Evidence-based Public Health

Giovanni PomponioClinica Medica

Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti - Ancona

Università Politecnica delle Marche

Evidence-based Medicine

“La EBM consiste in fondo in uno ‘scetticismo illuminato’ nei confronti

dell’applicazione di comportamenti e tecnologie con impatto sulla

terapia, la diagnosi e la prognosi nella gestione quotidiana delle

persone malate”

Guyatt et al. 2002: User’s Guides to the Medical Literature. A Manual for Evidence-based Practice, Chicago AMA, 14.

Evidence-based Medicine

� Evidence

�Ricerca sistematica delle prove disponibili�Analisi critica dei risultati�Analisi critica dei risultati

� Critical appraisal

�Validità interna (analisi critica del disegno sperimentale)�Valutazione dell’applicabilità�Trasferimento nella pratica clinica (implementazione)

Medicina e Sanità PubblicaPublic Health Medicine

Focus Popolazione Individui

Enfasi

Prevenzione Diagnosi

Promozione della salute Terapia

Interessi della comunità Interesse dell’individuo

Interventi rivolti al miglioramento Paradigma

Interventi rivolti al miglioramento dell’ambiente, dei comportamenti e degli stili di vita e delle cure mediche

Medical care

Linee di specializzazione

Analisi (epidemiologia) Organi (cardiologia)

Setting e popolazione (medicina occupazionale)

Gruppi di pazienti (pediatria)

Tipo di problema sanitario (nutrizione, polluzione)

Eziologia, fisiopatologia (oncologia, malattie infettive)

Misurazioni, sviluppo delle politiche, assicurazioni

Abilità tecniche (radiologia)

Da Finberg et al. Harvard University School of Public Health, 2003

Public Health Cycle

Public Health: le quattro fasi

Epidemiologia EBM Management/politica

Evidence-based Public Health: una definizione

“Evidence-based public health is defined as the development ,

implementation , and evaluation of effective programs and policies in

public health through application of principles of scientific reasoning, public health through application of principles of scientific reasoning,

including systematic uses of data and information systems, and

appropriate use of behavioral science theory and program planni ng

models.”

Brownson, Ross C., Elizabeth A. Baker, Terry L. Leet, and Kathleen N. Gillespie, Editors.

Evidence-Based Public Health. New York: Oxford University Press, 2003.

Potenziali vantaggi di un approccio evidence-based alla sanità pubblica

� Assicura che le decisioni siano fondate su prove di

efficacia ripetibili e confrontabili

� Assicura che siano prese in considerazione tutte le � Assicura che siano prese in considerazione tutte le

informazioni aggiornate disponibili su cosa funziona e

cosa non funziona nella soluzione di un determinato

problema

� Fornisce criteri oggettivi per valutare la affidabilità e la

‘generalizzabilità’ delle informazioni disponibili

EBPH: un esempio

What is the Community Guide?The Guide to Community Preventive Services is a free resource News & AnnouncementsThe Guide to Community Preventive Services is a free resource to help you choose programs and policies to improve health and prevent disease in your community. Systematic reviews are used to answer these questions:

Which program and policy interventions have been pr oven effective? Are there effective interventions that are right fo r my community? What might effective interventions cost; what is th e likely return on investment?

Learn more about the Community Guide, collaborators involved in its development and dissemination and methods used to conduct the systematic reviews.

News & AnnouncementsFrom Research to Policy: Lessons from a Community Guide Review on Alcohol-impairedDriving LawsLaws to reduce the blood alcohol concentration (BAC) ofdrivers save lives. A new case study examines translatingthis evidence into policy.

Evidence-based Findings on Worksite HealthPromotion InterventionsEvidence-based recommendations to assess healthrisks and reduce tobacco use are now available in a published Community Guide systematic review.

Did You Know?Telling others about the Community Guide can be easy with our accurate, time-saving slides, handout and other promotional materials.

Aree di applicazione della EBPH

I metodi e gli strumenti della

EBM trovano applicazione in

tutti i campi della ‘clinical

Source: BMJ, 2000

governance’ e quindi del

governo della sanità

pubblica

Strumenti della EBPH� Technology assessment

� Valutazione dell’efficacia e del rapporto costi/efficacia di un intervento sanitario

� Clinical pathway� Clinical pathway� Piani integrati di cura costruiti con l’obiettivo di

rendere massima efficacia ed efficienza

� Consensus development methods� Tecniche sviluppate per costruire e misurare il

consenso dei professionisti� Evidence-based purchasing� Evidence-based litigation

EBPH: peculiarità metodologiche

� Integrazione tra evidenze/consenso/values

EBPH: peculiarità metodologiche

� Integrazione tra evidenze/consenso/values

GRADE Working group was born in 2000 as an informal collaboration of

methodologists to develop a common, sensible and transparent approach to methodologists to develop a common, sensible and transparent approach to

grading quality of evidence and strength of recommendations .

