Epi 15 - Evidence-Based Medicine - CT

7/28/2019 Epi 15 - Evidence-Based Medicine - CT

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L‟ Evidence-Based Medicine

Igiene, Epidemiologia e Sanità PubblicaDip. Medicina Sperimentale ed ApplicataUniversità degli Studi di Brescia



Evidence Based Medicine:

1. Le definizioni



EBM: come tradurla in italiano ?

• Medicina basata sull‟evidenza

• Medicina basata sulle evidenze

• Medicina basata sulle prove

• Medicina basata sulle prove di efficacia



Vecchio paradigma Nuovo paradigma

Le osservazioni non

sistematiche provenienti

dall‟esperienza clinica sono

valide per la formazione e

l‟aggiornamento del medico

Benchè l‟esperienza clinica sia

fondamentale, anche una revisione

sistematica delle conoscenze

scientifiche è necessaria per la

formazione del medico

La comprensione deimeccanismi di base delle

malattie e dei principi di

fisiopatologia sono una guida

sufficiente per la pratica clinica

La comprensione dei meccanismidi base delle malattie e della

fisiopatologia è necessaria ma non

sufficiente per la pratica clinica

L‟esperienza clinica è una base

sufficiente per la costruzione di

valide linee guida per la pratica

clinica

La conoscenza degli aspetti

metodologici delle ricerche è

necessaria per interpretare

correttamente la letteratura biomedica.



Evidence-Based Medicine (EBM)che cos’ é

“ L‟Evidence- based medicine (EBM) è l‟uso coscienzioso,

esplicito e giudizioso della migliore evidenza scientifica

disponibile per prendere decisioni sulla cura si singoli pazienti. La pratica dell‟EBM significa integrare

l‟esperienza clinica individuale con la migliore evidenza

clinica esterna disponibile, prodotta da una ricerca

sistematica. ”

(Sackett et al: EBM: What it is and what it isn‟t. BMJ

1996;212:71-72.)



• Esperienza clinica individuale:

– Capacità diagnostiche più efficaci ed

efficienti

– Maggiore consapevolezza e capacità di

tenere conto di bisogni, diritti, condizioni e

preferenze del singolo paziente nel prenderedecisioni cliniche riguardanti la cura delle

sue malattie.

Che cos’é l’Evidence-based medicine (EBM):le due componenti fondamentali



• Migliori evidenze cliniche esterne, centratesul paziente, relative a:

– Accuratezza e precisione dei test diagnostici

– Capacità predittiva dei marcatori prognostici

– Efficacia e innocuità di trattamenti curativi,

riabilitativi e preventivi

Che cos’é l’Evidence-based medicine (EBM):le due componenti fondamentali




2. La storia



• In un libro del 1960, il professore di clinica chirurgica Giuseppe Gucci risponde in un

capitolo alla domanda Perché un'insufficienza coronarica può essere curata con la legatura

delle arterie mammarie interne? E cioè con un intervento - nota l'autore - "prettamente

italiano perché dovuto al genio del nostro chirurgo, Davide Fieschi"?

• “Vi basti solo sapere che nella mia casistica ho il 58 per cento di risultati ottimi, intendendo

con ciò la scomparsa della sintomatologia caratteristica dell'insufficienza coronarica, mentrealtre statistiche italiane ed estere raggiungono oltre il 70 per cento di risultati decisamente

buoni".

• Quest'intervento della legatura ebbe il suo momento di gloria. Suscitò grande interesse tra

medici e giornalisti, e quindi anche molte speranze nei malati.

• Un chirurgo scettico fece un esperimento. Identificò 17 malati di angina e li informò che

sarebbero stati sottoposti all'intervento partorito dalla genialità italica. Ne operò davvero solola metà, però. Agli altri fece solo un taglio ingannatore sulla pelle. Il risultato fu identico per

entrambi i gruppi. E siccome succede che la realtà superi la fantasia, l'unico malato che ebbe

anche un miglioramento all'elettrocardiogramma era tra quelli non operati. Così, conclude

infatti Patrick Lemoine nel suo Effetto placebo, l'esperimento in cieco servì "a salvare molti

malati che in caso contrario sarebbero stati sacrificati in nome della chirurgia italiana".

Perché è nata l‟EBM: 1. le incertezze in Medicina



• Negli Stati Uniti fu condotto questo esperimento: 389 bambini di 11 anni senza

segni evidenti di malattia furono visitati da un gruppo di medici che consigliò

l'asportazione delle tonsille per 174 di loro, ovverosia per il 45 per cento.

• Il restante 55 per cento di bambini fu visitato da un'altra équipe medica che ritenne

necessaria la stessa operazione nel 46 per cento dei casi.

• Ma anche stavolta il 54 per cento restante fu esaminato da un terzo gruppo di

medici che consigliò l'asportazione delle tonsille nel 44 per cento dei bambini.

• Tutte e tre le volte, dunque, di fronte all'interrogativo se l'operazione fosse

necessaria o meno i medici avevano assegnato al sì un 45 per cento di chances e al

no un 55. Sembravano più giocare a dadi che valutare con serenità se l'intervento

fosse necessario sul serio.

