EVIDENCE BASED PREVENTION · Corso di formazione "I modelli di progettazione e la Evidence Based...

Corso di formazione"I modelli di progettazione e la Evidence Based Prevention:

strumenti per la realizzazione di interventi efficaci“Firenze, 14/15 Ottobre 2015 – Pisa 28/29 Ottobre 2015 – Siena 12/13 Novembre 2015

EVIDENCEBASED

PREVENTION

La prevenzione basata sulle prove:principi e metodi della Evidence Based Prevention

Alberto Baldasseroni, Claudia Dellisanti, Barbara Porchia

Giorgio Giorgio FerigoFerigo ((ComegliansComeglians 19491949--2007)2007)Medico di San. Pub. Medico di San. Pub. –– Musicista Musicista –– Antropologo Antropologo

Eva Eva BuiattiBuiatti (Firenze (Firenze 19441944--2009)2009)Scienziata Scienziata --EpidemiologaEpidemiologa

Alessandro Liberati (Genova 1954-2012)Scienziato, epidemiologo, fondatore della CochraneCollaboration Italiana

EBP – Una breve introduzione

L' iniziativa Evidence Based

Prevention (EBP)

è un movimento di operatori sanitari che cooperano per cambiare la pratica della

prevenzione, sforzandosi di migliorarla, al fine di renderla

sempre più efficace per la salute della popolazione.

…A

BO

UT …

La torta dell’Efficacia in Prevenzione

ArchieCochrane

Giorgio Cosmacini

Carlo M. Cipolla (1922-2000)

Giulio Maccacaro

(1924-1977)

Giovanni Berlinguer

1990 2004

Paolo Vineis

2000

Per questo, l'iniziativa EBP

intende arricchire la prevenzione di tutti gli

interventi per cui (in studi basati su metodologie

scientifiche) è stata dimostrata l’utilità e l’efficacia, e al

contempo intende eliminare, progressivamente, tutte quelle pratiche di prevenzione per cui è stata dimostrata l’inutilità o

l’inefficacia.

UTILE

_ I

NU

TILE

_ E

FFIC

AC

E _

1998

2003

2011(2a ed.)

20052008

2002 20092007

2010 2010

2010(2° ed.)

Poiché alcune di tali pratiche (fetta nera e fetta grigia) sottostanno a leggi dello Stato,

l'iniziativa EBP intende proporre modifiche della attuale normativa in punti specifici

del campo della prevenzione.

LA

LE

GG

E

ARS �� Supporto logistico e coordinamento

ISS – EpiCentro � patrocinio e web

SNOP � Società Nazionale Operatori della Prevenzione � partecipazione, patrocinio e “braccia”

Istituto Igiene Università Cattolica Sacro Cuore Roma

Dip.Med.Clinica e sperimenatale Università del Piemonte Orientale

DoRS –Centro Regionale di Documentazione per la Promozione della Salute, Regione Piemonte,Torino

Age.Na.S. –Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali

EB

P:

DO

VE

STA

DI C

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A

1999

Settembre:Bologna, riunione del primo gruppopromotore.

Autunno: presentazionedella iniziativa EBP al seminario del gruppoitaliano Cochrane e al convegno nazionale SNOP(Società NazionaleOperatori dellaPrevenzione)

2000

Aprile: a Firenze il 1°seminario “La prevenzionebasata sulleprove”. 150 partecipanti.

Durante l’anno:interventi a variconvegni, seminarie master sulmetodo EBP.

Inverno: appelloformale a nome del gruppo EBP al MinistroVeronesi per appoggiarela discussione dellaLegge per l’abolizionedelle attività sanitarieinutili

Gennaio:Milano, AUSL Città di Milano: 1a edizione del Corso EBP “La prevenzionebasata sulleprove”. 15 partecipanti

Giugno:Imola (BO), AUSL BO nord, BO sude Città di Bologna: 2a edizione del Corso EBP “La prevenzionebasata sulleprove”. 25 partecipanti

Novembre: Firenze, 2°seminario “La prevenzionebasata sulleprove”. 250 iscritti. Gli attidel convegnosonodisponibili sulsito SNOP: www.snop.it


2001

Giugno: nasce la mailing list. Dopo 2 anni conta 150 iscritti.

