17/10/14

1

•  Il sangue è formato da elementi figurati (eritrociti, leucociti e piastrine) e da una sostanza intercellulare liquida, denominata plasma.!

•  Il plasma è la componente fluida del sangue, cioè il sangue deprivato degli elementi figurati, ma che contiene i fattori della coagulazione !

•  Il siero identifica quel liquido normalmente chiaro che si separa dal sangue quando questo viene lasciato coagulare. Quindi il siero è la componente liquida del sangue che rimane dopo la rimozione degli elementi figurati e del coagulo di fibrina.!

•  Il sangue può essere prelevato dalle arterie, vene o capillari. Il sangue venoso (o il sangue capillare) è di scelta per le indagini chimico-cliniche di routine. Il sangue arterioso è standard per lo studio degli equilibri acido-base e dei gas del sangue.!

•  Nel corpo umano sono presenti circa 5 L di sangue (7% del volume corporeo) Di questi 5 L, solamente 2,25 L, cioè il 45%, è rappresentato da cellule, mentre il resto è plasma, che consiste per il 93% di acqua e per il 7% di componente solida (per lo più proteine). Dei 2,25 L di elementi corpuscolati, solamente 0,037 L (1,6%) sono leucociti, le piastrine anche meno - circa 0,0065 L.!

Introduzione

17/10/14

2

•  preparare tutto il materiale occorrente e verificarne il corretto funzionamento (siringhe prelievo o vacutainer, provette, laccio emostatico, garze, soluzione disinfettante)!

•  verificare l’identificazione del pz e gli esami richiesti, indagare sullo stato del paziente (digiuno, farmaci assunti, stato emotivo, dieta, ecc.)!

•  disinfezione: detergere e disinfettare con sostanze efficaci ma non interferenti (alcool etilico 70%; ma se si determina l’alcolemia -> disinfettanti privi di alcool)!

•  PRELIEVO!

•  controllare la condizione del pz prevenendo possibili sincopi (il prelievo va effettuato a pz seduto o sdraiato per evitare cadute)!

•  gettare il materiale usato durante il prelievo negli appositi contenitori: non incappucciare la siringa dopo il prelievo e non rimuovere l’ago con le mani!

Procedure di preparazione al prelievo

•  ispezionare la regione antecubitale del braccio chiedendo al pz di “fare il pugno” •  selezionare la vena migliore (mediana cubitale e cefalica, dorso della mano per obesi)

per il prelievo

•  detergere e disinfettare il punto del prelievo

•  applicare un laccio emostatico a monte del punto di prelievo (metà del braccio) - non lasciare il laccio in sede per più di un minuto

•  afferrare la vena, inserire l’ago a circa 15° dal piano cutaneo, inserire l’ago gentilmente ma in modo deciso, senza affondare troppo

•  sciogliere il laccio emostatico (causa emoconcentrazione!)

•  iniziare il prelievo aspirando in modo continuo: un’azione troppo rapida causa emolisi o collabimento della vena (differenza fra siringa e sistema a vuoto)

•  far rilasciare il pugno del pz evitando il pompaggio, porre un bendaggio (cotone o garza sterile), rimuovere delicatamente l’ago e premere sul punto del prelievo per evitare la formazione di un ematoma

•  versare il sangue nelle provette senza causare emolisi, ruotare senza agitare le provette con l’anticoagulante

Prelievo Venoso

17/10/14

3

Prelievo Venoso

Prelievo Venoso

17/10/14

4

•  richiede una maggiore esperienza

•  selezionare l’arteria migliore (radiale, brachiale o femorale) per il prelievo (facendo iperestendere il polso al paziente)

•  ispezionare la regione

•  Test di Allen per valutare l’adeguato afflusso di sangue alla mano dall’arteria ulnare e radiale

•  detergere e disinfettare il punto del prelievo (è possibile ricorrere ad una lieve anestesia con lidocaina 2%)

•  l’arteria viene immobilizzata tenendo le dita a cavallo: è facile da percepire perché offre maggiore resistenza della pelle e del tessuto muscolare

•  la puntura viene effettuata a 70-90° rispetto alla superficie cutanea

•  dopo l’estrazione dell’ago applicare una pressione idonea almeno per 5 minuti

Prelievo Arterioso

17/10/14

5

Prelievo Capillare

•  i dati ematochimici su sangue capillare non differiscono significativamente da quelli ottenuti su sangue venoso, purché si eviti, nel primo caso, il passaggio di liquido dallo spazio interstiziale a quello vascolare e, nel secondo, una stasi prolungata

