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Bruno Nobili

Dipartimento di Pediatria

Seconda Università Napoli

Esame emocromocitometrico:dalle sigle…ai numeri…alla diagnosi

Esame emocromocitometrico

Orientarsi bene tra tante sigle e

numeri

Corretta interpretazione

DIAGNOSI

Esame di primo livello

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L’osservazione che il sangue è in parte costituito da elementi corpuscolati risale alla seconda metà del 1600 (Leeuwenhoek, Malpighi)

Microscopio di Antoni van Leeuwenhoek

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La scoperta del microscopio ottico (1877) e l’ La scoperta del microscopio ottico (1877) e l’ utilizzo dei coloranti di anilina per il utilizzo dei coloranti di anilina per il riconoscimento delle cellule del sangue riconoscimento delle cellule del sangue periferico ha dato inizio all’ periferico ha dato inizio all’ era era morfologica morfologica dell’ematologia.dell’ematologia.

Strumenti diagnostici del laboratorio di ematologia agli inizi del secolo scorso

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LA RIVOLUZIONE TECNOLOGICA DEGLI ANNI ‘60-’70 SI E’

CONCRETIZZATA NELLA

“HEMATOLOGY BEYOND MICROSCOPY”

Elettrodo interno

Elettrodoesterno

Flusso del diluente

Vuoto regolato

Temps

U

La variazione d’ImpedenzaPrincipio di Coulter (1956)

Conta del numero di particelle nell’unità di tempo

Volume delle particelle

Calcolo automatico del Hct e degli Indici di Wintrobe

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METODI AUTOMATIZZATI PER LA ESECUZIONE DELL’ESAME EMOCROMOCITOMETRICO

CONTAGLOBULI DI I a GENERAZIONE (anni ‘60)

Determinazione separata delle concentrazioni di Hb, Ht, GR, GB, con calcolo degli indici derivati.

Istogramma RBC

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CONTAGLOBULI DI II E III GENERAZIONE

Conteggio totale dei globuli bianchi ( WBC )

Conteggio totale dei globuli rossi ( RBC )

Emoglobina ( HGB )

Ematocrito ( HCT )

Volume Corpuscolare Medio ( MCV )

Contenuto Medio Emoglobinico ( MCH )

Concentrazione Corpuscolare Media Emoglobinica ( MCHC )

Conteggio totale delle piastrine ( PLT )

NUOVI PARAMETRI FORNITI DAI CONTAGLOBULI DI II E III

GENERAZIONE (a)

Indice di distribuzione volumetrica dei globuli rossi ( RDW )

Indice di distribuzione della concentrazione emoglobinica ( HDW )

Piastrinocrito ( PTC )

Volume Piastrinico Medio ( MPV )

Indice di distribuzione volumetrica delle piastrine ( PDW )

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Istogramma WBC

NUOVI PARAMETRI FORNITI DAI CONTAGLOBULI DI II E III GENERAZIONE(b)

Leucocitogramma a tre popolazioni :

Linfociti, cellule intermedie ( monociti, eosinofili, basofili ),neutrofili.

Leucocitogramma a cinque popolazioni :

Linfociti, monociti, eosinofili, basofili e neutrofili.

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Il LEUCOCITOGRAMMA a 3-5 o più popolazioni distingue le cellule in:

MXD

, EosinofiliBasofili , Monociti

Neutrofili

Linfociti

3 popolazioni

(Valori in % e in V.A.)

LEUCOCITOGRAMMA

Neutrofili

Eosinofili

Basofili

Monociti

Linfociti

5 popolazioni

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più popolazioni: neutrofili, linfociti,eosinofili, basofili,monociti,LUC e LI

• Cellule atipiche e/o blasti

• Cellule immature della serie mieloide e/o eritroide

• Grado di segmentazione dei neutrofili

LUC (Large Unstained Cells)

LI (Indice di Lobularità)

LEUCOCITOGRAMMA

v.n. 1,9

NUOVI PARAMETRI FORNITI DAI CONTAGLOBULI DI II E III GENERAZIONE

(c)

“ Flags “ (*) indicanti la presenza di : cellule atipiche e /o blasti ( LUC : Large Uncolored Cells ;ALY : Atipical Linfocytes )

cellule immature della serie mieloide e/o eritroide ( IG : Immature Granulocytes; LIC : Large Immature Cells )

eritroblasti

grado di segmentazione dei neutrofili

presenza di aggregati piastrinici, crioglobuline, crioagglutinine

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NUOVI PARAMETRI FORNITI DAI CONTAGLOBULI DI II E III GENERAZIONE

(d)

