Percorsi diagnostici in Allergologia

La Diagnostica Allergologica non si esaurisce nell’accertamento della forma clinica (rinite, asma, ecc.), ma si caratterizza per la ricerca e la dimostrazione del nesso di causalità tra:

Sintomatologia,Riscontri oggettivi di sensibilizzazione (positività dei test cutanei e sierologici) Esposizione all’allergene.

Il tutto allo scopo di attuare una Il tutto allo scopo di attuare una Terapia EziologicaTerapia Eziologica: : Evitando l’esposizione del paziente all’allergeneEvitando l’esposizione del paziente all’allergene,, Attuando, qualora possibile, un trattamento Attuando, qualora possibile, un trattamento iposensibilizzante specifico con l’allergene.iposensibilizzante specifico con l’allergene.

L’Iter Diagnostico deve tenere presenti :L’Iter Diagnostico deve tenere presenti :

Definizione della malattiaDefinizione della malattia;;

Stadiazione del livello di gravità clinica della patologia d’organo;Stadiazione del livello di gravità clinica della patologia d’organo;

Individuazione dell’eventuale sensibilizzazione allergica;Individuazione dell’eventuale sensibilizzazione allergica;

Verifica del nesso di causalità tra esposizione ambientale e Verifica del nesso di causalità tra esposizione ambientale e allergopatia;allergopatia;

Accertamento della presenza di comorbilità: Accertamento della presenza di comorbilità: associataassociata (es. deviazione del setto nasale, dermografismo), (es. deviazione del setto nasale, dermografismo), secondaria alla presenza di allergopatiasecondaria alla presenza di allergopatia (es. livello di (es. livello di reattività bronchiale aspecifica, sinusite cronica iperplastica reattività bronchiale aspecifica, sinusite cronica iperplastica etc.).etc.).

L’Iter Diagnostico si fonda su:L’Iter Diagnostico si fonda su:

Anamnesi;Anamnesi;

Esame obiettivo;Esame obiettivo;

Tests diagnostici specifici.Tests diagnostici specifici.

Anamnesi Una corretta raccolta dei sintomi , da sola :

può individuare circa il 60 % dei pazienti allergici ; ha una specificità che sfiora il 95% ; permette di predire l’eventuale presenza di iperreattività bronchiale; consente di individuare la presenza di comorbidità

Cercare i fattori di rischio

Indagare sulla eventuale familiarità

Un buon questionario clinico è alla portata di ogni medico che

opera con pazienti affetti da allergia e se ben condotto può

indirizzare verso un sospetto diagnostico reale.

Deve essere evidenziato il rapporto tra esposizione ad allergeni e

fattori ambientali incluse variazioni stagionali e diurne

Anamnesi:

Stagionalità Ambienti con polvere Presenza di animali Presenza di muffe Cronologia giornaliera

dei sintomi Sintomi in o fuori casa Assunzione di farmaci Assunzione di alimenti Contatto con sostanze Esposizioni professionali

Stagionalità Ambienti con polvere Presenza di animali Presenza di muffe Cronologia giornaliera

dei sintomi Sintomi in o fuori casa Assunzione di farmaci Assunzione di alimenti Contatto con sostanze Esposizioni professionali

Fattori ScatenantiFattori Scatenanti

Anamnesi:Anamnesi:

Qual è il disturbo principale? (starnuti, prurito, rinorrea, congestione, congiuntivite)Ti è mai stata diagnosticata da un medico la rinite allergica o l’asma?Da quanto tempo hai i sintomi?Hai sempre i sintomi o vanno e vengono?Hai notato qualcosa che scatena/peggiora i disturbi (stare fuori, vicinanza con animali, ambiente lavorativo)?La secrezione nasale è acquosa?Hai dolore facciale o alle orecchie?Hai problemi di congiuntivite?Hai famigliari con problemi di allergia?Che farmaci usi/hai usato?

Alcune domande rilevanti per orientare la diagnosi

ARIA, Allergy 2008

Recentemente è stato proposto di quantificare la gravità dei sintomi su una scala visuo-analogica (VAS) da 0 a 10. Tale valutazione correla in maniera soddisfacente con le definizioni ARIA

Bousquet PJ et al.Allergy 2007

Rinorrea acquosa/starnuti

SI NOPuò trattarsi di rinite allergica

Allergia pocoprobabile

+

Ostruzione

Stagionalità

+

Rinite allergicaverosimile

Rinite allergicamolto probabile

+

Rinorreaposteriore

+

Dolore/ostruzione

Considerarinosinusite

Conferma diagnosi conPrick test o IgE specifiche

Conferma diagnosi conEndoscopia o TC

Sintomi oculari

+

Non presenta caratteristiche peculiari,Non presenta caratteristiche peculiari, Può essere negativo per la caratteristica accessionalità Può essere negativo per la caratteristica accessionalità delle sindromi allergiche;delle sindromi allergiche; Utile esaminare il paziente in fase acuta e in fase Utile esaminare il paziente in fase acuta e in fase intervallare, per confrontare i reperti osservati;intervallare, per confrontare i reperti osservati; La focalizzazione della patologia in alcuni organi La focalizzazione della patologia in alcuni organi richiede competenza specifica.richiede competenza specifica.

