Volume 4 Indice - MediPrint · linfoadenopatie e delle organo - megalie è stata constatata sin dal...

Applicabilità in prima linea di bendamustina e rituximab nel paziente affetto 2da leucemia linfatica cronica: ruolo emergente nella pratica clinicaR. Murru, E. Angelucci

Trattamento con bendamustina di una leucemia linfatica cronica 4plurirecidivata in paziente anziana con anemia emoliticaF. Rossini, M. Sassone, E.M Pogliani

Bendamustina+rituximab nella leucemia linfatica cronica ricaduta: 7applicabilità e outcome in un paziente “unfit”F. Pilo, R. Murru, E. Angelucci

Trattamento con bendamustina e rituximab di un paziente anziano “frail” 10affetto da linfoma follicolare avanzatoG. Gini, C. Bocci, P. Leoni

Bendamustina in monoterapia in paziente anziano affetto 12da linfoma non Hodgkin mantellare in seconda recidivaR. Della Seta

Remissione completa dopo R-bendamustina in un paziente affetto 14da linfoma mantellare recidivatoE.V. Liardo, A. Bari, S. Pozzi, S. Sacchi

Trattamento di seconda linea con bendamustina in paziente anziano “fit” 17affetto da linfoma mantellareC. Rusconi, E. Zucchetti, A. Greco, R. Zilioli

Il ruolo della bendamustina nel trattamento del linfoma di Hodgkin 20recidivante nel paziente anziano “fragile”A. Broccoli

Efficacia di bendamustina nel condizionamento al trapianto autologo di cellule 22staminali emopoietiche in una paziente affetta da linfoma di Hodgkin resistenteG. Visani, A. Isidori

Efficacia di bendamustina come “bridge to allotransplant” in una paziente affetta da 25linfoma di Hodgkin recidivata dopo trapianto autologo di cellule staminali emopoieticheA. Isidori, G. Visani

Recidiva di linfoma primario dell’osso: quale terapia? 28P. Mondello, V. Pitini, G. Altavilla

Linfoma linfoplasmocitico in paziente HIV+ trattato con R-bendamustina: case-report 30G. Saccullo, M. Napolitano, G. Vaccarella, S. Siragusa

Esperienze cliniche in ematologia sul territorio nazionaleVolume 4

Indice

Presentazione del caso

Paziente e anamnesiQuesto report descrive il caso clini-co di un paziente di 67 anni, giuntoalla nostra osservazione nel No -vembre 2011 per linfoadenopatiemultistazionali, epato-splenome-galia e linfocitosi; si presentava inbuone condizioni generali, ECOG 0.All’anamnesi: tiroidectomia totale,all’età di 56 anni, per carcinomapapillare tiroideo, cui fece seguitoterapia radiometabolica con 131I (3somministrazioni, l’ultima 3 anniprima, dose cumulativa non nota); ilfollow-up successivo era negativoper ripresa di malattia. Si ponevadiagnosi di leucemia linfatica croni-ca (LLC) sulla base dei dati citofluo-rimetrici (CD5/CD19+, CD23+,CD20+, CD200+, CD38+, cateneleggere κ+) e morfologici, definen-do lo stadio II/B secondo Rai eBinet, categoria di rischio interme-dia. Il paziente, asintomatico, venivaavviato a controlli mensili. Nel Giugno 2012 si osservava pro-gressione di malattia (incrementodimensionale linfonodi, sintomisistemici) e il paziente venivaavviato a valutazione pre-tratta-mento, secondo le linee guidaIWCLL 2008 (1). In particolare sievidenziava: biopsia osteomidol-

lare con un infiltrato linfocitariodell’80% (nodulare-diffuso); statomutato dei geni IgVH (VH1-JH);FISH (fluorescence in situ hybridi-zation): del13 isolata.

Approccio terapeutico evalutazione a distanza

Il paziente è stato avviato a trat-tamento con bendamustina (90mg/m2, g1-2, q 28) e rituximab(375 mg/m2 g8, 1° c ic lo, 500mg/m2 g1, 2°-6° ciclo), per untotale di 6 cicli. È stata sommini-strata una profilassi con lamivu-dina per la riattivazione di HBV(Hepatitis B virus), antiprotozoariacon trimetoprim-sulfametossa-zolo e antivirale. La tossicità è sta-ta esclusivamente ematologica,grado 2 al 3° ciclo e grado 4CTCAE (Common TerminologyCriteria for Adverse Events) dopoil 6° ciclo di terapia, con neces-sità, in quest’ultimo caso, di uti-l izzo di G-CSF (granulocyte-colony-stimulating factor), masempre in assenza di eventi infet-tivi e senza alcun ritardo nellasomministrazione dei cicli previ-sti. Il monitoraggio con titolazionequantitativa di HBV-DNA è statoattuato mensilmente, senza evi-

