Evidence Based Medicine e Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia

Firenze, 25 maggio 2001

Microbiologia nella prospettiva della EBM

Pasquale Urbano

Cosa è l’EBM

• ……il concetto di evidence-based medicine non è altro che l’atteggiamento mentale che ogni docente clinico vorrebbe sviluppare nei propri studenti; ….

• David Weatherall

Trisha Greenhalgh: Evidence-Based Medicine: Le basi. Infomedica, 1998

EBM... un enorme calderoneEBM... un enorme calderoneCartabellotta (GIMBE), a:Cartabellotta (GIMBE), a: http://www.zadig.it/forum/ebm/ebm0015.htmhttp://www.zadig.it/forum/ebm/ebm0015.htm

1. EBM come strumento di pratica clinica 2. EBM come strumento di formazione EBM come strumento di formazione permanente permanente 3. EBM come strumento di politica EBM come strumento di politica sanitariasanitaria 4. EBM come strumento di informazione ai pazienti 5. EBM come strumento di pianificazione EBM come strumento di pianificazione della ricerca della ricerca 6. EBM come strumento per gli "evidenziatori"

EBM come strumento di formazioneEBM come strumento di formazione

• Per la formazione di base del medico la MICROBIOLOGIA deve fornire le basi concettuali per comprendere il rapporto infettivo, alla base delle malattie infettive

• La MICROBIOLOGIA CLINICA La MICROBIOLOGIA CLINICA dovrebbe ispirarsi all’EBMdovrebbe ispirarsi all’EBM

EBM e MICROBIOLOGIA CLINICA

• Già nel Corso di Laurea si devono presentare gli strumenti metodologici per valutare le caratteristiche operative delle singole prestazioni del laboratorio [di Microbiologia]– Specificità, sensibilità, valori predittivi,

rapporti di verosimiglianza

EBM come strumento di formazione

Counterintuitive is bad news

Bandolier, Evidence-based health care, 1999: 6, 1

The moral is that methods of working which are muddling should be superseded by methods which are comprehensible. Down with Down with sensitivity and specificity, and sensitivity and specificity, and up with likelihood ratios and up with likelihood ratios and common sense. common sense.

The moral is that methods of working which are muddling should be superseded by methods which are comprehensible. Down with Down with sensitivity and specificity, and sensitivity and specificity, and up with likelihood ratios and up with likelihood ratios and common sense. common sense.

RV fa da puntatore della linea che dalle probabilità pre-test porta a quelle post-test

• Il nomogramma permette Il nomogramma permette di risalire dalle probabilità di risalire dalle probabilità pre-test della malattia (cioè pre-test della malattia (cioè dalla prevalenza) alle dalla prevalenza) alle probabilità post-test (valore probabilità post-test (valore predittivo del risultato)predittivo del risultato)

• Il nomogramma permette Il nomogramma permette di risalire dalle probabilità di risalire dalle probabilità pre-test della malattia (cioè pre-test della malattia (cioè dalla prevalenza) alle dalla prevalenza) alle probabilità post-test (valore probabilità post-test (valore predittivo del risultato)predittivo del risultato)

Il rapporto di verosimiglianza

(RV)

Ragioni MC Reid, DA Lane, AR Feinstein. Academic calculations versus clinical judgements: practicing physicians' use of quantitative measures of test accuracy American Journal of Medicine 1998

104: 374-80..

•Information on test accuracy must be "instantly available" when tests are ordered.

•Formal training needs to be improved.

•Published information is mostly useless, because it usually fails to reflect the patient population in which the test is being used.

•l’EBM formalizza e precisa i requisiti per un’efficace formazione specialistica del microbiologo, e per il suo sviluppo professionale continuo

EBM come strumento di formazioneEBM come strumento di formazioneEBM come strumento di formazioneEBM come strumento di formazione

AMCLI-GLEBM

• L’associazione Microbiologi Clinici Italiani ha istituito un gruppo di lavoro sull’Evidence Based Microbiology

• Si raccolgono e si sviluppano metodologie e documenti

• Si diffonde la cultura dell’EBM• http://urbano.micromed.unifi.it/eb

m

Leggendo un lavoro, chiediamoci: 1. E’ valida l’evidenza fornita dallo studio?2. E’ utile per il paziente?3. E’ applicabile e conveniente, oltre che valida e utile? 

