Xigris, Antitrombina III e

Teicoplanina:

quale Evidence Based Medicine?

Alessandra PugiDipartimento di Neuroscienze, Psicologia,

Area del Farmaco e Salute del BambinoFarmacia Ospedaliera AOU Careggi

Pietro SquillaciScuola di Specializzazione in Farmacia Ospedaliera

Farmacia Ospedaliera AOU Careggi

E B Mvidence ased edicine

Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in

making decisions about the care of individual patients.

The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external

clinical evidence from systematic research.

IL CASO XIGRIS

Drotrecogin alfa (proteina C attivata ricombinante) è stata approvata sulla base diun singolo trial di fase III, interrotto precocemente per l’elevata efficacia delfarmaco.

FDA ha approvato il farmaco nel 2001, tra le perplessità di alcuni, per i pazienti adalto rischio di mortalità sulla base dei risultati di un sottogruppo di pazienti dellostudio PROWESS.

Lack of therapeutic option

Promising clinical data, although insufficient

IL CASO XIGRIS: STUDI CLINICI

www.ema.europa.eu; www.agenziafarmaco.gov.it; Bernard GR, et al. N Engl J Med 2001

Sulla base di questo singolo trial randomizzato nell’agosto del 2002 l’EMA ha approvato sotto circostanze eccezionali l’utilizzo di

Xigris in pazienti adulti con sepsi severa associata ad insufficienze d’organo multiple.

L’approvazione sotto circostanze eccezionali è applicata solo nei casi in cui:• la rarità delle indicazioni

• lo stato delle conoscenze scientifiche • i principi di etica medica

non consentono la raccolta di dati completi sull’efficacia e sulla sicurezza sul farmaco e richiede un attento monitoraggio, rivalutato annualmente, dell’efficacia e della

sicurezza.

IL CASO XIGRIS

In Ottobre EMA pubblica un report sintetico sui risultati negativi dellostudio PROWESS-Shock e la decisione dell’azienda produttrice diritirare il farmaco dal commercio

2002 Approvazione di Xigris da parte di EMA

2008

2004Le Linee Guida della Surviving Sepsis Campaign, un board di intensivisti Americani ed Europei, ha fortemente raccomandato l’uso del farmaco

La revisione delle Linee Guida della Surviving Sepsis Campaign hadeclassato il grado di raccomandazione all’uso del farmaco

2007Il CHMP, dopo la revisione annuale, concluse che i risultati iniziali dellostudio più importante (PROWESS) non erano stati confermati in studisuccessivi. Si chiese allora un ulteriore studio controllato in pazienticon shock settico.

2011

ANTITROMBINA III: QUALI EVIDENZE?

Thrombate III® (antithrombin III [human]) is indicated for the treatment of patients with

hereditary antithrombin deficiency in connection with surgical or obstetrical procedures or when they suffer from

thromboembolism.

INDICAZIONI D’USO

La somministrazione di antitrombina III è indicata per la profilassi e la terapia dei

fenomeni tromboembolici dovuti a carenza congenita; carenza acquisita, in particolari

condizioni (…)

INDICAZIONI D’USO

ANTITROMBINA III: QUALI EVIDENZE?

Le evidenze a supporto di AT III per indicazioni relative all’utilizzo in pazienti senza deficit congenito di AT III non sono conclusive

Una meta-analisi di 20 RCT (3458 pazienti) sull’utilizzo di AT III in pazienti criticinon ha mostrato effetti sulla mortalità nel gruppo dei trattati con AT III vs controllo(39.1% vs 39.9%; 0.96 IC95% 0.89 – 1.03) e ha mostrato un incremento del rischiodi sanguinamento (1.52 IC95% 1.30 – 1.78).

La popolazione in studio comprendeva pazienti con trauma, sepsi, condizioniostetriche, pazienti pediatrici, con o senza l’uso concomitante di eparina

Afshari A, et al. BMJ 2007; Afshari A, et al. 2008

ANTITROMBINA III: QUALI EVIDENZE?

Afshari A, et al. 2008

Le evidenze disponibili dai clinical trials non sono sufficienti persupportare l’utilizzo di antitrombina III nei pazienti critici ai fini dimigliorarne la sopravvivenza.Non è stato possibile identificare un chiaro beneficio di AT IIIsull’outcome mortalità, anche nelle analisi per tipologia dipazienti.

British Committee for Standards in

Haematology

OFF – LABEL IN TERAPIA INTENSIVA

• L’utilizzo di farmaci in modalità off-label presenta numerose criticità, in termini diapplicazione della evidence based medicine e sicurezza.