denza di riattivazione dell’HBV oanomalie della funzione epatica.La riduzione dimensionale dellelinfoadenopatie e delle organo-megalie è stata constatata sin dal1° ciclo di terapia, mentre i sintomisistemici (astenia, sudorazione)sono scomparsi dopo il 2° ciclo. Larivalutazione, dopo 2 mesi dal ter-mine del trattamento, ha eviden-ziato la remissione completa (RC)ematologica, tuttora mantenuta(follow-up +4 mesi).

Discussione del caso erazionale delle scelteterapeutiche

La scelta del programma terapeu-tico è stata supportata dalle se -guenti considerazioni:• pregressa neoplasia tiroidea,seppure in remissione, associataa incremento del rischio disecondi tumori e/o leucemiedopo terapia radiometabolicacon 131I, specie dopo dosi cumu-lative (2);

• HBs-Ag positività, con riscontro,nella valutazione pretrattamen-to, di replicazione del virus(HBV-DNA quantitativo), suc-cessiva negativizzazione dopoalcune settimane di terapia con

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Applicabilità in prima linea di bendamustina e rituximabnel paziente affetto da leucemia linfatica cronica: ruolo emergente nella pratica clinicaR. Murru, E. AngelucciU.O. Ematologia e CTMO Ospedale Oncologico “A. Businco”, Cagliari

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lamivudina pre-chemioimmu-noterapia;

• appl icaz ione del C IRS(Comorbidity Index RatingScale), identificazione di unoscore pari a 6 (neoplasia tiroi-dea; epatopatia cronica HBV+,insufficienza venosa agli artiinferiori), al limite tra pazientefit e unfit secondo la definizio-ne riportata in letteratura eampiamente utilizzata (3).

Queste considerazioni prelimina-ri hanno portato a definire i l

paziente non candidabile a regi-mi chemioterapici fludarabina-contenenti, gravati da una mar-cata im munosoppressione emielodepressione, con incre-mentato ri schio di riattivazionedell’HBV e dell’incidenza di neo-plasie ematologiche secondariea terapia (4,5).I dati relativi all’efficacia della ben-damustina, nella LLC in 1ª linea,derivano dallo studio di fase III,che ha dimostrato la superioritàdel farmaco nei confronti del chlo-

rambucil (6), con risultati statisti-camente significativi in termini diPFS (progression free survival) eTNT (time to next treatment),mentre il trial di fase II, basato sul-l’associazione bendamustina +rituximab, ne ha definito l’applica-bilità e l’efficacia (7). Queste carat-teristiche rendono l’associazionebendamustina + rituximab estre-mamente interessante nel subsetdi pazienti less fit, non candidabilia trattamenti pesantemente im -munosoppressivi.

Bibliografia

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Paziente, anamnesi, esameobiettivo e indagini diagnosticheLa paziente, nata nel 1928, presenta,in anamnesi patologica, un’iperten-sione arteriosa e una trombosivenosa profonda bilaterale agli artiinferiori, per cui era stata posta interapia con eparina a basso pesomolecolare (EBPM), che ha conti-nuato anche durante tutto il follow-up ematologico e continua tuttora. La paziente è giunta al nostroambulatorio a Settembre del 2011;una linfocitosi era stata riscontratanel 2003 e la paziente era statatenuta in osservazione senza tera-pia; nel 2007, vista la progressionedella linfocitosi, erano stati esegui-ti accertamenti che avevano per-messo di porre la diagnosi di leu-cemia linfatica cronica (LLC) (1);alla diagnosi era presente una gra-ve anemia (Hb 6,2 g/dl) non riferitacome emolitica, con una conta dilinfociti di 152.000x109/L e piastri-ne 128x109/L. L’immunofenotipoera quello di una LLC tipica conpositività di CD19, CD20, CD5 eCD23 e negatività di CD10 e CD38,con restrizione kappa delle cateneleggere. La paziente veniva trasfu-sa e, in seguito, veniva iniziata unaterapia con chlorambucil, con