Perché è nata l‟EBM: 1. le incertezze in Medicina



• crescita esponenziale dell‟informazione biomedica (volume ecomplessità);

• limitato trasferimento dei risultati della ricerca all‟assistenza

sanitaria: ampia variabilità della pratica professionale, persistente

utilizzo di trattamenti inefficaci, elevato livello di inappropriatezza,scarsa diffusione di nuovi trattamenti efficaci ed appropriati;

• crisi economica dei sistemi sanitari: continua crescita della domanda

e dei costi dell‟assistenza;

• maggior livello di consapevolezza degli utenti sui servizi e

prestazioni sanitarie;

• sviluppo delle tecnologie informatiche culminato nell‟esplosione di

Internet.

Perché è nata l‟EBM 2. Il bisogno di informazione



Storia dell‟EBM -1

1. “La pratica medica non si deve basare primariamente

su teorie plausibili ma sull’esperienza combinata con il

ragionamento” (Ippocrate, 460-377 a.C.).

2. “ I medici non devono basarsi su teorie e ipotesi circala causa delle malattie,e neppure su esperienze

derivate da casi singoli, ma piuttosto devono

contribuire ad accumulare informazioni basate su

casistiche ampie, raccolte con criteri metodologiciespliciti e definiti; solo così si potrà capire quali

trattamenti sono realmente efficaci e quali no”

(Alexandre Louis, 1830)



Storia dell‟EBM - 2

3. Effectiveness and Efficiency: Random Reflectionson Health Services (Efficienza ed Efficacia.

Riflessioni sui servizi sanitari) (ArchibaldCochrane, 1972)

4. Clinical Epidemiology (Epidemiologia clinica) (Sackett DL, Haynes RB , Tugwell P, 1986).

5. Evidence-based medicine. A new approach toteaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-5 (Guyatt G, Cairns J, Churchill D,et al. For the „Evidence-Based Medicine WorkingGroup‟)



Dall‟epidemiologia clinica (1986)

all‟EBM (1997)



• 1830. Pierre Charles Alexandre Louis, a Parigi, era il promotore della "Médecined'Observation", un movimento secondo cui i medici, piuttosto che affidarsi esclusivamenteall'esperienza individuale oppure alle speculazioni sulle cause di malattia, dovrebbero agiresulla base di ampie serie sperimentali, capaci di fornire una stima quantitativa degli effettiterapeutici.

• 1972. Archibald Cochrane, un epidemiologo inglese, scriveva: "è causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo organizzare unsistema in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate, delle revisioni critichesugli effetti dell'assistenza sanitaria". In altre parole Cochrane, consapevole della limitatezzadelle risorse economiche, suggeriva di rendere disponibili a tutti i pazienti solo gli interventisanitari di documentata efficacia.

• 1981. I ricercatori della McMaster Medical School (Ontario, Canada) pubblicano "How toread clinical journals", una serie di articoli che descrive le strategie di approccio critico allaletteratura biomedica. Questa serie, tradotta in sette lingue, è una delle più ristampate nellastoria della letteratura biomedica.

• 1986. L'attenzione di Sackett e coll. si sposta progressivamente da “come leggere laletteratura biomedica” a “come utilizzare la letteratura biomedica per risolvere i problemiclinici”.

• 1991. Nel fascicolo di marzo-aprile di ACP Journal Club compare il termine Evidence-basedMedicine.

• 1992. Il 4 novembre viene pubblicato su JAMA l'articolo manifesto che presenta la Evidence-Based Medicine come "paradigma emergente per la pratica clinica".

EBM - CRONOLOGIA

http://www.gimbe.org/library/bibliographic/sa_criticalappraisal.asp










• 1993. Fondazione della Cochrane Collaboration, network internazionale nato per "preparare, aggiornare e disseminare revisioni sistematiche degli studi clinicicontrollati sugli effetti dell'assistenza sanitaria e, laddove non sono disponibilistudi clinici controllati, revisioni sistematiche delle evidenze comunque esistenti".

• 1993. JAMA pubblica il primo articolo della serie Users' guides to the medical

literature, che si protrarrà sino al 2000.• 1996. David Sackett, padre spirituale della EBM, chiarisce "cos'è e cosa non è la

EBM".

• 1996. La metodologie EBM si estende progressivamente ad altre professionisanitarie.

• 1997. Con la pubblicazione del libro di Muir Gray compare il termine Evidence-

based Health Care (EBHC), confermando l'interesse dei sistemi sanitari adestendere le metodologie dell'EBM alla pianificazione della salute delle popolazioni.

• 1998. Gli strumenti metodologici dell'EBM e dell'EBHC vengono integrati nellaClinical Governance, la nuova strategia di politica sanitaria proposta dal NHSinglese.

• 2000. Superata la fase campanilistica degli acronimi dedicati, si diffonde iltermine Evidence-based Practice (EBP), sottolineando la necessità che ledecisioni di tutti i professionisti della sanità devono basarsi sulle migliorievidenze scientifiche.

• 2005. Con il "Sicily Statement on Evidence-based Practice", un gruppo di ricercainternazionale definisce l‟EBP core-curriculum, un set standardizzato di

conoscenze, competenze e attitudini necessarie alla pratica dell'EBP.

http://www.gimbe.org/eb/cochrane.asp

http://www.gimbe.org/_private/working/vecchi_files/sa_ug.asp


http://www.gimbe.org/eb/definizione.asp


http://www.gimbe.org/eb/ebhc.asp


http://www.gimbe.org/eb/cg.asp

http://www.gimbe.org/eb/ebp.asp

http://www.biomedcentral.com/1472-6920/5/1







http://www.gimbe.org/eb/cg.asp








http://www.gimbe.org/eb/cochrane.asp



Applicazioni dell‟EBM ai diversi settori della

medicina

EBM “clinica”

• Gastroenterology

• Surgery• Obstetrics

• Nursing

• Complementary and

alternative medicine (CAM)• ….

