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Diagnosi differenziale di psoriasi

Modulo 3

Dott. Rémi MaghiaDermatologo libero professionista presso l’ospedale universitario di Brest

Modulo 3 - Diagnosi differenziale di psoriasi _ pagina 1

Indice• Diagnosi differenziale di psoriasi: Introduzione• Schema: Diagnosi differenziale della forma classica di psoriasi - Pitiriasi rosea di Gibert - Dermatite seborroica - Dermatite atopica - Tossidermie psoriasiformi

• Diagnosi di forme particolari di psoriasi - Psoriasi delle pieghe - Psoriasi ungueale - Psoriasi palmo-plantare - Psoriasi eritrodermica - Psoriasi pustolosa generalizzata - Psoriasi infantile - Artrite psoriasica

• Conclusioni

Diagnosi differenziale di psoriasi: Introduzione (I) • Tre alterazioni morfologiche caratterizzano la psoriasi : eritema, infiltrazione e desquamazione

• La diagnosi differenziale deve essere effettuata per tutte le patologie cutanee infiammatorie, neoplastiche e infettive che presentano le stesse caratteristiche semeiotiche seppur in diverse combinazioni di gravità

Calzavara P. Psoriasis differential diagnosis. Clin Dermatol. 2013;2(2):60-6.


Diagnosi differenziale di psoriasi: Introduzione (I) • Se la lesione appare come una placca eritematoso-squamosa ben definita, la diagnosi clinica può essere immediata e solo di rado è necessario effettuare una biopsia

• Tuttavia, possono presentarsi due difficoltà: - Una buona percentuale di manifestazioni psoriasiche appaiono atipiche - Molte dermatosi possono apparire altamente simili alla psoriasi e pertanto risulta difficile discriminare le diverse condizioni

Ayala F. Clinical Presentation of Psoriasis. Reumatismo. 2007;59(1s):40-5. Boechncke W., Schön M. Psoriasis. Lancet. 2015;386:983-94. Calzavara P. Psoriasis differential diagnosis. Clin Dermatol. 2013;2(2):60-6. Papp K. Scalp psoriasis: a review of current topical treatment options. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21:1151-60.


Placche eritemato-squamose tipiche di psoriasi

CEDEF. Item 114 – UE 4 Psoriasis. Ann Dermatol Venereol. 2018;145(S1):S45-S56.


Schema: Diagnosi differenziale di psoriasi classica (I)

Esistono diverse patologie cutanee eritemato-squamose: • Pitiriasi rosea di Gibert • Dermatite seborroica • Dermatite atopica • Tossidermie psoriasiformi • Più di rado (non trattate qui) - Sifilidi secondarie psoriasiformi - Ematodermie (Es. micosi fungoide) - Pitiriasi rubra pilare (patologia genetica rara)

Kerkhof PCM. The differential diagnosis of psoriasis. Acta dermatovenerologica A.P.A. Vol 8, 99, Nº2. Tuzun B. The differential diagnosis of psoriasis vulgaris. Pigmentary Disorders. 2016;3:245.


Diagnosi di forme particolari di psoriasi• Psoriasi delle pieghe (inversa) • Psoriasi ungueale • Psoriasi del cuoio capelluto • Psoriasi palmo-plantare • Psoriasi eritrodermica • Psoriasi pustolosa - Generalizzata - Palmo-plantare localizzata (pustolosi palmo-plantare)

• Artrite psoriasica

Baglan T. A brief summary of clinical types of psoriasis. North Clin Isstambul. 2016;3(1):79-82. Boechncke W, Schön M. Psoriasis. Lancet. 2015;386:983-94.


Diagnosi differenziale di psoriasi classicaLa pitiriasi rosea di Gibert in genere appare come: • Eruzione di molteplici placche rosa di piccole dimensioni, sottili e squamose • Lesione iniziale "a medaglione" di un’area più ampia con un centro più chiaro e un bordo eritematoso sottile e squamoso • Eruzione cutanea limitata al tronco e alla radice degli arti superiori e inferiori • Evoluzione di circa 4-6 settimane, possono manifestarsi ricadute eccezionali

Sudy E. Clinical variants of pityriasis rosea. World J Clin Cases. 2017;5(6):2013-211



Pitiriasi rosea di Gibert

Pitiriasi rosea di Gibert: papule eritemato-squamose sul tronco

Sudy E. Clinical variants of pityriasis rosea. World J Clin Cases. 2017;5(6):2013-211


Diagnosi differenziale della psoriasi classicaDermatite seborroica (DS) • DS del viso - Caratteristica localizzazione delle lesioni eritematoso-squamose a livello delle pieghe naso-labiali e nella zona sopraccigliare