Conteggio totale dei reticolociti

suddivisione in LOW, MEDIUM, HIGH in rapporto al grado di maturazione, volume, grado di emoglobinizzazione

LA LETTURA DELL’EMOCROMO: AL DI LA DEI NUMERI

Cosa indicano i globuli rossi

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Vita media 120 gg

Produzione giornaliera 2.5 mdl/kg

Cosa ci indicano i globuli rossi

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Cosa ci indicano i globuli rossi

Numero:– valore assoluto– ematocrito– reticolociti

EmoglobinaIndici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC, RDW,

HDW)Morfologia

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Cosa ci indicano i globuli rossi

Numero:– valore assoluto– ematocrito– reticolociti

EmoglobinaIndici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC, RDW,

HDW)Morfologia

Per ematocrito si intende il volume compresso (PCV:packed cell volume) occupato dai globuli rossi rispetto al volume totale di sangue Si esprime in percentuale (Ht %)È evidente che il valore dell’Ematocrito è funzione del numero e del volume dei Globuli Rossi

Hct = MCV x n. GBR

Nel 1930, Maxwell Wintrobe standardizza la procedura per l’esecuzione dell’EMATOCRITO

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Cosa ci indicano i globuli rossi

Numero:– valore assoluto– ematocrito– reticolociti

EmoglobinaIndici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC, RDW,

HDW)Morfologia

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ReticolocitiReticolociti

Globuli Rossi circolanti che contengono residui di organuli citoplasmatici (soprattutto di derivazione ribosomiale); questi ultimi precipitano per effetto dei coloranti sopravitali, formando un reticolo di granuli e filamenti basofili che è alla base della loro denominazione.

Globuli Rossi circolanti che contengono residui di organuli citoplasmatici (soprattutto di derivazione ribosomiale); questi ultimi precipitano per effetto dei coloranti sopravitali, formando un reticolo di granuli e filamenti basofili che è alla base della loro denominazione.

RETICOLOCITI•Microscopio ottico: incubazione con coloranti vitali

( blu di metilene ) in grado di legare l’RNA ribosomiale

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Contengono RNA(colorazioni sopravitali con blu di metilene o blu di Cresile)

Sono più grandi dei globuli rossiMCVr > MCVgbr

Possono avere un diverso contenuto di RNA (cioè un diverso contenuto di granuli e filamenti) e un diverso volume in rapporto al loro grado di maturazione

PLT

ReticolocitiRBC

Metodi citofluorimetrici

Usano coloranti fluorescenti che sono eccitati ad una data lunghezza d’onda ed emettono ad una lunghezza d’onda maggiore

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RETICOLOCITI

Contaglobuli in citometria a flusso: i metodiautomatizzati sono in grado di dare il conteggiototale* e la loro suddivisione in tre classi (L, M, H*), inrapporto al grado di maturazione, al volume edall’emoglobinizzazione

*Un aumento dei reticolociti totali e di quelli H (immaturi) si ritrova inseguito ad un forte stimolo eritropoietinico ed è indice di unaanticipata immissione in circolo

CONTA RETICOLOCITI CON CITOMETRI A FLUSSO

MCVr (110 fL 20%>GR)

CHCM (MCHC; 20% <GR)

CH (MCH) contenuto Hb

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RMI = Reticulocyte Maturity Index

Nei diversi studi è stato usato come:

• intensità media di tutta la popolazione reticolocitaria

• reticolociti ad elevata Fluorescenza o Assorbimento

• reticolociti a media ed elevata fluorescenza o assorbimento, che alla fine sono stati definiti come

IRF = Immature Reticulocyte Fraction

L M H

Valore Clinico del IRF

Monitoraggio della rigenerazione del midollo dopo: • Trapianto (BM o PBSC transplantation)• Chemioterapia

Determinazione del tempo per la raccolta di cellule staminali dal sangue periferico (dopo fattori di crescita e/o chemioterapia)

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Reticolociti: valore assoluto

Un soggetto normale, con 5.000.000 di emazie, ha in media 1% di reticolociti

(= 50.000 reticolociti v.a.)