EBM “non clinica”

• Health Care

• Public Health• Prevention

• Health Policy

• Clinical Governance

• Disease Management• …

Evidence-based Practice




3. gli esempi



Dalle teorie alle prove:

perché ricercare l‟ “evidenza” in medicina



Il caso del ß-carotene (I)

• Nel 1981 Science pubblica il seguente articolo:

Peto R, Doll R et al. Can dietary beta-carotene materiallyreduce human cancer rates?

• Gli autori ipotizzano, a partire da una rassegna di studi, chegli alimenti contenenti retinolo e beta-carotene protegganocontro il cancro

• RR=3.0 per i bassi consumi

• Gli autori suggeriscono di studiare l‟efficacia degliintegratori dietetici a base di beta- carotene.



Il caso del ß-carotene (II)

La teoria dell‟effetto protettivo era supportata da studi e

esperimenti:

– con elevata concordanza – RR=5.3 per i livelli più bassi di retinolo ematico

– provata capacità di reprimere colture cellulari malignizzate invitro

– potente azione antiossidante

… dai primi anni novanta il ß-carotene è presente in moltiintegratori vitaminici



Il caso del ß-carotene (III)

Studio ATBC - Finlandia

• nel 1986: 29 133 fumatori maschi di 50-69 anni di età,

randomizzati in 4 gruppi (combinazioni di ß-carotene e -

tocoferolo) e seguiti per 5-8 anni

Studio CARET - USA

• nel 1992: 18 314 soggetti, fumatori o esposti ad asbesto,

randomizzati in 4 gruppi e seguiti fino al 1997



Il caso del ß-carotene (IV)



Il caso del ß-carotene (V)



Il caso del ß-carotene: Lo studio ATBC (JAMA, 2003)



Ipotesi

• Beta carotene come acceleratore dei tumori latenti

• Beta carotene come promotore



Un caveat per la teoria

• Gli integratori dietetici, sono inutili, gonfiano le tasche delle

industrie farmaceutiche e, a volte, uccidono chi li usa

• La prova dell‟efficacia diviene un criterio di scelta primario

… soprattutto per gli interventi preventivi che presentanol‟imperativo etico del „non maleficio‟

LA TEORIA NON SEMPRE È UNA BUONAGUIDA PER LA SCELTA DEGLI

INTERVENTI



Il caso delle fibre alimentari (I)

• C‟è una chiara evidenza che la dieta riveste un ruolofondamentale nella cancerogenesi del colon.

• Alcuni studi osservazionali hanno suggerito che il consumo difibre alimentari, soprattutto quelle contenute in verdure ecereali integrali, può avere un effetto protettivo nei confronti

degli adenomi e del cancro colorettale

• Gli adenomi del colon sono considerati i precursori deicarcinomi

• E‟ stato effettuato uno studio randomizzato controllato

sull‟efficacia degli integratori a base di fibre solubili nel ridurreil rischio di insorgenza di ricorrenza di adenomi del colon insoggetti già sottoposti ad asportazione di polipi.



Il caso delle fibre alimentari (II)



Il caso delle fibre alimentari (III)



Il caso delle fibre alimentari (IV)



Il caso delle fibre alimentari (V)




4. la pratica

L d d ll’EBM (S k tt D dit i l d l



1. Trasformare il nostro bisogno di informazioni in

quesiti ben definiti

2. Reperire con il massimo di efficienza le migliori

evidenze scientifiche disponibili

3. Valutare criticamente le evidenze reperite per

determinarne la validità e l‟utilità

4. Trasferire nella pratica clinica le evidenze reperite

5. Valutare le proprie prestazioni.

Le procedure dell’EBM (Sackett D, editoriale del

primo numero di “Evidence-based Medicine”

(1995)



La pratica della Evidence-Based Medicine :

1. Formulazione di un quesito clinico al quale sia possibile

dare una risposta, concernente:

il paziente o il problema da risolvere (patient or problem);

il tipo di intervento (intervention)

un confronto fra due interventi, se esso appare rilevante

(comparison intervention)

l‟esito clinico (outcomes)

2. Ricerca efficiente delle migliori informazioni disponibili – Letteratura secondaria come revisioni sistematiche, meta-analisi,

linee-guida (privilegiare le revisioni Cochrane, se disponibili).

– Letteratura primaria



3. Valutazione critica della validità delle

informazioni raccolte e della loro applicabilità

clinica

produzione di una breve sintesi.4. Integrazione della valutazione critica delle

evidenze disponibili con l‟esperienza clinica e le

caratteristiche individuali del paziente

intervento.

5. Valutazione dei risultati.

La pratica della Evidence-Based Medicine :



Fase 1 - Il quesito clinico

• Background questions.Sono i quesiti di base che vengono formulati nelle situazioni in cui l'argomento è poco, o per nulla, conosciuto.