• Il tasso di off-label in terapia intensiva (TI) varia dal 26,5% al 36,2% in studiosservazionali riportati in letteratura (Albaladejo P, 2001; Lat I, 2011)

• Le terapie off-label rappresentano un’alternativa per colmare il gap tra terapiedisponibili e outcome favorevoli per il paziente in TI

• Le condizioni acute del paziente in TI, insieme alle alterazioni dei parametrifarmacocinetici e farmacodinamici, rappresentano delle importanti criticità perl’estrapolazione dei regimi di trattamento dagli altri setting a quello della TI

OFF – LABEL IN TERAPIA INTENSIVA

414 pazieti arruolati in 37 TI americane per un totale di 5237 prescrizioni

Il 36,2% delle prescrizioni è risultato off-label e la maggior parte avevano unoscarso o assente grado di evidenza

La maggior parte degli off-label erano estensioni delle indicazioni registrate oestrapolazioni da indicazioni di farmaci della stessa classe terapeutica

In 1999, a leading medical journal published a remarkable story of survival against theodds.

A 19-year-old Israeli soldier was admitted to hospital with a gunshot wound to hischest. The bullet had ripped through a major blood vessel causing torrential internalbleeding. Surgical intervention had failed and he was close to death. But then, "in adesperate attempt to control the bleeding", he was given two intravenous doses ofa drug called NovoSeven. Minutes later the bleeding stopped, allowing surgeons torepair the blood vessel. He survived (Ketet G. The Lancet. 1999)

Successivamente sono stati pubblicati in letteratura singoli casi a dimostrazionedell’efficacia di rFVIIa nell’emorragia da trauma (Martinowitz, 2002), chirurgiacardiaca (Hendriks, 2001) e coagulazione intravascolare (Moscardo, 2001)

Il fattore VII ricombinante attivato (rFVIIa) è approvato per il trattamento di episodi emorragici e nella prevenzione di sanguinamenti durante gli interventi chirurgici o procedure invasive in pazienti con emofilia (…)

• Studi recenti hanno evidenziato che rFVIIa è utilizzato fino al 97% in maniera off-label, come antiemorragico in determinate condizioni come emorragia intracranica,chirurgia cardiaca, trauma, emorragia post-partum.

• Sebbene vi siano evidenze che indicano che rFVIIa riduca la perdita ematica e larichiesta trasfusionale in pazienti non emofilici, numerose evidenze dimostrano chenon riduce la mortalità e risulterebbe associato ad un incremento del rischio dieventi tromboembolici.

Lipworth W, et al. BMJ 2012

Simpson E, et al. 2012

Il farmaco era stato utilizzato in pazienti ad alto rischio di emorragiamaggiore o con emorragia non controllata. La maggior parte dellepubblicazioni disponibili riguardano singoli case report o series.

29 RCT (4290 pazienti non emofilici)

I trials mostrano una lieve riduzione della perdita ematica e la richiesta trasfusionale in pazienti non emofilici.

Non vi sono evidenze per quanto riguarda la riduzione della mortalità e risulta un incremento del rischio di eventi tromboembolici

IMPLICAZIONI PER LA PRATICA CLINICA

L’efficacia di rFVIIa come farmaco antiemorragico, sia per profilassi che per terapia, nonè provata.L’utilizzo al di fuori delle indicazioni approvate non è giustificata sulla base deirisultati ottenuti dagli studi clinici.

LA DECISIONE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA DEVE ESSERE

CONSAPEVOLMENTE ANCORATA ALLE PIÙ

AGGIORNATE CONOSCENZE SCIENTIFICHE

MA

NON DOVRÀ ASSUMERE LA CONNOTAZIONE

DI UN AUTOMATISMO DERESPONSABILIZZANTE, BENSÌ UNA

CORRETTA SINTESI FRA OGGETTIVITÀ DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE,

SOGGETTIVITÀ DEL PAZIENTE ED AUTONOMIA DEL MEDICO

Mazzon D. Riflessioni bioetiche. Minerva Anestesiol 2000;66:487-93

Xigris, Antitrombina III e

Teicoplanina:

quale Evidence Based Medicine?

Alessandra PugiDipartimento di Neuroscienze, Psicologia,

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Pietro SquillaciScuola di Specializzazione in Farmacia Ospedaliera

Farmacia Ospedaliera AOU Careggi

Siamo “sicuri” di avere una piena consapevolezza del corretto utilizzo dei

farmaci?

