Evidence Based NursingEvidence Based NursingEvidence Based NursingEvidence Based Nursing

Processo per mezzo del quale gli Processo per mezzo del quale gli infermieri assumono le decisioni infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando:cliniche utilizzando:•Le migliori ricerche disponibiliLe migliori ricerche disponibili•La loro esperienza clinicaLa loro esperienza clinica•Le preferenze del pazienteLe preferenze del paziente

Storia dell’EBN• 1972 “L’ Inflazione Medica” (Archibald Cochrane)

“causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili e aggiornate delle revisioni critiche sugli effetti dell’assistenza sanitaria”

EBN““Tutte le azioni cliniche sul piano Tutte le azioni cliniche sul piano

diagnostico, diagnostico,

della valutazione prognostica delle sceltedella valutazione prognostica delle scelte

terapeutiche dovevano essere basate suterapeutiche dovevano essere basate su

prove quantitative derivate da una ricercaprove quantitative derivate da una ricerca

epidemiologico-clinica di buona qualità”.epidemiologico-clinica di buona qualità”.

JAMA, 1992JAMA, 1992

EBM

Movimento culturale che si è diffuso alivello internazionale, favorito da

alcunifenomeni che hanno contribuito a unacrisi dei modelli tradizionali dellamedicina.

Fenomeni determinanti la crisi dei modelli

tradizionali• Crescita esponenziale del volume e della

complessità dell’informazione biomedica• Evidenza che l’assistenza ricevuta dai

pazienti non riflette integralmente i risultati della ricerca

• Crisi finanziaria dei sistemi sanitari• Crescita della domanda e dei costi

dell’assistenza • Sviluppo delle tecnologie informatiche

EBM“Nuovo approccio all’assistenzasanitaria dove le decisioni clinicherisultano dall’integrazione tral’esperienza del medico e l’utilizzo

dellemigliori evidenze scientifichedisponibili”

EBMQuesto processo si attua mediante:• La conversione del bisogno di informazione in

quesiti clinici ben definiti• La ricerca con la massima efficienza delle

migliori evidenze disponibili• La valutazione critica della loro validità ed

applicabilità clinica• L’integrazione delle evidenze nelle decisioni

cliniche• La rivalutazione continua delle proprie performance professionali

Dall’EBM all’EBN“L’utilizzo scrupoloso chiaro

e prudente delle migliori conoscenze disponibili al momento nel processo decisionale che riguarda la cura del singolo paziente”.

EBN

NO Infermieristica basata sulle

evidenze

SI Infermieristica basata su

prove di efficacia

EBN• EFFICACIA La capacità o il potere del trattamento

di produrre l’effetto desiderato.

• EFFICIENZA La capacità di fornire un trattamento in

base alle migliori evidenze disponibili, ma a costi contenuti.

PROVE DI EFFICACIADA DOVE DERIVANO?

RICERCA: “tentativo di incrementare le conoscenze disponibili, mediante la scoperta di nuovi fatti o relazioni attraverso un’indagine sistematica”.

GERARCHIA DELLE EVIDENZE

Revisione sistematica

Trial Randomizzato

Studio di Coorte

Stud. Caso-Controllo

Opinione Esperti

Classificazione degli studi epidemiologici

•OSSERVAZIONALI

•SPERIMENTALI

Classificazione degli studi epidemiologici

• OSSERVAZIONALI Finalizzati a raccogliere osservazioni su malattie e su fattori di rischio attraverso un processo sistematico.• Descrittivi• Analitici

STUDI OSSERVAZIONALI

• Descrittividescrizione di un fenomeno sanitario, rappresentandone la sua distribuzionein base a tre parametri:Tempo – Spazio - Variabili individuali.

STUDI OSSERVAZIONALI

• AnaliticiFinalizzati a verificare le ipotesieziologiche e a quantificare

l’associazione causale tra una malattia e unfattore di rischio.

Studi OsservazionaliStudiare la frequenza di reazioni

localiin soggetti portatori di sistemi diaccesso venoso centrale (Port) aseguito dell’utilizzo aghi di diversocalibro per l’infusione.

STUDI ANALITICI• Studi trasversali

• Studi caso-controllo

• Studi di coorte

STUDI TRASVERSALIRaccolgono – elaborano – interpretanoinformazioni relative alla distribuzionedelle patologie in un determinatomomento.• Tasso di prevalenza• Prevalenza del fattore di rischio

STUDI CASO-CONTROLLO

Esaminano l’associazione tra un fattore

eziologico sospetto e una malattiaquantizzando il rischio di contrarrela malattia.• Gruppo si soggetti sani• Gruppo si soggetti malati

STUDI DI COORTE

Consentono di rilevare la comparsa di una malattia in gruppi

precedentementeindenni indipendentemente dal fattoche siano esposti o meno a un fattoredi rischio.

