Gli esiti avversi della riproduzione: note di epidemiologia e

prevenzione

Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010

Gli esiti avversi della riproduzione (EAR)

• Infertilità• Aborto spontaneo• Interruzione della gravidanza• Complicanze della gravidanza

• Eclampsia• Distacco di placenta• Rottura prematura delle membrane

• Basso peso neonatale• Prematurità• Restrizione crescita fetale

• Malformazioni

• Anomalie cromosomiche• Malattie genetiche• Disabilità congenite

• Deficit cognitivi• Problemi comportamentali

• Paralisi cerebrali• SIDS - Morte improvvisa del

lattante• Tumori congeniti• Obesità infantile

Frequenza di alcuni EAR

Esiti avversi della riproduzione

Frequenza Referenza

Problemi di fertilità 10 – 15 % Evers JL. Lancet. 2002; 360 (9327) : 151-9.

Aborto spontaneo 17 – 22 % García-Enguídanos A et al. EJOGRB. 2002; 102(2):111-9

Pre-eclampsia 4,0 %Nilsen et al., Paediatr Perinat Epidem 2009; 23:597-608Distacco di placenta 0,4 %

Diabete gestazionale 0,9 %

Malattie genetiche dell’infanzia 0,54 % Rimoin LD et al (Eds): Principles and Practice of Medical Genetics. 4th Ed., 2002

Malformazioni 3 – 6 % Mastroiacovo P. Prosp.Ped. 2008, 38 (149-150), 59-72

Frequenza di alcuni EAR

Esiti avversi della riproduzione

Frequenza Referenza

Prematurità 6,5 % CeDAP – Ministero della Salute 2005

Restrizione crescita fetale 3 – 5 – 10 % in base alla definizione adottata

Disabilità congenite Non valutate nel loro insieme

Paralisi cerebrali 0,2 % Paneth N et al. Clin Perinatol. 2006; 33(2):251-67.

Morte improvvisa del lattante <0,013% Montomoli C et al. Paediatr Perinat Epidemiol. 2004;18(5):336-43.

Natimortalità 0,28 % CeDAP – Ministero della Salute 2005

Mortalità infantile 0,37 % ISTAT, 2005

Le malformazioni congenite

Note essenziali

Malformazioni congenite: frequenza e conseguenze principali

• Difetti della normale struttura, forma o grandezza degli organi, di qualsiasi origine, di gravità tale da richiedere un intervento medico o chirurgico (maggiori)

• Malformazioni lievi (minori) • Malformazioni maggiori causa di:

• Aborti spontanei• Nati morti• Morti < 5 anni di vita • Ricovero ospedaliero • Disabilità permanente

3-6 %Gravidanze

17 – 34.000

15 % nati20 40 60 80 100

50 %

10-20 %

28 %845

Fattori di rischio delle malformazioni congenite nei nati vivi

Ezio-patogenesi Fattore di rischio Ipotesi di stima *

Anomalie geniche, AD Ignoto, trasmissione della mutazione, età paterna, radiazioni ionizzanti (?) 2-10%

Anomalie geniche, AR – X-linked Trasmissione della mutazione

Anomalie cromosomiche Età materna (genitori) 10-15%

Gemellarità monozigote Ignoto 0,5-1%

Riduzione movimenti intra-uterini Ambiente intra-uterino, condizioni fetali 2-3%

Danno cellule embrio-fetali Teratogeni (es.: malattie materne croniche, infezioni,farmaci)

6-9%

Multifattoriale Vari (es.: folati, fumo; predisposizione genetica) 20-25%

Ignota Ignoto 30%* Stevenson RE and Hall JG (eds). Human Malformations and Related Anomalies. 2° Ed. Oxford Uni Press, 2006

La prematurità

Note essenziali

Prematurità: frequenza e conseguenze principali• Prematurità, frequenza:

• < 37 settimane• 32-36 settimane• < 32 settimane

• Prematurità, causa di:• Nati morti• Morti neonatali • Morti < 5 anni di vita• Ricovero ospedaliero• Disabilità permanente

6,9 % Nati 38.5005,9 % Nati 32.9001 % Nati 5.600

20 40 60 80 100

50 %

Fattori di rischio della prematurità spontanea

• Prematurità spontanea (circa 66% dei casi) con o senza rottura prematura delle membrane (25-40%)

• Familiarità: ereditabilità = 25-40%; rischio di ricorrenza 10%• Emorragie: trombofilie, distacco di placenta, autoanticorpi (varie sett.)• Incompetenza cervicale

• (a) congenita, (b) DES in utero, ( c) post-chirurgica, (d) traumatica, (e) infezioni • Infezioni -> 24-32 sett.