Peculiar of GRADE systems is:

� Transparent weight of evidence and values

� Explicit process of evidence appraisal

� Simplicity and reproducibility

Impatto della forza della raccomandazione metodo

Il D

estin

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Aria

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200

9

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009

EBPH: peculiarità metodologiche

� Frequente necessità di gestire aree ‘no evidence’

� Critica è la capacità di creare e gestire sistemi di sorveglianza dei processi e degli esiti metodologicamente corretti

� Tempi di risposta spesso incompatibili con un processo completo di valutazione critica delle evidenze� Sviluppo di strumenti peculiari, come i ‘mini-HTA’

EBPH: alcuni esempi� Problema

Alti costi e lunghe liste di attesa per le colonsco pie

� Analisi Verifica della appropriatezza delle indicazioni (confronto sistematico

con gli standard proposti dalla letteratura)con gli standard proposti dalla letteratura)Ricerca ed analisi delle fonti di inappropriatezzaIndividuazione dei prescrittori inappropriatiStima dei margini di miglioramento attesi

� StrumentiAudit clinico Stesura di raccomandazioni condivise (metodo GRADE)Formazione/informazioneCreazione di percorsi privilegiati di appropriatezzaIncentivi/disincentivi

EBPH: alcuni esempiPrincipali indicazioni inappropriate

% N°esami

Screening cancro del colon-retto(età o tempistica inadeguata)

27 % 44/159

Follow-up adenomi a basso grado(tempistica inadeguata)

71 % 92/129

Follow-up adenomi ad alto grado(tempistica inadeguata)

67 % 28/42

Principali prescrittoriinappropriati

Richieste inappropriate

% N° esami

Medici di famiglia 37,5 263/701

Gastroenterologi 46,4 98/211(tempistica inadeguata)

Dolore addominale acuto 100% 52/52

Dolore addominale cronico (colonscopie successiva alla prima)

100% 26/26

Chirurghi 34 18/53

L’incremento della appropriatezza prescrittiva sopra la soglia del 90% porterebbe ad un risparmio di 857 esami/anno (18%), con una riduzione di spesa pari ad oltre 90.000 Euro

Ade

nom

i alto

gra

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Source: Marcosignori, M, Pomponio G et al. Congresso Nazionale SiQuas, Grado 2010

EBPH: alcuni esempi

� ProblemaNecessità di ridurre la spesa per presidi per medic azioniAlti costi ed alto consumo delle medicazioni contene nti argentoComportamenti clinici fortemente eterogenei

� Analisi � Analisi Verifica delle prove di efficacia e tollerabilità d i tali presidiDefinizione di una lista di indicazioni appropriateRicerca del consenso nelle aree ‘low-evidence’

� StrumentiStesura di raccomandazioni condivise (metodo GRADE)Nominal Group Tecnique con focus groupFormazione/informazione

Source: Pomponio G, Peghetti A per AISLeC, Progetto Argento. Presentazione European Wound Management Association (EWMA), Helsinki, 2009

Phase 1: clinically focused questions

A multidisciplinary and multiprofessional

panel of experts was set up

Preliminary decisions :� Operative definitions (conditions, patients, interve ntions, outcomes)

� Clinical scenarios and settings

� Outcomes ranking � critical, important but not critical, not important (for decision

making)

Structured Clinical Questions (P.I.C.O.)

The panelScientific committee

Angela Peghetti, specialized nurseGiovanni Pomponio, MD, internal medicineNicola Petrosillo, MD, infective diseases

Members

Organization

Massimo Fornaciari, specialized nurse

Methodologists

Barbara Gabrielli, MDLaura Morbidoni, MD

Sergio Accardi, MD, geriatryAlberto Apostoli, specialized nursePierluigi Bartoletti, MD, family medicineTommaso Bianchi, MD, dermatologyFerdinando Campitiello, MD, general surgeryClaudia Caula, specialized nurseCorrado Durante, MD, plastic surgeryIvano Franzetti, MD, diabetologyAlesssandro Greco, MD, dermatologyMaria Rosa Iovene, microbiologyMaria Mongardi, specialized nurseDario Paladino, specialized nurseRoberto Polignano, MD, angiologyJulita Sansoni, Professor of nursingVera Viti, Pharmacy

