Diabete mellito [modalit compatibilit ])
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DIABETE MELLITO
Corso di Laurea in InfermieristicaCorso di Laurea in InfermieristicaA.A. 2014/2015
2° Anno – 1° Semestre39288 - INFERMIERISTICA MEDICO-
CHIRURGICA (C.I )39293 - INFERMIERISTICA DELL’AREA MEDICA
Docente : Roberta Toschi
Inquadramento fisio-patologico2
Il Diabete Mellito ( DM ) è una malattia cronica caratterizzata da iperglicemia, causata da un’alterazione
nei meccanismi di produzione e utilizzo dell’insulina.L’insulina è un ormone prodotto dalle cellule β del
pancreas che regola l’ingresso del glucosio ( introdotto per via alimentare tramite i carboidrati ), dal sangue
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per via alimentare tramite i carboidrati ), dal sangue nelle cellule muscolari e adipose.
Se la disponibilità di insulina è insufficiente ( deficit di insulina ) o se le cellule rispondono non adeguatamente
( insulino-resistenza ) o se l’insulina prodotta risulta difettosa, il glucosio non può essere utilizzato con
conseguente stato di carenza di glucosio con elevati valori di glicemia.
Inquadramento fisio-patologico3
Si possono classificare due tipi di Diabete:• 1) Diabete di tipo 1
• 2) Diabete di tipo 2 .Il criterio che distingue i due tipi di diabete, è che il
primo è insulino-dipendente (nel senso che necessita costantemente del trattamento insulinico), mentre il
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costantemente del trattamento insulinico), mentre il secondo no.
Vi sono poi le forme secondarie ,dovute a:• malattie pancreatiche( pancreatiti, neoplasie,
pancreasectomia)• alterazioni endocrine ( eccesso di corticosteroidi,
feocromocitoma, acromegalia, M.diCushing)• farmaci (diuretici, analgesici)
• Gravidanza ( transitorio )
Diagnosi di DM4
Per confermare una diagnosi di DM è necessario che
sia soddisfatto uno dei seguenti criteri stabiliti dall’OMS
� Glicemia a digiuno >126mg/dl (occorre una seconda
conferma come per il diabete gestazionale)
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conferma come per il diabete gestazionale)
� Glicemia > 200mg/dl 2 ore dopo carico orale di 75 g di
glucosio
� Glicemia a digiuno casuale >200mg/dl in presenza di
segni tipici di diabete
SETTINGS ASSISTENZIALI5
Come per tutte le malattie croniche, il DM accompagna la persona che ne è affetta in tutte le fasi di vita.
I luoghi di cura potranno quindi essere:
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� Ospedale in caso di ricovero
� Domicilio in caso di assistenza domiciliare
� Pronto soccorso in caso di evento acuto, correlato o meno al DM
� Ambulatorio come utente esterno
ACCERTAMENTO6
L’accertamento all’ammissione ( ricovero o domiciliare ) dovrà essere molto accurato:
� L’esame obiettivo fornirà informazioni utili per verificare lo stadio di malattia
� I modelli funzionali, iniziando da « Percezione –
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� I modelli funzionali, iniziando da « Percezione –gestione della salute « e passando poi agli altri , daranno un quadro completo della gestione della malattia e delle autonomie residue
� L’anamnesi o narrazione completerà il quadro aggiungendo il punto di vista della persona e dei familiari
PRIORITA’ INFERMIERISTICHE7
� Ristabilire il bilancio di liquidi, elettroliti e dell’equilibrio acido-base
• Correggere e invertire le anomalie metaboliche
• Identificare ed assistere nella gestione delle cause
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• Identificare ed assistere nella gestione delle cause primarie e nel processo di malattia
• Prevenire le complicanze
• Fornire informazioni riguardo al processo di malattia, alla prognosi, alla cura di sé e ai bisogni relativi al trattamento
OBIETTIVI DI DIMISSIONE8
� Raggiungimento di una situazione di omeostasi
� Correzione e controllo dei fattori causali precipitanti
� Prevenzione o riduzione delle complicanze
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� Prevenzione o riduzione delle complicanze
� Comprensione del processo di malattia e prognosi, dei bisogni relativi alla cura di sé e del regime terapeutico
� Il piano di assistenza è in grado di soddisfare i bisogni dopo la dimissione
COMPLICANZE POTENZIALIPC = problemi collaborativi
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ACUTE
� Cheto acidosi diabetica
� Coma iperglicemico iperosmolare non chetosico
� Ipoglicemia/Iperglicemia
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A LUNGO TERMINE
� Infezioni
� Vasculopatia
� Neuropatia
� Retinopatia
Chetoacidosi diabetica10
Complicanza acuta del DM tipo I
Causata da varie forme di stress : infezioni, traumi, interventi chirurgici
Aumento di glucagone e cortisolo che aggravano la carenza di insulina
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carenza di insulina
Sintomi : inizialmente gastrointestinali con nausea, vomito e dolore addominale. Se non trattata evolve in coma con respiro profondo e rapido e alito « acetonico « ( odore di frutta marcia ).
