Seminario Formez: La realizzazione dei servizi ADI

LA VALUTAZIONE

MULTIDIMENSIONALE E IL PAI

NELL’ADI

Franco Pesaresi Dirigente comune Ancona – esperto Formez

NAPOLI 22 luglio 2009

2

L’organizzazione delle cure domiciliari

1. La valutazione multidimensionale

L’Unità valutativa

multidimensionale (UVM) Di norma si accede all’ADI con la valutazione

multidimensionale effettuata dalle UVM che predispongono

per ogni paziente il Piano assistenziale individualizzato.

tutte le regioni hanno previsto le unità valutative

multidimensionali, seppur con termini diversi (UVG, UVD,

UVT, UVM, UVMD, UVI).

L’unità valutativa:

– Effettua la valutazione multidimensionale;

– Elabora i piani assistenziali individualizzati;

– Stabilisce l’accesso alle prestazioni;

– Individua il case manager (in alcune regioni).

3

Richiesta del M.M.G. del pz (o della famiglia o degli operatori sociali)

VERIFICA DEI CRITERI

DI ELEGIBILITA’

Tipo e gravità delle patologie,

grado di mobilità del soggetto

e idoneità del suo domicilio

Unità valutativa multidisciplinare

Piano

individualizzato

di assistenza

VALUTAZIONE

MULTIDIMENSIONALE

La composizione delle UVM

In una regione l’Unità valutativa risulta composta da:

1. un dirigente medico responsabile (geriatra),

2. un dirigente medico collaboratore specializzato in branca affine,

3. un assistente sociale,

4. un terapista della riabilitazione,

5. un infermiere professionale,

6. un logopedista,

7. un amministrativo

8. Il MMG.

9. lo specialista della patologia “prevalente” che in quel momento

impegna maggiormente l’assistito, che assume di conseguenza la

responsabilità della conduzione clinica del caso.

NON VA BENE.

5

Raccomandazioni sulla composizione delle UVM

La composizione dell’UVM deve garantire la

multiprofessionalità, l’integrazione professionale ed

istituzionale ma per garantirne anche la sua operatività

deve anche essere più “leggera” possibile.

La composizione ottimale deve prevedere la presenza di

un medico (preferibilmente geriatra); un infermiere

professionale, un assistente sociale, il MMG dell’assistito.

Basta. Non c’è bisogno di nessun altro. Fermo restando

che in caso di bisogno si può sempre consultare uno

specialista.

6

L’assistente sociale delle UVM

L’assistente sociale delle UVM deve essere indicato dagli

ambiti sociali o dai comuni interessati.

In questo modo si persegue l’integrazione istituzionale e

professionale.

L’UVM assume decisioni assistenziali che diventano poi

decisioni di spesa che coinvolgono le ASL ma anche i

comuni. Se vogliamo che queste decisioni siano

riconosciute e rispettate da tutti i soggetti, dobbiamo

chiamare a valutare e decidere tutti i soggetti

dell’integrazione.

Già nove regioni si sono mosse in questo senso.

7

Il responsabile del caso

6 regioni hanno previsto che, al termine della valutazione

multidimensionale, l’UVM individua il “responsabile del

caso” o “case manager”.

Il responsabile del caso è il responsabile dell’attuazione del

PAI e segue la persona dalla presa in carico per tutto il

percorso assistenziale.

Il responsabile del caso è un operatore sociale o sanitario,

a seconda del bisogno prevalente.

Si interfaccia con i diversi operatori e la famiglia per

assicurare continuità assistenziale e tutela dell’assistito.

Il responsabile del caso è anche lo strumento fondamentale

dell’integrazione sociosanitaria. E’ lui che si occupa di

tenere insieme le risorse del territorio.

8

Gli strumenti di valutazione

Per la valutazione le regioni utilizzano

strumenti diversissimi.

14 regioni utilizzano 11 diversi strumenti

multidimensionali. Le altre regioni

utilizzano altri 18 strumenti

monodimensionali.