• DS mediotoracica: uguale alla precedente eccetto per la localizzazione sul torace • DS del cuoio capelluto: la diagnosi differenziale spesso risulta complessa - Nel caso di DS le placche eritematose sono sormontate da squame giallastre e grasse (mentre sono bianche e spesse nel caso della psoriasi); spesso si localizzano lungo l’attaccatura dei capelli in regione frontale - Quando non è possibile discriminare tra le due patologie si parla di “sebo-psoriasi” del cuoio capelluto - La presenza di lesioni psoriasiche tipiche lontano dal cuoio capelluto facilita la diagnosi

Borda L. Seborrheic Dermatitis and Dranduff: A comprehensive review. J Clin Investig Dermatol. 2015;3(2). CEDEF. Item 114 – UE 4 Psoriasis. Ann Dermatol Venereol. 2018;145(S1):S45-S56. Papp K, Berth-Jones J, Kragballe K et al. Scalp psoriasis: a review of current topical treatment options. J Eur Acad Dermatol Venereol;2007;21:1151-60. Calzavara P. Psoriasis differential diagnosis. 2013;2(2):60-6.



DS del viso


Dermatite seborroica del cuoio capelluto

Psoriasi lungo il contorno del cuoio capelluto



Diagnosi differenziale della psoriasi classicaDermatite atopica • Diversità nella topografia delle lesioni (viso e pieghe cutanee) e nell’aspetto (margini non molto netti e con placche sottili) • Esempio del gomito: - Sulla piega = dermatite atopica - Fuori dalla piega = psoriasi

• L’associazione con comorbidità atopiche (asma, rinite allergica) facilita la diagnosi

Tuzun B. The differential diagnosis of Psoriasis Vulgaris. Pigmenary Disorders. 2016;3:3 OMICS International. Weidinger S. Atopic dermatits The lancet. 2016;387(10023):P1109-22.


Psoriasi lungo il contorno del cuoio capelluto



Diagnosi differenziale della psoriasi classicaTossidermie psoriasiformi • Molti farmaci, in grado di scatenare o aggravare la psoriasi, possono essere responsabili dello sviluppo transitorio di una forma psoriasica, che scompare non appena si interrompe il trattamento


Diagnosi di forme particolari di psoriasiPsoriasi delle pieghe (definita “inversa”): • Viene spesso confusa con una micosi delle pieghe cutanee• Presenta margini netti, di colore rosso brillante e spesso molto acceso • Quando si trova in un'area umida, perde il carattere squamoso della psoriasi classica • Risulta resistente agli antimicotici • La diagnosi differenziale deve essere fatta con intertrigini batteriche • La psoriasi genitale (glande o vulva) viene spesso confusa con le micosi, in particolare con le candidosi quali la Candida albicans



Psoriasi inversa a placche eritematose rosso brillante e delimitata alle pieghe inguinali e ascellari




Balanite psoriasica

Diagnosi di forme particolari di psoriasiPsoriasi unguealePrincipali caratteristiche cliniche delle unghie in base alla posizione

Calzavara P. Psoriasis differential diagnosis. 2013;2(2):60-6


Diagnosi di forme particolari di psoriasiPsoriasi ungueale• La psoriasi ungueale può avere un’ampia gamma di aspetti semiologici: uno riguarda l’aspetta a ditale (pitting), l’ispessimento giallognolo del letto ungueale (ipercheratosi sub distale ungueale), sfaldamento (onicosi distale), chiazze bianche (leuconichie), chiazze color salmone, ecc…

• Spesso viene confusa erroneamente con un’onicomicosi, nonostante si raccomandi un campionamento micologico da parte di un laboratorio esperto al fine di evitare inutili terapie antimicotiche

• Tuttavia un’unghia psoriasi distrofica può essere sovrainfetta da micosi, pertanto è indispensabile sapere cosa sta succedendo


CEDEF. Item 112 – UE 4 Exanthème et érythrodermie de l’enfant et l’adulte. Ann Dermatol Venereol. 2018;145(S1):S32-S38.

Psoriasi ungueale a depressioni cupoliformi e onicolisi discreta



Psoriasi ungueale:

Sinistra: unghia dall'aspetto simile a un ditale (pitting)

Destra: ipercheratosi giallastra prevalentemente distale Si noti la classica placca psoriasica nella matrice


Manifestazioni della psoriasi ungueale


Onicomicosi con dermatofiti (Trichophyton rubrum) Si noti l’attacco fungino sotto forma di “fusioni”, che progredisce dall’area distale verso la matriceImmagine gentilmente concessa dal Dott. Crépy.


