in Medicina ERI - Medicina Area Critica - Geriatria - Medicina di CSG - Medicina di Fiorenzuola - Medicina e PS di Bobbio

elaborato ed adottato

terapia antibiotica empirica delle affezioni respiratorie in medicina interna

protocollo terapeutico

terapia antibiotica

empirica

protocollo terapeutico

Il protocollo terapeutico è stato realizzato in collaborazione con:

Malattie Infettive Microbiologia Farmacoepidemiologia Qualità e Formazione

Precisazione

Oggetto del presente lavoro è la terapia antimicrobica empirica in corso per alcune delle più frequenti affezioni respiratorie che afferiscono alle cure ospedaliere e, in particolare, alle U.O. che a questo lavoro partecipano. Sono fatte salve le considerazioni e le valutazioni cliniche riguardanti la diagnosi clinica e strumentale, nonché la conduzione clinica complessiva.

Le fonti e i riferimenti in letteratura scientifica

Gestione delle infezioni delle basse vie respiratorie in Medicina Interna (FADOI 2002-2005) - Linee guida GOLD (2007) - Linee guida ATS (2007) - Protocollo aziendale per la diagnosi ed il trattamento di sepsi, sepsi vera, shock settico (2008).

terapia antibiotica

empirica

protocollo terapeutico

Riacutizzazione in BPCO lieve 1

senza complicanze2

1. età <65 aa, < 4 riacutizzazioni/anno, FEV1 >50% del teorico 2. complicanze: manifestazioni neurologiche (stato confusionale, apatia, sonnolenza con progressio-

ne al coma), quadro clinico dello scompenso cardiaco 3. condizionata dalla presenza di vomito, malassorbimento, diarrea, disfagia, interventi di resezione

intestinale, interazioni farmacologiche nel paziente anziano

profilo clinico terapia orale terapia parenterale 3

1°scelta Amoxicillina 1 gr x 3/die x 6 gg 2°scelta Amoxicillina/clavulanato 1 gr x

3/die x 6 gg

3°scelta Azitromicina 500 mg/die x 5 gg

4°scelta

Cefixime 400 mg/die x os x 6 gg. oppure (se allergico a betalat-tamici): Levofloxacina 500 mg/die x 5 gg. oppure Moxifloxacina 400 mg/die x 5 – 10 gg

terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata

1. età > 65 anni, > 4 riacutizzazioni/anno, FEV1< 50% e > 35%, presenza di comorbilità (Diabete mellito, sindrome da malnutrizione, scompenso cardiaco, epatopatie e nefropatie in fase avanzata, sindrome da dipendenza alcolica, tromboembolismo venoso, depressione iatrogena dei centri respiratori, traumi toracici, chirurgia toracica)

2. condizionata dalla presenza di vomito, malassorbimento, diarrea, disfagia, interventi di resezione intestinale, interazioni farmacologiche nel paziente anziano

profilo clinico terapia orale terapia parenterale 2

1°scelta Amoxicillina/clavulanato 1 gr x 3 /die x 6 gg

Ampicillina/Sulbactam 3.3 gr x 3/die x 6 gg

2°scelta Levofloxacina 500 mg/die x 7-10 gg oppure Moxifloxacina 400 mg/die x 5-10 gg

Ceftriaxone 2 gr/die x un minimo di 2-3 gg dopo lo sfebbramento fino a 7-10 gg

3°scelta Levofloxacina 500 mg/die x

un minimo di 2-3 gg dopo lo sfebbramento fino a 7-10 gg

Riacutizzazione in BPCO moderata-severa 1 e/o con complicanze

terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata

terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata

1. FEV1 < 35%, presenza bronchiectasie, terapia cronica con corticosteroidi, terapia con antibiotici > 4/anni

2. condizionata dalla presenza di vomito, malassorbimento, diarrea, disfagia, interventi di resezione intestinale, interazioni farmacologiche nel paziente anziano

profilo clinico terapia parenterale 2 terapia orale

1°scelta Levofloxacina 750 mg/die x 7 - 10 gg dati microbiologici locali

Levofloxacina 750 mg/die x un minimo di 2-3 gg dopo sfebbramento fino a 7-10 gg

2°scelta Ceftazidim 2 g x 3/die o:

