Le sindromi disuriche nella donna Evidence Based Medicine e Patologie dellApparato Urinario.

Le sindromi disuriche nella donnaLe sindromi disuriche nella donna

Evidence Based Medicine ePatologie dell’Apparato Urinario

Evidence Based Medicine ePatologie dell’Apparato Urinario

Infezione delle basse vie urinarie non complicata nella donna

Cistiti, uretriti e ritenzione urinaria

Infezione delle basse vie urinarie non complicata nella donna

Cistiti, uretriti e ritenzione urinaria

Le Sindromi Disuriche nella DonnaLe Sindromi Disuriche nella Donna

DefinizioneDefinizione

■ Infezioni delle vie urinarie senza coinvolgimento del parenchima renale (“basse”)

■ In assenza di alterazioni anatomo-funzionali delle vie urinarie clinicamente evidenti o di alterazioni delle difese immunitarie (“non complicate”)

■ Massima frequenza nella donna (nell’uomo adulto ogni infezione delle vie urinarie deve essere considerata complicata fino a prova contraria)

Caratteristicheclinico-microbiologiche

Caratteristicheclinico-microbiologiche

■ Disuria, pollachiuria, urgenza, dolore sovrapubico

■ Né febbre, né lombalgia

■ Non precedenti infezioni nell’ultimo mese

■ Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp.

■ > 10 Globuli Bianchi/mm3

■ > 1.000-100.000 colonie/ml

Agenti eziologici delle IVU non complicate nella donna

Agenti eziologici delle IVU non complicate nella donna

Gram negativi

■ Escherichia coli

■ Proteus spp.

■ Pseudomonas spp.

■ Klebsiella pneumoniae

■ Enterobacter cloacae

■ Serratia marcescens

Gram positivi

■ Streptococcus faecalis

■ Staphylococcus saprophyticus

Principali microrganismi isolati (%)Principali microrganismi isolati (%)

Speciale A, 2004

Studi ICeA 2001 e ICeA 2002

0

80

50

20

10

E. coli

60

40

30

K. pneumoniae

70

ICeA 2001 ICeA 2002

P. mirabilis E. faecalis

74,2

3,3 3,4 3,9

71,7

8,9 8,13,7

Spettro dei patogeni delle IVUSpettro dei patogeni delle IVU

Bauernfeind, 1987

0

50

20

10

60

40

30

70

80

100

(%)

Proteus Escherichia coliKlebsiellaAltri Stafilococchi Streptococchi Pseudomonas

Non complicate Complicate

90

PatogenesiPatogenesi

■ Sede anatomica e brevità dell’uretra femminile

Vescica

Sinfisi pubica

Dotto deferente

Uretra

Pene

Glande

Prepuzio

Intestino retto

Vescicole seminali

Ampolle

Gjiandola bulbouretrale

Ano

Epididimo

Testicolo

Scroto

Vescica

Sinfisi pubica

Uretra

Ckitoride

Piccole labbra

Grandi labbra

Orifizio vaginale

Fimbrie

Fossa retro uterina

Fornice

Cervice

Intestino retto

Vagina

Ano

Tuba uterina

Ovaio

Utero

Dotto eiaculatorio

Prostata

PatogenesiPatogenesi

■ Via d’infezione ascendente

■ Sede e brevità dell’uretra femminile

■ Aderenza batterica(fimbriae P per recettori specifici-mannoso resistente MR, pili tipo 1 per uromucoide di Tamm-Horsfall-mannoso sensibile MS)

Fattori di suscettibilitàdella donna alle IVU

Fattori di suscettibilitàdella donna alle IVU

■ Anatomia uretra femminile

■ Attività sessuale

■ Uso mezzi contraccettivi

■ Minore concentrazione di urea nelle urine

Meccanismi di difesaMeccanismi di difesa

■ Integrità mucosa uroteliale

■ Rivestimento mucopolisaccaridico urotelio (GAGs, THP)

■ Immunità umorale (Ig A)

■ Immunità cellulare

Aspetti comportamentali favorenti l’insorgenza delle IVU

Aspetti comportamentali favorenti l’insorgenza delle IVU

Scarso apporto liquidi +

Dilazione stimolo minzionale N.S.

Frequenza rapporti sessuali N.S.

N° partners N.S.

Minzione pre-rapporto +

Minzione post-rapporto N.S.

Igiene post coitale N.S.