Elevata iperglicemia : 500 – 700 mg/dl
Coma iperosmolare non chetosico11
� Complicanza acuta del DM tipo II
� DM aggravato da eventi intercorrenti : infezioni, ictus... con ridotta capacità di assumere liquidi
� Incapacità a riequilibrare le perdite idriche dovute alla diuresi
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alla diuresi
� Sintomi iniziali : stato confusionale
� Grave sindrome neurologica dovuta alla disidratazione intracellulare
� Marcata glicosuria e iperglicemia oltre i 1000mg/dl.
IPERGLICEMIA12
� Sintomi principali
� Poliuria
� Polidipsia
� Senso di energia eccessiva
� Crampi addominali
� Alito acetonemico
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� Alito acetonemico
� Possibili cause
� Eccessiva alimentazione
� Attività fisica inadeguata (sedentarietà, scarso movimento)
� Somministrazione inappropriata di insulina (in difetto)
� Trattamento
� Somministrazione di insulina
IPOGLICEMIA13
� Sintomi principali
� Stato confusionale
� Cute fredda o umida
� Tachicardia
� Fame
� Possibili cause� Alimentazione inadeguata (un
pasto saltato)
� Stress, forti emozioni
� Eccessiva attività fisica
� Eccessiva somministrazione di
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� Fame
� Irritabilità, ansia
� Cefalea
� Tremori
� Eccessiva somministrazione di insulina
� Episodi di nausea e vomito a seguito di somministrazione di insulina
� Febbre, infezioni in atto
IPOGLICEMIA14
Trattamento
� Se cosciente, immediata somministrazione di zuccheri semplici per via orale, seguita da somministrazione di zuccheri complessi ( pane, craker, latte )
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craker, latte )
� Se incosciente, somministrazione di soluzioni glucosate ev e, se indicato, glucagone ( iperglicemizzante ).
COMPLICANZE A LUNGO TERMINE DEL DM
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DIAGNOSI INFERMIERISTICA«Insufficiente volume di liquidi …»
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Correlata a:
• diuresi osmotica ( iperglicemia )
• eccessive perdite gastriche ( diarrea e vomito )
• restrizione delle assunzioni ( nausea, confusione mentale )
Evidenziata da:
diuresi aumentata e urine diluite
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• diuresi aumentata e urine diluite
• astenia, sete, perdita di peso improvviso
• secchezza di cute e mucose, diminuito turgore cutaneo
• ipotensione, tachicardia
NOC
• Idratazione adeguata
NIC :Gestione dei liquidi e degli elettrolitiIndipendenti
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� Farsi riferire episodi di nausea e di vomito
� Monitorare i segni vitali (PA, respiro, T°C)
� Monitorare segni di disidratazione ( cute,
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� Monitorare segni di disidratazione ( cute, mucose, polsi )
� Mantenere l’idratazione per via orale ( se possibile )
� Monitorare lo stato mentale e sensoriale (scale di valutazione: Glasgow, Braden, etc )
NIC :Gestione dei liquidi e degli elettrolitiCollaborativi
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� Somministrare liquidi ev secondo indicazione
� Inserire catetere vescicale e monitorare bilancio idrico
� Monitorare gli esami di laboratorio ( Hct, Na, K,
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� Monitorare gli esami di laboratorio ( Hct, Na, K, azotemia, creatinina )
� Somministrare potassio e bicarbonati secondo indicazione
� Somministrare eventuali altri farmaci prescritti
DIAGNOSI INFERMIERISTICA«Nutrizione alterata ....superiore/inferiore al
fabbisogno»19
Correlata a:• Deficit/surplus di insulina• Diminuzione/aumento assunzione di alimenti• Stato iper/ipometabolico ( sepsi, attività fisica )Evidenziata da:
Aumento/calo della diuresi
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• Aumento/calo della diuresi• Anoressia/bulimia• Vomito, diarrea
NOC• Stato nutrizionale adeguato ( ingerire quantità di calorie
adeguate, stabilizzare il peso corporeo )
NIC :Gestione dell’ipo/iperglicemiaIndipendenti
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� Controllare il peso corporeo� Valutare il programma dietetico� Somministrare liquidi e nutrienti per via orale� Identificare i cibi preferiti (bisogni etnici e culturali)� Coinvolgere la persona nel piano alimentare e consultare
il servizio dietetico
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il servizio dietetico� Osservare eventuali segni di ipoglicemia (cambiamento
