Diabete Mellito aspetti clinici e diagnostici - aivpafe.it · 13/03/16 1 Federico Fracassi...
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1
Federico Fracassi
Dipartimento di Scienze Mediche Veterinarie
Università di Bologna
DIABETE MELLITO NEL GATTO: ASPETTI CLINICI, DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI
DIA
BETE
ME
LL
ITO
DEFINIZIONE Insieme di malattie metaboliche caratterizzate da uno stato di iperglicemia persistente dovuto a un deficit di secrezione e/o di azione dell’insulina
Diabete mellito felino
DIA
BETE
ME
LL
ITO
Diabete mellito felino
Prevalenza in aumento…….
USA: 1970: 0,08% 1999: 1,2% Australia/UK: 0,4-0,7%
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CL
ASS
IFIC
AZ
ION
E
Tipo I (IDDM)
Tipo II (NIDDM)
“Tipo 3” secondario
Diabete mellito felino
DIA
BETE
ME
LL
ITO
Malattia auttoimmune multifattoriale Forma più frequente nel CANE Gatto?
Diabete mellito felino
D. M. Tipo I
NID
DM
D. M. Tipo II Genetica ?
INSULINO RESISTENZA (muscolo, grasso, fegato)
Diabete mellito felino
Acquisita Obesità
Inattività Farmaci
Iperglicemia
CELLULE ß Genetica
?
Amiloidosi Iperglicemia
↑ glucosio
↑ Insulina ↓ Insulina
-
Modificato da Reusch 2010
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3
Am
iloid
e
Diabete mellito felino
Da Ettinger-Feldman Saunders, Elsevier. Reusch 2010
65-90% dei casi
NID
DM
D. M. Tipo II
Diabete mellito felino
1kg: ↑ 30% insulinoresistenza
OR: 3.9
↓ GLUT4 ↓ Adiponectina
↑ TNF-α
TO
SSIC
ITA
’ DE
L G
LU
CO
SIO
GLUCOSIO
Diabete mellito felino
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Diabete mellito felino
TO
SSIC
ITA
’ DE
L G
LU
CO
SIO
Zini E, Osto M, Franchini M, et al: Hyperglycaemia but not hyperlipidaemia causes beta cell dysfunction and beta cell loss in the domestic cat. Diabetologia 52(2):336-346, 2009
D.M
. sec
onda
rio
(NID
DM
)
Ipercortisolismo
Farmaci
Acromegalia Ipertiroidismo
Pancreatite
Neoplasie
Insufficienza renale Infezioni croniche
Conseguente ad un evento patologico primario o
all’aumento cronico degli ormoni “diabetogeni”
Diabete mellito felino
DIA
ETE
TR
AN
SIE
NTE
Frequente nel gatto (esatta incidenza non conosciuta)
Si verifica la risoluzione dei segni clinici in un periodo di tempo variabile (settimane, mesi, anni).
Sospendere il trattamento ipoglicemizzante, gravissimo rischio di crisi ipoglicemiche!!
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Mal
attie
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IDEE
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Mal
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MA
CI
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Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Perdita di peso
4 P
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INSUFFICIENZA RELATIVA O ASSOLUTA DI INSULINA
â UTILIZZO DI GLUCOSIO, AMINOACIDI, ACIDI GRASSI NEI TESSUTI PERIFERICI
IPERGLICEMIA
Ø CANE >180-220 mg/dl Ø GATTO>200-280 mg/dl GLICOSURIA PA
TO
FISI
OL
OG
IA
Diabete mellito felino
SEG
NI C
LIN
ICI
POLIDIPSIA 77%
DIMAGAMENTO 62%
ANORESSIA 61%
POLIURIA 72%
DEPRESSIONE 73%
VOMITO 34%
POLIFAGIA 12%
DIFFICOLTA’ DEAMBULATORIE 13%
ANAMNESI
Greco DS, Diagnosis of diabetes mellitus in cats and dogs, Vet Clin North Am Small Anim Pract 31(5):845-853.