Piperacillina/tazobactam 4,5 x 3/die x un minimo di 2-3 gg dopo sfebbramento

3°scelta Meropenem 1g x 3/die o:

Amikacina 15-20 mg /kg/die in unica somministrazione +Levofloxacina 750 mg/die

Riacutizzazione in BPCO con fattori di

rischio per Pseudomonas 1

terapia antibiotica empirica nella CAP

valutazione del rischio clinico e scelta gestionale (domiciliare/ricovero ospedaliero)

parametri e punteggi per la valutazione del rischio secondo Fine e coll.

caratteristiche del paziente punteggio età

sesso maschile (età) sesso femminile (età-10) residente in casa di riposo +10 comorbilità

neoplasia +30 insufficienza epatica +20 scompenso cardiaco congestizio +10 patologia cerebrovascolare +10 insufficienza renale +10 obiettività

confusione mentale +20 frequenza respiratoria > 30 atti/min +20 PA sistolica < 90 mmHg +20 temperatura < 35°C o ≥ 40°C +15 frequenza cardiaca > 125 battiti/min +10

versamento pleurico +10 test di laboratorio

pH < 7,35 +30 Azotemia > 10,7 mmol/l +20 Sodiemia < 130 mmol/l +20 Glicemia > 13,9 mmol/l +10 Ematocrito < 30% +10 PO2 < 60 mmHg o SaO2 < 90% +10

punteggio ≤ 90: domicilio punteggio ≥ 91: ospedale

Stratificazione del rischio in pazienti con CAP secondo Fine e coll.

Rischio Classe di ri-schio

Punteggio Mortalità

Basso

I 0 0,1

II < 70 0,6

III 71-90 2,8

Medio IV 91-130 8,2

Alto V > 130 29,2

terapia antibiotica empirica

terapia antibiotica empirica CAP ospedalizzati classi 3°-4°-5°1

CAP in paziente con quadro clinico di impegno moderato 2 senza fattori di rischio per Pseudomonas 3

1° scelta Ampicillina/sulbactam 3.3 gr x 3-4/die ev + Azitromicina 500 mg/die

2° scelta

3° scelta Cefalosporina III generazione (cefotaxime 2 gr x 3/die ev o ceftriaxone 2 gr/die ev)

+ Azitromicina 500 mg/die

Chinolonico antipneumococcico: levofloxacina 500 mg due volte al dì e.v. il g 1, poi 750 mg/die

1 stratificazione del rischio in pazienti con CAP secondo Fine e Coll. 2 concorrono alla severità del quadro clinico: presenza d’insufficienza respiratoria (necessità di ventilazione meccanica o 02 terapia > 35 % per ottenere Sa 02 > 90%), progressione del quadro radiologico (escavazione di un infiltrato o loro aumento dimensionale, polmonite multilobare), sepsi grave con instabilità emodinamica (necessità di vasopressori > 4 ore), volume urinario < 20 ml/h, insufficienza renale acuta con necessità di dialisi. 3 rischio di Pseudomonas in presenza di malattie strutturali del polmone (bronchiectasie, mucoviscidosi ecc.), terapia cronica con corticosteroidi, terapia con antibiotici con frequenza > 4/anno, malnutrizione.

terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata

terapia antibiotica empirica CAP ospedalizzati (classi 3°-4°-5°) 1

CAP in paziente con quadro clinico di impegno severo 2 senza fattori di rischio per Pseudomonas 3

1° scelta

Cefalosporina III generazione (cefotaxime 2 gr x 3/die ev o ceftriaxone 2 gr/die ev)

+

Azitromicina 500 mg/die

2° scelta Chinolonico antipneumococcico: levofloxacina 500 mg due volte al dì e.v. il g 1, poi 750 mg/die

1 stratificazione del rischio in pazienti con CAP secondo Fine e Coll 2 concorrono alla severità del quadro clinico:

presenza d’insufficienza respiratoria (necessità di ventilazione meccanica o 02 terapia > 35 % per ottenere Sa 02 > 90%), progressione del quadro radiologico (escavazione di un infiltrato o loro aumento dimensionale, polmonite multilobare), sepsi grave con instabilità emodinamica (necessità di vasopressori > 4 ore), volume urinario < 20 ml/h, insufficienza renale acuta con necessità di dialisi.