Una visione globale del reale impiego e reale utilità dei farmaci in ICU

Off-label medication use in adult critical care patients.

Tutti i farmaci prescritti sono stati valutati per le indicazioni autorizzati dalla FDA, grado di evidenza e forza delle raccomandazioni.

• 114 pazienti arruolati ,• 5237 prescrizioni analizzate. • 1897 (36.2%) erano off label. Le principali classi di farmaci erano:broncorespiratori, gastrointestinali ed immunologici.

(89.1%) erano iniziati in ICU. Di questi 928 pari al (48.3%) avevano un basso grado di evidenza C o nessuno.

L’uso dei farmaci off label in ICU è comune, la maggior parte sono iniziati dopo l’ingresso in ICU ed una % significativa hanno un basso grado o nessuna evidenza.

J Crit Care. 2011 Feb;26(1):89-94. doi: 10.1016/j.jcrc.2010.06.012. Epub 2010 Aug 16. Lat I, Micek S, Janzen J, Cohen H, Olsen K, Haas C. University of Chicago Medical Center, Chicago, IL 60637, USA.

Off-label use of antibiotics in intensive care unit:the multidrug-resistant pathogens challenge.

In questo studio viene considerato l’uso off label degli antibiotici con particolare attenzione alla tigeciclina. Dai dati di consumo si vede come

il 50% delle prescrizioni di tigeciclina è off label per indicazione e dosaggio.

Normalmente viene utilizzata per il trattamento della VAP.

Dai risultati di esito clinico si vede come il tasso di guarigione nei pazienti con VAP trattati con Tigeciclina rispetto all’imipenem è piu’ basso (47,9%) VS (70%) rispettivamente.

J Crit Care. 2011 Feb;26(1):95-6. doi: 10.1016/j.jcrc.2010.10.009.

FDA Safety Change: Tigecycline Strongly Linked With Mortality Risk CME/CE

Nel 2010 L’FDA annuncio’ che l’uso della tigeciclina è associato ad un aumento del rischio dimortalitàneipazienticonpolmoniteacquisitainospedaleedinfezionidelpiedediabetico.Entrambele indicazioni sono off label come anche nei pazienti con altri tipi di gravi infezioni.

L’FDA ha annunciato che è stato aggiunto un allerta nel figlietto illustrativo circa l’incremento delrischio di morte ed ha classificato la Tigeciclina come un farmaco antibiotico di ultima spiaggia.Daidati provenienti da 13 trials clinici si vede come il tasso di mortalità è stato più alto nei pazientitrattati con la tigeciclina (2,5%) rispetto a quelli trattati con altri antibiotici (1,8%), con unadifferenza di rischio aggiustato per morte di 0,6%. La più grande differenza nella mortalità è stataosservata in pazienti con polmonite associata a ventilazione che sono stati trattati con la tigeciclina.L’agenzia avvisa I clinici di considerare di utilizzare antibiotici endovenosi alternativi

From Medscape Education Clinical Briefs > FDA Safety Changes for CME FDA Safety Change: News Author: Robert Lowes CME Author: Laurie Barclay, MD Faculty and Disclosures CME/CE Released: 10/22/2013; Valid for credit through 10/22/2014 CME/CE Information Earn CME/CE Credit »

Alcuni esempi di valutazioni dicosto/efficacia tra nuove epresunte innovazioni.

Linezolid versus vancomycin or teicoplanin for nosocomialpneumonia: a systematic review and meta-analysis.

Il linezolidraggiunge più alte concentrazioni a livello degli epiteli polmonari il quale potrebbe essere correlato con un incremento di efficacia nel trattamento delle polmoniti nocosomiali. Ad ogni modo la superiorità clinica non è stata dimostrata. In questo studio viene messo a confronto l’efficacia e sicurezza del linezolidvs i glicopeptidi.Questo studio ha coinvolto 2329 pazienti guarigioneclinicap = .83; eradicazionemicrobiologicap = .10; rischiodiinsufficenzarenalep = .64 ,morteper tuttele cause p = .63. ( differenzanon significativa)

Mentreilrischiodi trombocitopenia p = .001 edeventi G.I. p = .02 sonosignificativamentepiu’ alticon illinezolid

Questo studio non dimostra la superiorità del linezolidvs i glicopeptidiper il trattamento delle infezioni polmonari acquisite in ospedale. Inoltre il linezolidmostra un incremento di 2 volte degli eventi G.I. e trombocitopenia.

