Approccio multidisciplinare o terapie evidence based? · 1. Approccio multidimensionale,...

Copyrightdr.RiccardoDalleGrave,2017.Soloperusopersonale

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Terapieevidence-based oapproccioecletticomultidisciplinare?

Dr.RiccardoDalleGrave

Introduzione

• Lamedicinanonèunscienzaesattaelapraticamedicaepsicoterapeuticaloèancormeno

• All’incertezzadella“scienza”medicavaaggiuntoildiversogradodiaggiornamentodelprofessionistachelaesercita

• Trattamentiinadeguatipossonodeterminareeffettinegativisullasaluteesullaqualitàdivitadelpazienteediconseguenzaaumentareicostitotalisull’economiadiunPaese


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Introduzione

• Perfarfronteaquestiproblemi,perognimalattia,leindicazioniperlecurepiùidoneeedefficacisonofornitedauninsiemedistrumenticome– linee guida–conferenzediconsenso–valutazionediappropriatezza

Introduzione

• Questistrumentidovrebberorappresentareilfruttodiunlavorocondivisoframedici,pazienti,associazioniealtreprofessionisanitarie,maquestononsempreaccade

Spessoleraccomandazionisonofortementeinfluenzatedallelobbysanitarie,farmaceuticheepolitiche


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SituazioneinItalia

IstitutoSuperiorediSanità• ConferenzadiConsensodeiDisturbidelComportamentoAlimentare(DCA)tenutasiaRomail24-25ottobre2012

MinisterodellaSalute• Appropriatezzaclinica,strutturaleeoperativanellaprevenzione,diagnosieterapiadeidisturbidell’alimentazione.QuadernidelMinisterodellaSalutenumero17/22diluglio2013

• Lineediindirizzonazionaliperlariabilitazionenutrizionaleneidisturbidell’alimentazione.QuadernidelMinisterodellaSalutenumero17/22diluglio2013

Nonsonoancoradisponibililineeguidaperiltrattamentodeidisturbidell’alimentazione

IstitutoSuperiorediSanità(2012)

• Iltrattamentomono-professionaleNON èraccomandato• L’approccioDEVEesseremultidimensionale,interdisciplinare,multi-professionaleintegratoecoinvolgere–Medici(psichiatri/neuropsichiatriinfantili,nutrizionisticlinici,internisti/pediatri)–Psicologi–Psicoterapeuti–Dietisti–Fisioterapisti–Educatori– Infermieriprofessionali


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MinisterodellaSalute2013

Principigeneraliallabasedeltrattamentodeidisturbidell’alimentazione1. Approcciomultidimensionale,interdisciplinare,pluriprofessionale

integrato2. Molteplicitadeicontestidicura

29ISSN 2038-5293

n. 29, settembre 2017

Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione


Principigeneraliallabasedeltrattamentodeidisturbidell’alimentazione• Tragliinterven]psicoterapeu]ci,èdocumentatal’efficaciadella

– terapiabasatasullafamigliapergliadolescenticonanoressianervosa– terapiacognitivo-comportamentaleeinterpersonaleperlabulimianervosaeperilBED.

• Ènecessario…disseminareleterapiebasatesull’evidenza.

29ISSN 2038-5293




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Lariabilitazionenutrizionaledeidisturbidell’alimentazione,adognilivelloditrattamento,siDEVEsvolgereall’internodiuntrattamentomultidisciplinareintegrato,cheprevedel’associazionedeltrattamentopsichiatrico/psicoterapeuticoconquellonutrizionale

29ISSN 2038-5293



…A nostro avviso in queste raccomandazioni ci sono delle importanti contraddizioni


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Positionpaper AIDAP2016

• Neidisturbidell’alimentazionegliUNICItrattamentievidence-based sonodinaturapsicologica

• Itrattamentipsicologici evidence-based sonosomministratidasingoliterapeutinondaequipemultidisciplinari

• L’interventomultidisciplinareNONhaevidenzediefficacia nonessendomaistatotestatoinstudirandomizzatiecontrollati.

