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GLOMERULONEFRITI

Seconda Università degli Studi di NapoliFacoltà di Medicina e Chirurgia

Presidio Ospedaliero S. Maria del P. IncurabiliS.C. Universitaria di Nefrologia e Dialisi

EMATURIA = ABNORME PRESENZA DI

EMAZIE NELLE URINE.

In condizioni fisiologiche un soggetto sano eliminacon le urine circa 1-2 emazie per campomicroscopico.

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EMATURIA

MACROSCOPICAo

MACROEMATURIA

MICROSCOPICAo

MICROEMATURIA

MACROEMATURIA = emissione di urine dicolore rosso

Il colore delle urine

non dipende dall’entità dell’ematuria

può essere indicativo dell’origine dell’ematuria:

rosso scuro renerosso vivo basse vie urinarie

Macroematuria Emoglobinuria Mioglobinuria Pseudoematuria

(Pigmenti biliari, urati, porfirine, farmaci)

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MICROEMATURIA = reperto di laboratorio(urine di aspetto normale)

Esame delle urineAspettoColorePeso specifico pH PROTEINEGlucosioChetoni

limpidogiallo paglierino1020acido assenti assente assenti

Bilirubina assenti Urobilinogeno assenteEMOGLOBINA + o presenteNitriti assenti

SedimentoEMAZIELeucociti Cellule CristalliCilindri

> 2-3 per campoassenti rare assenti assenti

Metodi per valutare la presenza di microematuria:

STRISCE REATTIVEMolto sensibile ma poco specifico

SEDIMENTO URINARIOMolto sensibile e molto specifico

EMATURIA

TRANSITORIA PERSISTENTE

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EMATURIA TRANSITORIA

è un riscontro abbastanza frequentecause febbre

esercizio fisico traumi

di norma ha scarso significato clinico, soprattuttose non è associata ad altri segni o sintomi

può rappresentare l’unica manifestazione di unaneoplasia delle vie urinarie

EMATURIA PERSISTENTEpresente in più di 2 esami praticati

correttamente con 2-3 gg di intervallo

di origineGLOMERULARE

di origineNON-GLOMERULARE

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GLOMERULARE NON-GLOMERULARE

Colore Rosso scuro(Coca cola)

Rosso vivo(lavatura carne)

Aspetto delle emazie Dismorfico Non dismorfico

Cilindri Presenti Assenti

Proteinuria > 500 mg/die < 500 mg/die

Sintomatologiaassociata

Ipertensione, GFR,edemi

Dolore, leucocituria, disturbi della

minzione

Cause di ematuria di origine glomerulare• Glomerulonefriti primitive

GN a depositi mesangiali di IgA GN acuta post-infettivaGN membrano-proliferativa

• Glomerulonefriti secondarieGN lupica Crioglobulinemia Vasculiti

• Sindrome di Alport• Malattia delle membrane sottili• Malattie cistiche del rene• Microematuria persistente isolata

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Cause di ematuria di origine non-glomerulare RENALI

Nefrolitiasi Pielonefrite Neoplasie Malattie cistiche Necrosi papillare Traumi

VESCICALICistiti NeoplasieTraumi e Corpi estraneiCause iatrogene

(Cateterismo, Ciclofosfamide, Radiazioni, ecc.)

PROSTATICHENeoplasie Prostatiti

URETERALILitiasi Neoplasie Stenosi Traumi

URETRALILitiasi Uretriti Stenosi

SISTEMICHEMalattie emorragicheFlogosi o neoplasie organi adiacentiFarmaci

Età < 50 aaAnamnesi, Esame obiettivo, Esami laboratorio

Colica renale Familiaritàper

nefropatie

Manifestazioni sistemiche e/o respiratorieProteinuriaIpertensione

Piuria Pollachiuria Disuria

Urinocoltura

EMATURIA

NON-GLOMERULARE GLOMERULARE

ISOLATA PERSISTENTERipetere esame urine

Febbre, Traumi,Esercizio fisico

Età > 50 aa

Ecografia e Cistoscopia

EcografiaUrografia

Ecografia Biopsia

Ecografia

NEOPLASIA I.V.U. NEFROLITIASI GLOMERULONEFRITI NEFROPATIEEREDITARIE

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In condizioni fisiologiche:

****

tali proteine vengono quasi completamente riassorbite a livello tubulare

**

CON LE URINE VENGONO ESCRETI

CIRCA 150 mg/24 ore DI PROTEINE

* ** *

* *** l’ultrafiltrato glomerulare contiene una elevata

quantità di proteine, prevalentemente a basso PM.