Ret. ( x 109 / l ) = Ret. (%)x RBC ( 1012 / l ) / 100

Antonio

GR 2.000.000

Ret.1%=20.000

Antonio

GR 2.000.000

Ret.1% =20.000

Luigi

GR 2.000.000

Ret.10%=200.000

Luigi

GR 4.500.000

Ret.1% =45.000

La determinazione dei reticolociti permette una valutazione della eritropoiesi senza il ricorso a manovre invasive

EritroblastiOrtocromatici

ReticolocitiMidollari

Tempo diPermanenza 2-3 giorni

BarrieraEMATO- MIDOLLARE

Reticolociti nel Sangue Periferico

Tempo di permanenza

1-1.5 giorni

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ANEMIA NORMOCITICA

Reticolociti

Emorragie ?NO

Test di Coombs

Leucociti piastrine normali:CDA 2AdDCIpotiroidismoIpopituitarismoPRCALeucociti e piastrine normali o M. renali – FarmaciInfezioni-SplenomegaliaLeucociti e piastrine Aplasia midollare acquisitaLeucemia

Agoaspirato midollare

Anemie emoliticaautoimmune

PositivoNegativo

Morfologiaeritrocitaria

Alterata Normale

Deficit enzimaticiHb instabili

Tests di conferma

Cosa ci indicano i globuli rossi

Numero:– valore assoluto– ematocrito– reticolociti

EmoglobinaIndici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC, RDW,

HDW)Morfologia

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Un valore di emoglobina < 2 DS (3°centile) per l’età ed il sesso

configura lo stato di

Anemia

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Valutazione “qualitativa” degli eritrociti

Indici di WintrobeCurve di distribuzione volumetrica

eritrocitariaCitogramma volume/concentrazione di

emoglobina

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( Volume Corpuscolare Medio )

MCV = Ht x 1000 / G.R. ( x1012/l )

espresso in femtolitri ( fl = 10 -15 )

rappresenta il volume medio dei globuli rossi; indice di micro e macrocitosi, è ben radicato nella

“cultura diagnostica”.

•MCV

( Emoglobina corpuscolare media )

MCH = Hb x 1000 / G.R. ( x1012/l )

espresso in femtolitri ( fl = 10 -15 )

rappresenta il contenuto emoglobinico medio dei globuli rossi; meno utilizzato dell’MCV

•MCH

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(Concentrazione emoglobina corpuscolare media )

MCHC = Hb (g/dl) / Ht

espresso g/dl

misura la concentrazione emoglobinica media dei globuli rossi; utilizzato quasi esclusivamente

nella diagnostica delle anemie emolitiche

•MCHC

Valutazione “qualitativa” degli eritrociti

Indici di WintrobeCurve di distribuzione volumetrica

eritrocitariaCitogramma volume/concentrazione di

emoglobina

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( Red cell Distribution Width )

RDW-DS (fl) = Indice di anisocitosi assoluta; rappresenta la deviazione standard della distribuzione dei volumi di una popolazione di globuli rossi

RDW-CV (%) = Indice di anisocitosi relativa; rappresenta il coefficiente di variazione (CV) della popolazione di globuli rossi rispetto al valore medio

misura l’ampiezza della curva di distribuzione volumetrica dei globuli rossi

•RDW

20050 100 200

RDW Normale< 15,5%

10050

RDW Elevato 18 %

50 100 200

RDW Molto Elevato35 %

RDW (Red Distribution Width)

È un valore statistico corrispondente alla DS o al CV della distribuzione dei Globuli Rossi. Equivale all’ Indice di Anisocitosi

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( Hemoglobin Distribution Width )

HDW ( % ) = DS / MCHC x 100

rappresenta l’ampiezza di distribuzione statistica della concentrazione emoglobinica corpuscolare media

•HDW

Indice di Anisocromia

120 fL60 fL

RDW

MCV

AnisocitosiFisiologica

CHCM

HDW

28 g/dL 41 g/dL

AnisocromiaFisiologica

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Valutazione “qualitativa” degli eritrociti

Indici di WintrobeCurve di distribuzione volumetrica

eritrocitariaCitogramma volume/concentrazione di

emoglobina

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Citogramma eritrocitario di volume e concentrazione di emoglobina

Fornisce una visione di insieme della popolazione eritrocitaria

Evidenzia doppie e triple popolazioni, agglutinati eritrocitari, anomalie di distribuzione

Permette di quantificare sottopopolazioni eritrocitarie

Densità (concentrazione Hb)

VOLUME

Reticolociti

Neociti

Normociti

Gerociti

Sferociti

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Cosa ci indicano i globuli rossi

Numero:– valore assoluto– ematocrito– reticolociti

EmoglobinaIndici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC, RDW,

HDW)Morfologia

Anemia falciforme

Sickle cells

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L’errore analitico: il problema dei“cut-off”

Martina 6 mesi

RBC 4,77* /LHBG 10,7 g/dLHCT 36 %MCV 73 fLMCH 25 pgMCHC 33 g/dL

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Giacomo 10 anni

RBC 4,77* /LHBG 10,7 g/dLHCT 36 %MCV 73 fLMCH 25 pgMCHC 33 g/dL

Mirko 6 anniHb 11.5 g/dl; MCV 92 fl ;Plt 220.000/mcL

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Macrocitosi

Anemia megaloblastica da carenza di acido folico: • Apporto dietetico inadeguato; aumentato fabbisogno; assorbimento

intestinale difettoso.• Ma i suoi folati plasmatici sono nella norma.

