Stili di vita: Alimentazione, vitamine, bevande alcoliche, fumo, stupefacenti. Diapositive rivedute...

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Stili di vita: Alimentazione, vitamine, bevande alcoliche, fumo, stupefacenti. Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010

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Stili di vita: Alimentazione, vitamine,

bevande alcoliche, fumo, stupefacenti.

Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010

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Alimentazione e

vitamine

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• Raccomandazione– Incoraggiare la “dieta mediterranea”: ricca di amidi, frutta (arance, kiwi,

fragole), legumi (ceci, lenticchie, fave, fagioli) e verdura (asparagi, carciofi, indivia, broccoli, spinaci, bieta) povera di zuccheri, grassi e sale (quel poco iodato), max 3 caffè/die.

– Informare sui rischi associati a formaggi erborinati e patè (listeriosi), carne non ben cotta o insaccati crudi (listeriosi e toxoplasmosi), uso eccessivo di tonno o pesce spada (metilmercurio), fegato (vitamina A).

• Perché – Promuove la salute generale. – Rappresenta la base per migliorare l’efficacia della supplementazione

vitaminica.– Riduce il rischio di listeriosi, toxoplasmosi, ipotiroidismo, eccesso di

metilmercurio e vitamina A.

AlimentazioneQualità e tipologia

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Vitamine – acido folico • Raccomandazione

– Prescrivere a tutte le donne che non escludono la possibilità di una gravidanza un supplemento vitaminico a base di acido folico (0,4 mg al giorno), multivitaminico senza vitamina A preformata, da assumere fino alla fine del 1° trimestre di gravidanza.

– Alle donne che hanno un rischio di difetto del tubo neurale più elevato (precedenti gravidanze o precedenti familiari) va prescritto un supplemento vitaminico con 4-5 mg/die di acido folico.

– Considerare l’opportunità di prescrivere il dosaggio di 4-5 mg/die anche alle donne che non assicurano l’assunzione di 0,4 mg/die di acido folico o con rischio più elevato di malformazioni, soprattutto per quelle che sembrano essere più sensibili all’azione dell’acido folico.

– Sottolineare che la supplementazione con acido folico non sostituisce un’alimentazione corretta e che l’alimentazione corretta non sostituisce la supplementazione. Vanno realizzate ambedue le strategie.

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Messaggio chiave

Adulto

Quantità raccomandata giornaliera, in mg.0 0,40,2 0,6 1,00,8

2° - 3° trimestre gravidanza

Periodo periconcezionale Coppia aperta alla procreazione – 12° settimana di gestazione

Previene malformazioni

Previene anemia della gravidanza

Previene anemiamegaloblastica

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Prove di efficacia robuste

• RCT sulla ricorrenza (Gran Bretagna)• RCT e coorte sull’occorrenza (Ungheria)• Studio di intervento su comunità (Cina del Nord e del Sud)• Studi pre – post fortificazione alimentare su popolazioni (numerosi) • Studi caso-controllo (numerosi)

Difetti Tubo Neurale

Aggiornamento 06/02/2010

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Ipotesi di efficacia in Italia

1per

1.0000,6per

1.000

- 40%228/anno

Se tutte le donne

assumono una quota

di acido folico

in piùMigliore stima possibile

Frequenza DTN = dati registri malformazioni + sottoaccertamentoDecremento possibile = dati letteratura considerando la frequenza di base

Difetti del tubo neurale: anencefalia, encefalocele e spina bifida

570/anno

342/anno

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Ma … in Italia è necessario aumentare l’apporto di folati ?

11.9 29.2

Donne

438

628

11.6 6.8

Folatemia plasmatica (nmol/L)

Folatemia globuli rossi(nmol/L)

Omocisteinemia(micromol/L)

Livelli desiderabili

< 10.0

> 15.0

> 906SI

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Ulteriori possibili benefici• Possibile riduzione del rischio di:

– Altre specifiche malformazioni: cardiopatie, labio/palatoschisi, difetti degli arti, difetti apparato renale, onfalocele, idrocefalo

– Malformazioni in generale, compresa sindrome Down (alte dosi)

– Tumori infantili (Wilms e neuroblastoma)

– Complicanze della gravidanza: distacco di placenta, insufficienza placentare

3% 2,7%

1.680 casiin meno

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Bevande alcoliche

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• Raccomandazione – Valutare l’abitudine ad assumere bevande alcoliche:

o se la donna ne fa un uso moderato: – informare sull’opportunità dell’astensione pressochè

completa in vista della gravidanza e in gravidanza, e sui rischi dello stato di ebbrezza (binge drinking);

o se la donna è una forte bevitrice:– informare sui rischi legati all’abuso di bevande alcoliche per

la salute riproduttiva e per lo sviluppo embrio-fetale ed aiutarla a smettere e a rimandare la gravidanza.