• E' un "bisogno di informazione" caratteristico del giovane professionista

• Il professionista esperto formula quesiti di base quando la malattia/condizione/tecnologiaè: – estranea al proprio settore professionale/specialistico

– di recente introduzione (tecnologia) o descrizione (malattia)

– rara

• Foreground questions.Sono quesiti specifici, generalmente formulati dal professionista esperto.Appartengono, generalmente, ad una delle seguenti categorie



Fase 2 – La ricerca delle evidenze

Secondo Muir Gray, la gestione delle conoscenze può essere attuata mediante duestrategie complementari.

• Scanning (strategia pro-attiva)Consiste nella regolare sorveglianza della letteratura, strategia indispensabilesolo se ottimizzata: infatti, considerata “lillipuziana la capacità della menteumana di memorizzare e richiamare le conoscenze acquisite”, è inutile“sorvegliare” un numero eccessivo di riviste.

Un buon compromesso consiste nel leggere una pubblicazione secondaria esorvegliare, al tempo stesso, 1-2 riviste prestigiose, pertinenti la propria attivitàclinica.

• Searching (strategia reattiva) Coincide con il secondo step dell'EBM: formulato il quesito clinico, vengonointerrogate una o più banche dati alla ricerca delle migliori evidenze disponibili.Al di la degli aspetti tecnici, il grande vantaggio di questa strategia è che leinformazioni acquisite in risposta a quesiti clinico-assistenziali, vengono megliointegrate nei processi cognitivi.

http://www.gimbe.org/eb/pub_sec.asp

http://www.gimbe.org/eb/pub_sec.asp



• Studi originali:

– Diagnosi

– Prognosi – Terapia (beneficio, effetti avversi)

• Studi integrativi (secondari):

– Revisioni sistematiche e meta-analisi

– Linee guida e raccomandazioni di gruppi di esperti

– Analisi decisionali, economiche, ecc.

Fase 3 – Valutazione critica delle evidenze

F 3 V l t i iti d ll id




• Validità interna

E‟ strettamente legata al rigore metodologico seguito dai ricercatori nelle fasi di pianificazione,conduzione ed analisi dei risultati con l'obiettivo di minimizzare i bias (errori sistematici) che possono compromettere la stessa validità interna della ricerca.

• Rilevanza clinicaFornisce una stima dell‟entità e della precisione del beneficio ottenuto. Nel critical appraisal corrisponde alla fase di analisi dei risultati: ad esempio, negli studi terapeuticila rilevanza clinica dei risultati è condizionata da

- end-point misurati (surrogati vs clinicamente rilevanti)- numero necessario di pazienti da trattare (NNT)- ampiezza limiti di confidenza

• Validità esternaDefinita anche generalizzabilità o applicabilità, è il grado con cui i risultati della ricerca possonoessere applicati al paziente individuale.E‟ influenzata principalmente da:- criteri di selezione dei pazienti- setting assistenziale: organizzativo, tecnologico, professionale- motivazioni: staff, pazienti

• Consistenza Definita anche riproducibilità della ricerca, si riferisce al fatto che i risultati di uno studio sianoconfermati da altri studi. La consistenza, a differenza delle altre caratteristiche, non può essere

valutata nel singolo studio: infatti, lo strumento ideale è costituito dalle revisioni sistematiche conmeta-analisi di più studi.

EBM Gli l ti d l li i



EBM – Gli elementi del linguaggio

• Letteratura secondaria:

– Revisioni sistematiche e meta-analisi

– Raccomandazioni e linee guida

• Letteratura primaria:

– Trial clinici (RCT)

– Studi osservazionali (coorte, caso-controllo, altri)

– Validità, eterogenità, confondimento, bias (disegno, interpretazione, pubblicazione)

• Misure di esito (outcome):

– Rischio relativo, odds ratio

– Rischio assoluto

– Numero dei soggetti da trattare

• Altre misure:

– Rapporti costi-efficacia

– Efficacia teorica (efficacy), efficacia sul campo (effectiveness)

– Applicabilità e appropriatezza



Rischio relativo e rischio assoluto

• Il rischio assoluto ( R) esprime la probabilità di evoluzione, guarigione,

complicanze, morte, ecc. in una determinata situazione, ed è spesso riferito a unintervallo di tempo preciso (rischio cardiovascolare: probabilità di avere un

evento ischemico coronarico entro 10 anni).

Es: R = 15% il rischio di sviluppare l‟evento in quella condizione è del 15%

(su 100 persone in quella condizione, 15 presenteranno l‟evento nel tempo stabilito)

• Il rischio relativo (RR) esprime la forza dell‟associazione: quanto aumenta – o

diminuisce – il rischio di evoluzione, guarigione, complicanze, morte, ecc. per

un determinato intervento.

Es: RR = 2 il rischio aumenta di 2 volte

(l‟incidenza di … è 2 volte maggiore negli “esposti” rispetto ai “non esposti”)

RR = 0,7 il rischio si riduce del 30%

(l‟incidenza di … è del 30% inferiore negli “esposti” rispetto ai “non esposti”)

Rischio relativo e rischio assoluto: esempio di



Rischio relativo e rischio assoluto: esempio di

calcolo e interpretazione

Malattia rara:

• R 0 = 1 / 10.000

• In presenza del fattore A: R 1 = 10 / 10.000 RR = 10

Malattia comune

• R 0 = 10 / 100

• In presenza del fattore B: R 1 = 12 / 100

RR = 1,2

Casi che si potrebbero evitare eliminando ciascun fattore:

• Fattore A: 10 / 10.000 - 1 / 10.000 = 9 casi su 10.000

• Fattore B: R 1 = 12/100 - 10/ 100 = 2 casi su 100 = 200 su 10.000

Conclusioni: il fattore A è fortemente associato al rischio di malattia(evoluzione, complicanze, morte, ecc.), il fattore B è debolmente

associato al rischio di malattia, ma l‟impatto del fattore B è moltomaggiore di A perché la malattia è molto più comune.

