Malattie infettive

Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010

Malattie infettive per le quali è indicata la

vaccinazione

Rosolia• Raccomandazione

– Prescrivere a tutte le donne il test per la rosolia se non è stato mai eseguito oppure se i precedenti test erano negativi.

– Vaccinare le donne che risultano suscettibili (IgG < 10 UI/ml) con vaccino MMR subito dopo la mestruazione, e consigliare di attendere un mese prima di concepire.

• Perché – La rosolia in gravidanza può provocare la tipica sindrome da rosolia

congenita,completa o parziale– In Italia ancor oggi circa il 10% delle donne che iniziano la gravidanza sono

suscettibili alla rosolia e la sindrome da rosolia congenita non è ancora stata debellata.

Strategie di vaccinazione per le donne in età fertile

• Tutte le donne in età fertile che non hanno documentazione scritta di vaccinazione (almeno una dose) devono eseguire uno screening.

• IgG > 10 UI/ml indicano immunità• Le donne suscettibili devono essere immediatamente vaccinate.• La vaccinazione va garantita anche alle puerpere e alle donne che hanno

effettuato una IVG e che sono suscettibili.• La vaccinazione va eseguita con il vaccino MPR.• La vaccinazione di una donna già immune non comporta rischi particolari

associati alla vaccinazione.• Dopo la vaccinazione è pratica consolidata attendere 30 giorni prima di

affrontare una gravidanza, pur tuttavia la vaccinazione inavvertitamente somministrata a gravidanza inziata non determina alcun danno al feto. La donna va solo rassicurata.

Varicella• Raccomandazione

– Valutare in tutte le donne lo stato immunitario nei confronti della varicella attraverso anamnesi vaccinale, oppure avvenuta infezione diagnosticata da un medico (metodo affidabile), oppure test immunologico.

– Vaccinare le donne che risultano suscettibili, subito dopo la mestruazione, e consigliare di attendere un mese prima di concepire.

• Perché • La varicella in gravidanza può provocare:

– nella donna: polmonite (16%) con elevata mortalità materna (28%) – una specifica embriopatia: 0,4% tra 0-12° sett -- 2% tra 13-20° sett– zoster precoce dopo la nascita (infezione > 20 settimane)– varicella congenita del neonato (infezione <3 settimane dal parto)

Influenza• Raccomandazione

– Vaccinare le donne che potranno restare incinta durante una stagione epidemica e quelle in cui si possono verificare complicazioni gravi(es.: donne con malattie cardio-polmonari)

– La vaccinazione, se non ancora effettuata, può essere eseguita anche all’inizio della gravidanza.

• Perché – L’influenza aumenta il rischio di aborto spontaneo, di ospedalizzazione

della donna, di malformazioni associate all’ipertermia nel 1° trimestre di gravidanza.

Malattie infettive per le quali sono indicate

specifiche norme igieniche

Toxoplasmosi• Raccomandazione

– Prescrivere a tutte le donne il test per la toxoplasmosi se non è stato mai eseguito oppure se i precedenti test erano negativi.

– Fornire informazioni scritte su come ridurre il rischio di contrarre l’infezione in gravidanza alle donne che risultano suscettibili.

• Perché– L’infezione da Toxoplasma Gondii contratta per la prima volta durante i primi mesi

di gravidanza determina nella madre la malattia (spesso inapparente, ma grave se immunodepressa) e nel feto una specifica embriopatia, con difetti variabili.

– L’esecuzione del test ha due obiettivi: – Se risulta positivo: rassicurare ed evitare ulteriori test in gravidanza; – Se risulta negativo: fornire consigli scritti su come evitare l’infezione.

Frequenza e fattori di rischio di infezione in gravidanza

• Rischio elevato• Carne cruda o poco cotta: insaccati, maiale,

ovini, bovini e cacciagione

• Rischio moderato• Contatto con terra (es.:giardinaggio)• Consumo di vegetali crudi non ben lavati• Latte non pastorizzato• Cattiva igiene delle mani• Manipolazione della carne cruda a mani

nude• Contatto con feci di gatto non domestico• Viaggi in paesi fuori Europa anche sviluppati

• Rischio basso-minimo• Coabitazione con gatti domestici

Donne che iniziano la gravidanza non immuni = 40-50%Incidenza toxoplasmosi congenita = 0,5-1 per mille

