DIABETE MELLITO

Sindrome caratterizzata da aumento dei livelli ematici di glucosio (iperglicemia).

Diabete tipo I (insulino-dipendente)

Diabete tipo II(non-insulino-dipendente

INCIDENZA DEL DIABETE IN ITALIA (casi/anno)

Tipo 1 ~1.000Tipo 2 ~150.000

Diabetici (milioni)

1990 2000 2010 (?)

40 80 160

20 40 80

60 120 240

Paesi in via di sviluppo

Paesi sviluppati

Totale

A.AutoimmuneB. Idiopatico

Diabete Tipo 2Include forme con predominante insulino-resistenza e modesta insulino-deficienza e forme con predominante difetto di secrezione insulinica (con o senza insulino-resistenza)

CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE MELLITO

Diabete Tipo 1

Il pacreas, un organo con funzioni importanti:

                                                Isole

Effetti fisiologici insulina• Fegato Aumento sintesi

glicogeno, diminuzione catabolismo proteico, aumento sintesi proteica

• Muscoli Aumento “uptake” glucosio e aminoacidi, aumento sintesi proteica e sintesi glicogeno

• T. adiposo Diminuzione lipolisi, aumento sintesi e immagazzinamento trigliceridi

Principali ormoni coinvoltinell’omeostasi glicemica

Insulina

Glucagone Catecolamine

Cortisolo GH

iperglicemia ipoglicemia

NORMALE

8 12 16 20 24

180

100

ore

Gli

cem

ia (

mg

/dl)

Disfunzioni del pancreas endocrino

Modificazione della produzione di insulina

(riduzione della produzione o totale assenza)

IPERGLICEMIA SOSTENUTA A DIGIUNO

Glucosio ematico > 140 mg/dl

SINTOMI E SEGNI DEL DIABETE TIPO 1Insorgenza in genere acuta

- poliuria- polidipsia- iperfagia- astenia- dimagrimento- dolori addominali- disturbi cognitivi- disturbi di coscienza (coma)

- iperglicemia- glicosuria- chetonuria

Il diabete tipo II ha basi infiammatorie: eventi precoci

Alcune complicanze e conseguenze del diabete

• Nefropatia• Retinopatia• Neuropatia

periferica• Neuropatia

s.n.autonomo• Malattie

cardiovascolari e cerebrovascolari

• Insufficienza renale• Cecità• Dolore,ulcere,perdita

della sensibilità dolorosa• Impotenza, ipotensione

ortostatica, d. gastroent.• Ipertensione, infarto,

coronaropatie, ictus

Raccomandazioni dietetiche per tutte le persone con diabete

- Proteine: ~10-20% delle calorie totali- Grassi saturi: <10% delle calorie totali

- Grassi monoinsaturi: ~ 10% delle calorie totali

- Carboidrati complessi: ~ 55% delle calorie totali

- L’uso di dolcificanti calorici (zucchero, miele, etc.) è sconsigliato, ma non proibito- Fibre: 20-35 g/die; Sodio: <3 g/die- Colesterolo: <300 mg/die- Alcool: è consentito un uso moderato ai pasti (vino o birra)

- Grassi poliinsaturi: 10% delle calorie totali

Farmaci ipoglicemizzantiInsulina

Ipoglicemizzanti orali:•Insulino-secretori:Sulfaniluree (SU)e Gliazidi•Insulino-sensibilizzanti: BiguanidiTiazolidindionici (TDZ) •Inibitori della a-glucosidasi intestinale (interferenti con l’assorbimento intestinale dei carboidrati)

INSULINA

- la conc plasmatica di glucosio - la lipolisi del tessuto adiposo - la gluneocogenesi + glicogenogenesi + lipogenesi + sintesi poteica

Diabete tipo I (insulino-dipentente)

• Effetti collaterali della somministrazione insulinica:

Ipoglicemia (fino al coma)

Iperglicemia compensatoria per aumento della secrezione di ormoni iperglicemizzanti (adrenalina, cortisolo)

La terapia sostitutiva con insulina esogena ha l'obiettivo di mimare il " pulse"

fisiologico della insulina controllando i picchi glicemici post-prandiali.

L'insulina viene somministrata a pazienti con diabete tipo I (terapia sostitutiva) o a

pazienti con diabete tipo II da sola o in associazione ad altri ipoglicemizzanti orali

per ridurre l'iperglicemia.

Insuline in terapia (UI)Ad azione ultrarapida: insulina lispro (Humalog) e insulina aspart (Novorapid), 5-20 min prima del pasto, durata 3-4 oreAd azione rapida: insulina regolare o pronta, 30 min prima del pasto, durata 5-6 oreAd azione intermedia: insulina semilenta, 1h prima del pasto, durata 10-12 hAd azione lunga: 2 h prima del pasto e lunga durata d’azione, 10-16h hInsulina glargine (Lantus): rapido inizio 1,5 h e lunga durata (20h)Nella maggior parte dei casi si procede ad una terapia con combinazioni dei vari tipi di insulina, per cercare di replicare il pattern fisiologico della secrezione dell’ormone.Insulina (porcina, bovina, DNA-ricombinante)Solo somministrazione parenterale (sottocutanea)

