Diabete Mellito di tipo 1
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Diabete Mellito di tipo 1
F. Chiarelli
PROGETTO e-LEARNING IN PEDIATRIA
Cattedra di PediatriaFacoltà di Medicina e ChirurgiaUniversità degli Studi di Chieti
Diabete Mellito di tipo 1
Il diabete mellito di tipo 1 costituisce una delle malattie croniche più frequenti.
Gli obiettivi più importanti che i pediatri diabetologi perseguono sono:
• ottenere il miglior controllo glicemico e metabolico possibile,
• ridurre significativamente la prevalenza delle complicanze,
• fare in modo che la malattia interferisca il meno possibile sulla qualità di vita del bambino e della sua famiglia.
Definizione
Il diabete mellito di tipo 1 è uno stato di deficit assoluto o relativo di insulina che conduce ad una elevazione cronica delle concentrazioni di glucosio nel sangue (iperglicemia).
È una malattia cronica autoimmune nella quale si verifica una progressiva distruzione delle cellule beta del pancreas endocrino.
La definizione di diabete mellito e di intolleranza glucidica è riassunta nella tabella 1.
Tabella 1
Diabete MMOL/L MG/DL
glicemia a digiuno > 7.0 > 126
glicemia random o 2 ore
dopo carico di glucosio > 11.1 > 200
Intolleranza al glucosio
glicemia a digiuno 6.1-7.0 118-126
Diabete nell’età evolutiva (OMS, ADA)
• Diabete mellito di tipo 1 (T1DM)
• Diabete mellito di tipo 2 (T2DM)
• Diabete gestazionale
•Altri tipi specifici:
Difetti genetici della funzione cellulare (MODY)
Diabete associato a malnutrizione (MRDM)
Sindromi con insulino-resistenza
Intolleranze transitorie al glucosio (può essere indicativo di diabete latente)
Diabete secondario (fibrosi cistica, pancreatite,..)
Associato con malattie genetiche/sindromi
Diabete ereditario materno e sordità (MIDD)
Diabete neonatale
Tabella 2
CARATTERISTICHE T1DM T2DM MODY
Età Tutte Pubertà Pubertà,<25 aa
Esordio Acuto, Variabile Lieve rapido da lieve a
insidioso grave grave
Insulino-dipendenza Permanente Variabile Variabile
Secrezione d’insulina Assente Variabile Variabile
Genetica Poligenica Poligenica A. D.
Distribuzione Tutti Gruppi etnici Caucasici a rischio
Frequenza >90% <10% Rara (Giappone 80%)
Associazioni Autoimmunità, Obesità, Rare chetosi Acantosi
nigricans
Epidemiologia
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Casi/100000/anno
Epidemiologia
Per studiare l’epidemiologia del diabete in età pediatrica sono stati istituiti:
• WHO DIAMOND Study (progetto multinazionale coordinato dalla OMS (oltre 80 Paesi partecipanti nei 5 continenti),
• EURODIAB ACE Study (progetto finanziato dall’Unione Europea, coinvolgente 24 regioni d’Europa)
Nel nostro Paese:
• RIDI (Registro Italiano del Diabete Infantile)
Nuove acquisizioni
• Aumento dell’incidenza del diabete nel bambino in molti Paesi (circa 3-5% per anno)
• Epidemie (in Polonia, in Nuova Zelanda, in Estonia e negli Stati Uniti), per la maggior parte nella prima metà degli anni ’80
• Stagionalità (aumento dell’incidenza nei mesi invernali)
• Differenze di incidenza nelle varie età pediatriche
• In alcuni Paesi è stata osservato un significativo incremento dell’incidenza nei primi 5 anni
• Non vi sono sostanziali differenze tra maschi e femmine
Storia naturale
Fattori genetici
•Familiarità della malattia
• Associazione con antigeni di istocompatibilità (HLA-DR3, DR4 e DQ2)
•Possibili geni candidati (Tabella 3)
Tabella 3LOCUS CROMOSOMA GENE CANDIDATO
IDDM 1 6p21 HLA2 11p15 Insulin VTNR3 15q264 11q135 6q256 18q217 2q318 6q279 3q21-q2510 10p13-q1111 14q24-q3112 2q33 CTLA-413 2q34-q3514 15 6q2116 7p13
Fattori ambientali
Fattori ambientali (aumento di incidenza in popolazioni migranti, studi su gemelli, epidemie in alcune regioni, etc.):
• Infezioni virali (Echovirus, Coxsackie A e B)
• Alimenti (proteine del latte vaccino, glutine, vitamina D, altri)
• Tossine
I fattori ambientali favoriscono l’instaurarsi dei meccanismi autoimmunitari che conducono alla distruzione delle beta-cellule
Meccanismi autoimmunitari
Autoanticorpi circolanti diretti contro le cellule insulari (ICA) si ritrovano nella maggior parte dei soggetti con T1DM di recente diagnosi
Gli ICA ad alto titolo (> 20 unità JDF) predicono un rischio del 40-60% nei successivi 5-7 anni
Gli ICA e gli altri auto-anticorpi sono presenti nel periodo di “prediabete”
Quando sono presenti anticorpi multipli, la capacità predittiva aumenta
Sintomatologia
Il diabete mellito di tipo 1 esordisce nella maggiorparte dei bambini con:
• poliuria (pollachiuria, nicturia, enuresi)
• polidipsia
• iperfagia
• dimagrimento
In alcuni Paesi e popolazioni ed in alcune circostanze può avere un’insorgenza atipica.