somministrazione intermittente(una settimana al mese): la terapiapermetteva di ottenere una remis-sione parziale della linfocitosi edell’anemia, con eliminazione delfabbisogno trasfusionale. Allasospensione della terapia si assi-steva a una rapida ripresa dellalinfocitosi, che richiedeva una tera-pia di 2ª linea con ciclofosfamide(un tentativo di associare rituxi-mab è stato subito interrotto peruna riferita reazione maggiore):durante la terapia la malattia è pro-gredita, con la comparsa di un’ane-mia emolitica, la paziente è stataperciò posta in terapia steroideaed è stato eseguito un ciclo di 6infusioni di pentostatina al dosag-gio di 4 mg/m2 ogni 14 giorni. Laterapia è stata conclusa nel Lugliodel 2010 e l’esito è stato quello diuna regressione parziale dellalinfocitosi; la paziente doveva peròproseguire con prednisone adosaggi variabili tra 5 e 15 mg/dieper controllare l’anemia emolitica.Quando la paziente è giunta nelnostro ambulatorio, nel Settembredel 2011, gli accertamenti emato-chimici erano i seguenti:• Hb 10,8 g/dl con aptoglobinaridotta (36 mg/dl) e Coombsdiretto e indiretto positivi;

• linfociti 102.000x109/L;

• conta assoluta di neutrofili di2,9x109/L, piastrine 91x109/L;

• LDH elevato; • IgG 428; IgA 28; IgM 308. La paziente era ancora in terapiacon EBPM, steroide (12,5 mg/die);erano presenti linfadenopatiesuperficiali e addominali profon-de (viste in ecografia) con diame-tro massimo di 2,5 cm. Non si evi-denziavano alterazioni citogeneti-che o in FISH (fluorescence in situhybridization).A Dicembre del 2011 è stata inizia-ta una terapia con bendamustina(2-5) al dosaggio di 100 mg/dietotali (equivalenti a circa 65 mg/m2)per 2 giorni consecutivi. Dopo 2cicli a questi dosaggi la linfocitosi siera ridotta (3,2x109/L), con contaassoluta di neutrofili di 1,94x109/L,Hb 12 g/dl e piastrine 82x109/L;abbiamo perciò iniziato una pro-gressiva riduzione dello steroide.Vista la persistenza della lieve pia-strinopenia, il 4° e 5° ciclo sono sta-ti eseguiti al dosaggio di 80 mg/dietotali. Non è mai stato necessarioutilizzare fattori di crescita granulo-citari né eritropoietina; non si sonoverificati episodi di neutropeniafebbrile. Al termine del 5° ciclo ivalori dell’emocromo erano: Hb11,4 g/dl, linfociti 1,36x109/L, pia-strine 72x109/L; la paziente aveva

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Trattamento con bendamustina di una leucemia linfatica cronica plurirecidivata in paziente anziana con anemia emoliticaF. Rossini, M. Sassone, E.M. PoglianiClinica Ematologica, A.O. San Gerardo, Monza

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sospeso lo steroide e i valori diaptoglobina si erano normalizzati.La paziente è fuori terapia da 8mesi; all’ultimo emocromo: Hb 11,5g/dl, linfociti 1,36x109/L, neutrofili2,43x109/L, piastrine 80x109/L.


L’interesse del caso sta nell’avertrattato una paziente di età moltoavanzata (83 anni) affetta da unaLLC avanzata e plurirecidivata, incui era presente una complicanza,l’anemia emolitica, che spessocostituisce un problema molto gra-ve quando si decidono di impiega-

re analoghi delle purine. La pazien-te rientrava nella categoria deipazienti “fragili” o tra quei pazientiche il gruppo tedesco definisce“slow go”. Ciò aveva spinto i mediciche l’avevano trattata prima di noia utilizzare terapie poco aggressi-ve, generalmente riservate apazienti molto compromessi.Abbiamo deciso di utilizzare ben-damustina (2-5) a dosaggi ridotti,che abbiamo poi ulteriormenteridotto al primo segno di una possi-bile tossicità ematologica (piastri-nopenia); nonostante ciò la terapiaè stata efficace e la risposta (perquanto ancora con follow-up bre-ve) si sta prolungando nel tempo. Lapregressa reazione maggiore arituximab ci ha impedito di usare

bendamustina in combinazione:questo costituiva, teoricamente, unrischio maggiore di peggioramentodell’anemia emolitica in corso almomento dell’inizio della terapia,vista l’azione di rituximab sullecomplicanze emolitiche; peraltro inquesti pazienti una terapia efficacesulla LLC, anche se con farmaci nonutilizzati per le anemie emolitiche,consente di controllare anche lacomplicanza di pari passo con lapatologia di base (6,7). Un’altraopzione terapeutica era alemtuzu-mab, teoricamente indicato vista laprevalente espressione della malat-tia a livello linfonodale, senza signi-ficative masse neoplastiche; non èstato scelto perché il rischio infetti-vo ci è sembrato troppo elevato.