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SEG
NI C
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ICI
ESAME FISICO
LETARGIA/DEPRESSIONE 70%
DISIDRATAZIONE 63%
MAGREZZA 47%
PELO NON CURATO 52%
OBESITA’ 37%
EPATOMEGALIA 30%
PLANTIGRADIA 8%
CATARATTA -
ITTERO 33% DECUBITO 18%
Greco DS, Diagnosis of diabetes mellitus in cats and dogs, Vet Clin North Am Small Anim Pract 31(5):845-853.
SOFFIO CARDIACO 16%
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Plan
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Plan
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Plan
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Mizisin et al. “Neurologic complications associated with spontaneously occurring feline diabetes mellitus”. J Neuropathol Exp Neurol. 2002, 61:872-84
Iperglicemia
Incremento di sorbitolo e fruttosio
Decremento del mio-inositolo nelle cellule di Schwann e negli assoni
Diminuzione dell’attività ATPasica Na+, K+
Inadeguato metabolismo energetico
Disfunzione ai nervi
Danno strutturale
Plan
tigra
dia
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GN
OST
ICA
DI L
ABO
RA
TO
RIO
Ematologia Solitamente nella norma
Leucocitosi neutrofilica e/o neutrofili tossici in soggetti con infezioni
Profilo biochimico IPERGLICEMIA (100% dei soggetti) Ipercolesterolemia
Ipertrigliceridemia
Aumento di ALT (solitamente <500 UI/L)
Aumento di SAP (solitamente <500 UI/L)
Feldman e Nelson, Canine and Feline Endocrinology and Reproduction, 3rd edn. Ed by EC Feldman and RW Nelson. Philadelphia, WB Saunders, 2004.
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Iperglicemia da stress….
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ABO
RA
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RIO
Laluha P, Gerber B, Laluhova D, et al: Stress hyperglycemia in sick cats: a retrospective study over 4 years. Schweiz Arch Tierheilk 146:375-383, 2004
DIA
GN
OST
ICA
DI L
ABO
RA
TO
RIO
Analisi delle urine GLICOSURIA (100% dei soggetti) Elevato peso specifico (solitamente>1025)
Ketonuria
Proteinuria
Batteriuria
Esame batteriologico urinario 12-13% infezioni
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Indice indiretto dei livelli glicemici
Le loro concentrazione dipende da: - tempo di esposizione fra glucosio e albumine - emivita albumine (circa 2-3 settimane)
Attenzione alle patologie tiroidee!!
Iperglicemia transitoria NON altera le fruttosamine
Valori normali NON escludono la diagnosi di diabete
FRU
TT
OSA
MIN
E
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FRU
TT
OSA
MIN
E
Diabete mellito felino
Reusch CE, Haberer B: Evaluation of fructosamine in dogs and cats with hypo- or hyperproteinaemia, azotaemia, hyperlipidaemia and hyperbilirubinaemia. Vet Rec 148:370-376, 2001
DATI ANAMNESTICI
SINTOMATOLOGIA
DATI LABORATORISTICI a) IPERGLICEMIA b) GLICOSURIA c) FRUTTOSAMINE
SOLITAMENTE FACILE ATTENZIONE ALL’IPERGLICEMIA
STRESS-INDOTTA NEL GATTO
DIA
GN
OSI
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DIA
BETE
MEL
LITO
SCIVAC Delegazione Regionale
1888
SCIVAC Delegazione Regionale
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I premi Nobel per la Medicina (1923) Frederick Grant Banting (1891-1941) e Charles Herbert Best (1899-1978). Nell’immagine compare anche un cane oggetto delle loro sperimentazioni.
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DIA
BETE
MEL
LITO
EDUCARE IL PROPRIETARIO!!!
