rischio di ecchimosi;

• aumentato rischio di infarto miocardico, ipertensione arteriosa;

• insonnia ansia, irrequietezza, fino alla depressione del tono dell’umore e

all’aggressività immotivata.

Non meno importanti sono le possibili complicanze della terapia steroidea locale, che

può arrivare, a causa del progressivo assorbimento in circolo del farmaco, fino alla sindrome

di Cushing, con effetti assai simili alla terapia cortisonica generale, come quelli appena

indicati, ma che può anche esporre ad altri effetti indesiderato, come descritto in un articolo

dal titolo “Long-term topical steroid use carries risk of potential complications” di Stephen

Wolverton,, Dermatology Times - Clinical Pharmacology, Internet, 01 gennaio 2011, Internet,

http://dermatologytimes.modernmedicine.com/.

La raccomandazione è quella di utilizzare gli steroidi topici non sulle zone crostose e

sanguinanti ma sulle lesioni dermatologiche attive e in via di evoluzione, per un periodo di

tempo non lunghissimo, massimo 2 – settimane e non su superfici estese cutanee.

In genere la terapia cronica, sia pure intervallare, appare abbastanza sicura e con rare

complicazioni, comunque possibili.

L’atrofia cutanea, con effetti antiestetici finali, è la complicanza più frequente, possibile

nelle sedi di maggiore applicazione.

Peraltro l’applicazione sotto occlusione potenzia notevolmente gli effetti secondari

locali e la penetrazione in circolo del farmaco.

Può anche comparire l’acne rosacea, specie al viso, per cui in tale sede l’uso degli

steroidi locali è poco raccomandato.

Frequente è anche l’irritazione cutanea, legata ad un eccipiente come il glicole etilenico.

Altro fenomeno assai frequente è la tachifilassi, per cui il farmaco funziona all’inizio ma

non più successivamente, ciò che può accadere con i cortisonici locali di prima classe come il

betametasone e il clobetasolo o similari.

E’ perfino possibile la sensibilizzazione ad uno steroide topico, con reazione allergica

locale, onde la necessità di cambiare il tipo di steroide.

L’assorbimento topico prolungato, come già anticipato, può determinare una Sindrome

di Cushing, con gli effetti indesiderati generali già descritti in precedenza.

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Sintomi come aumento di peso, ritenzione idrica o l'aumento del numero dei globuli

bianchi possono annunciare l’inizio della sindrome.

Va in tal caso ridotta o sospesa la dose di farmaci topici e limitata l’area di applicazione.

Ben note e descritte sono peraltro le possibili complicanze di terapie

immunodepressive, per uso generale, ad esempio, di ciclosporina e metotrexate, come accade

nelle forme severe di psoriasi, come riferito in un articolo dal titolo “Complications associated

with immunosuppressive therapy and their management.” di Min DI, Monaco AP,

Pharmacotherapy. 1991;11(5):119S-125S.

Infezioni opportunistiche e tumori maligni di vario tipo sono gli effetti indesiderati più

gravi che si possono presentare a seguito di terapie generali immunosoppressive.

La nefrotossicità, però, rappresenta il principale effetto collaterale della terapia con

ciclosporina.

Altresì possibili sono epatotossicità, iperkaliemia, ipertensione, tremori, precancerosi,

e irsutismo.

L’azatioprina può comportare soppressione midollare e leucopenia.

Vari sono poi gli effetti collaterali dei cortisonici generali, come indicato in precedenza.

Possibili fra gli altri effetti sono la meningite e l’encefalite asettica, leuco e linfopenia.

Gli effetti di tutti i farmaci immunosoppressivi sono dose – dipendenti e reversibili, in

caso di riduzione o sospensione della terapia.

Possibili reazioni avverse si possono verificare in caso di utilizzo di pomate a base di

neomicina, antistaminici e anestetici locali, il cui uso è occasionalmente possibile anche nel

caso della psoriasi per prurito o impetiginizzazione delle lesioni cutanee.

Ciò si arguisce anche da un vecchio articolo dal titolo “Allergic hypersensitivity to

neomycin. Relationship between patch test reactions and 'use' tests” di Prystowsky SD e al.,

Arch Dermatol. 1979 Jun;115(6):713-5.

i cui risultati dello studio indicano la presenza di una prevalenza dell’1 % di sensibilizzazione

della popolazione generale alla neomicina per uso topico, con possibili anche gravi reazioni di

tipo allergico.