3 rischio di Pseudomonas in presenza di malattie strutturali del polmone (bronchiectasie,

mucoviscidosi ecc.), terapia cronica con corticosteroidi, terapia con antibiotici con frequenza > 4/anno, malnutrizione.

terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata

terapia antibiotica empirica CAP ospedalizzati (classi 3°-4°-5°) 1

CAP in paziente con di rischio per Pseudomonas 2

Ceftazidime 2 gr x 3/die Ev

oppure

Piperacillina/tazobactam 4,5 x 3/die ev

oppure

Aztreonam (se allergico a beta-lattamine) 1 gr x 3/die

oppure

come ultima scelta Meropenem 1gr x 3/ die

+

Amikacina 15/mg/Kg/die ev in unica somministrazione /die

+ Azitromicina (vedere dati microbiologici locali)

500 mg/die

oppure

Chinolonico (Levofloxacina 500 mg ev ogni 12 ore g. 1,

poi 750 mg/die o Ciprofloxacina 400 mg

ogni 8 ore)

1 stratificazione del rischio in pazienti con CAP secondo Fine e Coll 2 rischio di Pseudomonas in presenza di malattie strutturali del polmone (bronchiectasie,

mucoviscidosi ecc.), terapia cronica con corticosteroidi, terapia con antibiotici con frequenza > 4/anno, malnutrizione

terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata

terapia antibiotica empirica CAP ospedalizzati (classi 3°-4°-5°) 1

CAP in paziente ricoverato con sospetta aspirazione

Ampicillina-sulbactam 3.3 gr. x 3-4/ die

oppure

Levofloxacina 500 mg due volte al dì e.v. il g 1, poi 750 mg/die

+

Metronidazolo ev 500 mg x 4/ die

1 stratificazione del rischio in pazienti con CAP secondo Fine e Coll.

terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata

CAP considerazioni generali

Durata terapia

I pazienti con CAP devono essere trattati per una durata minima di 5 giorni o almeno per 48-72 h dall’avvenuto sfebbramento. A seconda degli agenti eziologici di CAP la durata della terapia può essere la seguente:

1. Streptococco P. 3-5 gg dopo lo sfebbramento 2. Stafilococco A. > 21 gg 3. Clamidia P. 10 -14 gg 4. Legionella 21 gg 5. Micoplasma 2-3 settimane 6. Enterici gram-14 gg 7. Nelle forme severe e germe non identificato 10-14 gg

Switch therapy

Criteri di stabilizzazione clinica secondo ATS

- temperatura < 37.8 °C - frequenza cardiaca < o = 100 b/min - frequenza respiratoria < o = 24 atti/min - PA sistolica > 90 mmHg - saturazione periferica O2 > o = 90 in aria ambiente - pO2 > o 0 60 mmHg in aria ambiente - capacità di assumere cibo o farmaci per os - stato mentale non alterato

terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata

Terapia antibiotica empirica HCAP

Polmonite associata a cure mediche

terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata

Terapia antibiotica empirica HCAP 1

pz. senza fattori di rischio per patogeni MDR 2

Ampicillina-sulbactam 3.3 gr.

x 3-4/die oppure

Levofloxacina 500 mg x 2 il 1° giorno, poi 750 mg/die

oppure Ceftriaxone 2 gr/die

+/-

Azitromicina 500 mg/die

1 Polmonite associata a cure mediche: trattasi di polmonite insorta (criteri ATS/IDSA):

- in pazienti che siano stati ricoverati per almeno due giorni nei 90 gg. precedenti il ricovero - in pazienti residenti in Residenze Sanitarie Assistite, Case Protette o Case di Riposo, - in pazienti che abbiano ricevuto terapie infusive nei 30 gg. precedenti o siano in trattamento emodialitico

cronico o afferiscano per cure ambulatoriali all’ospedale 2 Fattori di rischio per patogeni MDR: malattia grave, pregressa terapia antibiotica, gravi condizioni di base

terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata

Terapia antibiotica empirica HCAP 1

pazienti con fattori di rischio per patogeni MDR 2

Ceftazidime 2 g x 3/die

oppure

Piperacillina/tazobactam 4,5 x 3-4/die ev

oppure

Meropenem 1 gr x 3/die

+

Vancomicina 20 mg/kg in 1 h se-guito da 2 gr in perfusione/24 h

oppure

Teicoplanina 6-12 mg/kg e.v. ogni 12 h per 2 gg, poi 6-12

mg/kg/die

+

Amikacina 15-20 mg/Kg ev max 1500 mg ogni

24 ore

oppure

Levofloxacina 500 mg ev ogni 12 ore 1° gg.,

poi 750 mg/die

oppure

Ciprofloxacina 400 mg ogni 8 ore

1 Polmonite associata a cure mediche: trattasi di polmonite insorta (criteri ATS/IDSA):

- in pazienti che siano stati ricoverati per almeno due giorni nei 90 gg. precedenti il ricovero - in pazienti residenti in Residenze Sanitarie Assistite, Case Protette o Case di Riposo - in pazienti che abbiano ricevuto terapie infusive nei 30 gg. precedenti o siano in trattamento emodialitico

cronico o afferiscano per cure ambulatoriali all’ospedale 2 Fattori di rischio per patogeni MDR: malattia grave, pregressa terapia antibiotica, gravi condizioni di base

Terapia antibiotica empirica nella HAP

Polmonite acquisita in ospedale

Terapia antibiotica empirica HAP

HAP precoce (< 5 gg) lieve-moderata 1 in paziente senza fattori di rischio 2 (ATS 2005)

1° scelta

2° scelta

3° scelta

Cefotaxime 2 gr x 3/die ev o Ceftriaxone 2 gr/die ev

Ampicillina/sulbactam 3.3 gr x 3-4/die ev

Levofloxacina 500 mg x 2 g.1, poi 750 /die per os o ev

1. Concorrono alla severità del quadro clinico: presenza d’insufficienza respiratoria (necessità di ventilazione meccanica o 02 terapia >35 % per ottenere Sa 02>90%),progressione del quadro radiologico (escavazione di un infiltrato o oro aumento dimensionale, polmonite multilobare), sepsi grave con instabilità emodinamica (necessità di vasopressori >4 ore) volume urinario<20 ml/h, insufficienza renale acuta con necessità di dialisi

2. Comorbilità (BPCO, Diabete mellito, sindrome da malnutrizione, scompenso cardiaco, epatopatie e nefropatie in fase avanzata, sindrome da dipendenza alcolica, traumi toracici, chirurgia toracica)

HAP lieve-moderata in paziente con fattori di rischio Levofloxacina 500 mg. x 2 /die giorno 1, poi - 750 mg/die

Cefalosporina (Cefotaxime 2 gr x 3/die e o Ceftriaxone 2 gr/die ev

oppure Penicillina protetta (Ampicillina/sulbactam 3.3 gr x

3-4/die ev)

+

Macrolide

(Azitromicina 500 mg/die)

sospetto di Pseudomonas 2

Levofloxacina 500 mg.x 2 poi -750 mg/die oppure

Ciprofloxacina 400 mg x 3/die oppure: Amikacina 15 mg/kg die in unica somministrazione

ev. vedere dati microbiologici locali

+

Ceftazidime 2 gr x 3 ev oppure

Piperacillina-tazobactam 4.5 x 3-4/die

sospetto di MRSA 3

Cefalosporina ev (Ceftriaxone 2 gr/die) oppure

Levofloxacina 500 mg x 2 gg. , poi 750/die oppure

Penicilline protette (Ampicillina/sulbactam 3.3 mg. x 3-4 /die)

+

Glicopeptide Vancomicina 20 mg/kg in 1 h seguito

da 2 gr in perfusione/24 h oppure

Teicoplanina 6-12 mg./kg ev. ogni 12 h per 2 gg. poi 6-12 mg/kg/die

sospetto di Legionella 1

Terapia antibiotica empirica HAP

1 Condizionatori, nebulizzatori, presidi portatili di rianimazione 2 I pazienti a rischio sono quelli con soluzioni di continuo cutanee e mucose: cateteri venosi ed urinari, diabetici,

affetti da CF, neutropenici 3. I fattori di rischio per un’infezione da MRSA sono un trattamento antibiotico prima dell’insorgenza della

polmonite, l’uso di corticosteroidi e la BPCO

Terapia antibiotica empirica HAP

HAP grave in paziente con fattori di rischio e/o ad insorgenza tardiva (> 5 giorni)