Carenza di vitamina B 12:• Apporto inadeguato, alterato assorbimento, cause intestinali

(parassitosi ad esempio) Ma anche i livelli di B 12 risultano nella norma...

• Ed allora??• Utile ripetere il prelievo….

Un MCV al di sopra del 97° percentile per età e sesso non è indice di macrocitosi in corso di

Emoagglutinazione o aggregati piastrinici. (malattie autoimmuni, infezioni associate ad emoagglutinine o )

a crioagglutinine…)

Quando l’MCV inganna………

RBC 3,24 x /LHBG 12,9 g/dLHCT 38 %MCV 101 fLMCH 38 pgMCHC 34 g/dL

RBC 4,86 x /LHBG 12,9 g/dLHCT 38 %MCV 85 fLMCH 29 pgMCHC 34 g/dL

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Valore di MCV al di sotto del 3° percentile (< 2 deviazioni standard) per età e sesso

Frammentazione eritrocitaria(crisi falcemiche, protesi valvolari, CID,

sindrome uremico-emolitica…)

Quando anche MCV inganna………

Giovanni sei mesi: l’esame emocromocitometrico evidenzia un Ht di 36% con Hb di 12,8 g/dl???

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Pseudopoliglobulia da emoconcentrazione……Eritrocitosi relativa in cui non è aumentata la massa eritrocitaria,bensì è diminuita quella plasmatica.

LA LETTURA DELL’EMOCROMO: AL DI LA DEI NUMERI

Cosa indicano i globuli bianchi

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FALSA

Aumento del numero dei globuli bianchi al di sopra dei limiti normali per l’età

Eritroblasti in circolo Aggregati piastrinici Crioglobuline

Chetoacidosi diabetica

Leucocitosi

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In alcune patologie (soggetti splenectomizzati, talassemici), il tasso dieritroblasti circolanti è molto elevato e questo determina un conteggioleucocitario/ mmc falsamente elevato.

Gli aggregati piastrinici, sono un artefatto di laboratorio e non hannonessun significato clinico.

La presenza di crioglobuline nel sangue può alterare il conteggio deileucociti, che risulta generalmente più alto.

Nella chetoacidosi diabetica i leucociti neutrofili vengono mobilizzati dalpool marginato nel sangue

Leucocitosi “falsa”

GRANULOCITOSI LINFOCITOSI

Leucocitosi

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CAUSE DI NEUTROFILIA

AUMENTATA PRODUZIONE

• Infezioni croniche

• Infiammazioni croniche

• Malattie mieloproliferative

• Farmaci

RALLENTATA ELIMINAZIONE DAL CIRCOLO

• Steroidi

• Splenectomia

• Epinefrina

AUMENTATO RILASCIO DAL POOL MIDOLLARE

• Infrezioni acute

• Steroidi

• Stress

• Ipossia

• Valutazione dell’ LI

• Morfologia :shift maturativo

forte shift maturativo a sinistra shift maturativo a sinistra

AIUTANO LA DIAGNOSI

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shift maturativo a sinistra

shift maturativo a destra

Schema di ArnethClassificazione granulociti in base ai lobi nucleari

1 lobo 5% 2 lobi 35% 3 lobi 41% 4 lobi 17% 5 lobi 2%

Deviazione a sx: granulociti giovani (es. infezioni acute)

Deviazione a dx: granulociti vecchi (es. carenza ac.folico,

vit.B12)

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CAUSE DI LINFOCITOSI

Assoluta

• influenza , pertosse,tubercolosi,

• parotite, varicella, herpes, rosolia

• brucellosi, mononucleosi infettiva,

• epatite virale, farmaci,neoplasie ematologiche(LLA LM…)

Relativa

•neutropenia

•ipertiroidismo

morbo di Addison

FALSAFALSA

Diminuzione del numero dei globuli bianchi al di sotto dei limiti normali per l’età

Pseudoleucopenia

Aumentato pool di riserva marginale(emodialisi,idiopatica…)

Leucopenia

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GRANULOCITOPENIE LINFOCITOPENIE

MISTE:•Iporigenerativa•Ipersplenismo

Leucopenia

• Fra le due settimane e la fine del primo anno il limite inferiore è di 1.000/mL

• Succesivamente <1.500/mL

• Neutropenia lieve 1.000 - 1.500/ml

moderata 1.000 – 500/mL

grave <500/mL

NEUTROPENIE

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terapia con steroidi/ chemioterapia / radioterapia

infezioni virali/battericheHIVTBC

neoplasielinfoma di Hodgkinleucemia acutatumori solidi

malattie cronichesarcoidosilupussclerosi multiplamiastenia gravesindrome di Guillain Barre’