Crit Care Med. 2010 Sep;38(9):1802-8. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181eb3b96. Kalil AC, Murthy MH, Hermsen ED, Neto FK, Sun J, Rupp ME. University of Nebraska Medical Center, Omaha, NE, USA. akalil@unmc.edu

Linezolid vs glycopeptide antibiotics for the treatment of suspectedmethicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: ameta-analysis of randomized controlled trials.

In questo studio sono stati considerati 1,641. Il linezolid non era superiore agli antibiotici glicopeptidi per gli end point di successo clinico P = .28, successo microbiologico P = .12, e mortalità P = .47. Inoltre il successo clinico in sottogruppi di pazienti con infezioni da MRSA non era significativo rispetto ai pazienti senza infezioni da MRSA. P =0.07

I trials clinici randomizzati controllati non dimostrano la superiorità del linezolid verso i glicopeptidi per il trattamento della polmonite nocosomiale. Gli autori raccomandiamo che le decisioni tra linezolid egli antibiotici glicopeptidi per la terapia o il trattamento empirico diretto contro le polmoniti nocosomiali da MRSA siano basate sulle disponibilità locali, le resistenze e da motivazioni di costo piuttosto che da presunte differenze di efficacia

Chest. 2011 May;139(5):1148-55. doi: 10.1378/chest.10-1556. Epub 2010 Sep 23. Walkey AJ, O'Donnell MR, Wiener RS. Boston University School of Medicine, The Pulmonary Center, 715 Albany St, R-304, Boston, MA 02118, USA. alwalkey@bu.edu

Treatment of hospital-acquired pneumonia with linezolid or vancomycin: a systematic review and meta-analysis.

Questostudio ha considerato4026 pazienti. La differenzatrail linezolide la vancomicinanon è significativaper la mortalià p=0.992, rispostaclinica p=0.409; nell’eradicazionedelleinfezionisostenutedaMRSA e non p=0.159;

GlieffettiavversiG. I. eranomaggioricon il linezolidp=0.05, non è statatrovataalcunadifferenzanellapercentualediinsufficenzarenale, trombocitopeniae interruzionedel trattamentoper eventiavversi. La grandezzadel campioneha fornitounapotenzastatisticadel 99.9%.

L’elevatopoterestatisticoe la differenzadi efficaciavicinoallozero , dimostrachenessunodei due farmaciè superioreall’altronel trattamentodellapolmonitenocosomiale.

BMJ Open. 2013 Oct 14;3(10):e003912. doi: 10.1136/bmjopen-2013-003912, Kalil AC, Klompas M, Haynatzki G, Rupp ME.

Teicoplanin versus vancomycin for proven or suspected infection.

In questostudio vieneconfrontatala teicolplaninacon la vancomicinain termini di efficaciae sicurezzain pazienti con presunteo provateinfezoni. Sonostaticoinvolti2610 pazienti .

La teicoplaninariduceilrischiodi nefrotossicitàrispettoallavancomicina(RR 0.66, 95% CI 0.48 to 0.90),glieffettidella teicoplaninao della vancomicinasono similiper guarigioneclinica(RR 1.03, 95% CI 0.98 to 1.08), guarigionemicrobiologica(RR 0.98, 95% CI 0.93 to 1.03) e mortalità(RR 1.02, 95% CI 0.79 to1.30).

La teicoplaninae la vancomicinasono entrambeefficacineltrattamentodelleinfezionisospetteo accertate, la nefrotossitcitàè piu’ bassacon la teicoplanina, ma in entrambiI gruppiditrattamentonon sisonoverificaticasidi insuffencarenaleacutachehannorichiestola dialisi. Non è chiaro se I differentieffettisullafunzionalitàrenaledovrebberoinfluenzarela sceltatraquestidue antibioticisebbenepotrebbeessere razionaleconsiderarela teicolaninaper queipazienti con alto rischiodi IRA chenecessitanodi dialisi

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16;(6):CD007022. doi: 10.1002/14651858.CD007022.pub2. Cavalcanti AB, Goncalves AR, Almeida CS, Bugano DD, Silva E. Education and Research Institute, Hospital do Coração, Rua Abílio Soares, 250, 12 Andar, São Paulo, SP, Brazil, 04005-909.

Teicoplanina vs Vancomicinacosto per 10 giorni di terapia

Viene considerato lo schema posologico piu’ alto secondo scheda tecnica.

• Teicoplanina 14 fl. da 400 mg.

• Vancomicina 20 fl.da 1 g.

