Fragilità e Valutazione Geriatrica Multidimensionale

Fragilit e Valutazione Geriatrica Multidimemsionale:

Istituto Palazzolo - Fondazione Don Carlo Gnocchi ONLUSCorso Introduttivo alla Oncologia Geriatrica

Milano, 27 - 29 maggio 2010

trattare o non trattare

Dott. Giuseppe GalettiDirettore Medico RSA Istituto Palazzolo

FRAGILITA

perdita di riserve fisiologiche che rende un soggetto suscettibile di

invalidit per stress minori

FRAGILITA

Eccesso di domandain condizioni di capacit ridotte

Un equilibrio precario che pu essere perso facilmente

FRAGILITA

ANZIANI3 categorie:

Anziani sani ( 65 - 70 % ) Anziani sani ( 65 - 70 % ) Anziani con patologie ( 5 % ) Anziani fragili ( 25 - 30 % )

su popolazione di et maggiore di 65 anni

FRAIL ELDERLY Senin Paziente anziano e paziente geriatrico 1999

Invecchiamento avanzato Alto rischio di ospedalizzazione o

istituzionalizzazioneistituzionalizzazione Coesistenza di malattie croniche (comorbilit) Ridotta autonomia funzionale Polifarmacoterapia complessa Stato socio-ambientale critico


istituzionalizzazione


istituzionalizzazione Coesistenza di malattie croniche (comorbilit) Polifarmacoterapia complessa Ridotta autonomia funzionale Stato socio-ambientale critico

% di ospedalizzazione degli ultra ottantenni

25

30

35

40

80enni

0

5

10

15

20

25

2000 2001 2003 2005

80enni

90enni




istituzionalizzazione Coesistenza di malattie croniche (comorbilit) Polifarmacoterapia complessa Rischio o presenza di dipendenza funzionale Stato socio-ambientale critico

Presenza e n di malattie dichiarate e classe di et Anni 1999-2000 (per 100 persone)

Presenza e n di malattie dichiarate e classe di et Anni 1999-2000 (per 100 persone)

56,660,3

34,4

47,844,5

3040506070

18,911,96,5

20,9

0102030

0-64 aa 65-74 aa >75 aa

Nessuna malattia cronicaCon almeno una malattia cronica graveCon >3 malattie croniche

ISTAT Servizio Sanit e Assistenza

comorbilita da prof.Carlo Vergani1

0

0

5

2

5

G

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t Popolazione residente per condizioni di salute, malattie croniche, classe di et e sessoAnno 2009 (per 100 persone della stessa et e sesso)

Stato di buona salute (a)1 malattia cronica o pi2 malattie cronica o piCronici in buona salute (b)Diabete mellito

41,271,943,532,014,2

24,383,660,020,319,0

65-74 aa. ? 75 aa.Maschi

31,178,556,124,012,7

18,288,973,114,518,9

65-74 aa. ? 75 aa.Femmine

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Diabete mellitoIpertensione arteriosaBronchite cronica (c)Artrosi, artriteOsteoporosiMalattie del cuoreMalattie allergicheDisturbi nervosiUlcera gastrica e duodenale

14,240,914,634,2

4,812,1

7,86,07,0

19,047,025,649,4

9,519,5

6,49,27,9

12,742,711,953,834,2

7,810,4

9,86,8

18,953,817,669,746,413,5

9,613,3

6,2(a) Esprimono un voto 4 o 5 in una scala da 1 a 5 ove 1 indica lo stato peggiore e 5 quello migliore(b) Per 100 persone affette da almeno una malattia cronica(c) Inclusa asma bronchiale

ISTAT-Annuario Statistico Italiano, 2009

comorbilita = complessita da prof.Carlo Vergani

1

0

0

4

2

8

M

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s Malattie croniche. Italia, 2009

60

80

100

???? 75 anni65-74 anni

65-74 anni???? 75 anni

Uom ini

Donne

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9

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ISTAT-Annuario Statistico Italiano, 2009

