Altre malattie croniche

Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010

Raccomandazione generale

• Raccomandazione – Identificare le donne con una malattia cronica– (Ri-) valutarne il trattamento e mantenere/instaurarquello che presenta

maggiori vantaggi per la donna e minori rischi per lo sviluppo embrio-fetale. Se necessario in collaborazione con lo specialista.

– Se sono necessari modifiche di trattamento: fornire indicazioni sul controllo della fertilità finché non è stata valutata l’efficacia del nuovo trattamento.

• Perché – Uno stato di salute ottimale, pur nei limiti imposti dalla presenza di una

malattia cronica, garantisce una gravidanza più sicura e minimizza i rischi per il nascituro.

Alcune specifiche malattie croniche

• Raccomandazione– In tutte le donne in età fertile con epilessia in trattamento con un qualsiasi

farmaco anti-epilettico (FAE) , in vista di una gravidanza è necessario: – rivalutare la necessità e l’appropriatezza del trattamento in atto per:

• sospendere il trattamento, • instaurare una monoterapia se necessario e possibile, • ridurre/frazionare il dosaggio di un FAE, soprattutto valproato• escludere il valproato se possibile;

– informare sul rischio di fallimento di metodi contraccettivi ormonali associato ad alcuni FAE,

– prescrivere acido folico 4-5 mg/die.• Perché

– I FAE aumentano il rischio di malformazioni (RR=2-3), e probabilmente anche di altri esiti avversi della riproduzione compresa una ridotta capacità cognitiva del bambino quando grandicello associata al valproato.

Epilessia

Epilessia, farmaci e gravidanza

• Esiti avversi della riproduzione– Fertilità ridotta – Aborto spontaneo– Prematurità – Restrizione crescita fetale– Parto cesareo– Malformazioni– Disturbi cognitivi del bambino più

grande– Ricorrenza della patologia epilettica

• La frequenza delle crisi in gravidanza

– Aumenta nel 17% dei casi– Rimane invariato nel 67% dei casi – Diminuisce nel 16 %

• Rischio per un genitore di avere un figlio con epilessia = 4,2 % (variabile tra 1,7 e 7,3 % in base al tipo di epilessia e agli studi condotti)

Epilessia, farmaci e malformazioni• L’epilessia è una malattia molto eterogenea, la necessità di un

trattamento farmacologico (si/no e tipo di farmaco/i) è molto variabile; dipende anche da “abitudini” della classe medica dei vari paesi

• Il rischio di malformazioni associato ai farmaci dipende dal tipo di regime terapeutico (> politerapia) e dal tipo di farmaci (> valproato e fenitoina). In generale RR = 2,0-3,0 (Incidenza = 4-10% vs 2-3%). Scarse le informazioni sui nuovi anti-epilettici

• L’epilessia di per se stessa, non in trattamento, non sembra essere associata ad aumentato rischio di malformazioni

Epilessia, farmaci e malformazioni

Farmaco Malformazione Rischio assoluto e RRTutti Cardiopatie congenite 1 su 70, RR=2

Acido valproico Malformazioni maggiori (tutte) 1 su 13, RR=3

Fenitoina (F-barbital) Labioschisi 1 su 240, RR = 7

Fenitoina (F-barbital) Palatoschisi 1 su 740, RR = 3

Acido valproico Spina bifida 1 su 140, RR = 20

Carbamazepina Spina bifida 1 su 280, RR = 10

Acido valproico Ipospadia 1 su 97, RR = 6

Tutti Dismorfismi del volto (sindrome) ? ?

Acido valproico Ipo-agenesia arti preassiale, altre ? ? ? ?

Il rischio legato all’acido valproico è dose dipendente

Epilessia: raccomandazioni dettagliate

• In una paziente con epilessia in trattamento con FAE è indicato pianificare la gravidanza per:– sospendere eventualmente la terapia qualora l’epilessia sia considerata guarita oppure

le crisi siano tali da non mettere a rischio la madre o la prosecuzione della gravidanza

– sostituire i farmaci fino ad allora assunti, se a più alto rischio teratogeno come il valproato, con altri per i quali vi siano relative sicurezze d’impiego nel primo trimestre (periodo dell’organogenesi)

– ridurre il numero dei farmaci utilizzati e cercare di attuare una monoterapia

– se utilizzato acido valproico o lamotrigina utilizzare il minimo dosaggio possibile

Epilessia: raccomandazioni dettagliate

• Nella maggior parte delle pazienti in trattamento con il valproato le possibili alternative in vista di una gravidanza sono: fenobarbital e lamotrigina.