Igiene personale +

Alvo irregolare +

Hunt J, Waller G, Br J Urol 1994

Speciale A, 2004

CIP=ciprofloxacina, AMC=Amoxicillina/clavulanato, COT=Cotrimoxazolo, FOS=Fosfomicina

Sensibilità (%) a diversi antibioticidei principali uropatogeni

Sensibilità (%) a diversi antibioticidei principali uropatogeni

Studio IceA 2002, Italia

E. coli K. pneumoniae P. mirabilis

CIP

96,4 100 100

0

90

50

20

10

60

40

30

70

80

100

AMC

92,3 95,4100

FOS

98,2

77,370

Sen

sib

ilit

à (%

)

COT

82,4

72,770

Antibiotico-resistenza (%)dei principali uropatogeni comunitari

Antibiotico-resistenza (%)dei principali uropatogeni comunitari

Specie n AMP AMC SXT CIP NIT FOS

E. coli 2478 29,8 3,4 14,1 2,3 1,2 0,7

Klebsiella spp. 97 83,5 4,1 12,4 1,0 100* 56,7

P. mirabilis 192 16,1 1,0 15,1 2,1 100* 3,1

Altre Enterobacteriaceae 122 45,9 45,9 7,4 0,8 40,2 15,6

S. saprophyticus 116 1,7 1,7 0 0 0 100*

G Kahlmeter et al. 2003

ECO-SENS Project, Europa

* linee guida svedesi; AMP=ampicillina; AMC=amoxicillina/clavulanato; SXT=cotrimoxazolo; CIP=ciprofloxacina; NIT=nitrofurantoina; FOS=fosfomicina

DiagnosiDiagnosi

■ Anamnesi

■ Esame obiettivo

■ Diagnostica per immagini

■ Laboratorio

AnamnesiAnamnesi

Anamnesi fisiologica■ Oligodipsia

■ Diseducazione minzionale (minzioni distanziate)

■ Rapporti sessuali (“cistite da luna di miele”)

■ Alvo (stipsi)

Anamnesi patologica remota■ Patologie intestinali (diverticolosi colon)

■ Patologie ginecologiche

■ Patologie urologiche

■ Immunodepressione (età avanzata,diabete,cirrosi, malattie ematologiche, tumori, farmaci immunosopressivi)

Sintomi/segniSintomi/segni

IVU basse

■ Disuria

■ Pollachiuria

■ Stranguria

■ Tenesmo vescicale

■ Dolore sovrapubico

■ Prurito vulvare

■ Ematuria

IVU alte

■ Iperpiressia (remittente/intermittente)

■ Brivido

■ Sudorazione

■ Dolore lombare irradiato (talvolta addominale)

■ Urine torbide

■ Giordano +++

Esami di laboratorio/1Esami di laboratorio/1

Esame urine

■ pH alcalino (ceppi ureasi-produttori)

■ Lieve proteinuria (lisi cellulare)

■ Proteinuria > 0,5 g/die (danno tubulare)

Sedimento urinario

■ Leucocituria

■ Eritrocituria

■ Cilindruria (leucocitaria)


Urinocoltura da mitto intermedio

■ Identificazione agente infettante

■ Carica batterica

■ Antibiogramma


Diagnosi differenziale alte/basse

■ Ricerca anticorpi specifici

■ Test di Thomas

■ Prot C reattiva (siero)

■ Proteinuria tubulare (beta2microglobulina)

■ Cellule di Sternheimer-Malbin

■ Scintigrafia 67gallio

Diagnostica per immaginiDiagnostica per immagini

Scopi

■ Esclusione di patologie urologiche associate

■ Esclusione di segni di danno parenchimale

Quali

■ Ecografia renale/vescicale

■ Urografia (opzionale)

■ Cistografia (opzionale in caso di sospetto di reflusso)

Terapia IVU bassa non complicataTerapia IVU bassa non complicata

■ TMP-SMX (Cotrimossazolo) per 3 gg

■ Fluorochinoloni per 3 gg (se la prevalenza locale di resistenza per cotrimossazolo è superiore al 10-20%)