9

Strumento utilizzato dalla UVD Regione

Breve indice di autosufficienza (BINA) Emilia Romagna, Friuli V-G

Global evaluation functional index (GEFI) Marche, Campania

Mini Mental State Examination (MMSE) Abruzzo, Campania, Lazio

Scheda di depressione geriatrica (GDS) Campania, Lazio

Scala ADL Abruzzo, Campania, Lazio

Scala IADL Abruzzo, Campania, Lazio

VAOR Abruzzo, Calabria

Scheda Geronte Lazio

Scala di valutazione multidimensionale

dell’anziano (SVAMA)

Puglia, Veneto, Trento

AGED Liguria

Comprensive geriatric assessment Umbria

Fonte:Normativa regionale

11

L’organizzazione delle cure domiciliari

2. Il piano assistenziale individuale

La formulazione del piano di cura da parte della UVM consiste

nella individuazione dei problemi dell’utente e della sua

famiglia, degli obiettivi assistenziali, delle modalità di

realizzazione (prestazioni, operatori, tempi e metodi di lavoro),

degli ausili e presidi necessari, del referente formale (case

manager) ed informale (care giver familiare o chi ne fa le veci)

a cui fornire il supporto per qualificare l’assistenza, delle

modalità di verifica e controllo sugli esiti e sulla qualità delle

prestazioni per il necessario follow-up periodico.

Piano assistenziale individuale

Regole per la corretta gestione del PAI

Definire con chiarezza gli obiettivi del PAI: non solo dal punto di vista

dell'assistenza medica, ma anche sotto il profilo del benessere globale

della persona coinvolta.

Individuare i metodi giusti per applicare il PAI.

Fare in modo che operatori e famigliari condividano obiettivi e

metodi.

Misurare e valutare i risultati confrontandoli con le scadenze stabilite.

Analizzare le cause degli insuccessi, pianificare le azioni correttive ed

applicarle senza esitazioni.

Creare il Piano assistenziale individuale

14

I contenuti del PAI

Il PAI, dopo l’acquisizione dei dati e la loro valutazione,

definisce:

– Le azioni specifiche, la tipologia delle prestazioni e le

figure professionali interessate;

– La frequenza e la durata di ogni intervento necessario

al raggiungimento degli obiettivi;

– Gli strumenti individuati per la definizione e la

gestione del pai;

– La valutazione periodica dei risultati, con indicatori e

tempi;

– La congruità tra bisogni e PAI e tra nuove esigenze e

modifiche del PAI.

15

Le fasi del PAI

Le fasi della gestione del PAI sono:

1. Conoscenza della persona attraverso la

raccolta dei dati e l’osservazione;

2. Valutazione e identificazione dei bisogni

assistenziali;

3. Determinazione degli obiettivi;

4. Definizione degli interventi;

5. Attuazione, esecuzione degli interventi

previsti;

6. Valutazione dei risultati.

16

L’identificazione degli obiettivi

L’identificazione degli obiettivi ha i seguenti

scopi:

1. Offrire un’assistenza personalizzata;

2. Promuovere la partecipazione della persona;

3. Pianificare un’assistenza realistica e

misurabile;

4. Coinvolgere il più possibile le persone che

possono essere di sostegno all’anziano.

17

Definizione degli interventi

E’ la fase della progettazione degli interventi

appropriati.

Comprende la definizione degli interventi e le

specifiche attività volti a eliminare, ridurre o

migliorare i problemi individuati,

– indicando la modalità, durata e frequenza delle

prestazioni,

– gli operatori impiegabili,

– la cadenza delle verifiche,

– tenendo conto delle risorse disponibili.

18

Attuazione degli interventi

In questa fase si dà attuazione alla precedente

fase con gli operatori incaricati.

La fase prevede:

– Il frequente contatto fra gli operatori per mantenere

l’integrazione e verificare l’andamento del PAI;

– L’applicazione di linee guida per le principali patologie;

– Il monitoraggio delle condizioni e dei bisogni rilevati;

– il coinvolgimento della persona e dei suoi familiari

nell’attuazione del PAI.

19

Valutazione dei risultati

Serve a verificare:

– Se gli obiettivi sono stati raggiunti;

E se non lo sono stati, serve a verificare:

– Se gli obiettivi erano corretti e realistici;

– Se gli interventi erano appropriati;

– Se gli obiettivi richiedano un tempo maggiore per il

loro raggiungimento;

– Se occorre, a rivedere il PAI.

Franco Pesaresi 20

GRAZIE PER L’ATTENZIONE