– Entrambi i farmaci possono interagire con gli steroidi sessuali e il loro uso in gravidanza e durante l’allattamento necessita di attenzione

• Le variazioni e le sostituzioni della terapia antiepilettica andrebbero completate nell’arco di 6 mesi, assicurandosi che la donna utilizzi un efficace controllo della fertilità

• Prescrivere 4-5 mg/die di acido folico per prevenire la spina bifida e possibilmente altre malformazioni ed altri esiti avversi della riproduzione (es.: aborto spontaneo)

• Raccomandazione– Informare le donne con patologie tiroidee pregresse, in atto o sospette dei

rischi riproduttivi e sulla necessità di instaurare il trattamento ottimale per ottenere un buono stato di eutiroidismo in vista della gravidanza.

• Perché – L’ipertiroidismo (2/1.000 gravidanze) non ben controllato aumenta il

rischio di esiti avversi della riproduzione (EAR*). I rischi sono correlati al controllo della malattia. Preferibile il propiltiouracile al metimazolo.

– L’ipotiroidismo manifesto (2,5% gravidanze) è associato a EAR* (in particolare basso peso neonatale e disabilità cognitive nella prole).

– L’ipotiroidismo subclinico (2-5% gravidanze) sembra essere associato a basso peso neonatale e alterato sviluppo psicomotorio nella prole.

Ipo e iper-tiroidismoIpo e iper-tiroidismo

* Incrementi di rischio modesti

Ipertensione• Raccomandazione– Controllare la pressione arteriosa in tutte le donne ed accertare attraverso

l’anamnesi eventuali precedenti ipertensivi.– Informare le donne con ipertensione sui rischi riproduttivi ad essa associati e sulla

necessità di instaurare il trattamento ottimale in vista della gravidanza sostituendo se necessario gli ACE-inibitori, antagonisti dei recettori dell’angiotensina II e clorotiazide controindicati in gravidanza.

• Perché– L’ipertensione (3% gravidanze) non ben controllata aumenta il rischio di esiti avversi:

– nella madre: pre-eclampsia (50-75%), eclampsia, distacco di placenta (10-20%), – nel neonato: restrizione della crescita intrauterina (25-40%, ipotizzato

incremento di ipospadia). – I rischi sono correlati al controllo della malattia, grado di ipertensione, insorgenza di

pre-eclampsia.

Quali sono i farmaci di prima scelta in vista della gravidanza ?

• Metildopa– 250 mg x 2/die fino a 1000 mg x2-3 die. – Il farmaco meglio studiato per la gravidanza. Può provocare

sonnolenza e vertigini; 20% dei casi non tollerate dosi adeguate.

• Labetalolo– 100 mg x 2/die fino a 800 mg x2-3/die.– Diminuisce la PA senza diminuire il flusso uteroplacentare; non

aumenta rischio di restrizione fetale come altri beta-bloccanti.

• Nifedipina– 10-40 mg x3/die o equivalente per long-lasting.

Trombofilie • Raccomandazione

– Identificare le donne con anamnesi personale o familiare positiva per trombosi delle vene profonde o per aborti ricorrenti e inviarle allo specialista per una diagnosi più precisa.

– Lo screening delle mutazioni o il dosaggio dell’omocisteina non è indicato né nel periodo preconcezionale né all’inizio della gravidanza.

• Perché– La trombofilia può essere causa di pre-eclampsia, eclampsia e restrizione

crescita fetale. – Il trattamento con eparina in gravidanza sembra ridurre il rischio degli

esiti avversi.

Trombofilie • Cause

– Mutazioni geneticheo Fattore V° di Leideno Protrombina – G20210Ao Iperomocisteinemia (MTHFR

– C677T)o Deficit di proteina C, S e

antitrombina

– Sindrome antifosfolipidi

• Conseguenze– Trombosi vene

profonde in gravidanza– Aborto precoce,

tardivo o ricorrente– Pre-eclampsia– Abruptio placenta– Restrizione crescita

intrauterina

• Raccomandazione– Identificare le donne in età fertile a cui è stata diagnosticata una

iperfenilalaninemia in epoca neonatale (1 su 24.000 circa).o Se non desiderano una gravidanza devono adottare un efficace

metodo di controllo della fertilitào Se desiderano una gravidanza devono essere seguite da uno

specialista per ri-adottare un’alimentazione priva o povera di fenilalanina per tutto il periodo preconcezionale e gravidico.

• Perché – L’iperfenilalaninemia è teratogena: cardiopatie, microcefalia,

deficit cognitivo, peso neonatale < 2.500 gr

Iperfenilalaninemia

• Raccomandazione– Tutte le donne, per il loro benessere, devono essere incoraggiate a

curare l’igiene orale e controllare l’esistenza di eventuali periodontiti.• Perché

– Le periodontite possono rappresentare un fattore di rischio per la prematurità.

– Le prove di efficacia sulla riduzione del rischio di prematurità dopo il trattamento delle periodontiti nel 2° trimestre di gravidanza non sono (ancora ?) robuste.

– Pur tuttavia la diagnosi e il trattamento di una eventuale periodontite va effettuata non solo come buona norma di salute ma soprattutto in vista della gravidanza.

Infezioni periodontali