Misure di effetto: riduzione del rischio assoluto e del rischio



Misure di effetto: riduzione del rischio assoluto e del rischio

relativo

2000 pazientiRandomizzazione

1000 1000

Trattamento Controllo

100 eventi 400 eventi

Rischio assoluto R T=10% R C=40%

Rischio relativo RR = 0,1 / 0,4 = 0,25

Riduzione del rischio assoluto RRA = R C – R T = 0,4 – 0,1 = 0,3 = 30%Riduzione del rischio relativo RRR = (R C – R T)/R C = (0,4 – 0,1)/0,4 = 0,3/0,4 = 0,75

N° soggetti da trattare: NNT = 1 / RRA = 1/0,3 = 3

Conclusioni: bisogna trattare 1000 soggetti per prevenire 300 eventi =

trattare 3 pazienti per evitare 1 caso



Esempi di valutazione di efficacia di interventi

1) Diabete di tipo I: prevenzione della neuropatia diabetica coninsulina in 6,5 anni di follow-up:

• R C= 96/1000; R T = 28/ 1000; RR = 3,4 ; RRA = 68; RRR= 71%; NNT =15

2) Ipertensione arteriosa diastolica di grado elevato (115-129 mmHg): prevenzione di morte, ictus, coronaropatia in 1,5 anni difollow-up con anti-ipertensivi:


3) Ipertensione arteriosa diastolica di grado moderato (90-109 mmHg): prevenzione di morte, ictus, coronaropatia in 5,5 anni difollow-up con anti-ipertensivi:


Prescrizione di farmaci per ridurre la colesterolemia



Prescrizione di farmaci per ridurre la colesterolemia

a carico del SSN: la nota AIFA 13 (GU 72 del 27/03/2007)

• dislipidemie familiari:

• ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta:

in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore

(rischio a 10 anni ≥ 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuoredell’Istituto Superiore di Sanità) (prevenzione primaria);

in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatiaobliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria):

• in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria):

• iperlipidemie non corrette dalla sola dieta:

indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi);

in pazienti con insufficienza renale cronica



Fase 4 – Applicazione delle evidenze al paziente

• L'applicazione delle evidenze (valide e clinicamente rilevanti) al paziente individuale ècondizionata dalla "validità esterna", o generalizzabilità della ricerca clinica.

• Ad esempio, i trial controllati e randomizzati - Randomized Controlled Trial (RCTs) -rappresentano il disegno di studio più affidabile per acquisire evidenze sperimentalisull'efficacia degli interventi sanitari (in particolare terapeutici), ma esistono numerosi

problemi per adattare i loro risultati al paziente individuale.• Vengono generalmente condotti su popolazioni selezionate ed omogenee, con

l'esclusione dei pazienti "complessi" (comorbidità, anziani), che possonocompromettere la validità interna dello studio.

• La competenza e la motivazione di chi partecipa ad un RCT – oltre che le condizioniorganizzativo-assistenziali – sono ideali rispetto alla realtà. La pratica clinicaquotidiana è fatta invece di "pazienti reali, assistiti da medici reali che operano in

strutture sanitarie reali", per cui spesso è difficile riconoscere tra la popolazioneselezionata di un RCT la variabile e complessa (comorbidità, polifarmacia)individualità del singolo paziente.

• Pertanto, l‟efficacia di un trattamento dimostrata dal trial in queste condizioni(efficacy) può non corrispondere ad una pari efficacia nella pratica clinica(effectiveness), per diverse motivazioni.

Li lli di id d ll l tt t i tifi



Livelli di evidenza della letteratura scientifica eraccomandazioni per la pratica clinica della U.S.

Preventive Services Task Force

Grade Definition Suggestions for Practice A The USPSTF recommends the service. There is high certainty that

the net benefit is substantial. Offer or provide this service.

B The USPSTF recommends the service. There is high certainty that

the net benefit is moderate or there is moderate certainty that thenet benefit is moderate to substantial.

Offer or provide this service.

C The USPSTF recommends against routinely providing the service.

There may be considerations that support providing the service in

an individual patient. There is at least moderate certainty that thenet benefit is small.

Offer or provide this service only if other considerations support theoffering or providing the service in an individual patient.

D The USPSTF recommends against the service. There is moderate

or high certainty that the service has no net benefit or that theharms outweigh the benefits.

Discourage the use of this service.

I Statement The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to

assess the balance of benefits and harms of the service. Evidence

is lacking, of poor quality, or conflicting, and the balance of benefitsand harms cannot be determined.

Read the clinical considerations section of USPSTF

Recommendation Statement. If the service is offered, patients

should understand the uncertainty about the balance of benefitsand harms.

Livelli di certezza riguardo al beneficio (“netto”)



Livelli di certezza riguardo al beneficio ( netto )

di interventi sanitari secondo l’U.S. Preventive

Services Task Force

Level of Certainty* Description

High The available evidence usually includes consistent results from well-designed, well-conducted studies in representative

primary care populations. These studies assess the effects of the preventive service on health outcomes. This conclusion

is therefore unlikely to be strongly affected by the results of future studies.