IDSA Gudelines 1999; EAU Guidelines 2001

Sensibilità agli antibioticidei patogeni urinari responsabili di IVU

non complicate

Sensibilità agli antibioticidei patogeni urinari responsabili di IVU

non complicate

Speciale A, 2004

Studio ICEA 2

Escherichia coliKlebsiella

pneumoniaeProteusmirabilis

Ciprofloxacina 96,4% 100% 100%

Levofloxacina 96,4% 100% 100%

Norfloxacina 96,4% 100% 100%

Fosfomicina 98,2% 77,3% 70%

Amoxicillina/clav 92,3% 95,4% 100%

Cotrimossazolo 82,4% 72,7% 70%

Nitrofurantoina 95,3% 59,1% Non sensibile

Terapia IVU bassa non complicataTerapia IVU bassa non complicata

Alternative

■ Pivmecillinam per 7 gg**

■ Nitrofurantoina per 7 gg*

■ Fosfomicina trometamolo dose singola*

EAU Guidelines 2001

* Necessari studi su più ampia scala di confronto con cotrimossazolo o fluorochinoloni

** Non commercializzato in Italia

Condizioni particolariCondizioni particolari

■ Età > 65 anni

■ Sintomatologia > 7 giorni

■ Reinfezione

■ Terapia prolungata per 7 giorni

EBM – The Cochrane databaseof systematic reviews


■ 32 studi su 9.605 pazienti

■ Topic: confronto tra terapia per 3 giorni vs terapia per 5-10 gg nel trattamento delle IVU non complicate nella donna

■ Nessuna differenza nel successo clinico a breve (RR 1,06) e a lungo (RR 1,09) termine

■ Minor efficacia della terapia breve nel successo microbiologico a breve (RR 1,37) e a lungo (RR 1,43) termine

■ Minor incidenza di effetti collaterali (RR 0,83) con la terapia breve

Milo G et al., 2005



Conclusione: nonostante la maggior incidenza di effetti collaterali il trattamento prolungato di 5-10 giorni dovrebbe essere consigliato nel sottogruppo delle pazienti in cui l’eradicazione dell’infezione è più importante

Milo G et al., 2005

Terapia IVU ricorrentinon complicate

Terapia IVU ricorrentinon complicate

■ Profilassi low-dose (bedtime o postcoitale)

■ Acidificanti, succo mirtillo, uva ursina, lattobacilli per via vaginale, estratti di Escherichia coli (urovaxom)

■ Diuresi, norme igieniche



■ 19 studi clinici randomizzati con 1.120 pazienti

■ Topic: profilassi antibiotica (6-12 mesi) vs placebo per la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie non complicate

■ Recidive microbiologiche/anno terapia 0-0,9 vs placebo 0,8-3,6

Albert X et al., 2005



■ Rischio relativo recidive microbiologiche durante trattamento (RR) 0,21

■ Rischio relativo recidive cliniche durante trattamento (RR) 0,21

■ Rischio relativo recidive dopo trattamento (RR) 0,82

■ Rischio effetti collaterali (RR 1,58)(candidiasi vaginale o orale, disturbi gastrointestinali)




■ Somministrazione settimanale di pefloxacina più efficace di somministrazione mensile

■ Somministrazione post-coitale di ciprofloxacina altrettanto efficace di somministrazione continua (consigliata nelle donne con disuria post-coitale)




■ Topic: efficacia del succo di mirtillo nel prevenire le infezioni delle vie urinarie

■ Nessun studio randomizzato per confermare l’efficacia di questo trattamento

Jepson RG et al., 2005



■ 11 studi eterogenei e di qualità non ottimale

■ Topic: efficacia della metenamina nel prevenire le infezioni delle vie urinarie

■ Evidenze insufficienti per stabilire l’efficacia del trattamento, che potrebbe essere efficace solo in assenza di fattori complicanti e con minimi effetti collaterali

Lee B et al., 2005

Le sindromi disurichenella donna


Sindrome uretraleSindrome uretrale


Sintomatologia disurica in assenza di batteriuria significativa (< 100.000 colonie/ml)

EziopatogenesiEziopatogenesi

IVU batterica

■ In presenza di chiara sintomatologia disurica associata a batteriuria > 1000 colonie/ml)

IVU sostenuta da patogeni esigenti che richiedono terreni di coltura specifici (piuria senza batteriuria)

■ Chlamydia, Mycoplasma, Candida, Micobacterium TBC, Trichomonas

EziopatogenesiEziopatogenesi

Disuria non correlata a infezione

■ Deficit estrogenico

■ Cistite allergica

■ Cistite chimica (bagno schiuma, creme spermicide, etc)