Psychological treatmentforeating disorders(NICEguideline May 2017– NG69)

BulimiaNervosa DisturbodaBinge-Eating

AnoressiaNervosa

OSFED

Adulti GSHSeinefficaceCBT-ED

GSHSeinefficaceCBT-ED

CBT-E o“Mantra”oSSCMSeinefficaceFPT

TrattamentodelDAchepiùgliassomiglia

Adolescenti FT-BNSeinefficaceCBT-ED

GSHSeinefficaceCBT-ED

FT-ANSeinefficaceCBT-EDoANFT

TrattamentodelDAchepiùgliassomiglia

AFP-AN=Adolescent- FocusedPsychotherapyforAnorexiaNervosa;CBT-ED=CognitiveBehaviourTherapyforEatingDisorders;GSH=GuidedSelf-Help;FPT=Focalpsychodynamictherapy:MANTRA=Maudsley AnorexiaNervosaTreatmentforAdults;OSFED=otherspecied feedingandeatingdisorders;SSCN=SpecialistSupportiveClinicalManagement


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Usoditerapeutimultipli

• Tradizionalmentelamaggiorpartedeitrattamentimultidisciplinarihaadottatoun approccioecletticononguidatodaunateoria– Psicologopuòaderireaunateoriapsicoanalitica– Dietistapuòadottarealcuneprocedureestrategiecomportamentali– Medicopuòseguireunmodellobiomedicoprescrittivo

• Inaltreparole,ognimembrodell’equipeseguelasuateoriaepraticaterapeuticacercandodiraggiungeregliobiettivirelatialsuoruoloprofessionale

Usoditerapeutimultipli

Vantaggi• Lapresenzadicliniciconcompetenzemultiplepuòfacilitarelagestionedi

pazienticomplessi

Svantaggi• Costielevati• Nessunterapeutaosservaeapprezzal’interoquadroclinico• Comunicazionediinformazionicontraddittorieaipazienti(senonè

applicatounmodelloteoricocomune)• Puòstimolarealcuniterapeutiadadottareilruolodialtrimembri

dell’equipeperaffrontareledifficoltàcheincontranoneltrattamentodeipazienti

• Aumentailrischiodiconflittitraimembridell’equipe• Rendedifficileprodurredeimiglioramentineltrattamento• Èdifficilereplicareedisseminareiltrattamentoadaltreunità


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ProblemicheaffliggonoiltrattamentodeiDAneiservizicliniciitaliani

• Iserviziclinicisonodistribuitiamacchiadileopardo

• Inmoltiserviziclinicièoffertounapprocciomultidisciplinare“eclettico”privodievidenzadiefficaciaincuisicombinano

– trattamentipsicologiciallargati(non evidence based oppureevidence based chedevianodalprotocollo)

– approccioprescrittivonutrizionale-medico-psichiatrico

• Inalcuniserviziclinicic’èun’enfasieccessivasulricovero

• Ècomuneperipazientiriceverecurecompletamentediverse,siainterminiditeoriaecontenuti,quandopassanodaunaformamenointensivadicuraaunapiùintensivaeviceversa.

• Nellamaggiorpartedeicentrinonsonocondottistudidiesito

Ilrischiodelladerivaterapeutica

• L’esperienzaèutile,mapuòesserepericolosa.Rischiodella“derivaterapeutica”(Waller,2009)– Dimenticareaspettidelprotocollo– Evitareaspettidelprotocollo– Elaborareunpropriopianodimiglioramento

• L’etàelalungaduratadell’esperienzasonoassociatiaunascarsaaderenzaallapratica evidence-based (Walleretal.,2012)


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Ilrischiodelladerivaterapeutica

• Siamotuttiprontiadarerapidigiudizibasatisull’esperienzaequestisonospessoinfluenzatidabias (Kahenman,2014)

Psicologo israeliano,professoredipsicologiaaPrincetonevincitoredel PremioNobelperl'economia nel 2002 ”peravereintegratoirisultatidellaricercapsicologicanellascienzaeconomica,specialmenteinmeritoalgiudizioumanoeallateoriadelledecisioniincondizionid'incertezza”

Qualisoluzioni?

• Nonesisteun’unicasoluzioneaquestiproblemi• Unaumentodellerisorse èsicuramented’aiuto,maunloro

usomigliore potrebberisolverelamaggiorpartedeiproblemi

Iservizicliniciperidisturbidell’alimentazionedevonoesserecompletamenteripensatiperfarfrontealleesigenzedell'intera

popolazione


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LasoluzionediVillaGarda

Obiettivi• Sviluppareunmodonuovoditrattamentodaoffrireai

pazientichesuperialcunedifficoltàdeiserviziclinicitradizionali

• Utilizzareuntrattamentoevidence-based pertuttiipazienti,qualunquesialalorodiagnosididisturbodell’alimentazione,laloroetàeilsetting dicura(ambulatoriale,day-hospital,ricovero)

IlservizioclinicodiVillaGarda

Storia1984– 1994• Psicoterapiapsicodinamicaassociataallagestionemedica/psichiatrica1995– 2002• Terapiacognitivocomportamentale(CBT)genericaassociataallagestionemedica/psichiatrica

2003– 2008• TransizioneversolatoCBTEnhanced (CBT-E)Dal2008• CBT-Econipazientidituttelecategoriediagnostichedeidisturbidell’alimentazioneedetà(dai13anni)inatrelivellidicura–Trattamentoambulatoriale–Day Hospital–Ricoveroriabilitativo


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Problemi che avevamo nel 2002

TrattamentoecletticononguidatodaunateoriaPsicologi• SomministravanounaformagenericaecletticadiCBT(4psicologi– 4trattamentidiversi!!)