livello di coscienza, cute fredda o umida, polso rapido, fame, irritabilità, ansia, cefalea, sensazione di testa leggera, tremori)
� Osservare eventuali segni di iperglicemia (poliuria, polidipsia, senso di energia eccessiva, crampi addominali, alito acetonemico)
NIC : Gestione dell’ipo/iperglicemiaCollaborativi
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� Eseguire controllo glicemico con stick
� Monitorare gli esami di laboratorio
� Somministrare insulina ad azione rapida (normale, lispro, aspart) ev. intermittente o continua in pompa da infusione
� Somministrare glucagone
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� Somministrare glucagone
� Somministrare soluzioni di glucosio al 5%
� Fornire una dieta composta per il 60% da carboidrati, 20% di proteine e 20% di grassi
� Somministrare eventuali altri farmaci prescritti
DIAGNOSI INFERMIERISTICA«Rischio di infezioni (sepsi)»
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Fattori di rischio possibili:� Alti livelli di glucosio, diminuzione funzione leucocitaria,
alterazione della circolazione � Infezione respiratoria preesistente
Evidenziato da :
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Evidenziato da :� Non applicabile ( la presenza di segni e sintomi determina una
diagnosi reale e non di rischio )
NOC• Conoscenze sul controllo delle infezioni ( interventi per
prevenire e ridurre il rischio di infezioni, tecniche e cambiamenti dello stile di vita per prevenire le infezioni )
NIC : Controllo delle infezioni23
Indipendenti• Osservare per ricercare segni di infezione: febbre, rossore,
drenaggio della ferita, espettorato purulento, urine torbide
• Promuovere l’igiene delle mani
• Mantenere l’asepsi durante la venipuntura, la somministrazione dei farmaci e la cura e rotazione del sito di inserzione
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dei farmaci e la cura e rotazione del sito di inserzione
• Garantire cura del catetere vescicale e zona perineale
• Garantire accurata igiene della cute e del cavo orale
• Mobilizzare il paziente allettato per ridurre la stasi polmonare
Collaborativi• Raccogliere campioni per coltura e antibiogramma come
prescritto
• Somministrare antibiotici secondo prescrizioni
DIAGNOSI INFERMIERISTICA«Conoscenza insufficiente....»24
Correlata a :• Scarsa esperienza, interpretazione errata delle informazioni• Insufficiente familiarità con le risorse informativeEvidenziata da:
• Richiesta di informazioni, dichiarata presenza del problema• Imprecisione nell’eseguire le istruzioni e sviluppo di
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• Imprecisione nell’eseguire le istruzioni e sviluppo di complicanze prevenibili
NOC• Conoscenze sulla gestione del Diabete ( processo di malattia
e complicanze, collegare i sintomi con i fattori causali, eseguire correttamente le procedure, mettere in atto i necessari cambiamenti nello stile di vita e seguire il regime terapeutico )
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IndipendentiNIC : Facilitazione dell’apprendimento
• Creare un clima di fiducia ascoltando le preoccupazioni e mostrandosi disponibili ( relazione terapeutica )
• Lavorare con la persona per stabilire gli obiettivi dell’apprendimento ( contratto terapeutico )
NIC : Insegnamento processo di malattia• Discutere i valori normali della glicemia e come
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• Discutere i valori normali della glicemia e come confrontarli con i propri valori, i deficit di insulina e l’iperglicemia, le complicanze acute e croniche della malattia
• Dimostrare il test glicemico con puntura del dito e far dimostrare la tecnica al paziente ed al caregiver fino a quando non viene eseguita in modo efficace
• Istruire la persona ad eseguire il controllo dei corpi chetonici nelle urine se la glicemia è >250 mg/dl
NIC : Insegnamento processo di malattia( segue )
26
• Discutere del piano dietetico per limitare l’assunzione di zuccheri, grassi, sale alcool, e la necessità di consumare carboidrati complessi, specialmente quelli ricchi di fibra (frutta, verdura, cereali integrali) e le modalità per affrontare i pasti fuori casa
• Rivedere con il paziente ed il caregiver il regime terapeutico farmacologico, compreso il tempo di attivazione dell’insulina
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farmacologico, compreso il tempo di attivazione dell’insulina prescritta, il suo picco di azione e la durata.