STUDI SPERIMENTALI

Misurano la modifica di una situazione

sanitaria a seguito di un’azione o inter-

vento decisa e attuata dall’operatore.

Studio sperimentale Dividere i pazienti portatori di

sistema di accesso venoso centrale in due gruppi, stabilire per ciascuno dei due, il calibro dell’ago da utilizzare per l’infusione e valutare la frequenza di reazioni locali.

Modelli di studio sperimentale

•Trial Randomizato Controllato (RCT)

•Trial di comunità

RCT Individua:• la popolazione sperimentale• i criteri di inclusione nello studio• si estrae dalla popolazione un campione.

Trial di comunitàStudia un intero gruppo e non unsingolo individuo.Vengono attuati per individuare e testa-re misure a carattere preventivo utili aintervenire su malattie riconducibili a caratteristiche sociali-comportamentali.

FASI DELL’EBN• Identificazione del

problema/quesito per la ricerca• Revisione della letteratura• Lettura critica e analisi delle pubblicazioni• Implementazione delle evidenze• Verifica clinica

Revisione sistematica della letteratura

Metodo di valutazione che sintetizza irisultati di tutti gli studi metodologica-mente validi effettuati per risponderead una determinata domanda.SistematicaRicerca delle fonti e l’analisi dei risultatisono condotti con un metodo esplicito eRiproducibile.

Pubblicazioni•PrimarieDerivano da ricerche originali•SecondarieSintesi critiche di articoliOriginali.

Consultazione

• Banche dati: Medline

Cinahl Cochrane Library Cochrane Database of Systematic

Reviews

Lettura criticaOgni studio effettuato ha un propriopeso attribuitogli in relazione :

• Alla qualità delle evidenze• All’ambito concettuale

CeVASCentro per la valutazione dell’efficaciadell’assistenza sanitaria.

Scale di classificazione della qualità delle evidenze:• Fattibilità• Accettabilità• Economicità• Tipo di studio effettuato

Forza delle Raccomandazioni

• A Buone evidenze che supportano la raccomand.di

utilizzare la procedura nella pratica clinica

• B Discrete evidenze “ “

• C Scarse evidenze “ “

• D Discrete evidenze che supportano la raccom.

di non utilizzare la procedura nella pratica

• E Buone evidenze “ “

Forza delle Evidenze• I°Liv. Raccomand.di tipo A-revisioni

sistematiche-metanalisi-trials di alto valore stati

stico

• II°Liv. Raccoman.di tipo B-trials di minor spessore statistico

• III°Liv.Raccomand. Di tipo C D E-studi descrit-

tivi-raccomand.basate su esperienza esperti.

Implementazione delle Evidenze

Convertire le prove ricercate in Linee Guida utili per la pratica clinica.

“Raccomandazioni di comportamento prodotte attraverso un processo sistematico allo scopo di assistere gli operatori sanitari e i pazienti nelle

decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche”.

Obiettivo delle L.G.• Migliorare le prestazioni

• Ridurre le pratiche inappropriate

• Migliorare l’efficacia e l’efficienza dei servizi sanitari

Requisiti delle L.G.• Validità• Costo-Efficacia• Riproducibilità• Affidabilità• Rappresentatività• Applicabilità• Flessibilità• Chiarezza• Tempistica della revisione• Monitoraggio dell’utilizzazione

Supporto alla pratica clinica

• Protocolli

• Percorsi Assistenziali

• Conferenze di Consenso

Protocollo

Descrizione di sequenze comportamen-tali suggerite per condurre una praticain conformità a uno standard di riferi-mento.

Punti di forza

• Uniformare la modalità di erogazione

di un trattamento

• Ridurre il rischio di errore.

Percorsi Assistenziali

Sequenza cronologica e clinica ottimale

di interventi sanitari attuati al fine dierogare un’assistenza clinicamenteEfficace.

Punti di forza

• Incremento della collaborazione multidisciplinare• Coinvolgimento attivo del cliente • Garantire regimi ottimali di

trattamento.

Conferenze di consenso

Sequenza di momenti di verifica e di discussionedurante i quali le informazioni disponibili in

merito ad un determinato quesito vengono esaminatecriticamente da un gruppo di esperti che

costituisco-no la giuria della Conferenza.

Obiettivo

Definire lo stato dell’arte sul temaaffrontato per produrre raccomanda-zioni valide e validate da applicare

nellapratica clinica.

Verifica clinica-AuditProcesso ciclico che dà luogo ad azionivolte a mutare una pratica operativanon desiderabile o a mantenere unabuona pratica.La verifica permette la conferma dellaapplicazione coerente della migliorepratica professionale oppure rivela che lapratica è incoerente e inefficace.