Toxoplasmosi congenita: esiti dell’infezione

• Aborto o morte fetale• Toxoplasmosi congenita grave

– Uno o più dei seguenti : corioretinite, calcificazioni intracraniche, deficit neurologici, ritardo mentale;

– Possibili: idrocefalo, segni sistemici tipo setticemia

• Toxoplasmosi congenita lieve– Apparentemente normale nel periodo neonatale e nel susseguente sviluppo

neuromotorio, con presenza di isolate cicatrici retiniche o calcificazioni intracraniche al follow up

• Nessuna manifestazione alla nascita e al follow up

Toxoplasmosi congenitaGravità e frequenza

Da Remington e Klein. Infectious Diseases of the Fetus and the Newborn Infant. 5° Ed. Saunders 2001

Concepimento

10 sett

24 sett

30 sett

Parto

0

2%

3%

>80%

>80 %

>80%

20%

6%

Basso rischio (basso tasso

di trasmissione)

Rischio elevato

Basso rischio(infezione frequente manifestazioni lievi)

SettInfezioneMaterna

Tasso Trasmissione

Toxo congenitagrave

Rischio di avereun bambino

con infezione grave

Cre

scen

te

Dec

resc

ente

Norme igieniche per evitare il contagio

• Evitare il consumo di carni crude o poco cotte e dei salumi• Lavare bene frutta e verdura• Proteggere i cibi da mosche e altri insetti • Usare guanti di gomma per manipolare carne cruda di qualsiasi tipo• Lavare con acqua e sapone superfici, utensili da cucina e mani venute

a contatto con carni crude, pollame, pesce, frutta e verdure• Usare guanti di gomma per manipolare la terra (es.: giardinaggio) e

ogni altro materiale potenzialmente contaminato con le feci di un gatto

• Se c’è un gatto in casa, non è necessario allontanarlo, ma è opportuno pulire la lettiera quotidianamente. Se possibile affidare ad altri questo compito e in ogni caso usare sempre guanti di gomma. Alimentare il gatto con cibi cotti o in scatola. Non portare altri gatti in casa. Non avere contatti con gatti randagi.

Infezione da CMV• Raccomandazione

– Prescrivere a tutte le donne il test per il CMV se non è stato mai eseguito oppure se i precedenti test erano negativi.

– Fornire informazioni scritte su come ridurre il rischio di contrarre l’infezione in gravidanza alle donne che risultano suscettibili .

• Perché – L’infezione primaria da CMV in gravidanza comporta un rischio di disabilità (es.:

sordità, deficit cognitivi) negli esposti all’infezione materna non del tutto trascurabile (9%)

– Negli Stati Uniti 1 bambino su 750 ha una disabilità dovuta a infezione prenatale da CMV

– L’esecuzione del test ha due obiettivi: – Se risulta positivo: rassicurare ed evitare ulteriori test in gravidanza; – Se risulta negativo: fornire consigli scritti su come evitare l’infezione.

CMV in gravidanzaDonne in gravidanza. Elevato SES

500 000 Donne in gravidanza. Basso SES

100 000

Immuni (55%) 275 000

Suscettibili (45%)225 000

Immuni (85%)85 000

Suscettibili (15%) 15 000

Inf Congda inf ricorr

(0,15%)412

Sequele tra gli infetti

(0 - 1%)2

Inf CongDa inf ricorr

(0.5-1 %)637

Infezione primaria (1-4 %) 9 600

Infezione trasmessa al feto (40%)3 840

Infetti sintomatici (10-15%) 480

Infetti asintomatici (85-90%) 3 264

Senza sequele(10%)

48 Con sequele (90%)

432

Con sequele (5-15%)

408

Senza sequele(85-95%)

2856Sequele

tra gli infetti (0 - 1%)

3

432+408 su 9 600 = 8,75%

5 su 1 049 = 0,48%

Cautele per evitare l’infezione da CMV in gravidanza

• Per tutte le donne in gravidanza, in particolare se risultano suscettibili: – Se possibile, evitare attività professionale con bambini sotto

i 3 anni– Se inevitabile o figli piccoli

– Lavaggio molto accurato delle mani soprattutto dopo contatto con bambini sotto i 3 anni

– Non baciare bambini piccoli vicino alla bocca (<5-6 anni)– Non condividere bevande, bicchieri, alimenti, piatti, spazzolini da

denti con bambini piccoli (non pulire il ciuccio con le mani o mettendoselo in bocca!)

