Gemma Siano

U.O. Medicina Riabilitativa

P.O. Giovanni da Procida

Salerno

Infermieristica nefro-urologica:

migliorare l’assistenza al passo coi tempi

La continenza nel paziente mieloleso:

ruolo della riabilitazione

La funzione vescico sfinterica consiste nella capacità di

accumulo delle urine in vescica e nella

periodica espulsione volontaria

(RIEMPIMENTO– SVUOTAMENTO)

Il muscolo detrusore della vescica è un’entità unica nel suo genere :

è l’unico muscolo liscio ad innervazione autonoma a

contrarsi sotto il controllo della volontà, mediato anche da riflessi a partenza somatica.

La minzione è un evento

neuromuscolare dipendente da:

• Innervazione vescicale intatta.

• Integrazione SNV e SNC

• Riflessi periferici (circuiti riflessi)

• Integrità apparato vescico-sfinterico

Innervazione parasimpatica

• Origina dal 2, 3, 4 mielomero sacrale

• Distribuita attraverso il plesso pelvico e i suoi rami uretrali

• Azione: nella fase di svuotamento

• Tipo: involontaria • eccitatoria sulla vescica

(contrazione del detrusore) inibitoria sull’uretra

prossimale e sul collo vescicale (rilasciamento dello sfintere liscio uretrale)

Innervazione simpatica

• Origina dai nuclei intermedio-laterali del midollo toraco-lombare (da T10 a L2), tramite il plesso ipogastrico

• Azione: nella fase di riempimento• Tipo : involontaria inibitoria sulla vescica (con blocco del

parasimpatico) eccitatoria sull’uretra prossimale e la base

vescicale

Innervazione somatica

• Origina dal 2, 3, 4 mielomero sacrali e raggiunge lo sfintere striato esterno dell’uretra attraverso il nervo pudendo

• Azione: volontaria• Tipo: eccitatoria o inibitoria

sullo sfintere striato

Innervazione sensitiva

• Origina dalle fibre amieliniche (α,δ) e fibre mieliniche di tipo C, che raccolgono impulsi nocicettivi e tensocettivi, inviandoli ai centri superiori, che avvertono e codificano la sensazione di pienezza vescicale, di bisogno impellente e di dolore.

Centri di controllo

sovraspinali• Centri corticali: corteccia prefrontale dx giro cingolato anteriore dx giro precentrale (area motoria)

Regione pontomesencefalica sostanza grigia periacqueduttale tetto del ponte (regione L e M)

• Topografia della lesione (livello lesionale e sua importanza anatomica)

• Esordio ed evoluzione (acuta o cronica)

• Natura della lesione neurologica

Disfunzioni minzionali neurogene: approccio diagnostico

Lesioni neurologiche a sede sottopontina sovrasacrale

• Caratterizzate da una iperreflessia detrusoriale con dissinergia vescico-sfinterica (con aumento dell’attività sfintero-uretrale)

• Clinica : incontinenza urinaria

• Residuo post-minzionale : anche elevato

Lesioni neurologiche a sede sacrale e periferica

• Caratterizzata da ipo-areflessia detrusoriale

• Clinica: ritenzione urinaria più o meno completa

• Può associarsi a incontinenza urinaria da rigurgito (overflow incontinence) o a episodi di incontinenza da sforzo ( stress incontinence)

Approccio diagnostico

• Anamnesi• Esame clinico neurourologico• Diario minzionale• Studio urodinamico

(cistomanometria e studio pressione-flusso)

Valutazione urodinamica(International Consultation on Incontinence)

Permette di distinguere vari pattern disfunzionali:

Iperattività detrusoriale con sinergia detrusore sfintere

Iperattività detrusoriale con ipocontrattilità detrusoriale (DHIC)

Areflessia detrusoriale

Per classificare con esattezza ogni singolo casooccorre, dopo un’attenta valutazione, specificare

quale sia lo stato disfunzionale del detrusore, dello sfintere liscio e dello sfintere striato, facendo

riferimento sia alla funzione di raccolta sia a quello di svuotamento

(classificazione di Carone)

Sistema standardizzato di valutazionedella vescica neurologica nel mieloleso

a cura di Roberto Carone (1998)SIUD-SoMIPar

CS

D Bn Us

D Bn Us Ru

R /Uut /Cc

AD IR

HQ

Il concetto funzionale di vescica bilanciata onon bilanciata (Bors e Connor) va integrato

con il concetto clinico di sistema a rischio: disfunzione vescico-uretrale che

si ripercuote negativamente sull’altoapparato urinario e quindi sulla funzionalità

renale.

Vescica neurologica complicata: fa riferimento allapresenza di quei fattori funzionali ( reflusso

vescico-ureterale, disreflessia autonoma, IVU recidivantisintomatiche) che condizionano la scelta di una

determinata strategia terapeutica.

Tutte le scale di misura dell’indipendenza funzionale nelle ADL contemplano specifici items concernenti il

controllo sfinterico e le attività correlate alla sferauro-ano-genitale (trasferimento alla toilette,

atto del vestirsi, svestirsi etc): tali items incidono in dette valutazioni fino al

30% del punteggio totale

Igiene personale

0 1 3 4 5

Fare il bagno 0 1 3 4 5 Nutrirsi 0 2 5 8 10 Toeletta 0 2 5 8 10

Salire le scale 0 2 5 8 10

Vestirsi 0 2 5 8 10 Controllo intestino

0 2 5 8 10

Controllo vescica

0 2 5 8 10

Deambulazione

0 3 8 12 15

Sedia a rotelle 0 1 3 4 5

Trasferimento s/l

0 3 8 12 15

RANGE 0 100

FUNZIONE INCAPACE INSICURO AIUTO MOD. AIUTO MIN. INDIP.