• Il costo per 10 giorni di terapia è stimato a 438,62 euro per la teicoplanina e 64,6 per la vancomicina.

E se al posto della teicoplanina avessi utilizzato la vancomicina, quante risorse avremmo potuto liberare per altri impieghi?

FARMACO VALORE 2012 N° PZ. TRATTATI

VANCOMICINA € 104.016,65 1610

TEICOPLANINA € 424.977,88 969

POSSIBILE RISPARMIO STIMATO DI 258.370,00 EURO

Le teicoplanina è un farmaco realmente indispensabile?Gli americani credono di no, visto che in USA il farmaco non viene commercializzato

Il peso delle evidenze

Vancomicina

Teicoplanina

64 citazioni

431 citazioni

La presenza del farmacista in ICU èsupportata da dati di letteratura, mavediamo in dettaglio il valoreaggiunto del servizio offerto.

Clinical and economic outcomes of involving pharmacists in the direct care of critically ill patients with infections.

Le ICU in cui è presente il farmacista clinico hanno tassi di mortalità, permanenza in ICU e spesa sanitaria inferiori. I dati evidenziano come la partecipazione del farmacista clinico nella cura dei pazienti critici con infezioni è associato ad un miglioramento dei risultati clinici ed economici.

Mortalità piu’ bassa del 23.6% (P<0.001 ), 16.2% (p<0.001 ) e 4.8% (p<0.008 ); permanenza in ICU piu’ bassa del 7.9% (p<0.001), 5.9% (p<0.001) e 8.1% (p<0.001 ) e spesa sanitaria piu’ del bassa 12% (p<0.001, pari a $132.978.807 ), 11.9% (p<0.001, pari a 32,240,378) e 12.9% (p<0.001, pari a 224.694.784) per le infezioni nocosomiali, infezioni comunitarie e sepsi rispettivamente.

Crit Care Med. 2008 Dec;36(12):3184-9. doi: 10.1097/CCM.0b013e31818f2269. MacLaren R, Bond CA, Martin SJ, Fike D. Department of Clinical Pharmacy, School of Pharmacy, University of Colorado Denver, Aurora, CO, USA. rob.maclaren@uchsc.edu

On-ward participation of a hospital pharmacist in a Dutch intensive care unit reduces prescribing errors and related patient harm: an intervention study.

L’incidenzadierroriprescrittiviè significativamentepiu’ bassiocon la presenzadel farmacistain reparto. 62.5 per 1000 pazienti monitoratial giornovs 190.5 per 1000 pazienti monitoratial giorno(p<0.001). Le ADEs prevedibilivengonoridotteda 4.0 per 1000 pazienti monitoratial giornovs1.0 per 1000 pazienti monitoratial giorno.La partecipazione di un farmacista ospedaliero in una terapia intensiva olandese è stato associato ad una significativa riduzione degli errori di prescrizione e dei danni ai paziente (ADE prevenibili) con costi sostenibili.

Crit Care. 2010;14(5):R174. doi: 10.1186/cc9278. Epub 2010 Oct 4.Klopotowska JE, Kuiper R, van Kan HJ, de Pont AC, Dijkgraaf MG, Lie-A-Huen L, Vroom MB, Smorenburg SM. Department of Hospital Pharmacy, Academic Medical Center, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands. j.e.klopotowska@amc.nl

Effect of pharmacists' intervention on the antibiotic therapy for the methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA) infectious diseases in the intensive care unit

In questo studio è stato valutata l'utilità degli interventi del farmacisti sulla terapia antibiotica nelle infezioni sostenute da MRSA in terapia intensiva . Il periodo medio di somministrazione dei farmaci anti MRSA nel gruppo di pazienti dove era presente il farmacista era significativamente diminuito. Ipotizzando un risparmio di ¥ 10.000.000 se le terapie venivano concordate con il farmacista . Per valori di MIC tra 10 a 20 ug/ml le concentrazioni ematiche di antibiotico rimanevano nel rangedesiderato nel 75,0 % nel gruppo dove era presenza il farmacista e 20,8 % nel gruppo di controllo senza farmacista ( p significativa) . Pertanto , è stato suggerito che i farmacisti in terapia intensiva contribuiscono a ottimizzare la terapia anti MRSA e riducendo la spesa.

Yakugaku Zasshi. 2011 Apr;131(4):563-70. Imaura M, Kohata Y, Kobayashi K, Takahashi H, Yokoyama H, Akase T, Yamada Y. Department of Pharmacy, Saiseikai Yokohamashi Tobu Hospital, Tsurumi-ku, Yokohama, Japan.