Il “filo” di Sarah: la storia dell’iniziativa per la EBP in Italia

2002

Mandato regionaleper l’effettuazionedel coso EBP “La prevenzione basatasulle prove” pressotutti i dipartimentidi prevenzionetoscani, raggruppatiper aree vaste. Marzo, Massa Carrara; Aprile, Firenze; Ottobre, Empoli. Circa 100 partecipanti.


2003

Novembre: corso EBP “La prevenzione basatasulle prove” indirizzatoa formatori ed organizzato in collaborazione con ISS. 25 partecipanti da tuttaItalia

Collaborazione del gruppo EBP con ilLaboratorio di Epidemiologia dell’ISS. La EBP appare sul web ospitata dalla pagina di Epicentrowww.epicentro.iss.it

Autunno: pubblicazionedei risultati del progettoSALeM (Salute Apprendisti avviati al Lavoro e Minori), prima valutazione di efficaciadi un programma di sanità pubblica Italiano. Scaricabile dal sito di Epicentro.

Aprile: Verona, 3° seminario “La prevenzionebasata sulleprove”. Attidisponibili sulsito di Epicentro

Autunno: pubblicazionein collaborazione con Zadig, Epidemiologia & Prevenzione e Lab. di Epidemiologia dell’ISSdella traduzione Italianadi “The Community Guide”, prodotta in originale dal gruppo di lavoro affiliato ai CDC di Atlanta “The Community Guide” [scaricabile dalsito di Epicentro].

Con delibera del 20 novembre 2002 la regione toscana forniscefondi per il progetto EBP


Maggio:Rubrica fissasulla rivistaE&P.

Autunno: dossier LISA

2004

Dossier sulle visite mediche per l’avviamento all’attività sportiva agonistica. On-going

Dossier sull’efficacia degli interventi per la prevenzione delle tossinfezionialimentari. On-going

Progetto “Verifica implementazione e valutazione di modelli di prevenzione basata sull’evidenza scientifica”

13-16 OttobreModena ICOHEfficacia nei Servizi di Prevenzione OH Nascita del CochraneField OH

27 OttobreFirenze SeminarioSulle visite di avviamento all’attività sportiva agonistica

23 Nov 2004 avvio dei lavori della Commissione Ministeriale per l’abolizione delle pratiche inutili presso il Ministero della Salute

2005

Maggio – Relazione finale al Ministro con la proposta di 53 abolizioni di pratiche inutili

Luglio: Approvazione di un Piano di ricerca biennale sulla EBP

Settembre: Dossier Fidippide sulle visite mediche per l’avviamento all’attività sportiva agonistica. Concluso

Ottobre: Dossier Apicius sull’efficacia degli interventi per la prevenzione delle tossinfezionialimentari. Concluso

2006

Ottobre – Il CdM approva il DDL per la “Semplificazione amministrativa”

Ottobre – Il CCM da il via al progetto per la valutazione dell’efficacia degli interventi contro gli infortuni sul lavoro

Novembre – Dossier di valutazione economica dell’introduzione della vaccinazione anti-varicella. Concluso

Dicembre – Dossier di valutazione dell’efficacia del vaccino contro lo pneumococco. Concluso

2007

9 Febbraio 2006 - La Conferenza delle Regioni fa proprio il documento conclusivo dei lavori del GdLdel Ministero Salute

Novembre-Avvio del Progetto CCM “Efficacia Prevenzione Infortuni sul Lavoro”

Avvio dei lavori della Sottocommissione EBPdel CCM

Dossier ObesitàOn-Going

2008

04/2008 Avvio del 2°progetto CCMsulla EBP

Sito Internethttp://www.ccm-network.it/ebp_e_lavoro

18/06/2008 dl e ddl ?

