PROGETTO APPROPRIATEZZA 2004 “Percorsi Diagnostici in … · 2012. 4. 24. · Percorsi...

UO “Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica”

Ospedale “Belcolle Viterbo

PROGETTO APPROPRIATEZZA 2004

“Percorsi Diagnostici in Senologia”

Dr. Enrico Pofi

Dal punto di vista professionale: •è di efficacia provata •la prescrizione riguarda indicazioni cliniche per le quali è stata dimostrata l’efficacia •gli effetti sfavorevoli sono “accettabili” rispetto ai benefici Dal punto di vista dell’ organizzazione sanitaria: •viene erogato in condizioni tali da “consumare” un’appropriata quantità di risorse

Un intervento sanitario è definito appropriato se:

APPROPRIATEZZA

Percorsi Diagnostici in Senologia

UO di Radiologia Viterbo Dott. Sergio Boni UUOO di Radiologia Civitacastellana dott. E. Cardona Montefiascone-Ronciglione dott. M. Marconi Tarquinia dott. R. Capoccia Referenti: dott. E. Pofi CTSRM M. Bizzoni


1.Individuazione e definizione dell’OBJ

2.Definizione della strategia operativa

3.Fase operativa 4.Valutazione dei risultati 5.Conclusioni


Definizione dell’OBJ Nasce da considerazioni di tipo: CLINICO SOCIALE ORGANIZZATIVO ECONOMICO


30 % MX (15 -62)

20 % donne

% ECO

6.520

785

1.577

4.158

0

MX / anno

1.570 30 5.235 > 70 aa

3.154 40 7.885 50-69 aa

2.896 21.982 TOT

1.956 4.158 100 4.158 40-49 aa

940 0 0 4.704 30-39 aa

ECO / anno

Donne % MX POP RESIDENTE VT (01.01.2003)

ETA’

Circa 300 fnac mammella / anno


Definizione della Strategia Operativa •Revisione della letteratura scientifica •Definizione di un Protocollo Diagnostico •Condivisione del Protocollo (revisione collegiale) •Raccolta dati •Confronto •Definizione di un protocollo di appropriatezza tecnica in mammografia


Fase applicativa Raccolta di dati secondo schemi predefiniti Esami EFFETTUATI su richiesta del MMG o dei Medici specialisti Esami RICHIESTI richiesti dal Medico Radiologo per completamento diagnostico o per prevenzione secondaria


PROGETTO APPROPRIATEZZA UUOO DIAGNOSTICA PER IMMMAGINI – ASL VITERBO

Protocollo verifica dei risultati – ESAMI EFFETTUATI UO Diagnostica per Immagini di VT ? - MF – RC ? - CC ? - TQ ?

Annotazioni N° esami effettuati non rispettando il PD *** N° tot esami effettuati ** Sez* Data

* MX – ECOM – FNACM – DUTTO ** n? tot esami effettuati nella seduta in oggetto *** n? esami effettuati nella seduta in oggetto non rispettando le LG proposte


PROGETTO APPROPRIATEZZA UUOO DIAGNOSTICA PER IMMMAGINI – ASL VITERBO

Protocollo verifica dei risultati – ESAMI RICHIESTI UO Diagnostica per Immagini di

VT ? - MF – RC ? - CC ? - TQ ?

Annotazioni N° esami proposti non rispettando il PD *** N° tot esami proposti ** Sez* Data

* MX – ECOM – FNACM – DUTTO ** n? tot esami proposti nella seduta in oggetto *** n? esami proposti nella seduta in oggetto non rispettando le LG proposte


Valutazione dei risultati Esami EFFETTUATI su richiesta del MMG o dei Medici specialisti Esami RICHIESTI richiesti dal Medico Radiologo per completamento diagnostico o per prevenzione secondaria


92%

8%

MX secondo protocollo MX fuori protocollo

MAMMOGRAFIE EFFETTUATE


86%

14%

ECO secondo protocollo ECO fuori protocollo

ECOGRAFIE EFFETTUATE


87%

13%

ECO secondo protocollo ECO fuori protocollo

FNAC EFFETTUATE


1322 44

410 83

3 0

0% 20% 40% 60% 80% 100%

MX RICHIESTE

ECO RICHIESTE

FNAC RICHIESTE

secondo protocollo fuori protocollo

ESAMI RICHIESTI


Conclusioni 1. C’è una buona corrispondenza tra protocollo e pratica clinica. 2. In azienda 15.000 MX / anno 1200 MX fuori protocollo 960 richieste dai MMG e dai MS 240 richieste dal M RAD 2. delle ECO eseguite fuori delle LG 50% in sostituzione della MX in donne asintomatiche o di età < ai 40aa (per la bassa sensibilità rischio di FN) 50% richieste dal M RAD per mammelle dense. si per donne 40-50aa – no per donne > 50aa (3.5%)


Gli esami MX oltre che appropriati devono essere tecnicamente ben eseguiti. Definizione di un protocollo di appropriatezza tecnica in mammografia Produzione di un CD esecuzione dell’esame MX controlli di qualità Incontro di presentazione con discussione

Medicina basata sulle evidenze (EBM) e Radiologia basate sulle evidenze (EBR) nel follow-up dei pazienti operati per

tumore del polmone e del colon Giovagnoni et. al. Radiologia Medica aprile 2005

La disponibilità di risorse è in difetto rispetto alla

crescente domanda di accertamenti diagnostici.