LINFOCITOPENIA

WBC 15,35 *103/L

NEUT 30,5 %LYMPH 61,2 %MONO 5,2 %EO 3,1 %

NEUT 4,68 *103/LLYMPH 9,39 *103/LMONO 0,79 *103/LEO 0,47 *103/L

Martina 6 mesi, pratica emocromo per febbre persistente e tosse di ndd

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WBC 15,35 * /L

NEUT 49,5 %LYMPH 38,2 %MONO 5,2 %EO 10 %

NEUT 6,68 * /LLYMPH 5,39 * /LMONO 0,79 * /LEO 1.535 * /L

Giacomo 10 anni, pratica esami per dolore addominale persistente

WBC 6.40 * /L

NEUT 14 %LYMPH 80 %MONO 1 %EO 1 %

NEUT 0.90 * /LLYMPH 5.00 * /LMONO 0.60 * /LEO 0.60 * /L

Victory 2 anni, di nazionalità afro americana.Riferiti frequenti episodi infettivi con ricorso spesso adantibioticoterapia

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NEUTROPENIA

NEUTROPENIA LIEVE 1.0-1.5 x /L

NEUTROPENIA MODERATA 0.5-1.0 x /L

NEUTROPENIA GRAVE 0.2-0.5 x /L

NEUTROPENIA MOLTO GRAVE <0.2 x /L

Africani, afro-caraibici, indiani d’America, etiopi, ebrei yemeniti e certe etnie arabe

Razza caucasicadopo il primo anno e fino all’età adulta

dalla 2 settimana all’anno di vita 1.0 x /L

Limite inferiore 0.2-0.6 x / L

Neutropenia etnica

LA LETTURA DELL’EMOCROMO: AL DI LA DEI NUMERI

Cosa indicano le piastrine

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Indici Piastrinici

MPV(volume piastrinico medio) v.n. 7-8 fl

PDW(ampiezza di distribuzione volumetrica) v.n. 9-13 fl

PcT(piastrinocrito): n. PLTxMPV

P-LCR (percentuale di piastrine larghe) v.n. 16,4-44,5%

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MPVesprime la media analitica dei volumi piastrinici ( non esiste un MPV normale, ma l’MPV normale per quel numero di piastrine )

più rallentato è il tasso di produzione delle piastrine più basso è l’ MPV

MPV : piastrinopenie centrali

MPV : piastrinopenie periferiche ( in rapporto alla velocità di produzione )

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INDICI PIASTRINICI

esprime la massa piastrinica per unità di

volume di sangue•Rappresenta la massa emostatica attiva ed è il vero indice del reale rischio di sanguinamento

esprime l’anisocitosi piastrinica

•Rappresenta la distribuzione volumetrica delle piastrine (utile nella diagnostica delle mielodisplasie)

PTC (%)

PDW

PDWRappresenta la distribuzione volumetrica delle piastrine

esprime l’anisocitosi piastrinica

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MPV e PDW AUMENTATI

• piastrinopenie autoimmuni• macrotrombocitosi mediterranea• m. mieloproliferative• splenectomia• s. di Bernard-Soulier• s. di May-Hegglin

MPV DIMINUITO• ipersplenismo• anemia megaloblastica• chemioterapia• aplasie midollari• s. di Wiskott-Aldrich

Piastrinosi

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Aumento del numero di piastrine al di sopra del limite normale

FALSA: Microcitemia

Frammenti eritrocitari

Emoconcentrazione

PIASTRINOSI

Primitiva• Tormbocitemia essenziale• policitemia vera • LMC• metaplasiaSecondaria• Asplenia• disordini infiammatori ( infezioni acute e croniche, artrite reumatoide,

sarcoidosi, m. di Kawasaki )• disordini ematologici ( carenza marziale, a. emolitiche croniche, deficit vit.E,

emorragia acuta…)• disordini neoplastici ( linfoma, neuroblastoma, altri tumori solidi )• farmaci ( corticosteroidi, vincristina,…) • varie (esercizio fisico, interveno chirurgico, m. di Caffey)

Piastrinosi

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Piastrinopenia

FALSA:

• Pseudotrombocitopenia EDTA-dipendente

• Microaggregati piastrinici

• Coaguli

Piastrinopenia ?

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*Una microcitemia può falsamente incrementare il numero delle piastrine inquanto al contaglobuli gli eritrociti microcitemici vengono scambiati perpiastrine.