Malattie infettive a trasmissione sessuale per le quali è indicato lo screening

Malattie a trasmissione sessuale (MTS)

• Infezioni dovute a vari tipi di microorganismi, batteri o virus: HIV, Chlamydia, Sifilide, Epatite B, Gonorrea, Herpes genitale, Papillomavirus, Trichomonas.

• Qualsiasi persona che abbia rapporti sessuali non protetti può contrarre una MTS.

• Rischio aumentato se personalmente o il partner ha molti partners. • Spesso asintomatiche, vanno ricercate attivamente con specifici esami• Sono in aumento: Italia si stima siano circa 500.000 casi /anno. Nel 2005

sono state eseguite 1.403 diagnosi di sifilide primaria o secondaria• In gravidanza possono aumentare il rischio di gravidanza extrauterina,

aborto spontaneo, parto pretermine.• Possono essere trasmesse al feto durante la gravidanza o al neonato

durante il travaglio del parto, con conseguenze negative per la sua salute.

• Raccomandazione– Incoraggiare tutte le coppie in età fertile (ambedue i partner) ad eseguire un test

per l’HIV, anche in assenza di fattori di rischio, in vista di una gravidanza. – Iniziare il trattamento delle persone positive al test e informarle sui rischi di

trasmettere l’infezione al partner. In vista di una eventuale procreazione informarle sulle modalità di riduzione del rischio di trasmissione dell’HIV al nascituro.

• Perché– La diagnosi precoce consente di proteggere il partner.– Il trattamento della donna con appropriati farmaci antivirali riduce

sensibilmente il rischio di trasmissione dell’infezione al feto.– Le moderne tecniche di riproduzione assistita consentono di ridurre il rischio di

trasmissione dell’HIV al nascituro se è positivo solo il partner maschile.

Infezione da HIV

• Raccomandazione– Eseguire un test di screening per la sifilide in tutte le donne ad alto

rischio ed iniziare il trattamento con penicillina in quelle che risultano positive.

• Perché– La sifilide può essere trasmessa al feto per via placentare– La sifilide congenita può essere causa di natimortalità, prematurità,

morte neonatale, disabilità tra cui cecità e sordità – La sifilide congenita può essere evitata se il trattamento ha iniziato

almeno all’inizio della gravidanza

Sifilide

• Raccomandazione– Le donne sotto 25 anni o che hanno comportamenti sessuali a rischio

dovrebbero eseguire annualmente lo screening per l’infezione da chlamydia

• Perché– L’infezione da chlamydia, spesso asintomatica, può causare malattia

infiammatoria pelvica (MIP), salpingite, infertilità, poliabortività, gravdianze ectopiche.

– Gli screening attuali hanno buona sensibilità (70-80%) e alta specificità (96-100%).

– In un trial randomizzato il trattamento dopo screening ha ridotto il rischio di MIP dal 28 al 13 per 1.000 (NNT=67)

Infezione da chlamydia

Altre infezioni

Altre infezioni a trasmissione sessuale

Infezione Raccomandazione PerchéTrichomonas Trattamento della malattia in

atto, informazioni per evitare il contagio

PROM, parto pretermine e basso peso alla nascita

Herpes vaginale

Informazioni sulla trasmisssione verticale alle donne con storia di herpes genitale

Trasmissione al neonato durante il parto 1 su 3.000, encefalite nel 25% dei casi infetti

Gonorrea Screening nelle coppie ad alto rischio, trattamento dei casi diagnosticati.

Malattia infiammatoria pelvica, infertilità, gravidanze ectopiche; corioamnionite, PROM, prematurità; nel neonato congiuntivite, cecità, meningite

Epatite C Screening in donne a rischio Trasmissione al neonato 5% Trattamento controindicato in gravidanza

Altre infezioni

Infezione Raccomandazione PerchéTubercolosi Screening in donne a rischio e

trattamentoFattore di rischio per prematurità. Rischio conversione fase attiva

Listeriosi Informazioni alimentari a tutte le donne

Listeriosi congenita

Malaria Informazione sui viaggi in aree endemiche, profilassi se inevitabili.

Mortalità materna

Vaginiti Trattamento dei casi sintomatici, screening e trattamento se precedente esito avverso gravidanza

Rischio di aborto e prematurità