F. ROSSINI, M. SASSONE, E.M. POGLIANI

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Bibliografia

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Paziente, anamnesi, esameobiettivo e indagini diagnosticheNel Maggio del 2007 un pazientedi 67 anni giungeva, alla nostraosservazione, per linfocitosi elinfoadenopatie multistazionali; sipresentava in discrete condizionigenerali, con performance statusECOG (eastern cooperative onco-logy group) 1. La valutazione dellecomorbilità, mediante lo strumen-to CIRS (comorbidity index ratingscale) identificava uno score di 7(insufficienza renale cronica III sta-dio, clearance della creatinina <70ml/min., insufficienza mitralica eaortica, dilatazione dell’aortaascendente, epatopatia cronicaHBV [Hepatitis B virus]-correlata,gozzo tiroideo multinodulare nontossico, ipoacusia neurosensorialebilaterale). L’esame citofluorimetrico eviden-ziava una popolazione linfocitariaclonale (Ly 7.700/mm3, WBC15.000/mm3) contraddistinta dallacoespressione di antigeni dellalinea B linfocitaria (CD20+, CD19+,CD23+) e della linea T (CD5+,CD5/CD19+), CD38+, unitamentea una debolissima positività perFMC7 e CD79b, e restrizione idioti-pica per catene leggere κ. TCD

negativo, β2M nella norma, IgG1270, IgA 436, IgM 44, score diMatutes (3) compatibile con leu-cemia linfatica cronica (LLC). Al ter-mine della stadiazione clinica sidefiniva lo stadio A di Binet (1,2);tale stadio, come riportato in lette-ratura, si associa a una mediana disopravvivenza di 8,5-9 anni (2).

Approccio terapeutico

L’approccio osservazionale (“wat-ch and wait”), che si applica cor-rentemente agli stadi limitati dimalattia per i quali non vi è l’indi-cazione, secondo le linee guidainternazionali, a trattamento spe-cifico (1), veniva applicato dalMaggio del 2007 al Settembre del2009. Nel Settembre del 2009 siosservava una progressione dimalattia (linfocitosi rapidamenteprogressiva, splenomegalia ingra-vescente, anemizzazione nonsecondaria a emolisi per fenome-no autoimmune, sintomi sistemi-ci). Nell’Ottobre del 2009 il pazien-te è stato avviato a una terapia conclorambucil per os, secondo unaschedula di trattamento ampia-mente utilizzata nella pratica clini-ca (8 mg/m2/die x 7 giorni, q28),con ottenimento della remissione

parziale di malattia dopo 10 cicli(scomparsa di sintomi sistemici,riduzione della splenomegalia del50%, emocromo nei limiti).Dopo 15 mesi di remissione par-ziale, nel Settembre del 2011, si èverificata una ricaduta della ma -lattia con rapido incremento dellalinfocitosi, citopenia bilineare(anemia e piastrinopenia), com-parsa di linfoadenopatie superfi-ciali e profonde e splenomegaliaingravescente. Performance status1 ECOG. L’analisi citofluorimetrica, su san-gue venoso periferico, risultavasovrapponibile all’esordio; la bio-psia osteomidollare indicava uninfiltrato linfocitario pari al 90%, adistribuzione diffusa, l’aspiratomidollare un’infiltrazione linfoci-taria pari al 95% della cellularitàesaminata; la FISH (fluorescence insitu hybridization), su sanguevenoso periferico, era negativa perdelezioni e/o mutazioni; lo statomutazionale IgVH era mutated(VHFS5-JH).In considerazione del fitness status,dell’età e delle comorbilità ilpaziente veniva definito unfit eavviato a chemioimmunoterapiadi 2ª linea con bendamustina (70mg/m2, g1-2 q28) e MoAb anti-CD20 (rituximab, 375 mg/m2 g1, 1°

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Bendamustina+rituximab nella leucemia linfatica cronicaricaduta: applicabilità e outcome in un paziente “unfit”F. Pilo, R. Murru, E. AngelucciU.O. Ematologia e CTMO Ospedale Oncologico “A.Businco”, Cagliari

F. PILO, R. MURRU, E. ANGELUCCI

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ciclo; rituximab 500 mg/m2, g1, 2°-6° ciclo); è stata somministrata unaprofilassi antibiotica, antimicoticae antivirale, unitamente a una tera-pia con epoietina β (150 µg/setti-mana); non si segnala, invece, alcu-na tossicità ematologica ed extrae-matologica di grado <2 CTCAE(common terminology criteria foradverse events).La rivalutazione, dopo 2 mesi daltermine della terapia, ha eviden-ziato la remissione parziale ema-tologica, tuttora mantenuta (fol-low-up +6 mesi) (Fig. 1).