Conteggio piastrinico in camera di Burker

PIASTRINOPENIA MASCHERATA DALLA MICROCITEMIA

In caso di presenza di manifestazioni emorragiche all’esameobiettivo (ecchimosi, petecchie) e storia di emorragia(gengivorragia, epistassi, ematuria), ma con conta piastrinicanormale Valutare MCV*

MCV < 3° percentile

Il fenomeno in vitro è “tempo dipendente“

Pseudotrombocitopenia da EDTA

Conteggio piastrinico subito dopo il

prelievo

Strisciare una goccia di sangue prelevata dal polpastrello: al vetrino le Piastrine non appariranno agglutinate ed effettuare un

conteggio piastrinico in camera di Burker

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• L’ aggregazione piastrinica è un fenomeno fisiologico dovuto alla liberazione di ADP e di altre sostanze da parte delle piastrine adese tra loro.

• sono un artefatto di laboratorioe non hanno nessun significato clinico.

vengono lette

come leucociti

Cambiare

anticoagulante

Microaggregati piastrinici

RIPETERE IL PRELIEVO

La prima cosa da fare in caso di piastrinopenia isolata è

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una corretta lettura dell’esame emocromocitometrico:

-Conoscere l’esatto significato delle sigle

-Confrontare il dato numerico con i valori normali per sesso ed età

-Essere consapevoli di possibili “falsi” e dirimere i dubbi con l’aiuto del morfologo. L’osservazione del vetrino permette di confermare o contraddire i “numeri“ forniti dai contaglobuli

….. il paziente con la sua storia e la sua clinica

I punti di contatto fra i numeri forniti dai moderni analizzatori e lo studio morfologico delle cellule del sangue permettono una diagnostica completa che libera il morfologo dalla ripetitività della routine, integrando i dati forniti dalle misurazioni automatiche con le qualità della memoria, dell’intuizione e della fantasia.

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M.C., età 5 anni

Anamnesi familiare: madre splenectomizzata persferocitosi ereditaria, padre in abs

Anamnesi patologica remota: il paziente ha ricevutodiagnosi di sferocitosi ereditaria all’età di un anno.

Anamnesi patologica prossima: il paziente presenta da 36ore febbre elevata, con stato di astenia e pallore.

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Esame obiettivo all’ingresso

• condizioni generali scadute

• ipertermia (39°C)

•pallido

• ittero assente

• splenomegalia (milza, di consistenza aumentata,

all’ombelicale trasversa)

• Che tipo di anemia ha il paziente?

• Che esami richiedi?

• Che terapia fai?

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Esami di laboratorio all’ingresso

• Hb 5,1 g/dl

• Plt 255.000/mmc

• Neutrofili 5.000/mmc

• Reticolociti 30.000/mmc

• Bil. Totale 1,1 mg/dl

Positiva la ricerca degli anticorpi IgM per il Parvovirus 19

Diagnosi: “Crisi aplastica”, da infezione da Parvovirus B19,

in paziente affetto da sferocitosi ereditaria dominante

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I Parvovirus sono piccoli virus contenenti DNA, che si

replicano in cellule attivamente mitotiche

Il B19 è l’unico ceppo patogeno nell’uomo

Bersaglio del virus sono le cellule eritroidi midollari (soprattutto

i proeritroblasti), in cui il virus penetra utilizzando, come

recettore, l’antigene del gruppo sanguigno P, e di cui determina

la lisi.

Il B19 è l’agente etiologico dell’eritema infettivo (o V malattia)

Nei soggetti sani l’infezione non determina alcun effetto sul fenotipoematologico

Nei pazienti con anemia emolitica cronica (ad es. sferocitosiereditaria, talassemia, anemie a cellule falciformi, anemie emolitichecongenite non sferocitiche, etc.) l’infezione da B19 determina unagrave anemia con reticolocitopenia, talvolta accompagnata daneutropenia e trombocitopenia (queste ultime a genesi non chiara),della durata di 10-14 giorni, per cui sono necessarie spessoemotrasfusioni

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Nei soggetti immunodepressi (ad es. bambini ammalati in

trattamento chemioterapico, bambini con immunodeficienza

congenita, malati di AIDS, etc.) l’infezione da B19 determina una

condizione di anemia cronica, talvolta accompagnata da neutropenia

e trombocitopenia.

F. C., 4 anni

Anamnesi familiare: padre portatore di β-talassemia, madre

in abs, null’altro da rilevare

Anamnesi fisiologica: Peso alla nascita 2.800, allattamento

materno per un mese poi latte formulato, profilassi marziale

discontinua. Si rileva difficoltà all’assunzione di alimenti

solidi, con prevalenza di pasti lattei, inoltre viene riferita

l’abitudine del piccolo ad ingerire pelucchi, peli, capelli etc

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• Anamnesi patologica remota: negativa

• Anamnesi patologica prossima: da circa un mese comparsa di astenia e pallore.