PROTEINURIAPROTEINURIA= ESCREZIONE URINARIADI

PROTEINE > 150 mg/24hh.

In caso di: febbre esercizio fisico ortostatismo

è possibile osservare un incremento della proteinuriatransitorio e di modesta entità, NON PATOLOGICO

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Metodi per determinare la proteinuria• STISCE REATTIVE

Dosaggio semi-quantitativo Sensibile per l’albuminaPoco sensibile per le altre proteine

• DOSAGGIO QUANTITATIVOSU RACCOLTE TEMPORIZZATE SUL CAMPIONE ESTEMPORANEO(rapporto Proteinuria/Creatininuria)

Metodi turbidimetrico o colorimetricoMolto sensibile

(V.N.= assente)

(V.N.= 150 mg/24h)(V.N.= 0,1-0,3)

• DOSAGGIO DI SINGOLE PROTEINEMicroalbuminuria (RIA)IgG, Transferrina, 2microglobulina, ecc. (Nefelometrico)

MICROALBUMINURIA

ESCREZIONE URINARIADI ALBUMINADosata con metodo radioimmunologico

V.N.= 30-300 mg/24h20-30 g/min

N.B.:tali valori sono inferiori alla soglia di sensibilità dei metodi quantitativi

La MICROALBUMINURIA è un marker di: DANNO RENALE

in pazienti con Ipertensione o Diabete DANNO ENDOTELIALE

RISCHIO CARDIO-VASCOLARE

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* *

* ** *

* *

**

* * *** *

* *

***

* **

* * * * *

* *

* * *** *

** *

* ****

* * *

* * ***

** *

** * *

**

**

**

*

*

PROTEINURIA

IPERAFFLUSSOTUBULAREGLOMERULARE

GLOMERULARE TUBULARE DAIPERAFFLUSSO

Causa Alterazione dellabarriera glomerulare

Danno tubulo-interstiziale

Elevata concentrazione plasmatica di una

proteina patologica

Patogenesi Aumento della permeabilità

glomerulare alle proteine

Incapacità di riassorbire le proteine normalmente filtrate

Filtrazione glomerulare superiore alle capacità di

riassorbimento del tubulo

Proteineescrete

Albumina Proteine ad alto PM (IgG, Transferrina)

Proteine a basso PM (2microglobulina,

lisozima)

Proteina patologica(Catene K o )

Patologia Glomerulopatie Nefriti tubulo-interstiziali

Paraproteinemie

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PROTEINURIA GLOMERULARE

una delle principali manifestazioni cliniche del dannodella barriera glomerulare che si realizza in caso di:

GLOMERULONEFRITINEFROPATIA DIABETICA

IPERTENSIONE ARTERIOSA

AMILOIDOSI

GESTOSI

RIGETTO ACUTO

Noxa patogena

SCLEROSI RENALE

Prolif. Fibroblasti

Proteinuria

Permeabilità Glomerulare

Sintesi Collageno IV

Popolazione Nefronica

Rilascio nell’Interstizio Citochine e Fatt. crescita

Ipertrofia Cellule Tubulari

Ipertensione Glomerulare

Riass.Tubulare Proteine

Fibrogenesi

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SINDROMI GLOMERULARI

ANOMALIE URINARIE PERSISTENTI

SINDROME NEFRITICA

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA

SINDROME NEFROSICA

ANOMALIE URINARIE PERSISTENTI

Proteinuria < 1,0-1,5 g/24h isolata o associata amicroematuria

Funzione renale nella norma

Assenza di sintomatologia

Talora ipertensione arteriosa

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SINDROME NEFRITICA

Insorgenza acuta di:

Ematuria macroscopica

Proteinuria < 3g/24h

Riduzione del filtrato glomerulare

Contrazione della diuresi (talora fino all’oligo-anuria)