Amikacina 15-20/mg./Kg ev max 1500 mg. ogni 24 ore

oppure Levofloxacina 500 mg ev ogni 12

ore 1° gg., poi 750 mg./die oppure

Ciprofloxacina 400 mg. ogni 8 ore

+

Ceftazidime 2 gr x 3/die

oppure Piperacillina/

tazobactam 4,5 x 3-4/die ev oppure

Meropenem 1 gr x 3/die

+

Vancomicina 20 mg./kg in 1 h seguito da

2 gr in perfusio-ne /24 h Oppure

Teicoplanina 6-12 mg./kg e.v.

ogni 12 h per 2 gg, poi 6-12 mg./kg/die

Terapia antibiotica empirica HAP

Raccomandazioni

1. inizialmente la terapia deve essere somministrata e.v. con passaggio a formulazione per os in presenza di documentata risposta clinica ed in relazione a ripristino di funzionalità del tratto gastro-enterico; considerare che i chinoloni hanno ottima bio-disponibilità nella formulazione orale

2. nei pazienti che ricevono una terapia di combinazione con aminoglicoside, quest’ultimo

può essere interrotto dopo 5-7 gg. in presenza di risposta clinica

3. la durata della terapia, purché efficace ed appropriata, salvo nei casi di infezione da Ps. aeruginosa, può essere di 7 gg. anziché 14-21 gg.

COSTO GIORNALIERO TERAPIA ANTIBIOTICA Principio Attivo Nome Commerciale Posologia Costo/die

AMIKACINA BBK8 500MG/FL 15-20MG/KG/DIE 2,17 €

AMOXICILLINA AMOXICILLINA 1G/CPR (Generico) 1GX3/DIE 0,15 €

AMOXICILLINA+AC CLAVULANICO AUGMENTIN 1G/CPR 1GX3/DIE 0,56 €

AMPICILLINA+SULBACTAM UNASYN 3,3G/FL 3,3GX4/DIE 2,31 €

AZITROMICINA ZITROMAX 500MG/CPR 500MG/DIE 2,48 €

AZTREONAM AZACTAM 1G/FL 1GX3/DIE 25,77 €

AZITROMICINA ZITROMAX 500MG/FL 500MG/DIE 9,15 €

CEFIXIME CEFIXORAL 400MG/CPR 400MGX1/DIE 2,20 €

CEFOTAXIME CEFOTAXIME 1G/FL (Generico) 2GX3/DIE 3,99 €

CEFTAZIDIME TOTTIZIM 1G/FL 2GX3/DIE 9,46 €

CEFTRIAXONE FIDATO 1G/FL 2G/DIE 1,37 €

CIPROFLOXACINA CIPROFLOXACINA 400MG/FL (Generico) 400MGX3/DIE 32,53 €

LEVOFLOXACINA LEVOXACIN 500MG/CP 500MGX2/DIE 4,37 €

LEVOFLOXACINA TAVANIC 500MG/FL 500MGX2/DIE 42 €

MEROPENEM MERREM 1G7FL 1GX3/DIE 31,94 €

MOXIFLOXACINA AVALOX 400MG/CPR 500MG/DIE 0,00 €

METRONIDAZOLO METRONIDAZOLO 500MG/FLAC 500MGX4/DIE 2,50 €

PIPERACILLINA+TAZOBACTAM TAZOCIN 4,5G/FL 4,5GX3/DIE 32,19 €

TEICOPLANINA TARGOSID 200MG 6-12MG/KG/DIE 73,28 €

VANCOMICINA VANCOMICINA 500MG/FL (Generico) 500mgx4/die 6,15 €

COSTO GIORNALIERO TERAPIA ANTIBIOTICA

N.B.

I costi giornalieri sono comprensivi di IVA al 10%

Il costo giornaliero per regimi posologici espressi in mg è stato calcolato facendo riferimento a regimi massimi per pazienti con peso medio di 70 Kg

terapia antibiotica

empirica

appunti

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revi

sion

e te

sti C

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Cag

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empirica