Moderate The available evidence is sufficient to determine the effects of the preventive service on health outcomes, but confidence

in the estimate is constrained by such factors as:

The number, size, or quality of individual studies.Inconsistency of findings across individual studies.

Limited generalizability of findings to routine primary care practice.

Lack of coherence in the chain of evidence.

As more information becomes available, the magnitude or direction of the observed effect could change, and this change

may be large enough to alter the conclusion.

Low The available evidence is insufficient to assess effects on health outcomes. Evidence is insufficient because of:

The limited number or size of studies.

Important flaws in study design or methods.Inconsistency of findings across individual studies.

Gaps in the chain of evidence.

Findings not generalizable to routine primary care practice.

Lack of information on important health outcomes.

More information may allow estimation of effects on health outcomes.

* The USPSTF defines certainty as "likelihood that the USPSTF assessment of the net benefit of a preventive service is correct." The net

benefit is defined as benefit minus harm of the preventive service as implemented in a general, primary care population. The USPSTFassigns a certainty level based on the nature of the overall evidence available to assess the net benefit of a preventive service.

i k d i b fi USPSTF

http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf07/ratingsv2.htm

http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf07/ratingsv2.htm



Step 6: Link recommendation to net benefits: USPSTF

Grades of Recommendations

Certainty of NetBenefit

Magnitude of Net Benefit

Substantial Moderate Small Zero/negative

High A B C D

Moderate B B C D

Low Insufficient

Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force



Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task ForceRecommendation StatementU.S. Preventive Services Task Force*

5 August 2008 | Volume 149 Issue 3 | Pages 185-191

Description: Update of the 2002 U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

recommendation statement about screening for prostate cancer.

Methods: The USPSTF evaluated randomized, controlled trials of the benefits of

prostate cancer screening; cohort and cross-sectional studies of the psychological harmsof false-positive prostate-specific antigen test results; and evidence on the natural

history of prostate-specific antigen – detected prostate cancer to address previously

identified gaps in the evidence from the 2002 USPSTF recommendation.

Recommendations: Current evidence is insufficient to assess the balance of benefits

and harms of screening for prostate cancer in men younger than age 75 years (Istatement).

Do not screen for prostate cancer in men age 75 years or older (Grade D

recommendation).

http://www.annals.org/cgi/content/full/149/3/185





Recommendations Released

in 2007 and 2008• ASA/NSAIDs to

Prevent Colorectal CA• Chlamydia: Screening• Carotid Artery Stenosis:

Screening• HTN in Adults• Lipid Disorders in

Children• Motor Vehicle

Occupant Injuries:Counseling

• Sickle Cell Disease in Newborns: Screening

• Prostate Cancer

• Asymptomatic Bacteruria:

Screening

• BV in Pregnancy

• Congenital Hypothyroidism

• COPD Screening

• Diabetes Type II: Screening

• Gestational DM: Screening

• Newborn Hearing: Screening• PKU: Screening

• Adult Lipids: Screening



La classifica per patologie di ospedali province e



La classifica per patologie di ospedali, province ecomuni: alcuni indicatori di qualità degli ospedali

• Infarto Miocardico Acuto: mortalità a 30 giorni dal

ricovero

• Infarto Miocardico Acuto: proporzione di ricoveri

successivi entro 2 giorni

• Infarto Miocardico Acuto: mortalità a 12 mesi dal

ricovero

Eventi maggiori cardiovascolari e cerebrovascolari

(MACCE) entro 12 mesi da un ricovero per infarto

acuto del miocardio

• IMA a sede non specificata: mortalità a 30 giorni

osservata

• Bypass Aortocoronarico: mortalità a 30 giorni

• Intervento di valvuloplastica o sostituzione di valvola

isolata: mortalita' a 30 giorni

• Riparazione di aneurisma non rotto dell'aortaaddominale: mortalità a 30 giorni

• Scompenso cardiaco congestizio: mortalità a 30 giorni

dal ricovero

• Rivascolarizzazione carotidea: riammissioni

ospedaliere per ictus entro 30 giorni

• Ictus: mortalità a 30 giorni dal ricovero

• Ictus: riammissioni ospedaliere a 30 giorni

• BPCO riacutizzata: mortalità a 30 giorni dal

ricovero

• BPCO riacutizzata: riammissioni ospedaliere a 30

giorni

• Proporzione di colecistectomie laparoscopiche

• Colecistectomia laparoscopica: degenza totale

• Colecistectomia laparoscopica: complicanze a 30

giorni

• Proporzione di parti con taglio cesareo primario

• Frattura del collo del femore: mortalità a 30 giorni

dal ricovero

• Frattura del collo del femore: tempi di attesa per

intervento chirurgico

• Frattura della Tibia/Perone: tempi di attesa per

intervento chirurgico• Tumore maligno del polmone: mortalità a trenta

giorni dall'intervento

• Mortalità a trenta giorni dall'intervento per tumore

gastrico maligno

• Mortalità a trenta giorni dall'intervento isolato per

tumore maligno del colon

• Intervento isolato per tumore maligno del colon:ro orzione di interventi in la arosco ia

D i l id i tifi h



Dove reperire le evidenze scientifiche




5. l‟estensione



The Community Guide



Canadian Task Force



Evidence Based Medicine

6. I limiti



Ostacoli logistici • Barriere linguistiche

• Scarsa disponibilità di riviste

• Limitata diffusione degli strumenti informatici (computer, internet)• Scarsa familiarità informatica

Difficoltà pratiche

• Mancanza di tempo

• Scarsa attitudine a mettere in discussione le proprie conoscenze e a generarequesiti clinico-assistenziali.

