Evidence Based Medicine e Linee Guida

Silvia Deandrea(ringrazio il Centro Cochrane Italia per alcune slide)

InduzioneInduzione

Seduzione/Seduzione/abdicazioneabdicazione

DeduzioneDeduzione

• analisi propria esperienza clinica, • meccanismi fisiopatologici

• insegnanti• colleghi• case farmaceutiche o informazione non indipendente

• ricerca clinica • trial clinici controllati • valutazione critica risultati,

dovrebbe funzionare

per fede

Prove scientifiche

Cosa è la EBM?L’EBM è stata definita da D Sackett come l’uso intelligente, diligente e coscienzioso delle migliori prove scientifiche disponibili nel prendere decisioni clinicheQuesta è probabilmente una buona definizione di medicina in generale che non dovrebbe che essere “evidence based”….Tuttavia il termine medicina definisce sia un corpus scientifico sia una pratica professionale. L’Ebm è infatti modo di produzione della conoscenza e metodo clinico cioè una modalità d’uso della conoscenza nella normale pratica professionale quotidiana..

Massimo Tombesi, Keiron 2000

Cosa è la EBM?

Integrazione tra l’esperienza dell’operatore sanitario e l’utilizzo esplicito delle prove di efficacia esistenti, modulate dalle preferenze del paziente, relativamente a:- accuratezza dei test diagnostici- importanza dei fattori prognostici- efficacia e sicurezza di trattamenti preventivi, terapeutici e riabilitativi

Cosa è la EBM?L’EBM è un approccio alla costruzione ed alla analisi critica delle conoscenze in medicina che dovrebbe permettere che:

gli operatori decidano (in modo partecipato)i pazienti scelgano

gli amministratori tengano contodelle migliori informazioni accettandole o rifiutandole in modo cosciente e motivato.

Alessandro Liberati, Arco di Giano 1999

JCI E LE LINEE GUIDA

Manuale per Ospedali: QPS.2.1

Essentials: Area Rischio nr 5

Manuale DSCC: tutto

Linee Guida: definizione

Raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i medici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche

Institute of Medicine (1992)

DEFINIZIONI

REVISIONE SISTEMATICA: valutazione delle conoscenze disponibili su un determinato argomento nella quale tutti gli studi rilevanti sono identificati e valutati criticamente

PROTOCOLLO: schema di comportamento predefinito e vincolante utilizzato nel corso di sperimentazioni cliniche

PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO: risultato degli adattamenti delle linee guida alle situazioni locali, con le loro specifiche caratteristiche organizzative e gestionali

Obiettivo delle linee guida

Assicurare il massimo grado di appropriatezza degli interventi, riducendo al minimo quella parte di variabilità nelle decisioni cliniche che è legata alla carenza di conoscenze e alla soggettività nella definizione delle strategie assistenziali

Vantaggi per…

PROFESSIONISTI: strumento di educazione medica continua e di tutela dai rischi medico-legali

AZIENDE SANITARIE: definizione e ottimizzazione dei processi di cura con migliore pianificazione degli investimenti

SSN, SSR: riduzione delle disuguaglianze nella allocazione dei servizi, facilitazione del monitoraggio e della valutazione della qualità delle prestazioni erogate

CITTADINI: maggiore informazione e consapevolezza dei ragionamenti scientifici a sostegno dei trattamenti ricevuti

LIVELLO DI PROVA E FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE

LIVELLO DI PROVA (levels of evidence): probabilità che un certo numero di di conoscenze sia derivato da studi pianificati e condotti in modo tale da produrre informazioni valide e prive di errori sistematici

FORZA DELLA RACCOMANDAZIONE (strenght of recommendations): probabilità che l’applicazione nella pratica di una raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione

Levels of Evidence(Therapeutic / Preventive)

Level 1 1a) systematic review ofrandomised trials

1b) individual randomised trial Level 2 2a) systematic review of cohort studies

2b) individual cohort (and low quality RCT)

2c) outcomes research Level 3 3a) systematic review of case-control studies

3b) individual case-control study Level 4 case series (and poor quality cohort and case - control studies Level 5 Expert opinion

Classificazione della forza delle raccomandazioni

A. Buone prove scientifiche che supportano la raccomandazione di utilizzare l’intervento nella pratica clinica

B. Discrete prove scientifiche che supportano la raccomandazione di utilizzare l’intervento nella pratica clinica

C. Scarse prove scientifiche per consigliare o meno l’uso dell’intervento nella pratica clinica, ma raccomandazioni possono essere ugualmente fatte sulla base di altre considerazioni

D. Discrete prove scientifiche che supportano la raccomandazione di non utilizzare l’intervento nella pratica clinica

E. Buone prove scientifiche che supportano la raccomandazione di non utilizzare l’intervento nella pratica clinica

Cosa ci ha aiutato a capire la EBM rispetto al miglioramento della pratica

clinica?

La variabilità della pratica clinica non è solo un problema di conoscenza

La semplice diffusione delle informazioni, anche se di buona qualità, non modifica la pratica clinica

Sono necessari investimenti materiali e culturali e sforzi nella implementazione degli interventi di provata efficacia