Modulo MED/50 Gestione della risorsa digitale nei percorsi diagnostici Empoli, 07 IX 2010 Ing....

Modulo MED/50 Gestione della risorsa digitale nei percorsi diagnostici

Empoli, 07 IX 2010Ing. Flavio Flamini

Master di I° livello in Scienze Tecniche applicate alla Gestione dei sistemi Informatici in

Diagnostica per Immagini

– Sistemi ed INTEGRAZIONI tra sistemi

– EVOLUZIONI dei sistemi in Sanità

Agenda

– INTEGRAZIONI tra sistemi• Standards

• Iniziative

• Lavoro

– EVOLUZIONI dei sistemi in Sanità

Agenda

I sistemi in sanità

• CR - Computed Radiography

• PACS - Picture Archival & Communication System

• RIS – Radiology Information Service

• Sistemi di trasmissione WEB-based

• Sistemi HIS

• Sistemi di Gestione delle Prenotazioni (CUP)

• Sistemi di Gestione delle Degenze (ADT)

• Sistemi per il trattamento clinico (EPR, …)

• Sistemi di produzione di altra documentazione

• ECG, EEG, tracciati,

• esami di laboratorio etc.

Gli Standard

La qualità nella cura di un paziente

dipende dalla possibilità di aggregare informazioni.

Condividere informazioni

della storia clinica di un paziente

è un fattore fondamentale

per un miglioramento nei costi,

nella produttività e qualità del settore sanitario.

In tale contesto emerge l’importanza degli standard.

Gli standard in Medicina

DICOM: cos’è - 1

DDigital igital IImaging and maging and CoCommunication In mmunication In MMedicineedicine

• standard globale promosso dagli sforzi congiunti di ACR (American

College of Radiology) e NEMA (National Electrical Manufacturers

Association)

• storia:1983 inizio collaborazione ACR-NEMA

1985 ACR-NEMA 1.0

1988 ACR-NEMA 2.0

1993 ACR-NEMA 3.0

DICOM: cos’è - 2

• Definisce i criteri per la comunicazione, la

visualizzazione, l'archiviazione e la stampa di

informazioni di tipo biomedico

E’ pubblico, nel senso che la sua definizione è

accessibile a tutti.

E’ uno standard industriale,e non uno standard ISO,

quindi universale: ciò comporta una certa tolleranza

nell'implementazione delle specifiche.

La conformità DICOM può riguardare determinate

proprietà e non altre.

• NON è un formato di compressione.

• Lo standard DICOM applicato alla codifica dei file è un

metodo per incapsulare i dati e per definire come questi

debbano essere codificati o interpretati.

• L'immagine viene archiviata in forma non compressa,

secondo la codifica con la quale viene prodotta, anche

se esistono molti software che sono in grado di produrre

o interpretare file DICOM contenenti dati compressi

secondo vari algoritmi (JPEG, JPEG Lossless, JPEG

Lossy, vari algoritmi dello standard JPEG2000, etc.

DICOM: cos’è - 3

DICOM: cosa fa -1

descrive il mondo reale rappresentandolo tramite una

struttura Object-Oriented oggetti e relazioni

SERVICESERVICE(=DIMSE)(=DIMSE)

(es. send, store..)(es. send, store..)

OBJECT OBJECT (=I.O.)(=I.O.)

(es. immagine CT)(es. immagine CT)AttributeAttributes:s:KV, mAs, KV, mAs, position..position..

Service Object Pair Service Object Pair (SOP)(SOP)

(es. store a CT image)(es. store a CT image)

Dicom Services Message Elements:

DICOM: cosa fa -2

descrive il mondo reale rappresentandolo tramite una

approccio client-server user e provider

• SCU SCU = Service Class User= Service Class User

• SCPSCP = Service Class Provider = Service Class Provider

CT Storage SCUCT Storage SCU

CT Storage SCPCT Storage SCP

Store this image plsStore this image pls

Image has been stored Image has been stored

DICOM: Struttura -1

Le specifiche di DICOM sono suddivise in parti; questo e` stato fatto al fine di

poter aggiornare la singola parte senza dover ripubblicare l'intero standard. La

corrente versione consiste in 9 parti (figura 1) piu` due capitoli aggiuntivi che

fissano i criteri secondo cui i files di DICOM possono essere scambiati

attraverso supporti di memoria removibili come dischi e nastri.