• Resistenza al cambiamento

• Difficoltà a convertire un bisogno d‟informazione vago e generico in quesitistrutturati

• Complessità ad elaborare una strategia di ricerca ottimale• Incapacità a selezionare idonee risorse bibliografiche

• Incertezza sulla sistematicità della ricerca

• Inadeguata sintesi di “multiple bits of evidence” in uno statement utile per ledecisioni cliniche

Aree grigie della letteratura scientifica



• In molti settori della medicina non esiste ricerca di buona qualità, ma

numerose ed ampie zone grigie dove esiste incertezza sull‟efficacia di unintervento diagnostico-terapeutico e/o delle sue alternative.

• Questo non può determinare la paralisi decisionale, perché la EBM richiededi fondare le decisioni cliniche sulle "migliori evidenze disponibili" e nonsulle "migliori evidenze possibili" che in alcune aree della medicina - per

motivi etici, economici o metodologici - potrebbero non essere maidisponibili.

• La delimitazione delle aree grigie deve costituire un riferimento assoluto per la pianificazione della ricerca, al fine di ampliare progressivamente leevidenze necessarie alla pratica clinica ed alla sanità pubblica.

ee g g e de a ette atu a sc e t ca

Applicabilità dei trial randomizzati



• I trial controllati e randomizzati - Randomized Controlled Trial (RCTs) -

rappresentano il disegno di studio più affidabile per acquisire evidenzesperimentali sull'efficacia degli interventi sanitari (in particolare terapeutici),ma esistono numerosi problemi per adattare i loro risultati al pazienteindividuale.

• I RCTs vengono generalmente condotti su popolazioni selezionate edomogenee, escludendo i pazienti "complessi" (comorbidità, anziani), le donne,

i bambini, che rischiano di compromettere la validità interna dello studio.• La competenza e la motivazione di chi partecipa ad un RCT – oltre che lecondizioni organizzativo-assistenziali – sono ideali rispetto alla realtà. La

pratica clinica quotidiana è fatta invece di "pazienti reali, assistiti da medicireali che operano in strutture sanitarie reali", per cui spesso è difficilericonoscere tra la popolazione selezionata di un RCT la variabile e complessa(comorbidità, polifarmacia) individualità del singolo paziente.

• I "risultati medi" di un RCTs non possono prevedere la risposta nel pazienteindividuale.

• Esistono alcune "distorsioni percettive" legate sia agli end-point misurati dagliRCTs - spesso surrogati invece che clinicamente significativi - sia ai metodiutilizzati per riportare i risultati - quasi sempre misure relative che hanno lacapacità di enfatizzare l‟efficacia dei trattamenti.

ppcontrollati



Le critiche all‟EBM - 1

• Mancanza di evidenze non significa assenza di beneficio

• L‟EBM si applica alle popolazioni, non necessariamente agli individui:

la ricerca clinica non sempre fornisce risposte adeguate su che cosa sia

meglio per un singolo paziente.

• Molte pratiche correnti mediche e soprattutto chirurgiche non sonosupportate da evidenze scientifiche consolidate.

• In alcuni settori, come nella chirurgia a cuore aperto, gli RCT non sono

ritenuti etici, e quindi l‟unica evidenza disponibile viene da studi

osservazionali, che possono essere proni a bias.• Gli RCT spesso includono soggetti rappresentativi solo di una parte

della popolazione, per mancano dati sull‟evidenza di efficacia di un

trattamento per le donne, gli anziani, i giovani, le minoranze etniche, ecc.




• La spesa degli RCT in genere è sostenuta da aziende farmaceutiche o

produttrici di apparecchiature biomediche, che sono interessate asperimentare nuovi trattamenti o strumenti diagnostici su cui ricavare

profitti. Per questo motivo è difficile trovare finanziamenti per

trattamenti non di interesse per le aziende: farmaci non coperti da

brevetto, farmaci per malattie rare, prodotti non brevettabili (preparati

erboristici, trattamenti di medicina non convenzionale), interventi non

strettamente sanitari (dieta, esercizio fisico, massaggi, agopuntura, ecc.)

• L‟evidenza disponibile può portare a conclusioni errate per la presenza

di studi di bassa qualità, bias di pubblicazione o di interpretazione per

conflitti di interesse. In questi casi anche l‟impiego di meta-analisi puòcondurre a conclusioni errate o non consente di trarre conclusioni certe.

N.B.: dal 2004, l‟International Committee of Medical Journal Editors

rifiuta di pubblicare trial clinici il cui protocollo non sia stato registrato

prima dell‟inizio in una banca dati pubblica.




• Gli RCT vengono effettuati in condizioni sperimentali relativamente

semplici (presenza della sola malattia in studio, pazienti in condizioni disalute generalmente discreta o buona, ecc.), per cui vengono da molti

considerati avulsi dalla realtà concreta. Per questo motivo, in genere

l‟efficacia sul campo (effectiveness) è inferiore a quella teorica

(efficacy).