• Rivedere l’autosomministrazione di ipoglicemizzanti ( orali o insulina )
• Discutere dell’importanza e la necessità di controllare quotidianamente la glicemia e di aderire a dose ed orario dei farmaci
• Discutere dei fattori che pesano nel controllo del diabete, come l’esercizio fisico, lo stress, l’intervento chirurgico e la malattia.
NIC : Insegnamento processo di malattia( segue )
27• Rivedere l’effetto del fumo durante terapia insulinica ( scarso assorbimento
dovuto a vasocostrizione )
• Stabilire un programma regolare di esercizio fisico ed il corrispettivo dosaggio di insulina
• Identificare i sintomi di ipo/iperglicemia
• Istruire il caregiver sull’uso del glucagone in emergenza
• Istruire sull’importanza di eseguire quotidianamente il controllo dei piedi e la loro cura corretta
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loro cura corretta
• Sottolineare l’importanza di un controllo oculistico regolare
• Istruire circa segni e sintomi che richiedono valutazione medica (febbre, urine torbide, ferite che non cicatrizzano, etc. )
• Identificare le risorse comunitarie, quali ad esempio: associazioni per diabetici, ambulatori per la perdita di peso, ambulatori per la cessazione del fumo, infermieri domiciliari, servizi di fornitura ausili, etc.
Testo di riferimento : Doenges ,Moorhouse, Murr: “ Piani di assistenza infermieristica. Linee guida per un’assistenza personalizzata “, Ed. Minerva Medica 2008
Tecnica28
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Misurazione del glucosio nel sangue capillare
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Materiale occorrente :• Glucometro• Reagente al glucosio compatibile con il glucometro
( strisce )
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( strisce )• Garze pulite• Tampone dinfettante• Lancetta sterile o iniettore pungidito• Guanti monouso non sterili• Contenitori per rifiuti sanitari pericolosi PreparazioneVisionare il tipo di glucometro e le relative istruzioni
30
Tecnica « Glicemia con glucometro «� Verificare l’identità del paziente e spiegargli la
procedura� Eseguire l’igiene delle mani� Calibrare il glucometro se previsto dalle indicazioni del
produttore• Scegliere la zona più idonea al prelievo capillare: lato del dito nell’adulto e parte esterna del calcagno nel neonato
• Disinfettare la zona prescelta e lasciar asciugare la cute (no alcool perché può alterare i valori )
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• Disinfettare la zona prescelta e lasciar asciugare la cute (no alcool perché può alterare i valori )
• Prelevare il campione di sangue:1. Indossare i guanti2. Pungere la cute perpendicolarmente con lancetta o
pungidito ( smaltire nel contenitore per taglienti )3. Comprimere senza toccare la zona di foratura fino a
quando non si sia formata una grossa goccia di sangue
4. Applicare la goccia di sangue sulla striscia reattiva
31
Tecnica ( segue ) « Glicemia con glucometro «
• Chiedere al paziente di applicare una pressione con un batuffolo di cotone sul punto di foratura della cute (emostasi)
• Trattare la striscia secondo le indicazioni del glucometro e leggere il valore ottenuto
• Smaltire la striscia nel contenitore per rifiuti sanitari
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• Smaltire la striscia nel contenitore per rifiuti sanitari pericolosi
• Togliere e gettare i guanti • Eseguire l’igiene delle mani• Valutare il valore di glucosio nel sangue e registrarlo
nella documentazione sanitaria in uso• Controllare se vi siano indicazioni di adeguamento della
terapia insulinico al valore di glicemia raccolto
Test sulle urine ( Stick )32
Tipologie di test
• Misurazione del peso specifico
• Esame del pH
• Glicosuria
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• Ricerca corpi chetonici
• Ricerca sangue occulto
Materiale occorrente :
� Guanti monouso
� Striscia di reagente specifica per tipo di esame
� Campione di urine recente ( se richiesto 2^ minzione )
33
Tecnica « Test sulle urine «� Verificare l’identità del paziente e spiegargli la
procedura• Eseguire l’igiene delle mani• Indossare i guanti • Immergere la striscia reattiva nell’urina• Seguire le indicazioni del produttore circa di tempi di
reazione• Valutare il risultato comparando la striscia alla scala
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• Valutare il risultato comparando la striscia alla scala cromatica di riferimento
• Smaltire la striscia ed il campione di urina nel contenitore per rifiuti sanitari pericolosi
• Togliere e gettare i guanti • Eseguire l’igiene delle mani• Valutare il valore ottenuto e registrarlo nella
documentazione sanitaria in uso
Curva da carico orale di glucosio
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Materiale occorrente
• Soluzione di glucosio al 50% o al 100%
• Glucometro, stick e lancette
• Provette
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• Provette
• Materiale occorrente per l’esecuzione di prelievi ematici
• Contenitore per rifiuti sanitari pericolosi
Tecnica « Curva da carico «
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� Spiegare la procedura al paziente
� Verificare il digiuno dalla mezzanotte
� Eseguire l’igiene delle mani
� Eseguire a tempo zero la misurazione della glicemia sia mediante glucometro che prelievo di sangue venoso
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mediante glucometro che prelievo di sangue venoso periferico
� Identificare il paziente e le relative provette
� Se i valori glicemici sono superiori a 126 mg/dl, sospendere il test
� Se i valori glicemici sono inferiori a 126 mg/dl, procedere con la somministrazione di 75 grammi di sciroppo di glucosio per OS in 5 minuti.