Eseguire “male”tutti gli accertamenti o eseguire “bene” pochi accertamenti?

Eseguire bene gli accertamenti diagnostici che

possono offrire un provato vantaggio al pz

Medicina basata sulle evidenze (EBM) e Radiologia basate sulle evidenze (EBR) nel follow-up dei pazienti operati per tumore

del polmone e del colon 1. Ricerca bibliografica (1994-2004) sulla utilità del

follow-up / selezione sulla affidabilità scientifica. 2. Ricerca elaborati delle Società Scientifche

Internazionali – linee guida e raccomandazioni. 3. Ricerca retrospettiva documentazione clinico-

radiologica di 40 pz operati nel 1998 per tumore polmonare (20 pz) e del colon-retto (20 pz) di cui fosse disponibile la documentazione del follow-up per 5 aa.

4. Analisi costi sostenuti per gli esami di imaging per il follow-up effettuato e confronto con costi ipotizzabili applicando le raccomandazioni.

CARCINOMA POLMONARE

ASCO: visite cliniche periodiche – RX Torace annuale. Non raccomanda TC total-body, sintigrafia ossea, markers tumorali in quanto di non provata utilità.

Follow-up: Es ematochimici, markers tumorali, TC

toraco addominale ogni 3 mesi; ogni 6 mesi + TC encefalo e scintigrafia ossea.

Ripresa di malattia in 17 pz (85%). In 7 pz al

controllo a 3 mesi; in 6 pz al controllo a 6 mesi; in 4 pz al controllo a 9 mesi. Tutti i pz nonostante la strategia terapeutica messa in atto (nuova CH, CHT, RT) sono deceduti. 6 pz a 12 mesi dall’intervento; 4 pz a 15 mesi; 1 pz a 21 mesi; 6 pz a 30 mesi.

CARCINOMA POLMONARE

Impegno economico per le sole indagini diagnostiche RX per i 20 pazienti:

74.107,4 €

Impegno economico se fosse stato applicato il follow-up raccomandato dall’ ASCO:

697,3 € (0.94%)

CARCINOMA COLON - RETTO

ASCO: non raccomanda controlli laboratoristici e radiologici se non in pz sintomatici.

ESMO: ecografia addome ogni anno per i primi 3 aa.

Follow-up: ogni 3 mesi esami ematochimici, markers

tumorali; ogni 6 mesi TC toracoddominale; ogni anno colonscopia.

Ripresa di malattia in 8 pz (40%). In 4 pz al controllo

a 3 mesi; in 1 pz al controllo a 6 mesi; in 2 pz al controllo a 24 mesi, per 1pz a 30 mesi. Nonostante la CHT e la CH sono tutti deceduti nell’arco di 60 mesi.

CARCINOMA COLON RETTO

Impegno economico per le sole indagini diagnostiche RX per i 20 pazienti:

51.419,4 €

Impegno economico se fosse stato applicato il follow-up raccomandato dall’ ESMO e dall’ASCO:

3.263,42 € (6.3%) >>> ESMO

959,0 € >>> ASCO

CONSIDERAZIONI

Chiara discrepanza tra linee guida e pratica clinica

• Il malato tende a sovrastimare le sue possibilità di

sopravvivenza; un follow-up intenso gli offre > tranquillità. • Il medico tende a sovrastimare la sopravvivenza del pz; la

diagnosi precoce di ripresa di malattia lo preserva da possibili rimorsi “etici” e da eventuali problemi “medico legali”.

• L’industria produce nuove apparecchiature e tecnologie . • Sviluppo di nuovi farmaci che richiedono un attento

monitoraggio dei pz nei trials di ricerca. • Difficoltà da parte della classe medica di lasciare prassi

consolidate da anni di esperienza.

SOCIETA’ ITALIANA DI MEDICINA D’EMERGENZA E URGENZA

Indagine compiuta su 80 strutture di pronto soccorso -

50 milioni di accessi - 2004. 25% codice bianco (patologia ambulatoriale) 58% codice verde (colica renale) 15% codice giallo (sospetto infarto) 02 % codice rosso (grave compromissione cardiorespiratoria) Codici bianchi 50% per avere una soluzione più tempestiva al problema 36% per poca fiducia verso il proprio MMG 11% perché cittadino extracomunitario Tutti i codici bianchi possono aspettare ore al PS ma una

% di questi deve poi, con procedura d’urgenza, eseguire accertamenti diagnostici in Radiologia !

CONSIDERAZIONI

E’ auspicale un nuovo “PATTO CULTURALE” tra clinico e radiologo contraddistinto sul

versante della richiesta dalla GIUSTIFICAZIONE CLINICA

dell’accertamento diagnostico e sul versante dell’offerta dalla OTTIMIZZAZIONE TECNICA E METODOLOGICA della

prestazione a garanzia della qualità della diagnosi.

Ci sono tutti i presupposti per poter aprire una discussione tra i professionisti coinvolti al fine di

analizzare le discrepanze evidenziate e di operare una opportuna razionalizzazione

delle risorse e dei comportamenti

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