Bevande alcoliche

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Bevande alcoliche• Perché

– Il consumo eccessivo di bevande alcoliche può causare la ben nota “sindrome feto-alcolica”, completa o parziale.

– Il consumo moderato, oppure eccessivo occasionale, può causare alterazioni cognitive e comportamentali nel bambino, accompagnate o no da dismorfismi minori o malformazioni (nel loro insieme noti come “effetti da alcol in gravidanza”)

– E’ opportuno consigliare a tutte le donne che pensano di avere una gravidanza a breve scadenza di abituarsi a evitare l’uso di bevande alcoliche anche moderato.

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Bevande alcolicheVino, birra e liquori

BirraBirra

VinoVino

LiquoreLiquore

330 ml, 4° % = 13,2 ml alcol = 1,04 drink

125 ml a 14° % = 17,5 ml alcol = 1,38 drink

30 ml, 43° % = 12,9 ml alcol = 1,01 drink

VinoVino

1 drink in Italia equivale a

12,7 mldi alcol puro

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Quantità di alcol valutate nei vari studi

• Consumo giornaliero moderato

• Consumo occasionale eccessivo

• Consumo giornaliero eccessivo

1-2 drink

5 drink

> 4-6 drink

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Quali avvertenze in altri paesiNazione Definizione

quantità lieveAstinenza Referenza

Australia < 7/sett. o 2 soli Miglior scelta Nat Health MRC, 2009

Canada No soglia Miglior scelta Pub Health Agency, 2007

Inghilterra 2 / sett. Miglior scelta Royal Coll Ob&Gyn, 2006

Irlanda Modeste Miglior scelta Dept Health, 2003

Nuova Zelanda Modeste Miglior scelta Alcohol Adv Counc, 2005

Scozia 2 / sett. Miglior scelta Health Scotland, 2006

Stati UnitiMinime Miglior scelta ACOG, 2005

No soglia Raccomandata Surgeon General, 2005

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Come ridurre il rischio riproduttivo

• In molti paesi le confezioni che contengono alcol devono avere una etichetta di avvertimento

• La norma vale anche in Italia, sottoforma di immagine, ma … per l’esportazione

]

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Come informare la coppia• Pensi sia corretto dare un po’ di vino ad un neonato o ad un

bambino piccolo ? • Sai bene che l’alcol si diffonde rapidamente nel sangue e raggiunge

tutti gli organi (test agli automobilisti), quando bevi un bicchiere di vino pensa che anche l’embrione lo beve.

• L’alcol interferisce negativamente sulla tua fertilità e sulla salute del tuo bambino (es.: capacità di apprendimento e comportamento).

• Se desideri una gravidanza elimina il consumo di bevande alcoliche, quelle analcoliche sono altrettanto gustose e possono essere usate in tutte le riunioni conviviali.

• Nei paesi più sviluppati sono in atto campagne di avvertimento denominate “No alcol in gravidanza”

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Fumo

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• Raccomandazione– Incoraggiare le donne che fumano a smettere di fumare, soprattutto in

vista di una gravidanza, attraverso una breve ma adeguata sessione di counseling oppure consigliando un intervento presso centri specialistici.

– Informare sui danni del fumo passivo sullo sviluppo embrio-fetale e sulla necessità di evitare in gravidanza luoghi dove altri fumano.

• Perché– Il fumo è un fattore di rischio per lo stato di salute in generale e per

molteplici esiti della riproduzione tra cui la restrizione dell’accrescimento fetale, malformazioni soprattutto schisi orali e la SIDS.

– Il fumo passivo ha comunque un effetto sullo sviluppo embriofetale come dimostrato da un peso più basso neonatale negli esposti a fumo passivo in gravidanza.

Fumo di sigaretta

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Revisione sistematica British Medical Association, 2004 www.bma.org.uk

Effetti sulla riproduzione

Evidenza conclusiva Evidenza sostanziosa Evidenza sufficiente

Salute femminile Infarto (con pillola) Ictus (con pillola); insuccesso pillola; dismenorrea.

Salute maschile Impotenza

Fertilità femminile

Infertilità primaria e secondaria.

Ridotta risposta ai trattamenti per fertilità

Fertilità maschile Danni agli spermatozoi Ridotta qualità dello sperma

Altri effetti Menopausa precoceAnomalie pre-cancerose della cervice uterina

Nelle donne forme corporee maschili

Menopausa più sintomatica

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Revisione sistematica dei danni da fumo British Medical Association, 2004 www.bma.org.uk

Effetti sulla riproduzione

Evidenza conclusiva Evidenza sostanziosa

Evidenza sufficiente

Gravidanza Patologie della placentaRottura prematura delle membranePrematuritàRestrizione crescita intrauterinaMortalità peri-natale

Aborti spontaneiGravidanza ectopica

Salute feto-neonatale Labio-palatoschisi Malformazioni

Allattamento Difficoltà e minore durata

Salute infantile (pre e post natale)

Morte improvvisa (SIDS)Otite media cronicaMalattie respiratorieAsmaCrisi di asma ++

Problemi comportamentaliAlterazioni dell’accrescimento e dello sviluppo

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Effetto del fumo sul peso neonatalee sulla nascita prematura

• In media i nati da madre fumatrice hanno un peso di 200-250 gr. inferiore a quello di donne non fumatrici.