Fasi della verifica• Progettare:

Operatori coinvolti-tema-obiettivi

• Misurare la pratica quotidiana: Raccolta dati(checklist-questionari) Analisi dei dati

• Valutare i dati• Intraprendere azioni• Ripetere il ciclo di verifica

Punti di forza dell’EBN• Rimuove la variabilità professionale individuando livelli omogenei di assistenza• Rappresenta un modello comportamentale teso alla qualità delle cure e all’appropriatezza degli interventi• Promuove il confronto e lo scambio tra i membri dell’équipe assistenziale• Facilita la scelta e la selezione delle risorse mate- riali più idonee contenendo i costi• E’ un buon sistema di verifica interna

Punti di debolezza dell’EBN

• Tempo a disposizione limitato• Vincoli culturali per la lettura in lingua inglese• Vincoli culturali per la scarsa conoscenza

informa- tica• Continua revisione• Scarsa diffusione della ricerca• Dubbi sull’affidabilità della metodologia

Atteggiamenti da adottare

• Cambiare le proprie attitudini ed aiutare i colleghi

a cambiare le loro• Avere un pensiero aperto e flessibile• Essere disponibili alle nuove metodologie di

lavoro• Dimostrare con ricerche e studi l’efficacia dei

nuovi approcci.

REVISIONI• Digiuno in fase preoperatoria• Ginnastica vescicale prima della rimozione del catetere vescicale• Bonifica ambientale nella

preparazione Sala Operatoria LF

Digiuno in fase preoperatoria

Identificare la durata ottimale del digiuno

preoperatorio.

Digiuno in fase preoperatoria

Svuotamento gastrico1 ora liquidi2 ore cibi solidi3-5 ore pasto normale6-12 ore fibre non digeribili

Digiuno fase preoperatoria

Studio 1998-2003

LGNGC

Revisioni SistematicheCochrane Library

Digiuno in fase preoperatoria

Per i pazienti non a rischio, programmati per

la chirurgia di elezione, la prescrizione deldigiuno dalla mezzanotte non ha alcun fon-damento scientifico.

E’ possibile ingerire acqua o liquidi chiarifino a 1-2 ore prima dell’intervento.

Ginnastica vescicale

• Stasi urinaria dovuta al clampaggio del C.V. aumenta incidenza di infezio-

ni vescicali• Lo svuotamento della vescica avviene per drenaggio e non per contrazione del muscolo detrusore

Ginnastica vescicale

Studio caso-controllo su 100 soggetti:• 11 pazienti sottoposti a c.v. dopo intervento chirurgico• 89 pazienti sottoposti a plastica vescicaleDivisi in due gruppi di cui uno sottoposto alclampaggio e declampaggio del c.v.

Ginnastica vescicale

I nt.chir.

Plast.vesc

11

89

Ginnastica vescicale

SI O NO ?La ginnastica vescicale non ha avuto alcunbeneficio sulla ripresa spontanea della diure-si dopo l’intervento chirurgico.Non sono state riscontrate differenze tra i due gruppi.

Bonifica Sala Operatoria

Ridurre la percentuale di lattice nell’ambiente

Bonifica della Sala Operatoria

La diffusione delle proteine del lattice

avviene durante la manipolazione dei

guanti sia chirurgici che monouso.

Bonifica Sala Operatoria

Efficacia della manovre:• Chiusura della Sala Operatoria 24h

precedenti l’intervento• Interventi di bonifica

Bonifica della Sala Operatoria

1995 2000

MedLineNational Clearing HouseNew Zeland Group

8oo articoli2 Linee Guida

Bonifica Sala Operatoria

• Si chiusura del sistema di ventila- zione• Si all’utilizzo del materiale Latex-free• Si alla programmazione

dell’intervento LF come primo della lista operatoria

Massaggio infantile applicato al neonato e al

prematuro

Efficacia del massaggio infantile alneonato pre-termine e/o di basso

pesoin termini di > di peso e < degenzamedia.

Massaggio infantile applicato al neonato e al

prematuro• National Giudeline Clearinghouse• Joanna Briggs • Cochrane Database of Systematic

Reviews• Medline• Cinhal

Popolazione campione

230 neonati:

• 186 gruppo di controllo• 44 gruppo sottoposto al trattamento

Massaggio nel neonato pre-termine e/o di basso

pesoLimite età: 23 mesi13 Trials• 6 trials > peso rispetto al gruppo

di controllo• 7 trials < durata della degenza

rispetto al gruppo di controllo

Conclusioni

“Il massaggio applicato al neonato prematuro può favorire l’aumento ponderale e può essere efficace nel ridurre la durata della degenza”.

Siti Utili

www.areas.itwww.ceveas.itwww.gimbe.orgwww.evidencebasednursing.it

Evidence Based Nursing

Il maestro disse ad un suo allievo: “Vuoi che ti dica in che cosa consiste la conoscenza? Consiste nell'essere

consapevoli sia di sapere una cosa, che di non saperla. Questa è la conoscenza”. Confucio, I Colloqui, II, 17