•. Gli RCT che considerano specifiche situazioni (co-morbidità,

condizioni cliniche gravi), in genere come sottogruppi del totale della

popolazione inclusa nella ricerca, sono spesso di piccole dimensioni e

hanno una bassa potenza, per cui non forniscono conclusioni sicure.



Sette alternative alla EBM:

Isaacs D et al

La via italiana alle alternative alla EBM.



La medicina secondo i giudici: la cura «Stamina»

per l‟atrofia muscolare spinale (SMA) – 1(da GIMBE, 5/9/2012)

• La surreale vicenda della piccola Celeste affetta da atrofia muscolare

spinale (SMA) di tipo I e trattata dal dott. Marino Andolina con

trapianti di cellule staminali mesenchimali adulte [presso gli SpedaliCivili di Brescia] ha avuto grande risonanza mediatica.

• Le dichiarazioni del pediatra hanno legittimato l‟efficacia di questo

trattamento: lui ha scoperto una terapia salvavita, mentre la comunità

scientifica e le istituzioni (AIFA in particolare) non credono al

miracolo, negano il trattamento ad altri pazienti con la stessa malattia evogliono condannare a morte la piccola Celeste.

• Ma come stanno realmente le cose? A che punto è veramente la ricerca

sulla SMA? Quali sono i trattamenti di efficacia provata? La cura del

dott. Andolina è supportata da evidenze scientifiche?

La cura «Stamina» per l‟atrofia muscolare spinale - 2



La cura «Stamina» per l atrofia muscolare spinale 2

La risposta arriva da un gruppo di ricercatori, medici e associazioni di

pazienti con una lettera pubblicata da QuotidianoSanità:

• Per la SMA esistono una decina di potenziali terapie (di cui alcune basate

sull‟uso delle cellule staminali) supportate da dati preliminari, pubblicati

su riviste scientifiche, in attesa di passare alla sperimentazione clinica.• Sull‟efficacia del trapianto di cellule staminali adulte proposto dal dott.

Andolina, non è stato ad oggi prodotto o pubblicato alcun dato scientifico

che ne supporti l‟efficacia. Gli unici dati disponibili sono le

comunicazioni dello stesso pediatra ai media.

•I risultati preliminari di cinque bambini trattati all‟Ospedale BurloGarofalo di Trieste con il “protocollo Andolina” non hanno avuto

miglioramenti tali da potere essere considerati “fuori pericolo”, nè hanno

mostrato alcuna evidenza di miglioramento dopo il trattamento.


http://www.quotidianosanita.it/cronache/articolo.php?articolo_id=10624





• Il 15 maggio le attività della Stamina Foundation erano state bloccate da

un‟ordinanza dell‟AIFA. • Il 22 agosto la Procura della Repubblica di Torino ha chiuso le indagini

preliminari sulle attività della Stamina Foundation, ipotizzando i reati di

somministrazione di farmaci imperfetti e in modo pericoloso per la salute

pubblica: 13 indagati per truffa e associazione a delinquere dopo gli

esposti alla magistratura da parte di pazienti che sostengono di aver pagato molte migliaia di euro per ottenere le cure con le staminali

sviluppate con il metodo Stamina.

• Il 31 agosto la sentenza del giudice del Tribunale di Venezia dà il

consenso a disapplicare l‟ordinanza dell‟AIFA per proseguire la terapia

che la piccola stava seguendo prima che le indagini dei NAS e della

Procura di Torino investissero la Stamina Foundation. Secondo le

motivazioni del giudice la cura somministrata a Celeste è “da

considerarsi quale cura compassionevole, prevista dal decreto

ministeriale Turco del 2006 ripreso poi da Fazio nel 2008″.


http://www.personaedanno.it/attachments/article/39888/carrer.pdf

http://www.personaedanno.it/attachments/article/39888/carrer.pdf



La cura «Stamina» per l atrofia muscolare spinale 4

Lo stesso giorno un comunicato stampa del Ministero della Salute e AIFA

ribadisce che “Il trattamento eseguito presso l‟Azienda Ospedaliera Spedali Civilidi Brescia non soddisfa i requisiti previsti dal Decreto 5 dicembre 2006 relativo ai

trattamenti per terapia cellulare su singolo paziente; non è stato eseguito in base

ad alcun metodo scientifico documentato; non vi sono inoltre comprovati dati

scientifici sulla sua efficacia”.

Ignorando la posizione delle Istituzioni, vista la solidità delle “prove di efficacia”

prodotte dal giudice di Venezia, un suo collega di Catania (par-condicio nord-sud)

ordina di riattivare la cura con cellule staminali per Smeralda, una bambina di 17

mesi in coma dalla nascita per i danni celebrali causati da un‟asfissia al momento

della nascita!

Paese strano l‟Italia: sullo stesso trattamento (cellule staminali sviluppate con il

metodo Stamina) cittadini diversi si appellano alla giustizia, da un lato per lamentare truffe, dall‟altro per mantenere vive le loro aspettative quando la

scienza non riesce a fornire loro delle risposte. In tutto questo, nessuno dichiara i

propri conflitti di interesse e la posizione delle Istituzioni preposte alla tutela della

http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/ministero-della-salute-e-aifa-su-staminali

http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/ministero-della-salute-e-aifa-su-staminali

Epi 15 - Evidence-Based Medicine - CT

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