Diabete tipo II (non-insulino-dipentente)Farmaci ipoglicemizzanti orali

• Sulfaniluree: Aumento rilascio di insulina per blocco del canale K+ATP: glibenclamide (Daonil, Eclugon), Glipizide (Minidiab)

• Tiazolidindioni: Aumento utilizzo del glucosio periferico per attivazione recettore PPAR-γ: tiazolidindioni: rosiglitazone (Avandia), pioglitazone (Actos)

• Biguanidi: Riduzione gluconeogenesi epatica e riduzione assorbimento glucosio: metformina (Glucophage, Metbay)

• Inibitori dell’alfa-glucosidasi: riducono l’assorbimento intestinale di amidi e disaccaridi: acarbosio (Glicobase, Glicobay)

REAZIONI AVVERSE

• SULFANILUREE

• Ipoglicemia

• Incremento ponderale

• Discrasie ematiche

• Sindrome di inappropriata secrezione di ADH (SIADH)

Farmaci antidiabeticiDiabete mellito di Tipo I o II e Diabete gravidicoLa percentuale di morte perinatale e di malformazioni è 2-15 volte più alta nelle madri diabetiche rispetto alle madri non diabetiche, e la gravità è direttamente proporzionale alla concentrazione plasmatica di glucosio alla prima misura (deve essere inferiore a 4.8 mmol/l)Negli ultimi 20 anni la situazione è molto migliorata grazie al monitoraggio della glicemia prima del concepimento e durante la gravidanza.E’ bene sottolineare che anche una iperglicemia moderata in gravidanza può avere effetti negativi Malformazioni cardiache Difetti al tubo neurale (supplementare la dieta con folati) Macrosomia Policitemia fetale con ittero neonatale Danni ai nervi (del cristallino, gastrici) Danni microvascolari: alla retina con retinopatie e al rene con micro-albuminuria e

ipertensione Glicosilazione delle cellule bianche del sangue che diventano inabili a promuovere

la rimarginazione delle ferite (rischio di infezioni) Rischio di ateromi. Irrorazione sanguigna alle estremità è ridotta Ketoacidosi

Farmaci antidiabetici in gravidanzaFarmaci antidiabetici in gravidanza

Farmaci antidiabetici in gravidanzaFarmaci antidiabetici in gravidanza

• Aderenza stretta ad una dieta ipocalorica, ricca di riso e pasta come fonti di calorie, pochi zuccheri semplici. Naturalmente NO ALCOOL

• Insulina (0,2-2 Unità/Kg/die). Il range terapeutico dell’insulina è ristretto, quindi i diabetici oscillano sempre fra ipoglicemia (disabilitante per la madre) e iperglicemia (pericolosa per il feto). Quindi è necessario un monitoraggio continuo nelle madri

Farmaci antidiabetici in gravidanzaFarmaci antidiabetici in gravidanza• La maggior parte delle donne diabetiche in gravidanza ricevono

un trattamento con insulina umana• Esistono oggi 4 tipi di insulina:Ad azione ultrarapida (insulina lispro, 5 min prima del pasto,

durata 3-4 ore)Ad azione rapida (insulina regolare, 30 min prima del pasto, durata

5-7 ore) Ad azione intermedia e lunga (30% semilenta + 70% ultralenta:

assorbimento tardivo, 4-6 h, e lunga durata d’azione, 20-36 h) Nella maggior parte dei casi si procede ad una terapia con

combinazioni dei vari tipi di insulina, per cercare di replicare il pattern fisiologico della secrezione dell’ormone.

Tuttavia in gravidanza aumenta la necessità di somministrare le insuline ad azione ultrarapida, quindi le preparazioni già dosate presenti in commercio possono non essere utilizzabili.

Le donne diabetiche in gravidanza dovrebbero assumere almeno 25 g di carboidrati a cena per impedire la ipoglicemia notturna.

Farmaci antidiabetici in gravidanzaFarmaci antidiabetici in gravidanza

Pompe ad infusione per la somministrazione di insulina

Sono ben accette dalle donne perché permettono un buon stile di vita

Sono inserite sottocute nell’addome. Somministrano una infusione continua di insulina solubile. Ai pasti viene somministrato un bolo di insulina. Questo regime terapeutico mima più da vicino quello fisiologico rispetto alle iniezioni

Ci sono tuttavia problemi collegati alla possibilità di formazioni di ascessi, di intasamento dei tubi etc.

Farmaci antidiabetici in gravidanzaFarmaci antidiabetici in gravidanza

Effetti collaterali dell’insulina• Principalmente l’ipoglicemia che se non presi in

tempo possono portare a danni cerebrali nella donna e nel feto

• La comparsa dell’ipoglicemia è improvvisa• E’ importante che la famiglia e la gestante siano

indirizzati a riconoscere i primi sintomi in modo da intervenire in tempo

• Durante le crisi:» Glucosio (2-3 cucchiaini di zucchero)» Latte 200-400 ml» Se la paziente è svenuta, glucagone (1 U, e.v. o i.m.)o

glucosio e.v.

Farmaci antidiabetici

CLASSE ESEMPI Classe FDA

PROBLEMA

Antidiabetici

orali Clorpropamide

Tolbutamide

D/2/2

D/4/4

Morte fetale a dosi alte (Cl.)Ipoglicemia severa nel neonatoScarso controllo del diabete nella madre

Farmaco di scelta: insulina