Altrimembridelteam(dietisti,infermieri,mediciinternisti,medicipsichiatrici)• Mantenevanounapprocciomedico-direttivoPazienti• Noneranofocalizzatinell’affrontarelapsicopatologiaspecificadeidisturbidell’alimentazioneeimeccanismichiavechelamantenevano• Ricevevanoinformazionicontrastantisullestrategieeprocedureperaffrontareildisturbodell’alimentazione• Ricevevanountrattamentodiversoquandocambiavanointensitàdicura(peres.dalricoveroaltrattamentoambulatorialeeviceversa)

Outcome• 30%drop-out,frequentericadutadopoladimissione(circail50%)

Perchè abbiamosceltodiintrodurrelaCBT-E?

2002– 2008TransizioneallaCBT-E

Nel2002ChristopherFairburn delcentroCREDOdell’UniversitàdiOxfordhapresentatoaVeronalanuovateoriaeterapiatransdiagnostica perlacura

ambulatorialedegliadulticondisturbidell’alimentazione


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Teoriacognitivocomportamentaletransdiagnostica

L’ipotesi• Meccanismitransdiagnosticioperanonelmantenimentodellapsicopatologiadeidisturbidell’alimentazione• Trattamentiingradodiaffrontarequestimeccanismisonoefficacipercuraretuttiidisturbidell’alimentazione

DietaferreaComportamentinon

dicompenso

Bassopeso

Sintomidamalnutrizione

Perfezionismoclinico

Bassaautostimanucleare

Difficoltàinterpersonali

Abbuffate

Comportamentidicompenso

Eccessivavalutazionedelpeso,dellaformadelcorpoedellorocontrollo

Eventiedemozioniassociate

Perchè abbiamosceltodiintrodurrelaCBT-EaVillaGrada?

Ragioniprincipali1. Lanaturatransdiagnostica dellaCBT-Eèparticolarmenteadattaperil

trattamentoospedalierodovesonoricoveratipazienticondiagnosiDSMdiverse

2. LaCBT-Eèuntrattamentoflessibileealtamenteindividualizzato (piaceaipazientieaiterapeuti)cheaffrontalapsicopatologia presentenelpaziente(nonladiagnosiDSM)

3. LaCBT-Ecoinvolgeattivamenteilpazienteneltrattamentoenonusamaiunmetododirettivoecoercitivo chepuòaumentarelasuaresistenzaalcambiamento


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Perchè abbiamosceltodiintrodurrelaCBT-EaVillaGrada?

Ragioniprincipali4. LaFormulazionePersonalizzataCBT-Eèunostrumentopotenteper

integrareillavorodiunteammultidisciplinare

5. Lestrategieeleprocedurepreciseperaffrontarelapsicopatologiadeldisturbodell’alimentazioneaiutanoafocalizzarel’interventosuimeccanismichiavecheoperanoneipazientiaffettidagraviformedidisturbodell’alimentazione

6. L’inefficaciadellaCBT-Einqualchepazientepuòdipenderedall’insufficienzaintensitàdicurapiuttostochedallateoriastessa

Comeabbiamofattoquestatransizionepassodopopasso

Passiprincipali1. Abbiamodiscussol’ideadiconChristopherFairburn diadattarelaCBT-Eal

nostrotrattamentoospedaliero

1. AbbiamoprogettatountrattamentoospedalierocompletamentebasatosullaCBT-E

2. AbbiamoimplementoilnuovotrattamentoaVillaGarda

– PeriodicasupervisioneconChristopherFairburn

– Supervisionetrapari

3. Abbiamoprogettatoeimplementatountrialrandomizzatoecontrollatodi3annichehaottenutorisultatipromettentiinunampionumerodipazientiaffettidaanoressianervosa


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MeanBMIandeatingdisorderpsychopathology(globalEDE-Q)over20weeksofVillaGardainpatienttreatmentand12-monthoffollow-up

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Before treatment

After treatment

6-month follow-up

12-month follow-up

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

Before treatment

After treatment

6-month follow-up

12-month follow-up

CBT-Ef

CBT-Eb

BMI EDEglobal

• Il90%deipazientihacompletatoiltrattamentoepiùdell’85%haraggiuntounpesonormale.• Dopoladimissionesièverificataunamoderataperditadipesosoloneiprimi6mesiedèstatalimitata

soloaipazientiadulti.• L’83%degliadolescentiavevaunpesonormaledopo12mesidalladimissione.