0

20

40

60

Diabete Ipertensione Bronchitecronica

Artrosi,artrite

Osteoporosi Malattie de lcuore

Malattieallerg iche

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Ulcera gastricae duodenale

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2

la popolazione anziana

rappresenta il 20%dellintera popolazione

assorbe il 50% dellintera spesa farmaceutica

Modificazioni farmacocineticheModificazioni farmacocinetichenellanzianonellanziano

Modificazioni farmacocineticheModificazioni farmacocinetichenellanzianonellanziano

Fasi FarmacocineticheFasi Farmacocinetiche Possibili modificazioni nellanzianoPossibili modificazioni nellanziano

Assorbimento osSuperficie di assorbimento Flusso splancnicopH gastrico Alterazioni motilit GI

Massa magra

DistribuzioneMassa magraAcqua corporeaAlbumina siericaTessuto adiposo

MetabolismoVolume epaticoFlusso ematico epaticoAttivit enzimatica ( Fase I )

Escrezione Vascolarizzazione renaleFiltrazione glomerulareOuslander JG et al. Ann It Med; 1991

Tassi di sospetta A.D.R. per classi di et- Anno 2001 -

Ministero della Salute

Relazione tra classi di et R/ nfarmaci assunti e rischio di reazioni avverse (A.D.R.)

Relazione tra classi di et R/ nfarmaci assunti e rischio di reazioni avverse (A.D.R.)

1416

18

25

0.90.50.40

10

20

30

Incidenza di effetti collateraliIncidenza di effetti collaterali

(%)(%)

III IV V IV VII VIII >80 anni

6

17.5

12.5

2.2

0

5

10

15

20

1 2 3 5 6 10 >10

% persone con reazioni avverse (ADR)% persone con reazioni avverse (ADR)

(%)(%)

NNfarmaci usatifarmaci usatiin un annoin un anno

Hutchinson TA.; 1992

gli ultra settantacinquenni rappresentano il 6,5%

ma

costituiscono l 80 % dei soggetti non autosufficienti

dellintera popolazione

Dipendenza funzionale

Studio ILSA-CNR

La sindrome clinica da fragilitFried L. P. 1994

fattori causali

estrema precariet omeostatica da invecchiamento accelerato o estremo

comorbilit importante stile di vita scorretto


indicatori clinici debolezza affaticabilit anoressia instabilit

sarcopenia osteopenia dimagramento denutrizione immobilit


conseguenze

cadute traumi malattie acute ospedalizzazione

dipendenza istituzionalizzazione morte

BASI BIOLOGICHE DELLA FRAILTYFRAILTY

Immobilit

Malnutrizione cronica

Adattamento

Malnutrizione, immobilit perdita della capacit di

adattamento

Adattamento

Complicanza

Perdita di capacit omeostatica

Incapacit di adattamento Fragilit Malnutrizione acuta

SOVRAPPOSIZIONE DI MALNUTRIZIONE ACUTA O CRONICA E STRESS METABOLICO E LORO SIGNIFICATO PROGNOSTICO

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Malnutrizione acuta(ipermetabolismo, ipercatabolismo) Digiuno

(giorni)

COMPLICANZE

- MORTALITA

SOVRAPPOSIZIONE DI MALNUTRIZIONE ACUTA O CRONICA E STRESS METABOLICO E LORO SIGNIFICATO PROGNOSTICO

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Malnutrizione acuta(ipermetabolismo, ipercatabolismo) Digiuno

(giorni)