Indagini
• Glicemia, glicosuria, chetonuria, chetonemia, emoglobina glicosilata
• Markers autoimmunitari (anticorpi anti-insula, ICA, anti-glutamicodecarbossilasi, GAD,
anti-insulina, IA2, anti-tirosina fosfatasi)
• Fattori di rischio personali e familiari (obesità, storia familiare di diabete mellito di tipo 1 e/o 2, caratteristiche di trasmissione
autosomica dominante, MODY)
Cliniche e Laboratoristiche
Terapia insulinica
Gli scopi del trattamento insulinico del diabete mellito di tipo 1 in età evolutiva sono:
• Normalizzare la glicemia
• Evitare l’ipoglicemia
• Assicurare una buona crescita
Sedi di iniezione dell’insulina
• Addome: sede da preferire
• Parte anteriore delle cosce e glutei
(quadrante laterale esterno)
• Parte laterale delle braccia
L’iniezione dovrebbe essere eseguita iniettando per alcuni giorni nello stesso sito distanziando le sedi della somministrazione al fine di prevenire la lipodistrofia
Glicemia e InsulinemiaG
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Tempo (ore)
07:00 12:00 18:00 24:00 07:00
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Hirsch et al. Diabetes Care, 1990
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160
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80
90
110
130
140
100
Colazione Pranzo Cena
Preparazioni di insulina
Insulina ad azione rapida:inizio veloce rapido piccobreve durata d’azione
Insulina intermediainizio ritardatopicco più lentodurata d’azione lunga
Insulina ultralentainizio molto ritardatopicco più bassodurata d’azione molto lunga
Prospettive future
Nuove vie di somministrazione:
• Infusione continua sottocutanea
• Somministrazione per via inalatoria
• Somministrazione orale
• Terapia combinata
Trapianto di pancreas e di insule
Terapia genica
Malattie e condizioni associate
• Malattie cutanee associate al diabete
• Osteopenia
• Problemi odontoiatrici
• Cura dei piedi
• Malattie della tiroide (tiroidite di Hashimoto ed ipotiroidismo, morbo di Graves)
• Morbo di Addison
• Gastrite atrofica
• Malattia celiaca
• Altre malattie autoimmuni
Complicanze
• Già durante l'adolescenza (o comunque 2-5 anni dopo l’esordio del diabete) possono evidenziarsi le prime alterazioni strutturali e funzionali relative alle complicanze microvascolari.
• Nei bambini e negli adolescenti l'angiopatia diabetica è costituita principalmente dalla microangiopatia (microcircolo retinico e glomerulare)
• La neuropatia diabetica e la macroangiopatia sono le altre due principali complicanze tardive
Retinopatia diabetica
• Minime lesioni retiniche si sviluppano dopo 20 anni di malattia
• Una retinopatia a rischio di cecità può potenzialmente svilupparsi dopo 30 anni di malattia
• Le metodiche più sensibili per lo screening delle precoci lesioni retiniche sono rappresentate dalla retinografia e dalla fluoroangiografia.
• Lo screening è raccomandato dopo 5 anni di diabete in soggetti con inizio in epoca prepuberale e dopo i 15 anni di vita in tutti gli altri (Berlin Retinopathy Study)
• I controlli devono essere effettuati ogni 2 anni
Nefropatia diabetica
• L’incidenza aumenta dopo 5 anni di malattia e raggiunge un picco intorno ai 20 anni
• Comporta un aumento del rischio di mortalità che non è solo legato all’insufficienza renale ma anche all’aumentata incidenza di problemi cardiovascolari
• La nefropatia diabetica manifesta è preceduta da una fase clinicamente silente ma caratterizzata da un’escrezione di albumina urinaria nel range microalbuminurico (20-200 g/min)
Microalbuminuria
• Non è sempre predittiva di proteinuria persistente
• Si definisce Microalbuminuria persistente: AER > 20 g/min in 2 su 3 raccolte consecutive di urine della notte in 6 mesi
• Lo screening dovrebbe essere eseguito ogni 6-12 mesi a partire dall’età di 11 anni oppure dopo 5 anni di malattia nei bambini prepuberi e dopo 2 anni di malattia se l’esordio avviene dopo la pubertà
• La microalbuminuria è associata ad alterazioni anatomopatologiche (ispessimento memebrana basale glomerulare, espansione mesangio).
• Il miglioramento del controllo metabolico rallenta la progressione di tali lesioni
Fattori di rischio
I fattori di rischio per lo sviluppo di microangiopatia
in età pediatrica sono:
• Fattori metabolici (AGE, Polioli, Stress ossidativo, IGF1, GH, ormoni surrenalici e gonadici)
• Fattori vascolari
• Fattori genetici
Strategie di prevenzione
Le strategie in grado di prevenire e migliorare l’angiopatia diabetica in età pediatrica sono:
• Controllo metabolico (terapia insulinica intensiva, DCCT)
•Terapia antiipertensiva
• Alimentazione
Follow-up
Il follow-up raccomandato nei bambini ed adolescenti con diabete mellito di tipo 1 include:
• Valutazioni trimestrali (altezza, peso, BMI, stadio puberale, pressione arteriosa)
• Valutazioni annuali (colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi, creatinina, funzionalità tiroidea, autoanticorpi anti- tiroide, markers sierologici di malattia celiaca, immunoglobuline)
•Valutazioni al raggiungimento della pubertà:fotografia del fundus e fluoroangiografiaescrezione urinaria di albumina (AER)