Tecnica ( segue )« Curva da carico «36
• Effettuare prelievi di sangue venoso periferico ad intervalli temporali:
• 1°prelievo: tempo zero• 2°prelievo: 30°minuto• 3°prelievo: 60°minuto• 4°prelievo: 90°minuto
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• 4°prelievo: 90°minuto• 5°prelievo: 120°minuto• 6°prelievo: 180°minuto
Il livello di glicemia normale a 120 minuti dal carico di glucosio è < di 140 mg/dl. Se la glicemia risulta > 200mg/dl 2 ore dopo carico orale di glucosio viene fatta diagnosi di DM.
Mini curva da carico orale di glucosio
37
� Viene utilizzata prevalentemente per effettuare diagnosi di Diabete gestazionale.
� Prevede l’assunzione di 50 grammi di glucosio
� Prevede l’esecuzione di tre soli prelievi ematici :
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� Prevede l’esecuzione di tre soli prelievi ematici :• 1°prelievo: tempo zero• 2°prelievo: 30°minuto• 3°prelievo: 60°minutoSe la glicemia risulta > 135 mg/dl 1ora dopo il carico orale di glucosio , è necessario effettuare la curva da carico completa per effettuare l’eventuale diagnosi di DM gestazionale.
Insulina38
� Si può somministrare per via sc ed ev ( modalità di somministrazione in pompa siringa )
� L’unità di misura dell’insulina è l’Unità Internazionale (U.I. )
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(U.I. )
� Ogni ml di insulina contiene attualmente 100 U.I.
� L’insulinoterapia deve essere effettuata con siringhe specifiche da 1/2 cc e da 1 cc.
� La prescrizione medica indicherà quante U.I. devono essere somministrate, il tipo di insulina e la via di somministrazione.
� Deve essere conservata in frigo.
Insulina39
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Somministrazione sottocutanea di insulina
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Somministrazione sottocutanea di insulina
Sede di elezione per autosomministrazione
ZONA ADDOMINALE
( assorbimento rapido )
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( assorbimento rapido )
Complicanza: LIPODISTROFIA
variare frequentemente i siti di iniezione s.c.
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Controllo dei piedi
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• Effettuare quotidianamente il controllo dei piedi in condizioni di buona illuminazione
• Chiedere al caregiver di esaminare i piedi se il paziente ha difficoltà motorie o di vista
Cosa osservare :
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Cosa osservare :
• Lesioni fra le dita, dovute a infezioni, o sulla cute
• Duroni, calli e screpolature che si manifestano sulle zone di maggiore callosità e favoriscono lo sviluppo di ferite infette
EVOLUZIONE43
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CURA DEI PIEDI 44
- ispezionare e lavare ogni giorno i piedi- controllare la temperatura dell’acqua col gomito o col termometro- asciugare bene ma delicatamente, eventualmente con il phon- usare calze che non stringano e cambiarle ogni giorno- idratare il piede con creme specifiche- non usare callifughi o strumenti taglienti per le callosità- tagliare le unghie con forbice a punte smusse, arrotondare con lima di cartone- non camminare a piedi scalzi
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- non camminare a piedi scalzi- non usare fonti calore dirette (borse d’acqua calda, calorifero, camino, etc.)- usare scarpe comode con punta rotonda e tacco non superiore a 4 cm- quando si calzano scarpe nuove, controllare il piede dopo pochi minuti di cammino.In presenza di picchi di pressione è consigliabile l’uso di plantari di equilibrio e scarpe predisposte a contenere insieme il piede e il plantare e contemporaneamente a difenderlo da frizioni e pressioni.Tali scarpe devono essere preformate in modo anche da poter alloggiare eventuali deformità ( vedi piede di Charcot )
Tratto da : Diabete.net