Ipertensione arteriosa

SINDROME NEFROSICA

Proteinuria > 3g/24h

Ipoalbuminemia e Disproteinemia

Edema generalizzato

Dislipidemia (Ipertrigliceridemia, Ipercolesterolemia)

COMPLICANZE: Ipovolemia, Trombosi, Infezioni

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GLOMERULONEFRITI (GN):

gruppo di patologie di tipo infiammatorio,

eterogeneo per patogenesi, quadro istologico

manifestazioni cliniche e prognosi, che

interessano prevalentemente o

esclusivamente i glomeruli renali,

bilateralmente

PATOGENESI DELLE GN Non completamente nota

Ruolo determinante di meccanismi immunologici

MECCANISMI PRIMARI = innescano il processo flogistico

UMORALIAnticorpi anti-membrana basale glomerulare Immunocomplessi - Formati “in situ”

- Circolanti CELLULARI

MECCANISMI SECONDARI = responsabili danno glomerulare(Complemento, Sist. coagulazione, Leucociti, Piastrine, Citochine, ecc.)

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PATOGENESI DELLE GN

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DIAGNOSI

SOSPETTO DANNO GLOMERULARE• Ematuria di origine glomerulare• Proteinuria isolata persistente• S. Nefritica• S. Nefrosica• IRA di rapida insorgenza e di origine non chiara

ANAMNESI ES. OBIETTIVO

ESAMI di LABORATORIO:routine, IgG-A-M, C3-C4,

Autoanticorpi

ECOGRAFIA RENALE

BIOPSIA RENALE

BIOPSIA RENALE

Scopi: definizione della DIAGNOSI valutazione della PROGNOSI scelta della TERAPIA

ASSOLUTE Diatesi emorragica Pz monorene Reni “piccoli” Anomalie di posizione Grave obesità Pz non collaborante

RELATIVE Ipertensione

arteriosa Ipotensione Malattie cistiche Tumori renali Idronefrosi Pielonefrite

Controindicazioni:

Complicanze:Ematuria, Ematoma perirenale, FistoleA-V,Morte (< 0.1 % dei casi)

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No r m a I g I o m e r u I u s L i g h t m i c ro gra ph o f a no r m a Ig Io m e r u Ius . T h e r e are on l y 1 o r 2 c e 11s pe r c a p i 11a r y t u f t .. t hec ap i 11a ry Iu m e n s a r e o pe n.. t he t h i c k ne s s o f t he g Io m e r u Ia rc ap i I I a r y w a I I ( Io ng ar r o w ) i s s i m i Ia r t o t ha t o f t he t ubu Ia rbas em en t m e m b r a ne s ( s h o r t a r r o w ) .. and t he m e s ang i a I c e 11sand m e s ang i a I m a t r i x a r e Io c a t ed i n t he c en t r a I o r s t a Ikre g i o ns of t he t u f t (a r r o w s) . Co u r t esy o f He Im u t G Rennk e.

CLASSIFICAZIONI

…in base alla patogenesi

GN PRIMITIVE

GN SECONDARIE

= lesioni glomerulari isolate

= lesioni glomerulari dovute adaltra patologia ben definita

…in base all’estensione del danno

FOCALE

DIFFUSA

SEGMENTALE

GLOBALE

= solo alcuni glomeruli

= tutti (o quasi) i glomeruli

= solo una parte di ciascun glomerulo

= glomerulo intero

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GLOMERULONEFRITIPRIMITIVE

Le GN Primitivesi dividono in base a criteri istopatologici in:

PROLIFERATIVE GN Proliferativa essudativa

diffusa (post-infettiva)

GN a depositi mesangiali di IgA(di Berger)

GN Proliferativa extracapillare (Rapidamente progressiva)

GN Membrano-proliferativa

NON PROLIFERATIVE GN a lesioni minime

Glomerulosclerosi focale esegmentale

GN Membranosa

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GN Proliferativa essudativa diffusa (post-infettiva)

Istologia M O Volume dei glomeruli;Ipercellularità x proliferazione endocapillare e mesangiale

x infiltrati di cellule infiammatorie

I F Depositi sub-epiteliali e mesangiali di IgG e C3

M E Grossi depositi sub-epiteliali (Humps)

Clinica S. Nefritica che insorge dopo 7-10 gg dall’infezione alle vie aeree o in altra sede.