Scala di Barthel

Scala F.I.M.

Mobilità

I. Letto – sedia-carrozzina

J. W.C.

K. Vasca o doccia

Locomozione

L. Cammino, carrozzina

M. Scale

Comunicazione

N. Comprensione

O. Espressione

Capacità relazionali – cognitive

P. Rapporto con gli altri

Q. Soluzione dei problemi

R. Memoria

C

O

N

Cura della persona

A. Nutrirsi

B. Rassettarsi

C. Lavarsi

D. Vestirsi, dalla vita in su

E. Vestirsi, dalla vita in giù

F. Igiene personale

Controllo sfinterico

G vescica

H alvo Punteggio totale

7. AUTOSUFFICIENZA COMPLETA

6. AUTOSUFFICIENTE CON ADATTAMENTI

SENZA

ASSISTENZA

A

S

S

I

S

T

E

N

Z

A

NON AUTOSUFFICIENZA PARZIALE

5. SUPERVISIONE – PREDISPOSIZIONE

4. ASSISTENZA MINIMA

3 ASSISTENZA MODERATA

NON AUTOSUFFICIENZA COMPLETA

5. SUPERVISIONE – PREDISPOSIZIONE

4. ASSISTENZA MINIMA

3 ASSISTENZA MODERATA

livelli

L

I

V

E

L

L

I

C

O

N

Non soltanto dal grading e staging della patologianeurourologica, ma anche e soprattutto dalla valutazione clinica e generale della persona

deriva la strategia terapeutica.

L’assistenza alla persona con lesione midollare richiede:

• Strutture e strumenti adeguati

• Atti e tecniche di assistenza adeguati

• Conoscenza

• Organizzazione

• Disponibilità

L’intervento deve essere :

• Individualizzato

• Omogeneo

• Globale

Rieducazione vescico-sfinterica : outcome

• svuotamento vescicale efficace con manovre mirate

• utilizzo cateterismo intermittente

• continenza socialmente utile ( 3 ore)

• preservazione alte vie urinarie

Si tende ad attribuire il danno biologico alla sola disabilità motoria secondo l’immagine

comune dell’individuo in carrozzina

In realtà la complessa compromissione di altre funzioni mina l’equilibrio cinestesico della

persona con lesione midollare e rende l’interazione con il proprio ambiente di vitamolto più problematica di quanto appaia

Il trattamento riabilitativo della vescica neurologicava al di là del semplice trattamento di un organo o

di una regione, nonostante il suo tecnicismo difondo e le basi scientifiche su cui riposa, e deve essere

inserito nel contesto di un programma integrato

La scelta di un trattamento riabilitativo adeguato deve tener conto delle relazioni tra danno

neurologico e disabilità/handicap

Nel caso della disfunzione vescico-sfinterica,è opportuno effettuare la valutazione di:

1. Invalidità (incontinenza)

2. Deficit obiettivi (alterazioni funzionali e danni organici)

3. Grado di disabilità ( problemi di vita quotidiana)

Compito delle manovre riabilitative vescicali è

quello di ottenere uno svuotamento vescicale

completo a basse pressioni, salvaguardando la

funzionalità renale e prevenendo le infezioni,

favorendo la continenza

Possibili manovre per sostituire la minzione

- Cateterismo intermittente

- Percussione sovrapubica

- Elettrominzione (stimolazione

diretta delle radici sacrali mediante

neurostimolatore di Brindley)

Percussione sovrapubica ( PSP)

• Deve essere riservata a casi selezionati

• Prevede un follow up accurato per il

monitoraggio della morfologia vescicale

• Necessita a volte di completamento con

CIC ( cateterismo intermittente pulito)

Stimolazione elettrica intravescicale

Tecnica riabilitativa per il ripristino della minzione fisiologica

indicata nei disturbi di svuotamento e/o immagazzinamento

da cause neurologiche congenite o acquisite

Obiettivi:

•Miglioramento della sensibilità vescicale

•Aumento della capacità vescicale

•Aumento della compliance vescicale

•Induzione di contrazioni vescicali

•Raggiungimento di una minzione volontaria

Trattamento farmacologico

• Anticolinergici: ossibutinina,tolterodina,

cloruro di trospio

• Alfalitici

• Tossina botulinica intrasfinterica o intradetrusoriale

RIABILITAZIONE

AUTONOMIA

AUTOGESTIONE

La più importante cosa da tener presente, quando ci troviamo di fronte ad una vescica neurologica, è che

essa fa parte di un uomo, e che con la minzione, come in molte altre situazioni, l’uomo ha trasformato una funzione fisiologica in

un modello di comportamento.ciò vuol dire che il reinserimento sociale

sarà facilitato grandemente dalla possibilitàche l’uomo ha di seguire questo modello

di comportamento (H.S. Talbot)

“…Avevo male, non potevo più muovermi…arrivato in ospedale sentii che il mio destino non mi apparteneva

più…” (A. Lefranc)

È compito degli operatori condurre la persona a riscoprire lapropria unità, tramite un intervento assiduo,

puntuale, interdisciplinare, olistico