Va eseguito con una visione globale:Va eseguito con una visione globale: ricercando riscontri obiettivi di patologia in sedi ricercando riscontri obiettivi di patologia in sedi differenti, in ragione della comune eziopatogenesi differenti, in ragione della comune eziopatogenesi allergica, allergica, collegando in modo unitario i riscontri obiettivi di collegando in modo unitario i riscontri obiettivi di patologie allergiche non interconnesse da vincoli patologie allergiche non interconnesse da vincoli fisiopatologici.fisiopatologici.

Esame Obiettivo:Esame Obiettivo:

NASO: - “saluto allergico” e plica nasale

- mucosa pallida e edematosa

- ipertrofia dei turbinati

- sinusopatia cronica

- poliposi nasale

OCCHI: - edema palpebrale

- iperemia congiuntivale

BRONCHI: sintomi riferibili ad asma

LARINGE: disfunzione delle corde vocali

Esame Obiettivo:

Il saluto allergicoIl saluto allergico

• Prick test• Test in vitro Dosaggio IgE sieriche Dosaggio mediatori• Test di provocazione

Allergy 2003

Indagini Allergologiche :

Principi diagnostici delle malattie IgE-mediate

Skin test

Dosaggio delleIgE specifiche nel siero

Rilascio istamina

Attivazione basofili

Challenge specificonasale, bronchialeCongiuntivaleConta Eosinofili

Cute

Sangue

Mucosa

Test in Vitro (eseguiti sui prodotti biologici del paziente): - ricerca di IgE totali e delle IgE specifiche, - ricerca degli eosinofili - test di relesability dei mediatori (dosaggio di istamina,triptasi,ECP,LT,PAF e altri mediatori liberati da mastociti,basofili,eosinofili,ecc.), - ricerca di citochine ed altri marcatori della flogosi allergica (IL4, IL-13, IL-5, TNF-alfa, GM-CSF, ICAM, ecc.)

Ricercano la causa delle manifestazioni allergiche;

Vengono distinti in: Test in Vivo (eseguiti direttamente sul paziente):

- test cutanei diretti (prick test) - test di provocazione (o di scatenamento)

Indagini Allergologiche :

SensibilitàSensibilità:: indica la indica la percentuale di test positivi in soggetti percentuale di test positivi in soggetti sicuramente allergici.sicuramente allergici. (Valore Predittivo (Valore Predittivo Positivo elevato). La positività del test è Positivo elevato). La positività del test è virtualmente diagnostica per la presenzavirtualmente diagnostica per la presenza di malattia.di malattia.

Accuratezza dei Test:Accuratezza dei Test:

Specificità: indica la indica la percentuale di test negativi in soggetti percentuale di test negativi in soggetti sicuramente non allergicisicuramente non allergici.(Valore Predittivo .(Valore Predittivo Negativo elevato). La negatività del test è Negativo elevato). La negatività del test è virtualmente diagnostico per l’assenza di virtualmente diagnostico per l’assenza di malattia.malattia.

L’Accuratezza di un test,L’Accuratezza di un test, cioè la sua capacità di fornire cioè la sua capacità di fornire una risposta esatta, viene valutata mediante due una risposta esatta, viene valutata mediante due parametri parametri statistici:statistici:

Il Test più opportuno andrà scelto caso per Il Test più opportuno andrà scelto caso per caso tenendo conto:caso tenendo conto:

della della manifestazione clinicamanifestazione clinica presentata dal presentata dal paziente,paziente,

dal dal tipo di reazionetipo di reazione che si presume in causa, che si presume in causa,

della presunta della presunta via di sensibilizzazionevia di sensibilizzazione (inalazione, (inalazione, ingestione, iniezione, contatto),ingestione, iniezione, contatto),

della della natura dell’allergenenatura dell’allergene da saggiare (inalanti, da saggiare (inalanti, alimenti, veleno di insetti, allergeni da contatto,alimenti, veleno di insetti, allergeni da contatto, farmaci).farmaci).

Test Diagnostici Specifici: Test Diagnostici Specifici:

Test Diagnostici Specifici di Test Diagnostici Specifici di 1° livello:1° livello:

Test Cutanei Diretti:Test Cutanei Diretti:

prick testprick test

Prick test: quando praticarli?

I prick test possono essere eseguiti a qualunque età se si utilizzano estratti standardizzati e lancette adeguate

Non vi è alcuna preferenza “stagionale” nell’esecuzione dei prick test