Metodologia dei Percorsi

Diagnostici Terapeutici

Assistenziali

Sebastiana Giordano

"Percorsi, modelli organizzativi e comunicazione:

il ruolo dell'infermiere nella rete oncologica“

1 scelta dell’oggetto del PDTA

2 costituzione del gruppo di lavoro

3 analisi retrospettiva

4 costruzione teorica del PDTA

5 sperimentazione

6 manutenzione e miglioramento

Fasi di costruzione di un PDTA

1. scelta dell’oggetto del PDTA

2 costituzione del gruppo di lavoro

3 analisi retrospettiva

4 costruzione del PDTA di riferimento

5 sperimentazione

6 manutenzione e miglioramento

Fasi di costruzione di un PDTA

Identificare i criteri per la scelta del

problema di salute

mandato strategico aziendale �

dati epidemiologici �

complessità della patologia �

importante ricaduta della patologia sulla qualità di

vita del paziente�

presenza di risorse minime efficaci per affrontare

la patologia�

necessità di integrazione multiprofessionale e

interdisciplinare�

interesse scientifico e presenza di LG �

altro

… i criteri di inclusione possono essere generici o con gradi diversi di

specificità, la precisione con la quale può essere costruito un PDTA/PIC è

direttamente proporzionale alla precisione con la quale sono definite le

tipologie di pazienti-utenti soggetti del PDTA/PIC.

… E’ raccomandabile che i criteri di inclusione facciano

riferimento a modelli classificativi univoci (ICD IX o

DRG), ciò consente di uniformarsi ed ottenere flussi

informativi coerenti ed ottimizzare il sistema di

valutazione.

Scelta del problema di salute

criteri di

inclusione

1. scelta dell’oggetto del PDTA

2. costituzione del gruppo di lavoro

3. analisi retrospettiva

4.costruzione teorica del PDTA

5. sperimentazione

6. manutenzione e miglioramento

Fasi di costruzione di un PDTA

Quale gruppo di lavoro ??

“formale” un rappresentante per ogni …

il “capo” di ogni …

oppure

“competente”una figura professionale per ogni competenza

necessaria

rob

ert

o r

usso

Per affrontare i fenomeni complessi, non basta semplicemente giustapporre frammenti di saperi diversi. Occorre trovare il modo per farli interagire all’interno di una nuova prospettiva

e morin

professionista cittadino/paziente

familiari

organizzazione

parti interessate

associazioni

Relazione tra teamwork e PDTA

Un modo utile per sviluppare i team è lavorare alla costruzione di un percorso; il percorso, una volta

costruito, può essere visto come una delle strategie per sviluppare la cooperazione interprofessionale

Relazione tra teamwork e P.D.T.A.

I percorsi aiutano: � il coordinamento tra professionisti� la condivisione degli obiettivi� insight rispetto alla risoluzione

dei problemi

�

RUOLO DURANTE DOPOoncologo � �chirurgo � �

laboratorista � �

patologo � �anestesista � �infermiere � �associazione � �direzione � �altro

costituzione del gruppo di

lavoro

1. scelta dell’oggetto del PDTA

2. costituzione del gruppo di lavoro

3 . analisi retrospettiva

4. costruzione teorica del PDTA

5. sperimentazione

6 . manutenzione e miglioramento

Fasi di costruzione di un PDTA

… descrizione e rappresentazione di quanto

effettivamente succede ad un “paziente tipo” nel suo

percorso di diagnosi e/o terapia e/o assistenza

all’interno della realtà che si vuole considerare …

La ricognizione dell’esistente

“… che bisogno c’è ?”

“sappiamo già che …!”

ma … i dati sono diversi dalle percezioni

è possibile migliorare soltanto

quanto è stato descritto e misurato

è possibile migliorare i comportamenti

soltanto quando si conoscono le cause che li

sostengono

Fotografare il percorso attuale …Fotografare il percorso attuale …Fotografare il percorso attuale …Fotografare il percorso attuale …

Cosa fate per analizzare i processi in atto e per effettuare lo studio iniziale?

persone da intervistare �

osservazioni da fare �

dati da rilevare e eventuali fonti (ad esempio sistema informativo corrente o moduli ad hoc)

�

periodo di osservazione �

unità organizzative di osservazione �

altro

1. scelta dell’oggetto del PDTA

2. costituzione del gruppo di lavoro

3 . analisi retrospettiva

4. costruzione del PDTA di riferimento

5. sperimentazione

6 . manutenzione e miglioramento

Fasi di costruzione di un PDTA

Pianifica la migliore sequenza logica e

cronologica di tutti gli interventi assistenziali

necessari per raggiungere l’obiettivo di salute prefissato, ottimizzando e

stimando le risorse necessarie

(appropriatezza)

prove scientifiche

modelli

organizzativi

sistemi di

“governo”

Elementi costitu

tivi

Dimensione organizzativa:

Descrizione delle modalità operative e gestionali ed i luoghi in cui si sviluppa un

determinato episodio/evento in una determinata realtà, evidenziando soprattutto

le interconnessioni tra le diverse strutture e i professionisti coinvolti.

Dimensione professionale:

Identifica i momenti del percorso attraverso i quali il paziente ottiene risultati

significativi sul piano sanitario e/o assistenziale.

Le modalità specifiche di lavoro (chi fa che cosa, dove,

quando, perché, come)

Le tecnologie utilizzate

I livelli di adeguatezza riconoscibili e misurabili con

indicatori e standard

Le possibili modalità di errore e le possibili modalità di

prevenzione

Le necessità di documentazioni descrittive (procedure,

istruzioni, schede tecniche) e di registrazioni

Le conoscenze e competenze necessarie per un adeguato

svolgimento

Descrizione delle attività

… il diagramma di flusso permette una visione globale dell’intero percorso e

l’identificazione di attività o insiemi di attività che lo compongono. Il

diagramma di flusso permette di identificare i tempi, i ruoli e le

responsabilità.