Nel caso degli anestetici locali sono rare reazioni allergiche sistemiche, rispetto alla

sensibilizzazione cellulo – mediata, con possibili prevalenti eczemi secondari, ciò che si può

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verificare anche con pomate antistaminiche, che possono dare reazioni diffuse cutanee di tipo

vescicolare.

Anche i farmaci cheratolitici locali, a base di vaselina salicilica a varia percentuale di

acido salicilico, o di altro genere, possono dare irritazioni locali che, nel caso della psoriasi,

possono anche sfociare nella più grave eritrodermia diffusa, che rappresenta una patologia

molto impegnativa, al punto da richiedere il ricovero ospedaliero del paziente affetto.

La rilevanza clinica della psoriasi eritrodermica e le cause in grado di indurla, legate

anche ad un uso improprio di farmaci, sia per uso generale che topico, sono ben dedotte in un

articolo dal titolo “Erythrodermic Psoriasis”, Internet, http://www.psoriasis.org/, consultato

dicembre 2014.

Si tratta dei una forma particolarmente infiammatoria della psoriasi che colpisce la

gran parte della superficie cutanea.

Si può verificare in associazione con la psoriasi pustolosa di von Zumbusch.

Si tratta, quindi, di una grave complicanza della psoriasi o di suoi incongrui

trattamenti.

Si verificano diffuse manifestazioni cutanee di tipo eritematoso diffuso, con pelle secca,

di colore rosso vivo, calda ed esfoliante.

Si possono accompagnare prurito severo e dolore cutaneo.

I sintomi della psoriasi eritrodermica sono quindi dati da:

• arrossamento grave e diffuso su una vasta area del corpo;

• esfoliazione che si verifica spesso in grandi lembi di epidermide morta o anche in

proporzioni di taglio minore;

• cute che appare come se fosse ustionata;

• frequenza cardiaca aumentata;

• prurito grave e coesistente dolore;

• temperatura corporea febbrile e variabile, soprattutto nei giorni con temperature

molto elevate o molto basse.

Le condizioni generali sono scadute e i sintomi si rivelano gravi.

Si assiste soprattutto ad un persistente gemizio sieroso, con perdita di liquidi e di

proteine che necessitano di essere reintegrate.

Specie intorno alle caviglie si possono sviluppare delle infezioni.

Insufficienza cardiaca congestizia e polmonite sono evenienze ulteriori non rare.

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La psoriasi con placche definite labili e non ben demarcate si presterebbe

maggiormente a questo tipo di complicanza.

La sopravvenienza della forma si può verificare in modo brusco o più graduale.

La temperatura corporea ne può risentire con frequenti sensazioni di brivido.

Esistono dei fattori scatenanti e precipitanti che sono dati nell’ordine da:

• brusca sospensione di un trattamento sistemico

• gravi ustioni, da foto od elioterapia o altro;

• rash allergici cutanei indotti da farmaci che portano all’attivazione del fenomeno di

Koebner, conosciuto per la comparsa di nuove lesioni cutanee indotte da traumi;

• uso di cortisone per via generale;

• infezioni sovrapposte;

• stress emotivi;

• alcolismo.

Farmaci per uso topico e trattamenti immunosoppressivi per via sistemica possono

quindi indurre, fra le altre cause, una psoriasi eritrodermica, anche con possibilità di exitus in

soggetti maggiormente debilitati.

Tutto ciò rende l’idea della possibilità dell’evenienza di numerosi profili di

responsabilità professionale medica, legati alle diverse modalità di trattamento e anche ad un

inesatto inquadramento diagnostico, sia della psoriasi che delle sue ipotetiche complicanze, o

anche di altre eventuali dermatosi con cui la psoriasi si presta ad essere frequentemente

confusa.

Circa il tema della responsabilità professionale del medico, interessante appare un

articolo dal titolo “Il “diritto alla salute”: la responsabilità professionale del medico, con

particolare riguardo alla prescrizione dei farmaci, secondo la giurisprudenza della corte dei

conti” di A. Vetro, Internet, http://www.contabilita-pubblica.it/, consultato dicembre 2014.