COMPLICANZE

- MORTALITA

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Deplezione proteica

NORMALE STATO DI NUTRIZIONE

Stresssevero

Semidigiuno(mesi) Malnutrizione

cronica

MORTALITA

Stressacuto

Modificata da Pettigrew RA, Clin Gastroenterol, 1988

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Deplezione proteica

NORMALE STATO DI NUTRIZIONE

Stresssevero

Semidigiuno(mesi) Malnutrizione

cronica

MORTALITA

Stressacuto

Modificata da Pettigrew RA, Clin Gastroenterol, 1988

Alterazione della bilancia metabolica

Ann Intern Med 1999;130, 945-950,

osteoporosarcopenia

Ridotto introito calorico

Anorexia CachexiaSyndrome

depressione

Alterazione della bilancia metabolica

Citochine interleuchina - 6 e 1 tumor necrosis factor

Mediatori ormonali

Menopausa: EstrogeniAndropausa: Testosterone

Ann Intern Med 1999;130, 945-950,

osteoporosarcopenia

Ridotto introito calorico

Anorexia CachexiaSyndrome

depressione

Somatopausa: GH/IGF1

Asse ipotalamo ipofisi - surreni

Adrenopausa: DHEA

Leptine produzione nel grasso addominale: la massa grassa con let

Leptine

ANZIANO FRAGILEW. HAZZARD Principi di Geriatria e Gerontologia 1996

una o pi di:

Et molto avanzata

Disabilit Comorbilit

Sindromi geriatriche

ANZIANO FRAGILEW. HAZZARD Principi di Geriatria e Gerontologia 1996

una o pi di:

Et molto avanzata

Disabilit Comorbilit

Sindromi geriatriche

indicatorinon criteri

procedureprotocolli

di valutazione

V. D. M. in Geriatriamomento valutativo diagnosticostrumento operativo gestionale

valore predittivo

valutazione multidisciplinare,con la quale vengono con la quale vengono

identificati e spiegati i molteplici problemi dellindividuo anziano,

valutate le sue limitazioni e risorse,definite le necessit assistenziali,

coordinato il programma di cura complessiva per commisurare gli interventi alle necessit

Solomon D. H. 1988

V. M. D.Valutazione MultiDimensionale

The Comprehensive Geriatric Assessment

momento valutativo diagnosticostrumento operativo gestionale

valore predittivo

Solomon D. H. 1988

V. M. D. in GeriatriaDOMINI

Stato funzionale di organi ed apparati Funzioni cognitiveTono dellumoreFunzionalit motoriaComorbilitAutosufficienzaRisorse ambientaliRisorse economiche

Valutazione Multi DimensionaleThe Comprehensive Geriatric Assessment

- Mini Mental Scale Examination- Geriatric Depression Scale- Instrumental, Activities of Daily Living- Barthel Index- Global Evaluation Functional Index- Global Evaluation Functional Index- Mini Nutritional Assesssment- Scala di Equilibrio di Tinetti- Scala di polipatologia di Marigliano-Cacciafesta- Cumulative lllness Rating Scale, Kaplan-Feinstein- Geriatric Index of Comorbility- ecc. ecc.

V. M. D. in GeriatriaPROBLEMI

Selezione dei soggettiSetting di applicazioneQualificazione professionaleQualificazione professionaleMultidisciplinaritParametri validati e condivisi Tempo necessario x effettuazione

DETERIORAMENTO SENZA DEMENZA

USUALE

INVECCHIAMENTOCEREBRALE

DI SUCCESSO

DEMENZAAmnesia senile benigna (1962)Limited dementia (1982)Simple senile dementia (1983)Aged associated memory impairment (1986)Mild cognitive disorder (1983)Aging associated cognitive decline (1994)Mild cognitive impairment (MCI)(1999)

V. M. D. in Geriatria OBIETTIVI

non clinici

- Ottimizzazione delle risorse

OBIETTIVIclinici

Garantire accuratezza diagnosticarisorse

- Riduzione dei costi - Studi e trials

diagnostica - Individuare possibilit di

trattamento - Sviluppare Piano

Terapeutico Assistenziale Individualizzato (PAI)

trattare o

non trattare

EBM, linee guida

EBM e Linee Guida - UTILITA?