Come vengono valutati gli interventidel farmacista da parte dei clinici?

Clinical and financial impact of pharmacy services in the intensive care unit: pharmacist and prescriber perceptions.MacLarenR, Brett McQueen R, Campbell J. Department of Clinical Pharmacy, University of Colorado Skaggs School of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, Aurora, CO 80045, USA. rob.maclaren@ucdenver.edu. Pharmacotherapy. 2013 Apr;33(4):401-10. doi: 10.1002/phar.1226. Epub2013 Mar 6.

Physicians' evaluation of clinical pharmacy revealed increased focus on quality improvement and cost savings.Kjeldsen LJ, Jensen TB, Jensen JJ. Amgros I/S. Dan Med Bull. 2011 May;58(5):A4261.

[Clinical evaluation of drug information provided by the pharmacists in the intensive care unit].Imaura M, Kohata Y, Kobayashi K, Takahashi H, Yokoyama H, Akase T, Yamada Y. Department of Pharmacy, SaiseikaiYokohamashi Tobu Hospital, Japan. Yakugaku Zasshi. 2010 Oct;130(10):1361-8.

Da questi lavori emerge come gli interventisti hanno altamente apprezzato il lavorosvolto dai farmacisti e le informazioni fornite hanno contribuito ad aumentare la qualitàdelle terapie farmacologiche riducendo contemporaneamente le risorse economiche

I sistemi sanitari stanno evolvendo ed è sempre piu’ forte la necessità di ottimizzare l’utilizzo delle risorse disponibili. Le ICU sono pronte a questi cambiamenti?

Patient safety in the critical care environment.Rossi PJ, Edmiston CE Jr. Division of Vascular Surgery, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI 53226, USA. Surg Clin North Am. 2012

Dec;92(6):1369-86.

Migliorare la qualità e la sicurezza delle unità di terapia intensiva (ICU) negli Stati Uniti è una sfida importante per il futuro. Ottenere un miglioramento nei sistemi di cura è difficile a causa della tendenza reazionaria dei medici. Sarà importante attuare delle misure perincrementare la qualità e la sicurezza che sono già supportate da prove. Il Miglioramento sulla sicurezza di impiego dei dispositivi sarà fondamentale per ridurre il gran numero di complicanze correlate ai dispositivi che si verificano in US ICU.

Health economic methods: cost-minimization, cost-effectiveness, cost-utility, and cost-benefit evaluations.

Le Risorse sanitarie sono limitate, e gli operatori sanitari devono cercare di massimizzare i benefici per la salute dei pazienti con le risorse disponibili. Questo sta diventando sempre più importante nelle cure critiche a causa dell’aumento della domanda dei servizi e dei costi associati ai trattamenti. Valutazioni economiche permettono di confrontare gli effetti ottenuti con i costi di un intervento.

Higgins AM, Harris AH. Australian and New Zealand Intensive Care Research Centre, Department of Epidemiology and Preventive Medicine, School of Public Health and Preventive Medicine, Monash University, Australia. Crit Care Clin. 2012 Jan;28(1):11-24,

Rationing and critical care medicine

Come altrove la spesa sanitaria negli Stati Uniti ha continuato a crescere ed è aumentata la domanda di misure per la riduzione delle spesa . Questo ha portato molti a chiedersi se realmente stiamo usando in maniera appropriata le risorse. Le cure critiche sono caratterizzati da costi altissimi e sono destinati ad un numero relativamente piccolo di pazienti , molti dei quali non sopravvivono , ed è molto probabile che in futuro si attuino degli interventi di razionalizzazione della spesa .

Ward NS, Levy MM. Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Brown Medical School,USA. Crit Care Med. 2007 Feb;35(2 Suppl):S102-5.

Non tutte le possibili cure sono desiderabili . Alla finedella vita interventi aggressivi potrebbero non soloessere inutili , ma inappropiati perchè potrebberopeggiorare la rimanente qualità di vita sia per ipazienti che per i familiari.

Conclusioni

Economics at the end of life: hospital and ICU perspectives.

Zilberberg MD, Shorr AF. EviMed Research Group, LLC, Goshen, MA 01032, USA. Semin Respir Crit Care Med. 2012 Aug;33(4):362-9. doi: 10.1055/s-0032-1322399. Epub

Il navigatore, anche detto co-pilota, è la figura che, con il pilota, forma l'equipaggio di una vettura da rally.

Grazie per la cortese attenzione