PACS e DICOM

• Storage

• Query/Retrieve

• Print

PACS

RIS

modality worklist

store images

storage commitment

PPS

MODALITA’

HL7

HIS

query/retrieve print

• Modality Worklist (1997/1999)

• Perfomed Procedure Step (2000)

• Storage Commitment (1999)

DICOM: Conformance Statement

descrive le funzionalità DICOM (oggetti e classi di servizio)

supportate

(per una data versione di una specifica apparecchiatura)

CT Storage SCUCT Storage SCU

Query/Retrieve SCPQuery/Retrieve SCP

Modality Worklist SCUModality Worklist SCU

CT Storage SCPCT Storage SCP

Query/Retrieve SCUQuery/Retrieve SCU

Print SCUPrint SCU

HL7 -1

HHealthealth L Levelevel 7 7

• Scopo: "To provide standards for the exchange, management and integration of data that support clinical patient care and the management, delivery and evaluation of healthcare services."

• Storia: v2.0 v2.3 v2.3.1 v3.0Storia: v2.0 v2.3 v2.3.1 v3.0

• Architettura message-oriented (o client-server)the application that issues the message will be called Sender or Sending

Application, and the address of the message will be called Receiver or Receiving Application.

• Definisce formato dei messaggi scambiati (ASCII) ed eventi generanti tale scambio

messaggemessagge

segmentsegment

fieldfield

data typedata type

HL7 -2

IHE: definizione

• Integrating the Healthcare Enterprise , HIMMS+RSNA,

dal 1999

• Non è uno standard!!!…ma è un’iniziativa, volta alla

promozione e al supporto dell’integrazione dei sistemi in

ambito sanitario

• Obiettivo: migliorare l’efficienza e l’efficacia della pratica

clinica

IHE e gli standard -1

“Standards, such as DICOM and HL7, do exist for

exchange of image and text information among various

information systems. However, these can

potentially be used in an almost infinite number of

ways, and this has required vendors to provide custom

solutions for each individual customer facility,” said Dr.

Eliot Siegel, radiology chief at the Baltimore VA Medical Center. “The solution to

reach this goal of interoperability has been to

get all of the vendors together in one room and

essentially have them agree how they’ll use DICOM and HL7 and other standards.”

• gli standard (DICOM, HL7, ICD…) gli standard (DICOM, HL7, ICD…)

sono indispensabili: sono gli sono indispensabili: sono gli

strumentistrumenti

• gli standard da soli sono però gli standard da soli sono però

insufficienti:insufficienti:• sono aperti ad interpretazionisono aperti ad interpretazioni

• lasciano spazio a modifiche lasciano spazio a modifiche

opzionaliopzionali

• non specificano come devono non specificano come devono

essere essere

applicati a scenari realiapplicati a scenari reali


IHE Integration profile


• IHE si riferisce a problematiche di integrazione nel

mondo reale della Radiologia

• è come se:

DICOM e HL7 = dizionari

IHE = grammatica, che permette di “assemblare”

i “vocaboli” DICOM e HL7 in maniera tale da

risolvere i problemi reali


Esempio di relazione tra IHE e HL7

HIS RIS

Il medico ordinauna proceduraradiologica

L’ordine vienecompletato In Radiologia

Ordine di esameLivello IHE

Livello HL7 Message type

Segments

Fields

ORM

MSH | PID | PV1 | ORC | OBR

Event General Order O01

SEQ LEN DT NAME1 4 SI Set ID2 75 EI Placer Order No.3 75 EI Filler Order No.4 etc

Executive/Reporting

Aggregation

Clinical Administrative

Acute Care Ancillary Out-patient

Executive Information System(Controlling)

SDO Process

Data Warehouse

Pt Mgmt

Financial

Purchasing

Integrated Admin System

EMROrders

Pathways

CCU System

EMRScheduling

Orders

Transplant Mgmt System

Path

Pharm

RIS PACS

Telepath

HR

extracts

ADT

OE/Fin

RESRESextracts

HL7 intxextr/API/rep

Sched

reports

Cl Middleware/Intx Router

OEOE/Sched

LAB

ADTRx Inv OrdersFin

Inventory Mgmt

Pt Mgmt

EMR RIS

ADT OE (inbound) RES (outbound)

ADT

RES (outbound)

OE (inbound)

A01 Admit IPA02 TransferA03 DischargeA04 Reg OP/outside optA05 PreadmitA06 Transfer OP to IPA07 Transfer IP to OPA08 demoraphic UpdateA11 Cancel AdmitA12 Cancel TransferA13 Cancel DischargeA17 Swap patientsA23 delete pt recordA28 Add person infoA29 Delete person infoA31 Updt person infoA34 Merge patient infoA35 Merge acct infoM02 Physician MaintenanceM05 Location Maintenance