• Esiste una chiara relazione tra numero di sigarette fumate e riduzione del peso.

• Il rischio relativo di peso neonatale basso (< 2.500 gr) è in media pari a 3,0.

• Il fumo materno è il fattore che influenza il peso neonatale più importante. E’ più rilevante della parità, dell’esito delle precedenti gravidanze e del sesso del bambino.

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Dimensione dei rischi associatial fumo in gravidanza

Esito Rischio relativo Ref.Aborto 1.24 (1.19-1.30) Di Franza e Lew, 1995

Placenta previa 1.58 (1.04-2.12) Castles, 1999

Abruptio placentae 1.62 (1.46-1.77) Castles, 1999

Gravidanza ectopica 1.77 (1.31-2.22) Castles, 1999

Rottura membrane 1.70 (1.18-2.25) Castles, 1999

Pre-eclampsia 0.51 (0.37-0.63) Castles, 1999

Parto prematuro 1.27 (1.21-1.33) Shah, 2000

Basso peso neonatale 1.82 (1.67-1.97) Di Franza e Lew, 1995

Mortalità perinatale 1.26 (1.19-1.34) Di Franza e Lew, 1995

SIDS 2.08 (1.83-2.38) Anderson, 1997

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Revisione sistematica: fumo e labio/palatoschisi

0.75 1.501.251.00

12 studi 1.35 Labio-palatoschisi isolate

Labio-palatoschisi non isolate7 studi 1.38

15 studi1.34 Labio-palatoschisi, totale

14 studi1.22

Palatoschisi isolate

Palatoschisi non isolate7 studi

12 studi 1.31

0.97

Palatoschisi, totale

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Raccomandazioni• Informare sui rischi legati al fumo e sottolineare i

benefici se si smette prima del concepimento (1)

• Offrire a chi fuma o a chi ha smesso da poco aiuti specifici (1)

– Sono risultati efficaci (1) : o consigli forniti dal medico, o sessioni di gruppo,o terapie comportamentali (basate su manuali di auto-aiuto).

• Incoraggiare le donne che non riescono a smettere… almeno a ridurre (2)

(1) Raccomandazioni NICE [A] (2) Raccomandazione NICE [B]

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Interventi per aiutare la donna asmettere di fumare “in gravidanza”

• Revisione Cochrane del 2004 di 64 studi, 51 RCT e 6 cluster randomizzati; tutti realizzati all’inizio della gravidanza

• Il 6% delle donne smette di fumare, qualsiasi intervento venga fatto

– Migliori risultati (18% smette) con una ricompensa e supporto sociale (2RCT)

• Il 23% (18-28%) smette se l’intervento è basato su un supporto psico-sociale stretto e su controlli a breve scadenza

• Il rischio di basso peso si riduce del 19%(6-30%)• Il rischio di parto pretermine si riduce del 16% (2-28%)

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Che cosa dire alla coppia

Programma nazionale di counseling ostetrico : Mamme Libere dal Fumo

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Sostanze stupefacenti

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Sostanze stupefacenti• Raccomandazione

– Informare, anche con materiale scritto, tutte le donne sui rischi per la salute in generale e in particolare per quella riproduttiva, associati all’uso di sostanze stupefacenti

– Identificare le donne che fanno uso di sostanze stupefacenti e aiutarle ad entrare in programmi di supporto per smettere

• Perché– La prevalenza d’uso di cannabis, cocaina e altri stupefacenti è

elevata, soprattutto tra i giovani– L’uso di sostanze stupefacenti prima del concepimento e durante la

gravidanza è associato a riduzione della fertilità femminile e maschile e ad aumento di esiti avversi della riproduzione

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Rischi associati a sostanze stupefacenti

Sostanza Rischi principaliCannabinoidi - marijuana, hashish

Subfertilità maschile e femminile, restrizione crescita fetale, prematurità, disturbi comportamentali nei bambini (deficit di attenzione, depressione).

Cocaina Subfertilità maschile e femminile, aborto spontaneo, abruptio placenta, restrizione crescita fetale, malformazioni soprattutto su base vasocostrittiva, disturbi comportamentali.

Amfetamine Effetti simili alla cocaina (meno gravi), per l’azione vasocostrittice.

Narcotici – morfina, oppio, eroina

Rottura prematura delle membrane, prematurità, restrizione crescita fetale, aumento mortalità perinatale, sindrome da astinenza neonatale.