Laura Morbidoni, MDPaolo Chiari, Professor of EBNMaria Camerlingo, librarian

External reviewers

Andrea Bellingeri, specialized nurseAnna Maria Marata, CEVEAS (Modena)Laura Rasero, Professor of EBN

External Collaborators

Valeria Castelli, specialized nurseAngela Libardi, specialized nurse

Phase 2: systematic search

� Cochrane Library� CRD database� HAS � CISMEF

TRIP

� European Tissue Repair Society

� European Wound Management Association

� National Pressure Ulcer

� World Union of Wound Healing Societies

� Wound Care Association of New South Wales

� WOUND CARE CANADA

An independent librarian searched databases and web sit es forintegrative studies (i.e. systematic reviews, HTA, guidelines):

� TRIP� National Guideline

Clearinghouse, NICE, SIGN� NLH specialist libraries� Australian wound management

association� Belgian Pressure Ulcer

Guidelines � Canadian Association of

Wound Care� European Pressure Ulcer

Advisory Panel� European tissue repair society

� National Pressure Ulcer Advisory Panel

� National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)

� Oxford International Wound Healing Foundation

� Registered Nurses Association of Ontario

� Tissue Viability Nurses Association

� Tissue Viability Society � World Union of Wound Healing

Societies

� WOUND CARE CANADA� Wound Healing Society (USA) � Wound Management Practise

Resource Centre � Medline

Phase 2: systematic search

� Medline, Cinhal, Embase, Central� No limitation for data, language (one article in chinese was excluded)

� Sensitive strategy:

An indipendent librarian searched databases for primary research :

� Sensitive strategy: � combinations from a list of 56 terms were tested across

the databases. � Related articles were explored. � Starting from integrative studies, a manual search was

also performed. � Experts were asked for missing studies.

Phase 3: appraising the evidence

16articles

Independentmethodologist

Evidencetables

Level ofevidenceCriticalcomments

Two abstractors (independent, blind)

C ritically

A ppraised

T opics

Study characteristicsResults

Phase 4: the evidence tablesRef. Condition Popula-

tionDesign Exp

intervention

Control Outcomes Results Comments

Level ofevidence

Jorgensen B etal. The silver-releasing…….

Essudantvenous ulcersor mixed(arterial or venousulcers) with

129 patients

Randomizedcontrolledtrial (block randomization)

Contreet®foamdressing

Allevyn®Hydrocellular dressing

(1)Medianreductionof ulcerarea

(2)Rate of

(1) ExpGroup 45%, control25%

Main studylimitations:

Sample sizecalculation

HIGH -1

g…….IntWoundJ 2005;2:64-73

ulcers) withslowedhealingprocess

ion) (2)Rate ofcomplete healing

(2) Complete healing: Exp Group = 5/52, control = 5/57, p:ns

calculationand method forrandomallocationnot stated,outcomeevaluationnot blinded

Phase 5: integrating valuesQuality of evidence is not enough…

… an explicit

weighing up the

values, preferences

and costs is needed

Consensus development methods

� Focused group (nominal group technique) foroutcomes ranking and formulation ofrecommendations:

1. Structured discussion (‘round robin’)2. Secret voting3. Further discussion and eventual re-thinking

� Focused group and Delphy method for grading the strength of recommendations and final approving

Recommendations

25 clinical scenarios wereinvestigated

16 recommendations wereformulated

Pressure Ulcers

Use PU foamUse alginate or hydrofibUse sulfadiazineUse not adhesive

Use PU foamUse sulfadiazine

Diabetic foot

Use PU foam

11 were definitively accepted bythe panel

All were rated as WEAK

Use not adhesivedressing

Venous ulcers

Use PU foamUse alginate or hydrofibDon’t use silver peroxide

Arterial ulcers

Use PU foamUse alginate or hydrofibUse sulfadiazine

EBPH: alcuni esempi� Problema

Alta conflittualità per infezione da catetere venoso centraleDisomogeneità nella pratica clinicaAssenza di dati sugli outcome di processo e di esito

� Analisi � Analisi Verifica delle raccomandazioni disponibili in letter aturaConfronto con gli standard (benchmarking)Ricerca del consenso nelle aree ‘low-evidence’

� StrumentiFormazione sulla metodologia EBMStesura di raccomandazioni condivise (metodo GRADE)Audit clinicoCostruzione di un registro di intervento online