XV Legislatura

XVI Legislatura

2009

Sito Internethttp://www.ccm-network.it/ebp_e_obesita/

2010

2011

2012

2014

Dal Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2018

II ruolo della valutazione. Il Piano riafferma l'importanza e la necessità di poter disporre di

(oltre che di produrre) "evidenze" in tre momenti principali dell'azione: prove di efficacia teorica (efficacy); monitoraggio e valutazione degli interventi; misura di impatto sugli outcome(effectiveness). A tal fine il Piano ha promosso da una parte lo sviluppo, a livello intra-regionale, di una pianificazione di qualità, mettendo a punto diversi strumenti e attività a supporto di tale obiettivo, dall'altra ha ugualmente sostenuto la cultura e l'utilizzo della valutazione, sia attraverso il supporto alla implementazione e all'uso dei sistemi di sorveglianza, sia attraverso il monitoraggio dello stato di avanzamento degli interventi programmati, sia promuovendo la costruzione di un sistema integrato di valutazione di impattodella prevenzione.

Le realizzazioni

www.epicentro.iss.it

http://www.ccm-network.it/ebp_e_lavoro/

http://www.ccm-network.it/ebp_e_obesita/

Nuovi siti in costruzione

I “Dossier”

Progetto CCM- 2008-2011 EBP- Creazione di un network per la EBP

http://www.snlg-iss.it/lgp_manuale_metodologico

http://www.snlg-iss.it/lgp_sedentarieta_2011http://www.snlg-iss.it/lgp_fumo_2013

Manuali per un repertorio di strumenti

• Linee-Guida-Raccomandazioni• Revisioni Sistematiche-Metanalisi• Rapid Review• Quick Summary Review• Quick Reference Guide• Dossier pars destruens

• Revisioni sistematiche-Metanalisi– Sintetizzare la letteratura scientifica sulle prove di efficacia

• Linee-Guida di Sanità Pubblica– Offrire standard di comportamento, costruiti secondo le migliori

regole dell’evidenza scientifica• Rapid Review

– Come sincronizzarsi sulle esigenze decisionali dei “policy makers”

• Quick summary review– Offrire l’up-to-date dei lavori di letteratura scientifica pesato per

la sua qualità informativa• Quick reference guide

– Offrire l’up-to-date di Linee-Guida internazionali e nazionali di Sanità Pubblica in pillole.

• Dossier pars destruens– Fare “Manutenzione riparativa” della prevenzione inefficace

presente nella legislazione e nella pianificazione dell’offerta di interventi di sanità pubblica.

I “Prodotti”

Due piani di lavoro

L’Azione Istituzionale sui Policy Makers

EBP – Il metodo di lavoro

SCOMPOSIZIONE

DELLE PRATICHE

E DEI PROGRAMMI

NELL’AMBITO

DELLA SANITA’ PUBBLICA

Definire in termini chiari il problema da affrontare

Fare una stima quantitativa dell’entità del problema di salute

Cercare la letteratura scientifica ed organizzare l’informazione disponibile

Ridefinire il problema alla luce di quanto trovato

Sviluppare e dare un ordine di priorità alle diverse opzioni di programmi

Predisporre un piano d’azione e metterlo in atto

Valutare il programma o la policy

Diffonderne i risultati o interromperlo

Uno schema operativo della EBP(adattato da Browson et al. 2003)










Aprire la “scatola nera” del PSP (Programma di Sanità Pubblica), scomponendolo nelle sue parti e chiarendo su quale di esse si voglia programmare l’intervento di EBP

Determi-nanti del

PSP

Istanzedella

societàcivile

Leggi

FASE Adel PSP

Attività di prevenzione o

interventi (fase A)

Outcomeintermedio delle azioni della fase A

FASE Bdel PSP

Azione di fase

Bi

Azione di fase

Bii

OUTCOME FINALE DI

SALUTE

Outcome intermedio azioni della fase Bi

Outcome intermedio azioni della fase Bii

Logic framework depicting conceptual approach used in this chapter

POPULATION

Attendancein public, private or

Joint Healthcare

Systems

VACCINATION COVERAGE

Vaccine preventable

disease

Morbidity&

Mortality

IncreasingCommunity demandfor Vaccinations

EnhacingAccess to

vaccinations

Provider based Interventions

Treatment of vaccine

preventablediseases

Environment

Exposure tovaccine preventabledisease

Reducingexposure

Tipi di intervento

Determinanti

Outcome intermedi

Outcome di sanità Pubb

Rivisto

NON Rivisto

Programma di Sanità Pubblica

“Promozione e Tutela dell’Attivita’ Fisica della

Popolazione”