Diagnosi di forme particolari di psoriasiPsoriasi palmo-plantare • La psoriasi palmo-plantare pone il problema delle cheratodermie palmo- plantari, che costituiscono un’ampia gamma di patologie di origine genetica o idiopatica • La pelle diventa più spessa e squamosa e può presentare fissurazioni e ragadi causando dolore • Si localizza nella regione palmo-plantare • La diagnosi è facilitata dalla presenza lungo i polsi di un bordo con lesioni nette di tipo psoriasico (eritematoso-squamoso) o lesioni psoriasiche distali • Un’altra forma di psoriasi, più rara, è di carattere pustoloso (si parla in questo caso di psoriasi pustolosa palmo-plantare)



Cheratodermia psoriasica palmare: Le strisce cheratosiche possono rappresentare un problema di diagnosi differenziale con un dermatofita (valore di campionamento micologico)


Psoriasi pustolosa plantare



Psoriasi pustolosa palmare

Diagnosi di forme particolari di psoriasiPsoriasi eritrodermica

• Si tratta di una forma di psoriasi generalizzata che ricopre oltre il 90% della superficie corporea • La psoriasi eritrodermica non deve essere confusa con le altre cause di eritrodermia (tossidermie, linfomi, eczemi) • La diagnosi è più facile se l’eritrodermia si manifesta in un caso noto di psoriasi • È più difficile se l’eritrodermia è la prima manifestazione di una psoriasi e l’istologia non è sempre specifica



Psoriasi eritrodermica



Psoriasi eritrodermica

L’eritrodermia nel contesto della sindrome di Sézary


Diagnosi di forme particolari di psoriasiPsoriasi pustolosa generalizzata

• La psoriasi pustolosa rappresenta un problema nella diagnosi differenziale con alcune tossidermie pustolose (pustolosi esantematica acuta generalizzata, AGEP). La progressione di quest’ultima è rapidamente favorevole in meno di quindici giorni, mentre la psoriasi pustolosa generalizzata può avere un esito fatale • La diagnosi differenziale può essere posta più di rado con la sindrome di Lyell, per la presenza di chiazze pustolose superficiali. Tuttavia i segni delle mucose, l’istologia e la progressione permettono di distinguere più facilmente queste due patologie



Psoriasi pustolosa generalizzata



Psoriasi pustolosa (braccio)

AGEP con pustole di piccole dimensioni su uno sfondo eritematoso con topografia periflessurale


CEDEF. Item 322 – UE 10 Iatrogénie. Diagnostic et prévention: toxidermies médicamenteuses. Ann Dermatol Venereol. 2018;145(S1):S189-S200.

Diagnosi di forme particolari di psoriasiPsoriasi infantile• La psoriasi infantile segue spesso il bordo del pannolino (psoriasi da pannolino) e non si deve confondere con la dermatite sacrale o con una micosi • La psoriasi infantile è spesso acuta, a forma di goccia (guttata), secondaria a un’infezione da streptococco rinofaringeo. Non deve essere confusa con un’infezione virale o una tossidermia. • Un terzo dei bambini affetti da psoriasi guttata sviluppa una psoriasi a placche nel corso della propria vita • Il viso viene colpito con maggiore frequenza rispetto all’adulto: da non confondere con una dermatite seborroica infantile o con una dermatite atopica


CWolf-Henning B, Schön MP. Psoriasis. Lancet. 2015;386:983-94. Wolf-Henning B, Friedrich M, Mrowietz U. J Dtsch Dermatol Ges. 2003;1(8):620-8. CEDEF. Item 114 – UE 4 Psoriasis. Ann Dermatol Venereol. 2018;145(S1):S45-S46.

Eritema da pannolino


Candidosi dell’area del pannolino: bilaterale e simmetrica sulle pieghe cutanee ed estesa agli organi genitali


CEDEF. item 152 – UE 6 infections cutanéo-muqueuses bactériennes et mycosiques. Ann Dermatol Venereol 2018;145(s1):s57-s72.

Diagnosi di forme particolari di psoriasiArtrite psoriasica

• Un caso di infiammazione articolare non indica necessariamente una natura psoriasica • La diagnosi differenziale, clinica e radiologica, deve essere posta con la poliartrite reumatoide o la spondiloartrite anchilosante • L’artrite psoriasica viene attualmente classificata come spondiloartropatia • La diagnosi è spesso difficile e la presenza di segni cutanei o ungueali facilitano la diagnosi stessa

A seconda, l’artrite psoriasica può essere considerata una forma clinica di psoriasi o una comorbidità



Artrite psoriasica periferica


CEDEF. item 152 – UE 6 infections cutanéo-muqueuses bactériennes et mycosiques. Ann Dermatol Venereol 2018;145(s1):s57-s72.

Conclusioni

Diagnosi clinica di psoriasi• In genere la psoriasi è facilmente diagnosticabile quando si presenta con le tipiche placche

• La diagnosi invece è più difficile nelle forme particolari, topografiche, semeiologiche, ivi incluse le patologie reumatologiche

• In questi ultimi casi si raccomanda di rivolgersi a un dermatologo o a un reumatologo


Lisi P. Differential diagnosis of psoriasis. Reumatismo. 2007;59 Suppl 1:56-60. Calzavara P. Psoriasis differential diagnosis. 2013;2(2):60-6. Kim W Diagnosis and management of psoriasis. Clinical Review. Can Fami Physician. 2017:63:278-85.

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