Sorveglianza degli esiti nella gestione dei pazienti con CVC negli Ospedali Riuniti di Ancona

� 11 reparti clinici coinvolti, quasi cento operatorioperatori� Inizio progetto

1 luglio 2010� Al 31 agosto

2010 dati raccolti per 268 pazienti

Source: Gabrielli B, Papa R

EBPH: alcuni esempi� Problema

Alta disomogeneità dell’assistenza nei pazienti con i nfarto del miocardio

Mancato rispetto degli standard che misurano la qua lità dell’assistenza in urgenza nei pazienti con IMA

Assenza di dati sugli outcome di processo e di esitoAssenza di dati sugli outcome di processo e di esito

� Analisi Verifica delle raccomandazioni disponibili in letter aturaConfronto con gli standard (benchmarking)Ricerca del consenso nelle aree ‘low-evidence’Re-ingegnerizzazione del percorso del paziente

� StrumentiCreazione di un profilo di cura evidence-basedCreazione di un registro di malattia

Percorso del paziente con IMA nella Regione Marche, 2005

118118

Chiamata 118dolore toracico

Valutazione medica,ECG, Es. Lab

Sospetto IMA ST sopra?

PS UTICUTIC

Amb + medico? NO

Triage

EMODINAMICA

Trasportoin H più

Trasferimento in UTICe fibrinolisi

SISI

Anamnesi, E.O,

ECG

Terapia disupporto

Trasporto inH con UTIC

ST sopra?

SI

sospetto

IMA?

SISI

Uscita dal percorso

NONONO

Conferma IMA ST sopra?

NO

disponibileemodinamica

in 90 min?SI

terapia disupporto e

trasferimento inemodinamica

SI

consulenza cardiologica

in H piùvicino

controindicazioni allafibrinolisi?

SI

NO

SISI

Dr A.Deales, Dr M.Fratini

Confronto con gli standard

RACCOMANDAZIONE GRADO

1. Si raccomanda che il ritardo tra il primo contatto del pazientecon il medico dell’emergenza (territoriale o ospedaliera) e l’iniziodella terapia trombolitica sia inferiore a 30 minuti . Se si decide di I, Bdella terapia trombolitica sia inferiore a 30 minuti . Se si decide dieffettuare l’angioplastica primaria come terapia riperfusiva, siraccomanda che il ritardo tra il primo contatto del paziente con ilmedico dell’emergenza (territoriale o ospedaliera) ed il gonfiaggiodel palloncino sia inferiore a 90 minuti.

I, B

2. Si raccomanda che ogni realtà locale possieda un protocolloscritto che guidi il personale del sistema di emergenza territorialenella destinazione del paziente con STEMI sospetto o confermato.

I, C

NO

118118 PS UTICUTIC EMODINAMICA

Chiamata 118dolore toracico

Amb + medico?

SISI

Trasferimento in UTICe fibrinolisi

Dr A.Deales, Dr M.Fratini

Percorso del paziente con IMA nella Regione Marche, 2006

Anamnesi, EOECG, stratificaz.rischio, checklist

controindic. fibrinolisi

Diagnosi IMAST sopra?

NO

disponibileemodinamica in

90 min?

terapia disupporto e

trasferimento inemodinamica

controindicazioni fibrinolisi?

SISI

SISI

NONO Uscita dal percorso

SISI

SISI

EBPH: limiti e problemi aperti

� Poca e disomogenea diffusione delle competenze

metodologiche

� Ostacolo alla comunicazione tra gli operatori

� Ostacolo al raggiungimento del consenso

� Scarsa coerenza del sistema

� Uso strumentale delle evidenze

� Protezione delle aree politicamente più forti

� Difficoltà nella gestione degli stakeholder

� Eminence (Vehemence)-based Public Health?

EBPH: limiti e problemi aperti� Ricerca largamente insufficiente

� Strumenti tradizionali inadeguati

� Scarsità di finanziamenti

� Sistema premiante ‘accademico’ insufficiente

� Impatto economico spesso oneroso e difficilmente

quantificabile a priori

� Tempi necessari per ottenere risultati politicamente

comprensibili spesso eccessivamente lunghi

EBPH: alcune sfide future

� Integrazione con la medicina predittiva� Patient empowerment� Creazione di reti estese e coerenti di � Creazione di reti estese e coerenti di

controllo continuo dei processi e degli esiti� Passaggio da sistemi di finanziamento

basati sul budget a sistemi basati sull’appropriatezza