Rad Interface Events

Order message from HISResp to rad-initated ordersCancel Order, HIS

Order status from radCancel Order, radRad-initiated orderResultsAcknowledgements

Scheduling

PACS

SchedAdtOrdersStatus results

PACSADT- Pt admit/reg/MRN change/ demographic updtStatus- Exam sched/resched/canc/ compl/uncompl/rep dict/rep fianlOrder nfo- incl in sched statusRES- Prelim report/rep edits/final rep

DW

FIN

FINProcedures

SCHEDS01 New ApptS02 reschedS03 Modify apptS04 Cancel appt.S05 DiscontinueS06 Delete apptS07 Add servicesS08 Modify servicesS09 Cancel serviceS10 Discon. serviceS11 Delete serviceNote: one-way only, add. Events if 2-way needed

HL7 Segments- From Rad to PACS

Pt Registration ADT A04Pt MRN Change ADT A18Pt Merge ADT A18Demog Change ADT A08Exam Sched ORMExam Resched ORMExam Cancelled ORMBegin Exam ORUComplete Exam ORUUncompl Exam ORMRep Dictated ORURep Edited ORUFinal Report ORU


– INTEGRAZIONI tra sistemi• Standards

• Iniziative

• Lavoro

– EVOLUZIONI dei sistemi in Sanità• Delle configurazioni

• Delle architetture

• Delle procedure

Agenda

– EVOLUZIONI dei sistemi in Sanità• Delle configurazioni

– S. centralizzati

– S. localizzati

– S. misti

• Delle architetture

– ASP

– Data center

• Delle procedure

– Clinical Applications

– Cartella Clinica, EPR

Evoluzioni dei sistemi informatici in HE

Configurazioni

L’architettura dei sistemi complessi dipende fortemente:

Dalle esigenze del Cliente

Dalla realtà in cui vive

Dal livello tecnologico del Partner scelto

Dalle risorse a disposizione

L’archivio centralizzato

• Definizione di un Presidio di riferimento

• Configurazione Archivi a Lungo termine e Server Centrali

• Database Altamente performante

• Configurazione server periferici

• Valutazione dettagliata reti geografiche

L’archivio distribuito

• Configurazione Archivi a Lungo termine e Server in ogni presidio

• Necessità di collegamento:• telerefertazione per

particolari modalità diagnostiche

• Database LINK

L’archivio Misto

• Configurazione Archivi a Lungo termine e Server in alcuni presidi

• Necessità di collegamento geografico efficiente e funzionale

Networking: LAN e WAN

Router

Hospital BHospital A

Router

WANSwitch

Client

Client Server

Local Area Netwok

- Componenti Attivi

- Componenti Passivi

- Servizi

World wild Area Network

- Apparati di Rete Geografica

- Connettività

Hospital

Switch Client

Server

Client

LAN

Componenti Attivi: switch

Componenti Passivi

• Rame / Fibra ottica

• Armadi

• Patch Pannel

• Patch Cord,….

Servizi:• Intestazioni Dati lato presa e permutatore• Certificazioni

ROUTER MASTER

SERVER

CLIENT

LAN SWITCH

WAN ROUTER

WAN – CDN Line

Schede seriali Syn/Async velocità 2 Mbit

Sempre aperta

Flusso dati non soggetto a tariffazione per unità di tempo.

WAN – ISDN Line

WAN ISDN Cloud

SERVER

CLIENT

LAN SWITCH

WAN ROUTER

Schede Isdn velocità 64 Kb per 2 canali.

Numero di canali aggregabili è relativo al numero di schede utilizzate.

Connessione soggetta a tariffazione per unità di tempo.

Architetture

L’architettura dei sistemi complessi dipende fortemente:

Dalle esigenze del Cliente

Dalla realtà in cui vive

Dal livello tecnologico del Partner scelto

Dalle risorse a disposizione

DALLA TIPOLOGIA DI PRESTAZIONE RICHIESTA

ASP – Definizione ??

Application Service Providing

E’ una struttura per cui l’archiviazione e le procedure back-

end vengono eseguite LONTANO dal luogo in cui le

prestazioni sono eseguite ed usufruite.