Le linee generali della colpa professionale medica sono state delineate dalla

Cassazione con la Sentenza n. 16123/2010, in cui la responsabilità professionale del medico,

anche basandosi sulla sentenza delle Sezioni unite n. 576/2008, poggia sulla considerazione

che "il nesso causale è regolato dal principio di cui agli artt. 40 e 41 c.p., per il quale un evento è

da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo,

nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all’interno della

serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiano (ad una valutazione ex

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ante) del tutto inverosimili, fermo restando che, nell’accertamento del nesso causale in materia

civile, vige la regola della preponderanza dell’evidenza o del "più probabile che non", mentre nel

processo penale vige la regola della prova oltre il ragionevole dubbio" ed ha concluso nel senso

che "sussistendo a carico del medico l’obbligo di espletare l’attività professionale secondo canoni

di diligenza e di perizia scientifica, il giudice, accertata l’omissione di tale attività, può ritenere,

in assenza di altri fattori alternativi, che tale omissione sia stata causa dell’evento lesivo e che,

per converso, la condotta doverosa, se fosse stata tenuta, avrebbe impedito il verificarsi

dell’evento stesso".

Ulteriori delucidazioni in merito sono derivate dalla sentenza n. 10060/2010 con la

quale la Cassazione ha precisato che, in relazione alla responsabilità professionale del medico,

il nesso causale possa ugualmente essere dimostrato quando mediante un criterio

obbligatoriamente probabilistico, trattandosi di omissione si possa ritenere che l’attività del

medico, ove prestata in modo corretto e rapido, avrebbe con elevata possibilità potuto evitare

il verificarsi del danno.

In ambito penale la Cassazione, con sentenza n. 23507/2008, ha stabilito che, sempre

in relazione alla responsabilità del medico, allo scopo di dimostrare il nesso di causalità,

bisogna rapportarsi prioritariamente all’esistenza di una legge scientifica su cui fondare un

certo evento, in rapporto ad un determinato antecedente, preso in esame, e la percentuale

probabilistica, in tal senso, appare irrilevante specie nel caso si tratti di un rischio frequente,

laddove il medico deve mettere in atto tulle le attività professionali, diagnostiche e

terapeutiche utili a prevenirlo, in carenza delle quali gli va, in ogni caso, attribuita la colpa

professionale.

In pratica gli artt. 40 e 41 cp governato la colpa medica in ambito penale, mentre in

civile vige il criterio del “più probabile che non”, in rapporto ad un certo evento che si sia

verificato per una condotta medica colposa.

CONCLUSIONI

La psoriasi è una malattia ad eziologia multifattoriale, con molti aspetti al riguardo

ancora in gran parte da indagare e testare mediante studi di settore.

Gli stress acuti, legati ad eventi negativi della vita, a forte valenza emotiva, “full stress

events”, e anche gli stress cronici persistenti, legati ad esposizione a fattori stressogeni di tipo

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lavorativo o di altro genere, giocano sicuramente un ruolo fondamentale nello scatenamento,

progressione e mantenimento della condizione morbosa psoriasica, in forma estesa e severa.

La possibile responsabilità professionale medica, legata al mancato o scorretto

inquadramento diagnostico e ad incongruo trattamento della psoriasi, è da rapportarsi,

essenzialmente a:

• errata diagnosi della psoriasi, per confusione di altre condizioni morbose,

segnatamente il prurito cronico idiopatico e le sue varianti morfologiche;

• mancata standardizzazione clinica delle manifestazioni morbose della psoriasi e

mancato controllo terapeutico delle stesse, per inesatta applicazione del protocollo di

cura;

• incongruo trattamento terapeutico, con possibili anche gravi complicanze, fra cui,

principalmente, eritrodermia psoriasica, reazioni avverse, specie allergiche, ai farmaci

utilizzati localmente, come pomate o unguenti, complicanze infettive o di altro genere,

legate alla terapia cortisonica, sia topica che generale, improvvidamente eseguita, con

conseguente sindrome di Cushing, complicanze similari a seguito di trattamento con

farmaci immunosoppressivi, quali ciclosporina e metotrexate, ecc.;

• sottovalutazione di sintomi generali e specifici della psoriasi, specie in presenza di

concomitanti condizioni morbose, di carattere generale, con possibile maggiore

frequenza di complicanze, sia a breve che a lungo termine, ma anche mancata o

parziale correzione terapeutica, mancata remissione degli stessi sintomi,

prolungamento delle fasi acute di malattia,;

• possibili tumori cutanei, secondari a fototerapia, specie carcinomi squamocellulari.

In definitiva la psoriasi si presenta come una malattia cronica ad origine

multifattoriale, con numerosi lati ancora oscuri, circa l’eziologia e la patogenesi, con decorso

clinico imprevedibile e difficoltà nelle cure, che si presta a possibili eventuali profili di

responsabilità professionale medica, legati a mancato o inesatto inquadramento diagnostico e

clinico, e a metodi di trattamento inesatti e forieri di complicanze di carattere generale, per

l’entità e la durata prolungata delle terapie.

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