UretritiUretriti

Gonococcica

■ Secrezione mucopurulenta

■ Esame microscopico secreto (diplococchi gram negativi intraleucocitari)

Non gonococciche

■ Scarsa secrezione mucoide

■ Colture cellulari, test PCR

Uretriti: terapiaUretriti: terapia

Gonococcica

■ Penicillina/cefalosporina dose unica

Non gonococcica

■ Tetracicline

■ Macrolidi

■ Fluorochinoloni per 7-10 gg

IDSA Gudelines 1999

TBC urinariaTBC urinaria

■ Recrudescenza di TBC in Italia (8000 casi nel 1988, 20.000 nel 2000)

■ Considerarla sempre nella d.d., in particolare in caso di “piuria sterile” e scarsa risposta agli antibiotici

■ Bacilli acido-resistenti

■ Ricerca nel sedimento, coltura, PCR

■ Urografia

■ Terapia specifica (isoniazide,rifampicina, etambutolo)

MiceturiaMiceturia

■ 10% donne in età adulta

■ 22-39% soggetti sottoposti a terapia antibiotica

■ In particolare in soggetti immunodepressi (diabete, cirrosi, cortisone)

■ Bassa carica, lenta crescita

■ Alcalinizzazione (pH>8,5), lavaggi vescicali con amfotericina B, derivati imidazolici



Ritenzione urinariaRitenzione urinaria


■ Incapacità allo svuotamento completo della vescica dopo la minzione

■ Un volume residuo di urina in vescica > 60-100ml è considerato patologico

■ La ritenzione urinaria è più frequente nell’uomo

Cause di ritenzione urinaria Cause di ritenzione urinaria

www.doctorupdate.net 2006; Rocco F et al., 2004

Comuni■ Ipertrofia prostatica

maligna o benigna

■ Farmaci colinergici (stabilizzatori della vescica, antidepressivi)

■ Calcolo uretrale

■ Ipertrofia del collo vescicale

■ Prostatite e ascesso prostatico

■ Denervazione vesicale post-chirurgia pelvica

Rare■ Sistema Nervoso

centrale (compressione spinale, sclerosi multipla, ictus)

■ Tumore peduncolato della vescica

■ Rottura traumatica dell’uretra

■ Corpo estraneo nell’uretra anteriore

■ Fimosi

Occasionali■ Costipazione

■ Congestione prostatica

■ Massa pelvica (gravidanza o utero fibrotico)

■ Herpes genitale

■ (Dissinergia detrusoriale)

■ Prolasso vescicale, cistocele

Elementi utili per la diagnosi di ritenzione urinaria

Elementi utili per la diagnosi di ritenzione urinaria

■ Esame delle urine

■ Emocromo con formula

■ Azotemia e creatininemia

■ PSA (uomo)

■ Esami per immagini (ecografia renale e vescicale, uretrografia, ecc)

www.doctorupdate.net 2006; Rocco F et al., 2004

Sintomi di ritenzione urinariaSintomi di ritenzione urinaria

■ Dolore sovrapubico in fase di minzione

■ Disuria fino all’anuria

■ Ematuria

■ Febbre

■ Stranguria

■ Dolore lombare

■ Le forme croniche di ritenzione urinaria sono paucisintomatiche

in caso di infezione urinaria

Terapia della ritenzione urinariaTerapia della ritenzione urinaria

Ritenzione urinaria acuta■ Drenaggio immediato con catetere di Foley

■ La rimozione del catetere può avvenire immediatamente dopo il drenaggio dell’urina o può essere mantenuto in sede per garantire il drenaggio continuo

■ La decisione di rimuovere il catetere deve essere presa sulla base della quantità di urina drenata e dalle possibilità di ottenere una regressione dei sintomi

■ Se a causa di un’ostruzione uretrale il catetere non potesse raggiungere la vescica il catetere sarà inserito per via cutanea sovrapubica

■ Esistono anche dilatatori uretrali per facilitare il passaggio del catetere

Terapia della ritenzione urinariaTerapia della ritenzione urinaria

Ritenzione urinaria cronica

■ Eliminazione della causa di ostruzione delle basse vie urinarie

■ Cateterismo intermittente

■ Terapia farmacologica

■ Chirurgia (uretrotomia, TUR-P, adenomectomia, cistopessi)

■ Riabilitazione neurologica

■ In caso di rilassamento della vescica, devices impiantabili per stimolare le fibre nervose che controllano la vescica