Logical framework per l’analisi del PSP “Promozione e Tutela dell’Attivita’ Fisica della Popolazione”

Anamnesi/EO

Casi Particolari(infortuni)

DM 18.02.82

Ministero Istruzione(limitatamente giochi gioventù)

L.1099 del 26.10.71

L.1055 del 28.12.50

FederazioniSportiveNazionali

AssicurazioniCodice di

Deontologiamedica

LEA

Formazione/informazione

ProgrammiEducazioneSanitaria

↑↑↑↑ Stimolo a fare Sport

Esami specialistici

Previsti(ECG,

spirometria

“AccertamentiSanitari” PP e

periodici

Altriesami

AccertamentiSanitari c/o

Commissioneregionale di appello

Tutela diritti sportiviinidonei

Promozione e Tutela salute

Sportivi Agonisti

Tutela della salute=Evitare sport insalubri

Analisi della fase: “Tutela sanitaria dello sport agonistico”

Anamnesi/EO

Casi Particolari(infortuni)

Esami specialistici

Previsti(ECG,

spirometria

“AccertamentiSanitari” PP e

periodici

Altriesami

Tutela della salute=Evitare sport insalubri










Si possono usare dati provenienti da sistemi di sorveglianza sanitaria, da letteratura scientifica pertinente, ecc.

1.Qual è la distribuzione delle cause di morte improvvisa (cardiaca) (SCD) tra atleti e non atleti ed esiste un rischio legato all’attività sportiva ?

Le stime fornite dal registro Veneto indicano in 1 caso/anno per 100 000 abitanti nella fascia d’età 12-35 anni, il peso delle SD, l’86,3% delle quali dovute a cause cardiache. Per dimensionare il problema da un punto di vista quantitativo si tenga conto che nella fascia d’età simile (ma non perfettamente coincidente) fornita dai dati ISTAT di mortalità per la regione Veneto (10-34 anni) la mortalità per tutte le cause andava da un valore di 74,5 casi per 100 000 nel 1980 ad uno di 55,8 nel 1998 e i traumatismi da soli erano responsabili complessivamente di 22 e 16,3 di quei decessi rispettivamente nel 1980 e nel 1998. La dimensione del fenomeno è quindi apparentemente modesta, anche limitando l’attenzione al sottogruppo d’età specifico. Tuttavia si deve considerare che un evento di morte improvvisa in un atleta agonista tocca in modo particolare la sensibilità dell’opinione pubblica, se non altro per l’idea che chi fa sport agonistico rappresenti in qualche modo l’elite fisica di una popolazione. Tra gli atleti gli autori stimavano un’incidenza del fenomeno di 2,3 casi per 100 000 atleti/anno, suggerendo così l’esistenza di un incremento di rischio più che doppio per questa categoria.

Da: Dossier

A questo punto siamo in grado di formulare

correttamente il quesito al quale rispondere

formulazione dei quesiti:

PopulationInterventionComparisonsOutcomesTypes of study

Esempio di un quesito mal formulato

E’ in grado il PPE* di salvaguardare la salute degli atleti ?

* Pre-Partecipation Examination

Esempio di un quesito ben formulato

E’ in grado la visita cardiol. di prevenire la SCD nei giovani atleti agonisti ?

Intervention Outcome Populationsetting

• Anamnesi• EO• ECG standard

• HCM• AOCA• W-P-W• ARVD• Marfan Syndrome• Others

Atleti tra i 10/12 e i 35 anni,


E’ in grado il PPE di salvaguardare la salute degli atleti ?

Conditionof interest

che si avviano allo sport agonistico per la prima volta o si controllano periodicamente


E’ in grado l’ispezione igienica …

Intervention Outcome Population setting

• Sopralluogo• Check list• Raccolta di campioni

di monitoraggio• Colloquio con prepostie addetti• Eventuali sanzioni

• Gastroenteriti da:

• Salmonelle• Stafilococco• Clostridium• Escherichia coli• Epatite A• …

-Europa- Nord-America- Australia e N.Zelanda- …

Condition of interest

• Proprietari• Preposti• Addetti alla preparazione degli alimenti

… di prevenire gli episodi di tossinfezione …

…in paesi a medio-elevato standard igienico …

…agendo su chi manipola gli alimenti ?