Esami di lab. C3 (per 3-8 sett.)

Prognosi Buona in età infantile; nell’adulto nel 50% dei casi evolve verso IRC

P o s t i n f e c t i o u s g I o m e r u I o n e p h r i t i s L o w p o w e rm i c r o g r a p h s h o w i n g d i f f u s e .. p r o I i f e r a t i v eg Io m e r u Io n ep h r i t i s a s m a y b e s e e n i n p o s t i n f e c t i ousg Io m e r u Io n ep h r i t i s . T he g Io m e r u I i a r e s o hy p e r c e 11u Ia r( a r r o w s ) t ha t o p e n c a p i 11a r y Iu m e n s c anno t b e s e e n a n d t heg Io m e r u I i m a y b e h a r d t o d i s t i n g u i s h f ro m t he s u r r o un d i n gi n t e r s t i t i u m . Co u r t esy o f He Im u t Re nnk e .. MD.

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U r-i n a r- igs p a c e

. .... ..,. .. - -.

P o s t i n f e c t i o u s g I o m e r u I o n e p h r i t i s E I e c t r o n m i c r o g r a p hs h o w s p a t h o g n o m o n i e s u b e p i t h e I i a I d e p o s i t s ( D ) w i t h as e m i I u n a r_. h u m p - s h a p e d a p p e a r a n c e i n p o s t i n f e c t i o u sg Io m e r u I o n e p h r i t i s . T h e h u m p s s i t o n t o p o f t h e g Io m e r u I a rb a s e m e n t m e m b r a n e ( G B M ). A n e u t r o p h i I i s a t t a c h e d t o t h ed e n u d e d GBM _. c o n t r i b u t i n g t o t h e g I o m e r u I a r i n f I a m m a t i o n .N e u t r o p h i l a t t r a c t i o n r e q u i r e s t h e i n i t i a l p r e s e n c e o f s u b e p i t h e I i a I i m m u n e d e p o s i t s s o t h a t c o m p I e m e n tc h e m o a t t r a c t a n t s h a v e a c c e s s t o t h e s y s t e m i e e i r c u I a t i o n .C o u r t e s y o f H e I m u t R e n n k e _. M D .

GN a depositi mesangiali di IgA (GN di Berger)

Istologia M O Proliferazione mesangiale segmentale e focale con aumento della matrice. Nelle forme più gravi: aree di sclerosi, necrosi fibrinoide o semilune

I F Depositi mesangiali diffusi (anche nei glomeruli apparentemente indenni) di IgA e C3 e, talora, di IgG e IgM.

Clinica Episodi di macroematuria ricorrenti (di solito dopo 1-2 gg da un episodio infettivo); microematuria persistente; proteinuria di entità variabile. Talora, ipertensione arteriosa.

Esami di lab. IgA sieriche (nel 50% dei casi), C3 e C4 nella norma

Prognosi 20-50% dei casi: IRC dopo 20 anni.

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M e s a n g i a I p r o I i f e r a t i v e g I o m e r u I o n e p h r i t i s L i gh tm i c ro grap h of a m e s ang i a I g Iome r u Io ne p h r i t i s s ho w i ngs egm en t a I a re as o f i nc re as ed m e s ang i a I m a t r i x a ndc e 11u Ia r i t y (a r r o w s ). T h i s f i nd i ng a Ione c a n be s een i n m a nyd i s eas es .. i ne Iud i ng IgA nep hro pa t hy a nd Iup us nep h r i t i s.Cou r t e sy o f He Im u t Re nnk e .. MD.

Me s a n g i a I I gA de pos i t s Im m u n o f Iuo re s c enc em i c ro s c opy de m o n s t ra t i ng Ia rge .. g Io bu Ia r m e s a ng i a I IgAde po s i t s t ha t a re d i agno s t i e o f Ig A ne phro pa t hy o r Heno c hSc hon Ie i n p u rpu ra . No t e t ha t t he c ap i 11a r y w a 11s ar e no t ou t I i ne d .. s i nc e t he dep os i t s a r e p r i m a r i ly I i m i t ed t o t hem e s ang i um. Co u r t e sy o f He Im u t Re nnk e.. MD.