Analisi e rappresentazione del PDTA

INPUT/OUTPUT

PROCESSO/ATTIVITA’

SNODO DECISIONALE

Rappresenta ogni tipo di processo/attività primaria

Rappresenta l’inizio e la fine del diagramma di flusso

Rappresenta un momento di valutazione e di possibile biforcazione del percorso

GESTIONE

DOCUMENTIRappresenta l’emissione di un documento cartaceo

(es. firma del consenso)

Rappresenta l’uscita o l’entrata di più parti dello stesso diagramma di flusso (raccoglie più frecce che si dirigono

a un unico simbolo)

Diagrammi di

flusso

PDTA ernioplastica

Preparazione al

ricoveroFollow upAmbulatorio (T 30)

Day surgery (prericovero 1) (T

150)

Day surgery

(prericovero 2) (T

150)

ricoveroTerritorio (T 0)

sintomatologia

Visita MMG

prenotazione

Richiesta

di visita

accoglienza

Visita chirurgica

Soddisfatti criteri di inclusione?

si

sino

altro

Compilazione

scheda

prenotazione

Confermata diagnosi ?

no

Allegato 2?

Accesso

in PSSpecialista

privato

Allegato1?

chiamataInserimen

to in lista

accoglienza

Visita

chirurgica

Esami

properatoriAllegato 3?

Apertura

cartella

Confermata indicazione?

no

si

Visita anestesiologica

Attivati criteri di esclusione?

si

no

approfondimentoInserimento in lista

operatoria

Compilazione check list

pre intervento

Comunicazioni al paziente

Allegato 4?

accoglienza

Valutazione condizioni

paziente

Sala

operatoria

Effettuazione

terapia

Ok?

si

Monitoraggio post

operatorio

no

Richiesta intervento

medico

Visita

medica

Dimissibile?noAltro regimesi

medicazioneChiusura

cartella

dimissione

Telefonata di controllo

Ok? no

Richiesta

intervento

direttore

Compilazione

scheda intervista

Allegato 4?

si

Controllo succesivo

fine

Diagramma funzionale

usare

un

meto

do

Le matrici

Rappresentazione dei percorsi

Un tipo di rappresentazione che permette di precisare le figure

professionali coinvolte e i tempi è quello cosiddetto matriciale o

tabellare.

La tabella attività/responsabilità precisa con quali azioni si risponde

agli specifici problemi presentati da un paziente.

Di solito si ha una matrice diversa per ogni fase del percorso, che

dovrebbero ovviamente essere collegate tra di loro.

Matrice delle attività

Matrice degli snodi decisionali

Matric e

delle at tivit à

Quali sono le categorie principali dell’assistenza a cui volete dare particolare importanza?

(tenere conto di quanto gli esperti già condividono su base EBM e razionalità delle scelte manageriali)

Come precisate le pratiche professionali di buona qualità e gli indicatori?

(fonti di materiale EBM, banche di indicatori, parere di esperti, esperienze altrui)

Avete un’idea dei criteri di ingresso e di uscita dalle varie fasi?

Variabili ad alto contenuto informativo che

devono consentire la valutazione di

fenomeni complessi e fornire elementi

necessari ad orientare le decisioni.

Variabili misurabili e sintetiche utili a confrontare un

fenomeno nel tempo (momenti diversi) e nello spazio (tra

realtà diverse) o rispetto ad un obiettivo da raggiungere o

mantenere.

Devono aiutare a confrontare gli scostamenti fra percorso di

riferimento e quello attuato.

Valutazione e indicatori

Indicatori di processo

Indicatori di risultato/esito

“Facciamo quello che abbiamo preventivato?”

“Abbiamo raggiunto gli obiettivi?”

In che modo intendete rilevare gli esiti?

In che modo intendete rilevare gli scostamenti dal percorso?

1. scelta dell’oggetto del PDTA

2. costituzione del gruppo di lavoro

3 . analisi retrospettiva

4. costruzione teorica del PDTA

5. sperimentazione

6 . manutenzione e miglioramento

Fasi di costruzione di un PDTA

Il percorso è uno strumento dinamico !

Vive dei suggerimenti e delle critiche degli utilizzatori

l’ultima parola (e quindi la responsabilità)

su ogni prestazione e per l’efficacia dell’intero percorso

spetta ai singoli professionisticoinvolti nel percorso di cura

A care pathway is a complex intervention for the mutual decision making and organization of care processes for a well-defined group of patients during a well-defined period.

Se ascolto, dimentico

Se guardo, ricordo

Se faccio, capisco

Confucio

www.e-p-a.org

www.epicentro.iss.it/.../Qualità_professionale_e_per

corsi_assistenziali

www2.aress.piemonte.it/.../153-pdta-documenti-

aress.html

sitografia

Gittell et. Al. Impact of relational Coordination on Quality of Care,

Postoperative Pain and Functioning, and Lenght of Stay,

MEDICAL CARE, Vol. 38; 8: 807-819

Nelson, Batalden, Godfrey, Quality By Design: A Clinical

Microsystems Approach. John Wiley & Sons, 16/mar/2007

Vanhaecht et. Al. An overview on the history and concept of

care pathways as complex interventions. International Journal

of Care Pathways 2010; 14:117-123

De Bleser et Al. Defining Pathways, Journal of Nursing

Management, 2006, 14: 553-563

bibliografia