The Effect of Comorbid Illness and Functional Status on the Expected "Elbert S. Huang, MD, MPH; Qi Zhang, PhD; Niren Gandra, BA; Marshall H. Chin, MD, MPH; and David O. Meltzer,

MD, PhD .Ann Intern Med. 2008;149:11-19

Effetto delle comorbilit e dello stato funzionale sui benefici attesi dal controllo intensivo della glicemia nei pazienti anziani con diabete mellito tipo 2:

una analisi decisionaleLa simulazione ha reso evidente un beneficio in termini sia di incidenza di complicanze che di

aspettativa di vita nei pazienti in controllo metabolico intensivo, rispetto ai pazienti con controllo moderato. Tale beneficio, per, apparso fortemente condizionato dalla et (tabella 1) e

dalla presenza di comorbilit o di compromissione dello stato funzionale (tabella 2).

Tabella 1: beneficio ottenibile con controllo metabolico intensivo in funzione dellet

Tabella 2: beneficio ottenibile con un controllo metabolico intensivo in funzione dello stato funzionale e delle comorbilit(soggetti di 60-64 anni con diabete allesordio).

EBM e Linee Guida - UTILITA?

trattare oo

non trattare

1) Attesa di vita a 65, 75, 85, 90 anni

ISTAT 2007

2) Frailty is not inevitable process of aging

3) Indicatori di fragilit

in followup a 3 anni

Zuthen Elderly Study

Inattivit + scarso introito caloricoInattivit + perdita di peso

Inattivit + basso BMI

4) Autosufficienza

allungamento della vitae svecchiamento della poplazione

la % dei soggetti in buona condizioneaumenta

futuro di vita in autosufficienza, a 65 anni:- Il 65 % delle donne per i successivi 20 - I 85 % degli uomini 16

5) comorbilita = complessitada prof.Carlo Vergani

1

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IS T A T -A n n u ario S ta tistico I ta lian o , 2009

0

2 0

4 0

6 0

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D ia b e te Ip e rte n sio ne B ro nc h itec ro n ica

A rtro s i,a rtrite

O steo p o ro si M a la ttie d e lc uo re

M a la ttiea lle rg ic he

D isturb ine rvo s i

U lc era g a stric ae d uo d e na le

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2

6) Survival curves for subjects affected by different numbers of chronic disease

with or without disability

Follow up time (days)

Marengoni JAGS 2009

Anticancer Drug Therapy in the Older Cancer Patient: Pharmacology and Polypharmacy Stuart M. Lichtman, Manpreet K. Boparai

7) Current Treatment Options in OncologyVolume 9, Numbers 2-3 / June, 2008

The studies can be performed in the older group by using progressive degrees of functional impairment and increasing comorbidity as a surrogate for dose and increasing comorbidity as a surrogate for dose limiting toxicity.

Functional independence as a clinical benefit of cancer treatment in older individuals should be considered as an endpoint.

Overall survival may not be an appropriate endpoint in clinical trials in the oldest group.

EBM e Linee Guida - UTILITA ! ! !S. VOLPATO 53Congresso Naz.SIGG. Nov. 2008

V. M. D. in GeriatriaASSESSMENT

Fisico Fisico FunzionaleCognitivo e affettivoSocio economicoAmbientale

Invecchiamento della popolazione in Italia, 1951 2001, 2006-2020

(Istat 1/1/2006)

FRAGILITA

V. M. D. in GeriatriaSCOPI

- Misurare analiticamente differenti performancesperformances- Comporre un giudizio obiettivo- Monitorare nel tempo il paziente- Stimare oggettivamente i risultati conseguiti- Rivedere il programma di trattamento

Valutazione Multi DimensionaleThe Comprehensive Geriatric Assessmen

V. M. D. in GeriatriaOBIETTIVI

clinici- Garantire accuratezza diagnostica- Garantire accuratezza diagnostica- Individuare possibilit di trattamento- Sviluppare Piano Terapeutico Assistenziale Individualizzato (PAI)

V. M. D. in GeriatriaOBIETTIVInon clinici

- Ottimizzazione delle risorse- Riduzione dei costi- Studi e trials

Fragilità e Valutazione Geriatrica Multidimensionale

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