•  il prelievo capillare può essere eseguito dal polpastrello di un dito o dal lobo dell’orecchio nell’adulto e dal tallone nel bambino

•  frizionare la parte con alcool o immergere in acqua calda per aumentare il flusso localmente e ottenere sangue “arterializzato”

•  pungere con una lancetta di acciaio alla profondità di 3-4 mm

•  scartare la prima goccia di sangue e raccogliere quello che defluisce successivamente, senza spremere

17/10/14

6

Paziente  

Prelievo   Decisione  Medica  

Richiesta  del  Test  

Interpretazione  

Refertazione  

Misura  Anali:ca  

An:coagulan:  Trasporto  Conservazione  

Postura  Orario  Materiale  di  Prelievo  

Tra>amento  Buio  Raffreddamento  

Valori  decisionali  (cut-­‐off  points)  

Valori  di  Riferimento  PrediCvità  

Unità  di  Misura  

Nomenclatura  

Precisione   Accuratezza  

Tra>amento  Farmacologico  

ACvità  Fisica   Dieta  

Ritmi  Circadiani  

CICLO ANALITICO COMPLETO

PRE Analitica

Analitica POST Analitica

Processo Produttivo

Analisi

Gestione dati

Gestione del campione

17/10/14

7

Organizzazione di un laboratorio analisi

Punti prelievo e accettazione esterna

Accettazione

Settori diagnostici

Errore Post-analitico

18-47%

Errore pre-analitico

46-68.2%

Malfunzionamento strumentale

Errore analitico

7-13%

Scambio di campione interferenza

Identif. errata

Campione inadeguato

Trasporto errato

Campione scorretto

Campione Insuff.

Turn Around Times

Errata Comunicazione

o refertazione

Modificato da: Kalra J. Medical errors. Impact on clinical laboratories and other critical areas Clin. Biochem 2004

Errore Registrazione

dati

Principali fonti di errore nel processo analitico

Variabilità inter

laboratori

Errata validazione

17/10/14

8

Principali fonti di errore nel processo analitico

•  Un trattamento preanalitico improprio può invalidare risultati altrimenti corretti ( >90% delle cause di errore)

•  Trasporto intramurale o extramurale (natura dei contenitori, imballaggi, modalità di spedizione, modalità di conservazione durante il trasporto)

•  Accettazione dei materiali e verifica della loro idoneità

Variabilità preanalitica

17/10/14

9

Variabilità preanalitica

Criteri di non accettabilità

•  Sieratura e centrifugazione (entro 1 ora)

•  Smistamento ai settori analitici

•  Eventuale deproteinizzazione o altro trattamento

•  Eventuale conservazione (refrigerazione a 4°, conservazione al buio, liofilizzazione, modificazione del pH, aggiunta di sostanze chimiche, ecc.)

Variabilità preanalitica

Cause di errori preanalitici durante la conservazione

17/10/14

10

L’interpretazione delle analisi di laboratorio Paziente:

-  segni e sintomi -  storia clinica

Clinico: -  sviluppa un’ipotesi di diagnosi -  valutazione successive

Clinico: -  stabilisce una diagnosi o prognosi -  trattamento e follow up

Clinico: -  interpreta i risultati -  valuta l’ipotesi originale

Clinico: -  richiede gli esami -  prepara il paziente

Raccolta campioni Linee guida per la raccolta campioni

Trattamento e conservazione

campioni

Analisi

Verifica dei risultati

Stabilisce i valori di riferimento

Emissione referto

LAB

OR

ATO

RIO

Variabilità biologica e valori di riferimento

Individuo selezionato utilizzando particolari criteri

Caratteristiche ambientali e genetiche omogenee

17/10/14

11

Variabili preanalitiche che possono influenzare i valori degli esami di

laboratorio

Variabili modificabili

Stile di vita: •  fumo •  alcool

Farmaci

Variabili non modificabili

Dieta: •  ingestione di cibo •  cibi e bevande particolari

•  dieta vegetariana •  obesità •  malnutrizione •  digiuno prolungato

Fisiologiche: •  postura •  decubito prolungato •  esercizio fisico •  allenamento fisico •  variazioni circadiane •  viaggi

Fattori biologici: •  età •  sesso •  razza •  patologie: cecità

Cambiamenti ciclici a lungo termine:

•  stagioni •  ciclo menstruale

Condizioni mediche: •  febbre •  shock e trauma •  trasfusioni

Fattori ambientali:

•  altitudine •  temperatura •  residenza

I valori di riferimento

17/10/14

12

La distribuzione di frequenza dei dati analitici per una popolazione di riferimento, può presentare una distribuzione: -  gaussiana o normale -  a campana ma asimmetrica o deviata (trasformazione logaritmica) -  irregolare (percentili)

I valori di riferimento: la distribuzione gaussiana

La porzione di area compresa nell’intervallo dei

valori normali = (valore medio ± 2 deviazioni standard)

racchiude circa il 95% delle osservazioni

I valori di riferimento

Differenze tra intervallo di riferimento e:

-  intervallo desiderabile (associato al significato clinico)

-  intervallo terapeutico (farmaci)

-  valore soglia o cut-off (presenza di malattia)

17/10/14

13

I valori di riferimento

I valori di riferimento

17/10/14

14

I valori di riferimento: sensibilità di un test

Sensibilità: incidenza di risposte positive che si ottengono applicando un test a pazienti affetti dalla malattia, cioè la positività in caso di malattia Sensibilità = veri positivi/malati (veri positivi + falsi negativi)

17/10/14

15

I valori di riferimento

I valori di riferimento: specificità di un test

Specificità: incidenza di risposte negative che si ottengono applicando un test a pazienti sani, cioè negatività nello stato di salute Specificità = veri negativi/sani (veri negativi + falsi positivi)

17/10/14

16

falsi negativi

falsi positivi

I valori di riferimento

Quali valori di riferimento?

17/10/14

17

Test ideale: Sensibilità 100 % Specificità 100 %

Significato diagnostico di un test

Test inutile: Sensibilità 50 % Specificità 50 %

Test usuale: Sensibilità 50-100 % Specificità 50-100 %

Precisione: capacità di testare un campione e ottenere ripetutamente risultati che siano vicini gli uni agli altri Accuratezza: rapporto tra il numero ottenuto e risultato vero. E’ spesso espresso come coefficiente di variazione (CV%), una misura della variabilità, che indica l’imprecisione come valore percentuale rispetto al valore medio supposto vero. E’ un grandezza adimensionale che ci consente di comparare distribuzioni con valori ed unità di misura molto differenti

Precisione e accuratezza

17/10/14

18

LS

LI

µ

Performance stabile

Problemi di accuratezza

Problemi di precisione

µ

X X X XX X

XX X X X XX X

XX

X X X

X X X

X X X X X

X X X

Preciso ma con BIAS Accurato ma impreciso Accurato e preciso

35

• Questi valori non sono sempre formalizzabili statisticamente, ma si basano su conoscenze fisiopatologiche e sulla necessità del clinico di assumere decisioni cliniche

•  I livelli decisionali potranno anche coinvolgere gli intervalli di riferimento, mentre altre volte potranno richiamare i valori di pericolo o di intervento già individuati dalla clinica

Livelli decisionali

•  Nell’ambito dei valori che un test di laboratorio può assumere, si potranno individuare valori particolari che possono servire nella valutazione clinica del paziente

17/10/14

19

Valori di Riferimento di Alcuni Parametri Ematici •  Ematocrito M: 39 - 49 %

F: 35 - 45 %

•  Eritrociti M: 4.5 - 5.9 x 106 /µL F: 4.5 - 5.1 x 106 /µL

•  Reticolociti 0.50 - 1.50 %

•  Leucociti 4.5 - 11.0 x 103 /µL

•  Piastrine 150 - 350 x 103 /µL

•  Emoglobina M: 14.0 - 17.5 g/dl F: 12.0 - 15.5 g/dl

•  Tempo di protrombina 10 - 13 secondi

Sensibilità diagnostica o clinica di un test • È il numero di risposte positive che si ottengono applicando il

test a pazienti affetti dalla malattia

100×+

=FNVP

VPàSensibilit

Specificità diagnostica o clinica di un test • È il numero di risposte negative che si ottengono applicando il

test a pazienti non affetti dalla malattia (soggetti sani)

100×+

=FPVN

VNàSensibilit

VP = VERI POSITIVI VN = VERI NEGATIVI

FP = FALSI POSITIVI FN = FALSI NEGATIVI

17/10/14

20

Anticoagulanti