ASP - 1

Archiviazione centralizzata in una Server Farm

Solo la produzione degli esami e la loro refertazione rimangono in

ospedale

– Vantaggi

• Economici

– HW, SW, Manutenzione

– Pagamento Personalizzato

• Di Flusso di lavoro

– Variazioni della configurazione

– Variazione del case-mix

– Svantaggi

• Indiretto controllo

• Costi per WAN

ASP - 2

DATA CENTER - 1

Data Center

RadiologyInternal medicine

Orthopaedics

Nuclear medicine

Endoscopy

Cardiology

Pathology

Post Processing

ECG Waveforms& Reports

Ultrasound Images

& Measurements

Waveforms

Sound

Lab Results &

Reports

PDF documentsVideo

MRI/CT

Radiology images

Nuclear medicine

Cath Lab Images

CR

Medical Image Archive for all Departments

Clinical Data CentreClinical Data CentreFoundation for archival of clinical dataFoundation for archival of clinical data

Clinical Data CentreClinical Data CentreFoundation for archival of clinical dataFoundation for archival of clinical data

HIS/CISHIS/CIS

Clinician Portal / EMR/EPR ViewerClinician Portal / EMR/EPR Viewer

IMPAX RadiologyIMPAX Radiology

Heartlab CardiologyHeartlab Cardiology

Specialty SystemsSpecialty Systems

21May212036

May

Registration Lab & Rx Nursing

Reporting Modality

publish publishpublishpublish

retrieve retrieve retrieve

pre

sen

tatio

n

Reporting

retrieve

DATA CENTER - 2

Sistemi PACS verso la multiutenzaAltri ambiti di produzione e/o elaborazione delle immagini

Espandere la sfida digitale oltre le mura della radiologia:

• Per fornire all’intero ospedale una soluzione integrata interdipartimentale

• Per dotarsi (o cercare…) di un sistema centralizzato di archiviazione

In ORTOPEDIA

Strumento per le misurazioni;

Strumento per diagnosi;

Strumento per pianificazione di interventi chirurgici

Studio dell’Anca Studio del Ginocchio, Biometria Osteotomia Coxometria Template delle protesi Modulo Dror Paley Osteotomy

Ottimizzazione per l’intero flusso lavorativo

patient care

reporting

Calibrate images to account for magnification and improve accuracy

Leg length correction improves surgical outcomes and reduces potential litigation

Studio di valori clinici

Osteotomy Planning

Osteotomy Templates

In CARDIOLOGIA 1

Strumento per uniformare differenti tipologie di

informazioni

Strumento per uniformare differenti tipologie di Immagini

Strumento per diagnosi;

Strumento per la pianificazione di interventi chirurgici

Strumento per la pianificazione di cure e trattamenti

Ottimizzazione per l’intero flusso lavorativo

patient care

reporting

Cath LabImages

OnlineReview

Hemo-dynamics

History

PhysicalFindings

ECG Waveforms& Reports

Consultsand Notes

Echo Images &Measurements

Digital Integrated

Cardiovascular Record!

In CARDIOLOGIA 2

La Cartella Clinica

• non esiste specifica definizione normativa (eccez. case di cura private);

esistono norme per la sua gestione (compilazione, custodia..)

• “la cartella clinica é il diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici

rilevanti (Cass. sente. 9423 11.11.83) e di essa fanno parte, tra l’altro, gli

esami obiettivi e i referti dei trattamenti diagnostici.”

• cartella clinica = atto pubblico che fa fede fino a querela di falso

• generalm. x cdc non convenzionate, è solo promemoria privato (!!! no

giurisprudenza a sostegno)

Cartella clinica: normativa

• deve essere conservata illimitatamente (prima Caposala, poi DS)

• obbligo di indicazione di data e ora

• obbligo di sottoscrizione

• deve risultare leggibile anche l’errore corretto;

• per errore o omissione rilevati in epoca successiva é necessario porre un’annotazione con data e

firma;

•la conservazione spetta al primario fino al momento del rilascio, poi al Direttore Sanitario che é

responsabile della custodia;

•l’archiviazione deve riguardare cartelle chiuse e come tali non suscettibili di modifiche;

•i fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi;

• la cartella clinica acquista carattere di definitività in relazione ad ogni singola annotazione ed esce

dalla sfera di disponibilità del suo autore nel momento stesso in cui la singola annotazione viene

registrata.

Cartella clinica: normativa

Codice di Deontologia Medica (art. 23):

“la cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualita’ e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo corso, le attivita’ diagnostico-terapeutiche praticate.”