Se si decide che i risultati sono validi, il passo successivo è determinare l’accuratezza diagnostica del test, cioè quanto esso ci aiuta nel formulare una corretta diagnosi. Questo può esser fatto esaminando (o calcolando per vostro conto) i Rapporti di verosimiglianza del test

.Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL (EBM Working Group). User’s guide to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. A. Are the

results of the study valid? (p.389-91). B. What are the results and will they help me in caring for my patients? (p.703-7) JAMA 1994; 71.

Valutare l’evidenza

… l’EBM ha una utilità minima nelle fasi propedeutiche alla diagnosi (anamnesi ed esame obiettivo) in cui è determinante la capacità percettivo-cognitiva del medico rispetto alla presenza di sintomi e segni di patologia. In questo ambito si possono applicare i criteri di probabilità pre-test, sensibilità, specificità e valore predittivo, ma si tratta di dati medi, solitamente non disponibili e, quando disponibili, poco affidabili in molte situazioni di comune occorrenza. Questo senza dimenticare la notevole quantità di casi (per lo più acuti, ma non solo) nei quali non si giunge a porre alcuna diagnosi sicura a seguito dei disturbi presentati.

11 Pagliaro L., Cappello M., Malizia G., Puleo A., Vizzini G., La medicina delle prove di efficacia nell’assistenza al paziente individuale. In Liberati A. (a cura di) : “La Medicina delle prove di efficacia”, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 1997: pp.33-56

Stengers I., Scienze e Poteri, Bollati Boringhieri, 1998

Graduazione delle prove1 Confronto cieco e indipendente con uno standard di riferimento, su una popolazione appropriata di pazienti consecutivi.2 Confronto cieco e indipendente con uno standard di riferimento, su pazienti non consecutivi, o su un gruppo ristretto di pazienti3 Confronto cieco e indipendente, su una popolazione appropriata, con lo standard applicato solo a un parte di essi.4 Standard di riferimento non applicato in modo cieco e indipendente.5 Opinione di esperti, senza valutazione critica formale, basata sulla fisiopatologia, la ricerca di base, o principi teorici

DL Sackett, SE Strauss, for firm A of the Nuffield Department of Medicine. Finding and applying evidence during clinical rounds: The "evidence" cart. JAMA 1998

280: 1336-8.

Non basta che l’evidenza esista: deve essere a portata di mano

In effetti, i medici non hanno il tempo e la

competenza per affrontare la letteratura, e

le meta-analisi sono poco affidabili per i

modi in cui vengono prodotte e diffuse. La

maggior parte dei medici non sono

sufficientemente competenti in statistica e

nel disegno sperimentale per essere in

grado di valutare criticamente gli studi che

vengono riportati nella letteratura medica.

LA NATURA DELLA PROVA MEDICA Gilberto Corbellini; Kerion, 4, 2000

EBM come strumento di politica EBM come strumento di politica sanitariasanitaria

L in e e G u ida P ro to co lliO p e ra tiv i

E B M e TA

P o lit ica

L in e e G u ida P ro to co lliO p e ra tiv i

E B M e TA

P o lit ica

Definire i termini

• Guidelines deals with the question "WHAT TO DO?"

Protocols (pathways) deals with the question "HOW TO DO?"

Policy deals with the issue of IMPLEMENTATION.

Screening for Asymptomatic Bacteriuria

Screening for asymptomatic bacteriuria by urine culture is recommended for all pregnant women. Routine screening for asymptomatic bacteriuria in other persons is not recommended.

Guide to Clinical Preventive Services, Second EditionInfectious Diseases

http://cpmcnet.columbia.edu/texts/gcps/gcps0041.html#top

OMAGGIO AD ARCHIE COCHRANE : LA MEDICINA DELLE PROVE IN LABORATORIO

Il costo degli esami di laboratorio si ridurrà se i medici utilizzeranno solo quei test che, attraverso la diagnosi, conducono ad una terapia efficace.

A. Cochrane

Costruire l’evidenza

• Per le terapie, il metodo principe è quello degli studi clinici controllati randomizzati

• Per i test diagnostici o di screening, il metodo principe è quello dello studio osservazionale trasversale

• Per gli interventi preventivi [vaccini,..]: studi di coorte

EBM come strumento di pianificazione della ricerca

Absence of evidence is not

evidence of absence