• Infezioni intrauterine, vaginiti, (periodontiti), • Malattie materne (es.: diabete, obesità)• Deficit alimentari• Gravidanza a breve distanza di tempo dalla precedente• Polidramnios -> 32-36 sett• Gemellarità -> 32-36 sett• Fumo -> 32-36 sett• Stress -> 32-36 sett

Prevenzione

Come possiamo prevenire gli esiti avversi della riproduzione ?

a) Prevenzione primariab) Prevenzione per rinuncia, preconcezionale c) Prevenzione per rinuncia, prenataled) Prevenzione secondariae) Prevenzione terziaria

Prevenzione primaria degli EAR: quando e con quale efficacia

• Quando • Se vogliamo ridurre il rischio di uno o più esiti avversi della riproduzione

(EAR) è ovvio che dobbiamo agire prima del concepimento: proteggere in generale la salute della donna (coppia), identificare e rimuovere o controllare prima del concepimento i possibili fattori di rischio

• Dopo l’inizio della gravidanza, anche attraverso una visita precoce, molti interventi sono inefficaci e meno efficaci

• Quale efficacia• L’efficacia globale ancora è poco nota, l’efficacia dei singoli interventi è

fornita nell’esame dei vari fattori di rischio

Prevenzione primaria degli EAR: quando devono essere realizzati gli interventi preventivi

16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 462 4 6 8 10 12 14 48

16 18 20 22 24 26 28 30 32 342 4 6 8 10 12 14

Primo battitotubo cardiaco

Cuore a quattro camere

Età embrionale

Età gestazionale,settimane

1° giorno ultimamestruazione

Concepimento(media)

1° visita prenatale, precoce !

Giorni

3° 4° 5° 6° 7°

Giorni

Chiusura tubo neurale

Efficacia dimostrata, singoli interventi

• Prima del concepimento• Trattamento ottimale di una malattia

• Diabete, lue, HIV+ (epilessia, obesità, altre patologie)• Supplementazione con vitamine con acido folico• Vaccinazioni

• All’inizio della gravidanza• Trattamento ottimale di una malattia (es.: HIV+)• Uso giudizioso dei farmaci• Astensione da fumo • Astensione da bevande alcoliche

Efficacia molteplice e sinergica

FumoInfertilità Infertilità Aborti spontaneiAborti spontaneiBasso peso neonataleBasso peso neonataleMalformazioniMalformazioni

ObesitàPre-eclampsiaPre-eclampsiaDiabete gestazionaleDiabete gestazionaleAumento parti cesareiAumento parti cesareiMacrosomiaMacrosomia

Patologie della placentaPatologie della placentaRottura prematura delle membraneRottura prematura delle membraneGravidanza ectopicaGravidanza ectopicaSIDSSIDS

Specifici

Specifici

Comuni

Comuni Esem

pi

7-5-2010

Messaggio conclusivoPer ridurre il rischio di uno o più EAR è opportuno realizzare interventi di:

(a) promozione della salute della donna (coppia) in generale (b) rimozione/controllo di fattori dei rischio riproduttivo

per tutta l’età fertile, nel periodo preconcezionale, e alla 1° visita ostetrica precoce

Menarca Concepimento

Età fertile Gravidanza possibile o desiderata

1° visita ostetrica

Pro-memoriaCome valutare l’importanza di un fattore di rischio

Domanda Risposta quantitativa Espressa in ….

Quale è l’incidenza dell’esito tra le persone esposte al fattore di rischio ?

Rischio assoluto (RA) N % N x 1000

Quante volte è più frequente l’esito tra le persone esposte in confronto a quelle non esposte ?

Rischio relativo (RR) oppure Odds ratio (OR). N

Di quanto si riduce l’incidenza dell’esito nella popolazione se il fattore di rischio viene eliminato ?

Rischio attribuibile nella popolazione (RAP)

N % N x 1000

Quante persone devono essere “trattate” per poter prevenire un caso con l’esito ?

Numero necessario per prevenire un caso (NNP)

N

Come si esprime l’incertezza della stima (N) ? P < 0.05 Intervallo di confidenza al 95%

Dipende da come è espressa la

stima

Due esempi• Acido valproico nel trattamento dell’epilessia, fattore di rischio per spina

bifida • Rischio relativo (RR) = 20,0• Prevalenza d’uso = 0,06 % • Rischio attribuibile nella popolazione = 0,006 per mille = 1,1% dei casi• NNP = 105 donne che usano acido valproico

• Obesità, fattore di rischio per spina bifida • Rischio relativo (RR) = 2.0• Prevalenza = 10 %• Rischio attribuibile nella popolazione = 0,046 per mille = 9,1 % dei casi• NNP = 2.174 donne con obesità

Pro-memoria Il rischio residuo

Fattore di rischio causale unico Fattori di rischio causali multipli

MalattiaX

FattoreA

MalattiaX

FattoreA

MalattiaX

Malattia

X

Effetto dell’intervento preventivo efficace