QUALI METODICHE?

• Scintigrafia ossea polifasica

• Scintigrafia con leucociti marcati

• Leukoscan

• Scintigrafia con 67Ga citrato (obsoleta)

• PET/CT con 18F-FDG

L a scintigrafia ossea polifasicaE’ la metodica “storica”.

• I suoi vantaggi:

Elevata sensibilità (falsi negativi in caso di ischemia regionale)

Esame routinario, di pronta esecuzione (farmaco reperibile quotidianamente, non necessario digiuno), ben tollerato dal paziente (impegno complessivo: 4 ore).

Ampia panoramica (estensione a tutto lo scheletro)

• I suoi svantaggi:

Bassa specificità (falsi positivi in presenza di tutti i processi fisio-patologici determinanti un incremento dell’attività osteoblastica)

• Le indicazioni cliniche:

Le infezioni periferiche a osso integro

Prima valutazione nelle protesi articolari a bassa probabilità di infezione

L a scintigrafia ossea polifasica

Leukoscan

• Ha indicazione limitata alle infezioni scheletriche (escluso il rachide)

• Utilizza anticorpi monoclonali anti-granulociti di origine murina (possibile reazione allergica ad una reiniezione)

SCINTIGRAFIA CON 67Ga citrato

• Rimpiazzata nelle sue indicazioni dalla PET/CT con 18F-FDG, con indiscutibili vantaggi riassumibili nella migliore risoluzione delle immagini e nella notevole riduzione della dose al paziente (del 50% circa)

Dosimetria

• Per l’attività standard (LDR) somministrata e.v.nell’adulto (740 MBq di 99mTc-HDP):

parete vescica 26 mGy

scheletro 7.1 mGy

midollo osseo 5.7 mGy

rene 6.2 mGy

fegato 1.6 mGy

ovaio 3.4 mGy

testicolo 1.6 mGy

Dosimetria

• Per l’attività standard (LDR) somministrata e.v.nell’adulto (370 MBq di 99mTc-HMPAO):

milza 55 mGy

fegato 7 mGy

midollo osseo 8 mGy

ovaio 1.5 mGy

testicolo 0.5 mGy

Dosimetria

• Per l’attività standard (LDR) somministrata e.v.nell’adulto (185 MBq di 67Ga-citrato):

milza 25.9 mGy

fegato 22.2 mGy

midollo osseo 29.6 mGy

ovaio 14 mGy

testicolo 12 mGy

colon 44 mGy

LEUCOCITI MARCATILa preparazione dei leucociti autologhi rientra nelle preparazioni

estemporanee .

Le operazioni di separazione e di marcatura delle cellule sono effettuatein condizioni di asepsi.

Strumentazione: cappa a flusso laminare, centrifuga, pipette....

A) Preparazione all’esame• valutazione di possibile Interferenza

farmacologica (i cortisonici e gli antibiotici possono provocare un ridotto uptake del tracciante).

• Valutazione eventuali controindicazioni:gravidanzaleucopenia (G.B. <2000)

• digiuno dalla sera precedente (digiuno da 6-8 ore).

Interferenti

• Farmaci che possono ridurre la sensibilità della scintigrafia con leucociti marcati

1) Antibiotici beta lattamici (cefalosporine)

2) Immunosoppressori (azatioprina, ciclofosfamide)

3) Corticosteroidi

4) Anticoagulanti (eparina)

5) Sulfamidici (sulfasalazina)

Medicina nucleare e allattamento

• Molti radionuclidi sono escreti nel latte materno; si raccomanda la sospensione dell’allattamento come segue:

A) completamente dopo terapia con 131I

B) 3 settimane dopo imaging 131I, 123I, 67Ga

C) 12 ore dopo imaging con RF marcati con 99mTc

(tranne 99mTc-emazie, -DTPA, -HDP, 4 ore)

Fonte: ICRP

B) Marcatura• prelievo: 2 siringe una da 60ml e l'altra da 20ml

con ACD con aghi 19G o 21G • il contenuto della siringa da 20ml viene

centrifugato (3100/sec per 10min)• il contenuto della siringa da 60ml sedimenta per

almeno 45/60 minuti in 2 provettoni con agentesedimentante

• prendo il surnatante e faccio la prima centrifuga (900 giri per 10 minuti) ; ottengo il fondello ("bottone leucocitario") che viene marcato con radioattivo (99mTc-HMPAO) e lasciato in posa per 10 minuti; blocco la marcatura con 5cc di plasma e centrifugo (900/sec per 10 minuti)

Aspiro dal provettone il surnatante e risospendo il fondello con del plasma.Aspiro il prodotto finale in siringa; una volta misurato è pronto per essere iniettato (popolazione cellulare mista)

il prodotto da iniettare…

Sempre:A) Controllo visivo (sperlatura) : valutazione

macroscopica del radiofarmaco preparato (assenza di macroaggregati, fibrina)

B) resa di marcatura (valutazione della percentuale della radioattività legata alle cellule)

Non di routine :A) osservazione al microscopio ottico (per escludere la

presenza di microaggregati e l'attivazione cellulare (pseudopodi); test di vitalità con Trypan blu ( per valutare la vitalità delle cellule)

B) Test di apirogenicità (limulus test) e di sterilità (il campione viene messo in terreno di coltura )

Controllo di qualità del preparato

Esistono dei distretti corporei di accumulo leucocitario fisiologico:epatico, splenico e midollare e polmonare. Alcuni parametri di

distribuzione in tali distretti sono correlati all’integrità funzionale delle cellule iniettate

A) valutazione della captazione polmonare in scansione precoce (1 ora): la presenza di eccessiva radioattività nei polmoni è dovuta a marginazione a livello dell’endotelio capillare per una quota eccessiva di leucociti attivati durante la procedura di separazione e marcatura