Dalle GraveR,Calugi S,ContiM,DollHA,FairburnCG.Inpatientcognitivebehaviourtherapyforanorexianervosa:Arandomizedcontrolledtrial.PsychotherapyandPsychosomatics 2013;82:390-398.

Difficoltàcheabbiamoaffrontato

Organizzative• Abbiamocoinvoltoattivamentel’organizzazionedelservizioinquestocambiamento–Descrivendoiproblemicheavevamousandol’approccioeclettico–Descrivendoipotenzialivantaggicliniciedeconomicidelnuovoapproccio

Attitudinideicolleghi• Abbiamocoinvoltoattivamenteicolleghiinquestocambiamento–Discussionedigruppo–Trainingintensivo(tuttihannoseguitoilcorsodiformazioneelacertificazioneapraticarelaCBT-EpressoilCentroCREDOdell’UniversitàdiOxford)–Supervisioneperiodica– Ideazionedeltrialcontrollato…Duepsicologihannodecisodilasciareilservizio


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Difficoltàcheabbiamoaffrontato

Trattamento• AbbiamogradualmenteeliminatotutteleprocedureeranoinconsistenticonilnuovoapprocciobasatosullaCBT-E–Approcciomedico-direttivo–Procedurepsicologicheallargateedeclettiche–Atmosferamedicadelreparto

• AbbiamosviluppatonuoveprocedurespecificamenteideateperlaCBT-Eospedaliera–AlimentazioneassistitabasatasullaCBT-E–GruppiCBT-Eperaffrontarel’immaginecorporea,larestrizionedieteticacognitiva,glieventieleemozionicheinfluenzanol’alimentazione

• AbbiamosviluppatonuoveprocedureideateperlaCBT-Edegliadolescenti–Procedureperingaggiarel’adolescente–Coinvolgimentodeigenitori

Comeabbiamofattoquestatransizionepassodopopasso

Ulteriorisviluppi1. AbbiamoeseguitoiltrialUK-Italy pervalutareglieffettidella CBT-E

ambulatorialeneltrattamentodell’anoressianervosanegliadulti2. AbbiamosviluppatolaCBT-Eambulatorialeintensiva3. AbbiamosviluppatolaCBT-Epergliadolescentiedeseguitotrestudiclinici

pervalutarnel’esito4. AbbiamovalutatolaCBT-Enell’anoressiagraveedilungadurata5. AbbiamosviluppatolaCBT-EMultistep


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LaCBT-EMultistep

RicoveroPasso3

Ambulatorialeintensiva

Ambulatoriale

Passo2Ambulatorialepost-ricovero

Passo1 Passo4

L’intensitàeilcostodell’interventosonorappresentatidalladimensionedellecolonne

ConclusioniKey messagges dellaPositionPaper AIDAP2016

• Numerosericerchehannodimostratochegliunicitrattamenti evidence-based peridisturbidell’alimentazionesonoquellipsicologici

• Itrattamentipsicologici evidence-based sonosomministratidasingoliterapeutinondaequipemultidisciplinari

• Conitrattamentipsicologici evidence-based i2/3deipazienticondisturbidell’alimentazionecheconcludeiltrattamentoraggiungeunaremissioneduraturain20-40sedute

• Enecessarioinvestiresullaformazioneaccuratadiunampionumerodiprofessionistisulleterapieevidence-based (nonsonoabitualmenteinsegnateneipercorsiprofessionaliuniversitariepost-universitari)


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ConclusioniKey messagges dellaPositionPaper AIDAP2016

• L’approcciomultidisciplinarenonèuntrattamento evidence-based,ma èpotenzialmentepiùutileperipazientigravementemalnutritiecomplessieincontestidicurapiùintensivi,comelaterapiaambulatorialeintensiva,ilday hospitaloilricoveroriabilitativo

• L’approcciomultidisciplinareandrebbepreferibilmentesomministratodaéquipecheadottanounorientamentoteoricocomuneenonecletticoderivatodaitrattamentipsicologicievidence-based

• Èraccomandabileeseguirestudilongitudinaliecontrollati,possibilmentevalutatidaoperatorineutri,perdeterminarel’efficaciadell’approcciomultidisciplinareequandoconvieneusaretrattamenticosìcomplessiecostosi

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