Raccomandazioni per la terapia antibiotica nel paziente anzianoRaccomandazioni per la terapia antibiotica nel paziente anziano

■ Ridurre il dosaggio degli antibiotici escreti per via renale o nefrotossici (aminoglicosidi, vancomicina) fino al 40-50% della dose raccomandata per l’adulto

■ Valutare le possibili interazioni con altri farmaci

■ Controllo attento dei valori di crasi ematica, coagulazione, funzionalità renale ed epatica

EBM – The Cochrane database of systematic reviews


■ Non dimostrato beneficio per cateteri rivestiti di ossido argento (RR 0,89)

■ Minor incidenza di batteriuria asintomatica (RR 0,36) e sintomatica (RR 0,60) per cateteri rivestiti di lega di argento per periodi inferiori a 7 gg, beneficio meno evidente per periodi oltre i 7 gg (RR 0,67)

■ Minor incidenza di batteriuria per cateteri impregnati di antibiotico (minociclina + rifamicina) a breve termine (RR 0,36), non a lungo termine (RR 0,90)

The Cochrane data base of systematic review 2004



■ Su 400 studi nessun studio randomizzato

■ Topic: Differenze dell’impiego di differenti tipi di cateteri nei pazienti con vescica neurologica

■ Non valutabile

The Cochrane data base of systematic review, Maguire JJ 2004

Terapia delle batteriurieda catetere

Terapia delle batteriurieda catetere

Cateterismo breve

■ Urinocoltura dopo 24-72 ore dalla rimozione

■ Terapia in caso di batteriuria persistente o sintomatica

Terapia delle batteriurie da catetere

Terapia delle batteriurie da catetere

Cateterismo prolungato

■ Non irrigazioni antibiotiche

■ Non trattare batteriuria asintomatica

■ Non terapia antibiotica profilattica cronica

■ Trattare forme sintomatiche (IVU sintomatica o batteriemia)

■ Cambio di catetere

Linee guida EAU 2001per il trattamento delle infezioni

urinarie nosocomiali (NAUTI)



■ Fluorochinoloni

■ Aminopenicillina/inibitore beta-lattamasi

■ Cefalosporine 2a-3a generazione

■ Aminoglicosidi

Fino a 3-5 giorni dopo la defervescenza

EAU Guidelines 2001





Urosepsi

■ Fluorchinoloni

■ Cefalosporina 3° generazione

■ Acilaminopenicillina/Inibitore delle beta-lattamasi

■ Carbapenemici +/- Aminoglicosidi

■ Per 3-5 giorni dopo la defervescenza

EAU Guidelines 2001

Terapia profilatticaTerapia profilattica

■ Protezione per un periodo limitato di tempo (4-7 giorni)

■ Rischio selezionare ceppi batterici resistenti

■ Rischio candiduria (C. albicans o glabrata)



■ 18 studi (1.964 pazienti)

■ Topic: modalità di rimozione del catetere dopo cateterismo a permanenza a breve termine

The Cochrane data base of systematic review, Griffiths et al. 2005



■ 13 studi clinici randomizzati (1.020 pz)

■ Rimozione alle ore 24 vs Rimozione durante le ore diurne

■ Maggior volume alla prima minzione, più lungo intervallo alla prima minzione, periodo di ospedalizzazione più breve

■ Non dimostrato con chiarezza un minor tasso di ricateterizzazione




■ 7 studi clinici randomizzati (SCRs) con gruppi paralleli (3) e cross-over (4)

■ Topic: strategie di prevenzione delle infezioni in pazienti cateterizzati

The Cochrane data base of systematic review, Niel-Weise BG 2005



■ Profilassi antibiotica continua vs trattamento antibiotico degli episodi di batteriuria/infezione clinica

■ Non dimostrato alcun beneficio in caso di cateterismo intermittente

■ Modeste evidenze di beneficio in caso di cateterismo a permanenza

■ Maggior rischio effetti collaterali/emergenza resistenze

The Cochrane data base of systematic review, Niel-Weise BG 2005



■ 8 studi clinici randomizzati (822 pz)

■ Rimozione precoce vs rimozione ritardata

■ Tendenza non ben documentata alla più breve ospedalizzazione




■ 3 studi clinici randomizzati (SCRs) (234 pz) su clampaggio del catetere prima della rimozione

■ Insufficienti a dimostrare differenze


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