TERAPIA
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TERA
PIA
Informazioni da fornire: Spiegare di che malattia si tratta
Impegno economico e temporale
Quanto sia importante l’effettuare una terapia accurata
Come conservare l’insulina
Come somministrare l’insulina
Indicazioni sull’alimentazione
Indicazioni sull’attività fisica
Come riconoscere i segni di ipoglicemia (e come comportarsi di conseguenza)
Come monitorare e annotare le variazioni cliniche
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Diabete mellito felino
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TERA
PIA
Disponibilità del proprietario
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TERA
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Obiettivi: 1. Eliminare i segni clinici
2. Evitare l’ipoglicemia
3. Ripristinare il normale stile di vita
4. Risolvere il diabete
5. Controllare le patologie concomitanti
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TERA
PIA
Punti Fondamentali:
1. Controllo delle patologie concomitanti
2. Insulino terapia (NO ipoglicemizzanti orali)
3. Dieta
4. Esercizio fisico
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Ipercortisolismo
Farmaci
Acromegalia Ipertiroidismo
Pancreatite
Neoplasie
Insufficienza renale Infezioni croniche
Conseguente ad un evento patologico primario o
all’aumento cronico degli ormoni “diabetogeni”
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LOG
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CO
MIT
AN
TI
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TERA
PIA
INSU
LIN
ICA
INSULINA
Farmaco di prima SCELTA sia nel CANE che nel GATTO
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1) TIPO DI INSULINA
2) DOSAGGIO INSULINICO
3) FREQUENZA DI SOMMINISTRAZIONE
TERA
PIA
INSU
LIN
ICA
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TIPI
DI I
NSU
LIN
A
ORIGINE
Di estrazione suina (identica a quella del cane)
Ricombinante umana
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TIPI
DI I
NSU
LIN
A
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TIPI
DI I
NSU
LIN
A RAPIDA (R)
- Humulin R®, Actrapid®
LENTA (L) - Humulin L®
- NPH® - Caninsulin® (mista)
30% zincoinsulina amorfa
70% zinco insulina cristallina
ULTRALENTA (U) Ultralenta ricombinante umana
zinco-protamina (PZI) zinco-insulina cristallina
Glargina (Lantus®) Detemir (Levemir®)
PO
TEN
ZA
DU
RATA D
’AZIO
NE
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CA
NIN
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N®
Di origine suina
Ottima efficacia sia nel cane discreta nel gatto
Utilizzare solo le siringhe fornite dal produttore
Risospendere prima dell’utilizzo
Possibilità di diluirla
Somministrare 2 volte al giorno!!!
Dose iniziale gatto: 1-1,5 U/gatto BID
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CA
NIN
SULI
N®
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LAN
TUS®
Ricombinante umana
Ottima efficacia
NON DILUIRE (l’azione dipende dal pH)
Una volta aperta si mantiene 4 settimane a temperatura ambiente e 6 mesi in frigorifero
Penna non in frigorifero
Somministrare 2 volte al giorno
Dose iniziale gatto: 1-1,5 U/gatto BID
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In fu
turo
…
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TER
API
A IN
SUL
INIC
A
Via di somministrazione Insulina rapida: vena, muscolo, sottocute
utilizzo ESCLUSIVO NELLA CHETO- ACIDOSI DIABETICA
Insuline lente e ultralente SOLO per via sottocutanea
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IPO
GLI
CEM
IZZ
AN
TI O
RALI
IPOGLICEMIZZANTI ORALI
Stimolano secrezione insulina
Aumentano la sensibilità dei tessuti all’insulina
Inibitori assorbimento intestinale di glucosio
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GLI
PIZ
IDE
Azione diretta sul pancreas con azione di stimolo della secrezione insulinica
NECESSARIA L’ESISTENZA DI CELLULE β FUNZIONANTI
Efficace solo in alcuni gatti (4 - 40%)
in prima diagnosi in ottime condizioni generali non in cheto-acidosi
DA USARE SOLO NEL
GATTO!!