B) valutazione rapporto fegato/milza: la captazione splenica è di norma più intensa di quella epatica; l'alterazione del rapporto è indice di maggior sequestro epatico ad indicare un danno cellulare. Normalmente, il rapporto di captazione milza/fegato è di 1,5-2

C) Valutazione dell’attività circolante: l'attività del pool ematico tende a ridursi nel corso delle acquisizioni; se permane significativa è indice di contaminazione della preparazione con eritrociti o piastrine

Controllo di qualità attraverso le immagini:la biodistribuzione

Leucociti marcati: le indicazioni

• Infezioni di protesi articolari: complementare alla scintigrafia ossea trifasica

• infezioni di protesi vascolari .• ricerca di ascessi e tragitti fistolosi • osteomieliti e artriti• malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn, rettocolite

ulcerosa : valutazione di estensione ed attività di malattia (la scintigrafia con leucociti marcati con 111In è preferibile nello studio di infezioni addominali perché il 99mTc-HMPAO è escreto fisiologicamente nell 'intestino a partire dalla seconda ora dopo l'iniezione del radiofarmaco).

• febbre di origine sconosciuta (PET?)Non indicati: • Spondilodisciti

La significatività dell’immagine scintigrafica per la presenza di un processo flogistico-infettivo viene documentata da un accumulo dei leucociti radiomarcatiincrementale (immagini seriate a 4 e 24 ore), e/o che si modifica per morfologia/estensione nel tempo.

Si valuterà:

A) SEDE del focolaio ed ESTENSIONE

B) RISPOSTA al trattamento antibiotico

Lettura delle immagini

Tecnica di acquisizione

• Acquisizione total body a 1 ora (valutazione biodistribuzione)

• Acquisizioni planari mirate sulla regione di interesse

• Eventuale implementazione con scansioni tomografiche (SPET o SPET/CT)

Casi Clinici

PTA dx 09/12. Esame 02/15. Incremento della PCR

La scintigrafia ossea polifasica ha sempre valore predittivo negativo elevato?

Caso 2

PTA dx impiantata 6 aa prima…

Caso 3

La scintigrafia ossea polifasica del 07/12 in PTAsn 05/09

Scan leucociti marcati 30/07/12: neg! Ma colturale intraoperatorio positivo per Staph capitis….

Caso 4

PTG dx impiantata 9 aa prima

Caso 5

Valutazione pre-reimpianto di protesi

Caso 6

Esiti di artrodesi caviglia sn (04/15):ricerca focolaio infettivo

Caso 7

Ulcera infetta gamba dx:valutazione estensione

Caso 8

Analogo quesito clinico in era pre -ibrido

Caso 9

Protesi di spalla dx : sospetta infezione

Caso 10

Infezione di protesi vascolare aortica

Caso 11

Paziente con erisipela; in anamnesi by-pass femoro-popliteo

Caso 12

La malattia infiammatoria intestinale

Caso 13

Verso la PET…..

Evoluzione nelle Linee GuidaCommon indications for 99mTc-HMPAO WBC scintigraphy:

• Osteomyelitis of the appendicular skeleton• Infected joint and vascular prosthesis• Diabetic foot• Fever of unknown origin• Postoperative abscesses• Lung infections• Endocarditis• Inflammatory bowel disease• Neurological infections• Infected central venous catheters or other devices

Erik F. J. de Vries , Manel Roca , Francois Jamar , Ora Israel & Alberto Signore: Guidelines for the labelling of leucocytes with 99mTc-HMPAO. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2010) 37:842–848

EANM/SNMMI Guideline for 18F-FDG Use in Inflammation andInfection*

Francois Jamar (Chair), John Buscombe, Arturo Chiti, Paul E. Christian, DominiqueDelbeke, Kevin J. Donohoe, Ora Israel, Josep Martin-Comin, and Alberto Signore

….we can conclude, on the basis of a cumulated reported accuracy (.85%) and expert opinion that major indications for 18F-FDG PET/CT in infection and inflammation are as follows:

1. Sarcoidosis

2. Peripheral bone osteomyelitis (nonpostoperative, non–

diabetic foot)

3. Suspected spinal infection (spondylodiskitis or vertebral osteomyelitis, nonpostoperative)

THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 54 • No. 4 • April 2013

4. Evaluation of fever of unknown origin (FUO),

including true FUO (defined according to the criteria of

Durack and Street), postoperative fever and recurrent

sepsis, immunodeficiency (both induced and acquired)-

related FUO, neutropenic fever, and isolated acute-phase

inflammation markers (persistently raised C-reactive protein and/or erythrocyte sedimentation rate)

5. Evaluation of metastatic infection and of high-risk patientswith bacteremia

6. Primary evaluation of vasculitides (e.g., giant cell arteritis)

THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 54 • No. 4 • April 2013

Other well-described applications, but without sufficientevidence-based indication, include the following:

1. Evaluation of potentially infected liver and kidneycysts in polycystic disease

2. Suspected infection of intravascular devices, pacemakers,and catheters

3. AIDS-associated opportunistic infections, associatedtumors, and Castleman disease

4. Assessment of metabolic activity in tuberculosislesions

THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 54 • No. 4 • April 2013

Considering the available published data, it is unclear if 18F-FDG imaging offers any significant advantage over

radiolabeled white blood cells or antigranulocyte

monoclonal antibodies in the following situations:

1. Diabetic foot infections

2. Joint prosthetic infections

3. Vascular prosthetic infections

4. Inflammatory bowel diseases

5. Endocarditis

THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 54 • No. 4 • April 2013

Grazie dell’attenzione!