Gli interventi dei servizi pubblici di prevenzione delle ASL sono in grado di garantire la sicurezza alimentare ?


Esempio di un quesito mal formulato Gli interventi dei servizi pubblici di prevenzione delle ASL sono in grado di garantire la sicurezza alimentare ?

Sono in grado l’informazione e la formazione …


• Corsi per l’adozione di buone pratiche igieniche• Training periodico• Materiale informativo sui corretti comportamenti

• Gastroenteriti da:

• Salmonelle• Stafilococco• Clostridium• Escherichia coli• Epatite A• …



• Proprietari• Preposti• Addetti alla preparazione degli alimenti• Consumatori• Chi cucina a casa

… di prevenire gli episodi di tossinfezione …

…in paesi a medio-elevato standard igienico …

…agendo su chi manipola gli alimenti ?



E’ in grado la “promozione” del consumo di verdura e frutta…


• Counseling dei genitori• Counseling degli insegnanti• Controllo delle commissioni mense• Campagne sui mass-media locali

• Obesità• Sovrappeso• Malattie MSK



• Bambini delle scuole elementari

… di diminuire il n° di nuovi casi di …

…in popolazioni di paesi che presentano una % di sovrappeso e obesi > di …

…agendo su una fascia d’età fra i 6 e gli 11 anni ?

Quali sono gli interventi efficaci per prevenire l’obesità ?



E’ in grado la “promozione” del riordino dei pasti giornalieri…


• Counseling dei genitori• Counseling degli insegnanti•Campagne sui mass-media locali











E’ in grado la “promozione” dell’attività fisica…


• Counseling dei genitori• Counseling degli insegnanti•Campagne sui mass-media locali• Miglioramento dell’offerta sportiva










…cambiamo scenario …

(ma il metodo non cambia !)










Revisioni sistematiche di letteratura scientifica, meta-analisi, letteratura grigia, risk assessment, analisi costi-benefici, ecc.

Clin J Sport Med 2004;14(3):109-122










Scegliere quali azioni intraprendere per arrivare a decidere circa

l’opportunità/necessità di adottare/mantenere una certa

attività all’interno del PSP analizzato










Scegliere gli Indicatori di output/outcome più adatti per valutare l’efficacia dell’azione intrapresa

L 283/62

DL 155/97

L 327/80

↑ del sapere, del saper faree del saper

essere

Ispezione ai sensi

D.L. 123/93

Rispondenzarequisiti diLegge e GMP

Migliore qualitàHACCP

RilascioLISA

↑ Percezionepericoli

Cono-scenzapericoli

↓↓↓↓casi

tossinfe-zione

Compor-tamenti

Sorve-glianza

?

Training alle GMP

Formazione c/o:scuole, addetti,associazioni, LdL

Informazioneconsumatori

Documenti EU;istanze

consumatori

Sorve-glianza requisiti igienici

Verifica

↓contamina-zioni e crescita micro-biologicasopra soglia

PSP per la Salubrità e la Sicurezza degli Alimenti

Ispezione ai sensi

D.L. 123/93

Rispondenzarequisiti diLegge e GMP

Migliore qualitàHACCP

Compor-tamenti

Controllo corrispondenza planimetrica e caratteristiche dei locali

Presenza LISA

Risultati tamponi e/o campioni

INDICATORI DI OUTPUT

STUDIO

VESPA

Presenza in sede del piano di autocontrollo

Monitoraggio dei CCP individuati

Controllo dei GMP individuati

Verifiche periodiche del piano

Formazione di tutti gli addetti

Effective PH Practice ProjectThe effectiveness of food safety

interventionsHamilton, Ontario, Canada. Sept 2001









Uno schema operativo della EBP(adattato da Browson et al. 2003)Predisporre una

politica di publicizzazione dei

risultati ottenuti che consenta di far tesoro

dell’esperienza offrendola a chiunque

altro si trovi ad operare scelte analoghe in

circostanze simili.

… quattro indirizzi fondamentali …

Evaluation Plan

http://www.thecommunityguide.org

http://www.epicentro.iss.it/ebp/ebp.asp

http://osh.cochrane.org/

http://www.ph.cochrane.org/en/index.html

Ultimo accesso 27/01/2014

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