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GL
IPIZ
IDE
Dose iniziale: 2.5 mg/gatto bid
Controlli settimanali: PU/PD, polifagia, comportamento, esame clinico, peso vivo, urine, curva glicemica
Reazioni avverse (< 15%) : ipoglicemia, ittero, vomito, alterazioni enzimi epatici
Dopo 2 settimane: in assenza di ittero, vomito e euglicemia aumento dosaggio a 5 mg/gatto
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DIE
TA
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IL GATTO NON è UN
PICCOLO CANE!
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ESE
RC
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FIS
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. TER
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A
TERAPIA DI STABILIZZAZIONE
TERAPIA DI MANTENIMENTO
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API
A FASE DI STABILIZZAZIONE
CONTROLLI SETTIMANALI - visita,peso corporeo, indagare possibili ipoglicemie, curve glicemiche
ADATTARE IL TIPO E DOSE DI INSULINA NON PRIMA DI 3-4 GIORNI DI TERAPIA
SE IL PAZIENTE APPARE STABILIZZATO IN SUCCESSIVI CONTROLLI (CIRCA 14-21 GIORNI) SI PASSA ALLA FASE DI MANTENIMENTO
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SEG
NI C
LIN
ICI Controlli clinici
1) Esame fisico 2) Ove richiesto indagini collaterali
3) Glicemia pre-prandiale o Curva glicemica 4) Valutazione proteine glicosilate (fruttosamine)
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ICE
MIC
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GRADO DI SODDISFAZIONE DEL PROPRIETARIO!
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CO
NTR
OLL
O G
LIC
EMIC
O
Fruttosamine
> 500 µmol/L CONTROLLO INADEGUATO > 600 µmol/L ASSOLUTA MANCANZA CONTROLLO
350 – 450 µmol/L BUON CONTROLLO
<300 µmol/L CONTROLLO INADEGUATO
Troppa insulina!
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ICE
MIC
O GLUCOMETRI
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Microlet Vaculance® (Bayer Diagnostic)
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SOGGETTO ATTIVO E APPARENTEMENTE SANO
PESO CORPOREO STABILE E NORMALE
PU/PD ACCETTABILI
FRUTTOSAMINE: 350 – 450 µmol/L
Soggetto stabilizzato
CO
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GL
ICE
MIC
O
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NIT
OR
AG
GIO
GL
ICE
MIC
O
CURVA GLICEMICA
MONITORAGGIO DELLA GLICEMIA OGNI 2-3 ORE NELLE “12” ORE
IN OSPEDALIZZAZIONE O A CASA
MEGLIO DEFINIRE IL TIPO DI INSULINA
ASSESTARE IL DOSAGGIO “IDEALE”
FREQUENZA DI SOMMINISTRAZIONE
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CURVA GLICEMICA
In clinica
Stress, aggressione, eccitazione (grosso problema nei gatti)
Determinazione glicemica in clinica prima dell’insulina!
Iniezione di insulina in clinica da parte del proprietario
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OR
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GIO
GL
ICE
MIC
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CURVA GLICEMICA
A casa Accurata “formazione” dei proprietari
Risultati molto più accurati
Curve frequenti (evitare eccessivi controlli!)
Curve di 12 ore
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MIC
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CURVA GLICEMICA
INTERPRETAZIONE CURVA:
EFFICACIA INSULINA
NADIR
DURATA EFFETTO INSULINA
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CEM
IA
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PRO
GN
OSI
Dipende da….
DISPONIBILITA’ del PROPRIETARIO CAPACITA’ DELL’INSULINA DI FAR REGREDIRE I SEGNI CLINICI
PRESENZA DI PATOLOGIE CONCOMITANTE
DIABETE BEN CONTROLLATO:
aspettativa di vita simile a quella di un soggetto sano!
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