Viene condotto presso la nostra struttura per l’inquadramento diagnostico e le cure del caso.

Esame obiettivo

Condizioni generali discrete, intenso pallore di cute e mucose. Assenza di ittero. Peso 17kg (50° -75°) Altezza 98cm(25°)

AC: toni validi, ritmici, (FC 100 bpm);soffio sistolico 2/6

AR:MV normotrasmesso

Addome piano,trattabile,OI nei limiti

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Emocromo

GR 5.190.000/mmc

WBC 8.300/mmc (L58% N 32% E 2% M 8%)

Hb 6,4 gr/dl

MCV 51,2 fl

PLT 328.000/mmc

RDW 24,6 fl

Reticolociti 38.000

• Che tipo di anemia ha il paziente?

• Che esami richiedi?

• Che terapia fai?

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Altri esami

• Assetto marziale:

Sideremia 16 g/ml; Ferritina 5 ng/ml; Transferrina 489 mg/dl; IS 2,5 %

Sideremia dopo carico orale 205 g/ml Delta T 189

Sangue occulto negativo

AGA,EMA, transglutaminasi:nella norma

Parassitologico su tre campioni: negativo

H.Pylori su feci:negativo

Altri esami

• Tracciato elettroforetico dell’ Hb del paziente:

Hb A2 2,3%, HbF 0,5%, non si evidenziano emoglobine anomale

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DIAGNOSI

Anemia sideropenica in paziente normoassorbente con sospetto “picacismo”

Terapia

Ferro ferroso per os al dosaggio di 3mg/kg/die

Controllo dopo 7gg

EMOCROMO

GB 8.300 (N 4200 L 3800)GR 5.600.000Hb 8,3 gr/dlMCV 55,4 flMCHC 26,8 gr/dlRDW 26,8Reticolociti 392.000/mmcPlt 307.000/mmc

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N.B.: Il paziente dovrà ripetere il tracciato dell’elettroforesi dell’HB al termine del trattamento marziale!!!

Sharon, 13 anni

Anamnesi familiare: secondogenita, fratello 15aa in abs, madre affetta da anemia sideropenicada endometriosi, null’altro da rilevare

Anamnesi fisiologica: peso alla nascita 3 Kg,allattamento materno per un mese poi latteformulato, profilassi marziale discontinua.Menarca a 11 anni, riferito ciclo abbondante eprolungato(8-10 gg)

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• Anamnesi patologica remota: in associazione allacomparsa dei primi cicli mestruali, la paziente ha iniziato apresentare episodi di anemia sideropenica trattati inmaniera discontinua (circa un mese di terapia).Si segnala inoltre, circa dieci mesi fa, terapia con ferlixitev per 40gg

• Anamnesi patologica prossima: da circa un mesecomparsa di astenia e pallore.

Viene condotta presso la nostra struttura perl’inquadramento diagnostico

Esame obiettivo

• Condizioni generali discrete, intenso pallore di cute e mucose. Assenza di ittero.

Peso 48 kg (50° th) Altezza 156 cm (50° th).

• AC: toni validi,ritmici,(FC 100bpm);soffio sistolico 2/6

• AR:MV normotrasmesso

• Addome piano,trattabile.Organi Ipocondriaci nei limiti

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EMOCROMO:

• GR 3.760.000/mmc

• WBC 4.900/mmc (L 2200 N 2200 M 500)

• Hb 8,3 gr/dl

• MCV 70 fl

• PLT 463.000/mmc

• RDW 37,3 fl

• Reticolociti 38.560

• Che tipo di anemia ha il paziente?

• Che esami richiedi?

• Che terapia fai?

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Altri esami

• Assetto marziale: Sideremia 19 g/ml; Ferritina 4 ng/ml; Transferrina 392 mg/dl; I.S. 3,7%

Sideremia dopo carico orale 270g/ml Delta T 251

Sangue occulto negativo

AGA,EMA,transglutaminasi: nella norma

Parassitologico su 3 campioni: alcune CISTI DA ENTEROMONAS

Urea Breath test: POSITIVO

DIAGNOSI

Anemia sideropenica in paziente con infezione da H.Pylori, parassitosi e metrorragia

Terapia :

Ferro ferroso per os al dosaggio di 3mg/kg/die

Trattamento eradicante per H.Pylori e per cisti di Enteromonas

Terapia progestinica

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Angelo,11 anni

Ha sempre goduto di buona salute

Anamnesi familiare: negativa

In corso di visita per virosi con febbre edenterite il curante riscontra ittero, pallore,splenomegalia.