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GN proliferativa extra-capillare

(GN rapidamente progressiva)

Istologia MO Proliferazione epiteliale con semilune > del 50% dei glomeruliNel Tipo II proliferazione endotelialie

IF Tipo I: depositi lineari di IgG (a fumo di sigaretta) lungo MB Tipo II: depositi sub-endoteliali e mesangiali di IgG e C3 Tipo III: negativa

Clinica Rapido deterioramento della funzione renale con oligo-anuria.Proteinuria variabile, talora ematuria.

Esami di lab. C3 nel Tipo II;ANCA + nel Tipo III

Prognosi Rapida evoluzione verso l’uremia in caso di scarsa rispostaalla terapia

R a p i d l y p r o g r e s s i v e g I o m e r u I o n e p h r i t i s H i gh p o w e rI i g h t m i c r o g r a p h s h o w i n g a n a c t i v e h y p e r c e 11u Ia r c r e s c e n tc o n t a i n i n g f i b r i n .. w h i e h h a s a b r i gh t r e d a pp e a r a n c e ( I o n ga r r o w ) . No t e t h a t t h e s e v e r e i n f I a m m a t o r y i n j u ry h a s Ie dt o f r a g m e n t a t i o n o f t he g Io m e r u Ia r t u f t ( s h o r t a r r o w ) a n dt o c r e a t i o n o f a r e n t i n t he c a p s u Ie ( do ub Ie a r r o w ) .Co u r t e s y o f He Im u t Re n n k e .. MD .

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An t i - G B M a n t i b o dy d i s ea s e Immunof Iuore scenc em ic ro scopy show ing chara ct er i s t i e I i near depos i t i on of IgGin ant i -GBM ant i body d i sease. Court esy of HeImut Rennk e..MD.

GN Membrano-proliferativa

Istologia MO Tipo I: Proliferazione mesangiale con ispessimento parete capillare con aspetto “a binario”.

Tipo II: Proliferazione mesangiale; Diffuso ispessimento MB con aspetto “festonato”.

IF Tipo I: Depositi sub-endoteliali di C3, IgG, IgM, C4 e C1qTipo II: C3 lineari lungo MB e granulari nel mesangio

Clinica Variabile: S. Nefrosica o Nefritica (+ freq. Tipo II)

Esami di lab. In entrambe C3 persistente. Nel Tipo I C4

Prognosi Evoluzione verso l’uremia soprattutto nel Tipo II

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M e m b r a n o p r o I i f e r a t i v e g I o m e r u I o n e p h r i t i s L i g h tm i c r o g r a p h i n m e m b r a n o p r o I i f e r a t i v e g I o m e r u I o n e p h r i t i ss h o w i n g a I o b u I a r a p p e a r a n c e o f t h e g I o m e r u I a r t u f t w i t hf o c a I a r e a s o f i n c r e a s e d g I o m e r u I a r c e 11u I a r i t y ( I a r g ea r r o w s ) .. m e s a n g i a I e x p a n s i o n ( * ) .. n a r r o w i n g o f t h ec a p i 11a r y I u m e n s .. a n d d i f f u s e t h i c k e n i n g o f t h e g I o m e r u I a rc a p i 11a r y w a 11s ( s m a 11 a r r o w s ) . C o u r t e s y o f H e I m u tR e n n k e .. MD .

M e m b r a n o p r o I i f e r a t i v e g I o m e r u I o n e p h r i t i s L i gh tm i c ro g r a p h o f m e m b r a n op r o I i f e r a t i v e g Io m e r u Io nep h r i t i s(MPGN) s ho w i n g t h i c k en i n g o f a l I c ap i I l a ry w a l l s w i t h d oub l ec on t o u r s ( I ong a r r o w s ) a n d f o c a I a r e a s o f c e 11u I a rp r o I i f e r a t i o n ( s ho r t a r r o w ) . T he do ub I e - c o n t o u r o r t r a mt r a c k a pp e a r a n c e r e p r e s e n t s i n t e r p o s i t i o n o f m e s a n g i a I c e 11e Ie m e n t s w i t h ne w g Io m e r u Ia r b a s e m e n t m e m b r a n es y n t he s i s . Co u r t e s y o f He I m u t Re n n k e _. MD .