Cartella clinica: altre definizioni

Convegno ‘La cartella clinica: una illustre sconosciuta’ – A.O. Fatebenefratelli Oftalmico Milano 2001

“la cartella clinica e’ un insieme di documenti nei quali viene registrato dai medici e dagli infermieri un complesso di informazioni (anagrafiche, sanitarie, sociali, ambientali, giuridiche) concernenti un determinato paziente allo scopo di poterne rilevare cio’ che lo riguarda in senso diagnostico-terapeutico anche in tempi successivi al fine di predisporre gli opportuni interventi medici e poterne anche usufruire per le varie indagini di natura scientifica, statistica, medico-legale e per l’insegnamento.”

Cartella clinica: altre definizioni

Altre fonti (siti Ordini Provinciali/Organismi Medici; “manuale di informatica medica” di Maceratini-Ricci)

“La cartella clinica è lo strumento utilizzato per la raccolta dei dati della storia clinica di un assistito, dati che vengono raccolti durante gli incontri con gli operatori sanitari, per la prevenzione o in occasione di episodi di malattia”.

Cartella clinica: obiettivi

• supporto alla cura del paziente• informazioni per valutazioni e decisioni

• informazioni per condivisione con i diversi operatori

• supporto alla ricerca• clinica, epidemiologica, analisi dei farmaci, analisi della

qualità di cura

• supporto alla formazione dei clinici

• documentazione per gestione sanitaria•fatturazione, rimborsi, gestione dei costi

• documentazione legale delle azioni mediche

Cartella clinica cartacea: limiti e svantaggi

• “fisicità”

• leggibilità

• assenza di dati

• ambiguità

• “passività” nel processo decisionale

Cartella clinica elettronica: i principali vantaggi

• immediata disponibilità delle info

• comunicazione facilitata

• maggiore interazione tra gli operatori

EPR: definizioni

EMREMR = = EElectronic lectronic MMedicaledical RRecord =ecord = Cartella Clinica InformatizzataCartella Clinica Informatizzata

• creata sul pc (tastiera, riconoscimento vocale…)

• specifica del servizio che la eroga

EPREPR = = EElectronic lectronic PPatientatient RRecordecord= = CPRCPR = = CComputer-Based omputer-Based PPatient atient RRecord ecord

= = Cartella Clinica ElettronicaCartella Clinica Elettronica del Paziente del Paziente• informazioni relative ad un paziente documentate da diversi servizi in diverse strutture

• multidisciplinare e multistruttura

• ID univoco per il paziente

EHREHR = = EElectronic lectronic HHealthealth RRecord ecord = = Fascicolo Sanitario PersonaleFascicolo Sanitario Personale

• informazioni relative ad un paziente (ID univoco)

• anche informazioni sanitarie e sullo stato di salute da altre fonti (genitori,

allenatori, terapisti…)

Organizzazioni e progetti -1

PROREC PROmotion strategy for european electronic healthcare RECords

URL http://www.prorec.it/

Chi sono Scopo dei centri PROREC è la discussione sui problemi legati all'introduzione della cartella clinica elettronica e la collaborazione tra i vari tipi di attori coinvolti per aumentare la consapevolezza su tali problemi e facilitare la loro soluzione, per diffondere sistemi di elevata qualità.I centri nazionali PROREC fanno parte di una rete europea di collaborazione, nell’ambito della Misura di Accompagnamento promossa dall’Unione Europea : “WIDENET Offering World-Wide Services through an International Network on Health Products European Union, 5th Framework Program, Applications relating to health, IST-1999-1420”I membri di ogni centro nazionale collaborano tra loro e con i colleghi europei per la messa a punto di materiale tecnico, educativo e divulgativo utile agli scopi descritti.

Organizzazioni e progetti -1

FIASO Federazione Italiana Aziende Sanitarie e Ospedaliere.

URL http://www.fiaso.it/

Chi sono Insieme a Federsanità – ANCI rappresentano la quasi totalità delle Aziende Sanitarie ed Aziende Ospedaliere.La FIASO associa oggi circa 150 tra aziende sanitarie locali e ospedaliere.

Progetti di interesse

La FIASO ha organizzato l’attività della Federazione per Aree Tematiche. Ogni Area Tematica è affidata alla responsabilità politica e operativa di un Vice Presidente. Area tematica relativa all’Innovazione organizzativa e tecnologica (GdL ITC e sanità)

Domande

Grazie per l’attenzione

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