Angelo viene inviato alla nostra osservazioneper accertamenti

EO: condizioni generali discrete, intensopallore di cute e mucose. Ittero.

AC: toni validi,ritmici,(FC 100bpm);soffiosistolico 2/6

AR: MV normotrasmesso

Addome piano,trattabile, fegato a 3 cm,milza a 2cm dall’arcata costale

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Angelo,11 anniEMOCROMO

GB 8.300 (N 62% L 38%)GR 2.300.000Hb 7,3 gr/dlMCV 84 flMCHC 37 gr/dlRDW-CS 17,8%Reticolociti 240.000/mmcPlt 200.000/mmc

• Che tipo di anemia ha il paziente?

• Che esami richiedi?

• Che terapia fai?

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Angelo,11 anni

• Indici di emolisi:

- Bilirubina indiretta

- LDH

- Aptoglobina

- Test di Coombs diretto: negativo

Angelo,11 anni

Anemia emolitica non immune

Dosaggio G6PD: normale

Dosaggio PK: normale

Pink test: patologico

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Angelo,11 anni

DIAGNOSI

• Crisi emolitica acuta in corso di virosi in soggetto con sferocitosi

Alessandro, 9 mesi

• Padre di origine veneta, madre di origine filippina.

• Nato a termine, parto eutocico.

Peso alla nascita 2,340 kg (SGA). APGAR 9/10.Ipoglicemia neonatale sintomatica. Latte materno.Divezzo al IV mese.

Accrescimento nella norma fino a tre mesi; da alloranon ha più effettuato controlli fino ai 9 mesi di età,periodo in cui si è riscontrato arresto della crescita.

Vengono richiesti accertamenti.

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Alessandro, 9 mesi

EO: Condizioni generali scadenti, intenso pallore di cute e mucose. Sclere lievemente itteriche

AC: toni validi,ritmici,(FC 140bpm);soffio sistolico 2/6

AR: MV normotrasmesso

Addome piano,trattabile, epatosplenomegalia, pannicolo adiposo scarsamente rappresentato

Alessandro, 9 mesi

EMOCROMO

GB 10.300/mmc (N 32% L 58% E 3% M 7%)GR 3.800.000/mmcHb 5,4 gr/dlMCV 68,8 flMCH 21,2 pgRDW-CS 14%Reticolociti 240.000/mmcPlt 310.000Anisopoichilocitosi ed eritroblastosi allo striscio periferico

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• Che tipo di anemia ha il paziente?

• Che esami richiedi?

• Che terapia fai?

Alessandro, 9 mesi

Alessandro, 9 mesi

• Elettroforesi dell’Hb:

• HbF 93%

• HbA2 2%

• Elettroforesi dell’Hb nei genitori:

• Padre HbA2 5,4 %

• Madre HbA2 7,5%

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Alessandro, 9 mesi

• Sintesi delle catene dell’Hb:

- rapporto α/γ 2.5

-catene β NON SINTETIZZATE

• Biologia molecolare gene β globina:

mutazione CD39/delezione β thal filippina

ETEROZIGOTE COMPOSTO

Alessandro, 9 mesi

DIAGNOSI:

TALASSEMIA MAJOR

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Benjamin, 3 anni

Genitori di origine nigeriana; madre in abs, padre con dolori addominali ricorrenti.

Benjamin per comparsa improvvisa di dolore addominale viene condotto presso il PS.

Benjamin, 3 anni

E.O.: condizioni generali scadenti, cute e mucose pallide.

AC: toni validi e ritmici

AR: MV su tutto l’ambito

Addome globoso meteorico, poco trattabile, dolore alla palpazione su tutti i quadranti.

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Benjamin, 3 anni

INVIATO IN CHIRURGIA PER SOSPETTA APPENDICOPATIA

Benjamin, 3 anni

EMOCROMO

WBC 21.580/mmcMCV 78 flHb 8,8 g/dlMCH 27,1 pgMCHC 34,3 g/dlNeutrofili 16.800/mmcReticolociti 207.000/mmcCHr 28,2 pg

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• Che tipo di anemia ha il paziente?

• Che esami richiedi?

• Che terapia fai?

Benjamin, 3 anni

Benjamin, 3 anni

INDICI DI EMOLISI:

• Bilirubina indiretta:

• LDH:

• Aptoglobina:

• Test di Coombs diretto: NEGATIVO

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Benjamin, 3 anni

• Emazie falciformi allo striscio periferico

• Banda HbS all’elettroforesi dell’Hb (85%)

CRISI DI FALCIZZAZIONE IN SOGGETTO CON DREPANOCITOSI

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