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GN a lesioni minime

Istologia MO Normale. Talora, lieve proliferazione mesangiale

IF Negativa

ME Fusione dei pedicelli

Clinica S. Nefrosica

Esami di lab. C3 e C4 nella norma

Prognosi Buona in caso di risposta alla terapia immunosoppressiva (90% dei casi)

Min ima I change disea se Lef t paneI: Light micrograph of an essent ia I ly norma IgIomeruIus in minimaI change disease. There are only 1 or 2 ce11s per capi 11ary t uf t Jthe capi 11ary Iumens are open) the th ickness of the gIomeru Iar capi 11ary wa11s isnorma IJ and there is neither expans ion nor hyperce11uIari ty in the mesang ia I areas inthe cent ra I or st a Ik regions of the tuf t (arrows). Right paneI: EIectron micrographshow ing a norma I gIomeru Iar basement membrane (GBM) no immune deposit s and

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the charac t erist ic w idespread f us ion of the epithe IiaI ce 11 f oot processes (arrows).Courtesy of HeImut Rennke MD.1

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Glomerulosclerosi Focale

Istologia MO Sclerosi segmentaria Proliferazione mesangiale Aderenze flocculo-capsulari

< 20-50 % dei glomeruli

IF Depositi di IgM e C3 nelle aree di sclerosi

Clinica S. Nefrosica. Talora, microematuria e ipertensionearteriosa

Esami di lab. C3 e C4 nella norma

Prognosi Lenta progressione verso l’uremia; possibili remissioni spontanee più o meno durature

L i g h t m i c r o g r a p h i n f o c a I s e g m e n t a Ig I o m e r u I o s c Ie r o s i s s h o w s a m o d e r a t e l y I a r g e s e g m e n t a Ia r e a o f s e I e r o s i s w i t h c a p i 11a r y c o 11a p s e o n t h e u p p e r I e f t s i d e o f t h e g I o m e r u I a r t u f t ; t h e Io w e r r i g h t s e g m e n t i sr e Ia t i v e l y n o r m a I . F o c a I d e p o s i t i o n o f h y a I i n e m a t e r i a I (a r r o w ) i s a I s o s e e n. C o u r t e s y o f He I m u t R e n n k e .. MD .

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GN MembranosaIstologia IF Depositi sub-epiteliali di IgG e C3

IStadio

M.O. Normale

IIStadio

M.O. Ispessimento della MB con estroflessioni (spikes)interposte tra i depositi subepiteliali

IIIStadio

M.O. MB ispessita con aspetto “a catenella”

IVStadio

M.O. MB notevolmente ispessita

Clinica S. Nefrosica

Esami di lab. C3 e C4 nella norma

Prognosi Frequenti remissioni spontanee con possibili ricadute.Evoluzione verso l’uremia o persistenza della proteinuria

M e m b r a n o u s n e p h r o p a t . h y L i g h t m i c r o g r a p h o fm e m b r a n o u s n e p h r o p a t h y .. s h o w i n g d i f f u s e t h i c k e n i n g o f t h eg I o m e r u I a r b a s e m e n t m e m b r a n e ( I o n g a r r o w s ) w i t he s s e n t i a I l y n o r m a I c e 11u I a r i t y . N o t e h o w t h e t h i c k n e s s o f t h eg I o m e r u I a r c a p i 11a r y w a 11s i s m u c h g r e a t e r t h a n t h a t o f t h ea d j a c e n t t u b u I a r b a s e m e n t m e m b r a n e s ( s h o r t a r r o w ) _ T h e r ea r e a I s o a r e a s o f m e s a n g i a I e x p a n s i o n ( a s t e r i s k s ) .I m m u n o f I u o r e s c e n c e m i c r o s c o p y ( s h o w i n g g r a n u I a r I g Gd e p o s i t i o n ) a n d e I e c t r o n m i c r o s c o p y ( s h o w i n g s u b e p i t h e I i a I d e p o s i t s ) a r e g e n e r a I l y r e q u i r e d t o c o n f i r m t h e d i a g n o s i s .C o u r t e s y o f H e I m u t R e n n k e .. M D .

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