La presenza delle comorbilità e laloro gravità rivestono un ruoloimportante nella valutazione pre-terapeutica del paziente anziano,come dimostrato anche da nume-rosi studi clinici, che ne hannodefinito l’impatto sulla sopravvi-venza (4). Il CIRS rappresenta unvalido strumento di valutazionedelle comorbilità nei pazienti conLLC, consentendo di ottenere unoscore di facile e rapida applicazio-ne, spesso dirimente nel processodecisionale terapeutico, specie nei

pazienti che per età e/o fitness sta-tus non sono più candidabili aregimi chemioterapici aggressivi,spesso gravati da tossicità rilevan-ti. La bendamustina è un agentechemioterapico attivo in numero-se emolinfopatie di derivazione Blinfocitaria.Studi randomizzati hanno messoin evidenza l’efficacia della benda-mustina comparata con altri regi-mi chemioterapici nel subset dipazienti ricaduti/refrattari, sia intermini di risposte globali che ditollerabilità al regime terapeuticoapplicato (4,5).Il caso clinico descritto conferma la

fattibilità di tale regime terapeuti-co anche in pazienti con comorbi-lità, definiti unfit, in assenza di tos-sicità rilevanti, come peraltro ripor-tato anche in letteratura; pertantola bendamustina in ionoterapia, oassociata al MoAb anti-CD20,rituximab costituisce una validaopzione terapeutica nei pazientiche, per età avanzata e/o comorbi-lità, non possono essere avviati aregimi terapeutici intensivi.I risultati derivanti da studi clinicirandomizzati e controllati permet-teranno di valutare l’impatto diquesto regime terapeutico sullasopravvivenza globale.

Figura 1. Rivalutazione dopo 2 mesi dal termine della terapia.

BENDAMUSTINA+RITUXIMAB NELLA LEUCEMIA LINFATICA CRONICA RICADUTA: APPLICABILITÀ E OUTCOME IN UN PAZIENTE “UNFIT”

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Bibliografia

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imab for previously untreated patients withchronic lymphocytic leukemia: a multicen-ter phase II trial of the German ChronicLymphocytic Leukemia Study Group. J ClinOncol 2012;10;30(26):3209-3216. 6. Fischer K, Cramer P, Bush et al.Bendamustine combined with rituximabin patients with relapsed and/or refracto-ry chronic lymphocytic leukemia: a multi-center phase II trial of the German ChronicLymphocytic Leukemia Study Group. J ClinOncol 2011;29(26):3559-3566.


Paziente e anamnesiIl seguente caso clinico tratta diuna paziente (M.P.) di 79 anni.All’anamnesi patologica remotaemerge una cardiopatia correttada pacemaker da 20 anni e diabe-te mellito tipo II in trattamento; nelLuglio del 2011 veniva eseguitauna diagnosi di l infoma nonHodkin (LNH) follicolare, a seguitodi un prelievo istologico su unalesione polmonare scopertacasualmente durante un ricoveroper la revisione dell’impianto dipacemaker. La paziente, in stadia-zione, ha eseguito una TAC totalbody con riscontro di multiplelinfoadenomegalie sopra- e sotto-diaframmatiche inferiori al centi-metro e l’esame midollare è risul-tato negativo. Considerata la ma -lattia limitata e localizzata si deci-deva di avviare quindi la pazienteal solo follow-up.

Esame obiettivo e indaginidiagnosticheNel Marzo del 2012, a seguito delriscontro di una linfoadenomega-lia inguinale di 6x4 cm, si decide-va di ripetere la TAC, che risultòmo strare un netto peggioramen-to della lesione polmonare e del-

le linfoadenomegalie. La biopsiaosteomidollare era ancora nega-tiva per localizzazione di linfoma.La diagnosi definitiva era di linfo-ma follicolare allo stadio IIIE A,FLIPI 2.


In considerazione delle comorbi-lità importanti della paziente (car-diopatia, diabete e cataratta) nonappariva consigliabile la terapiatradizionale di 1ª linea con R-CHOP (rituximab + ciclofosfamide,doxorubicina, vincristina, predni-sone), in quanto contenente unalto dosaggio di antracicline e cor-ticosteroidi; pertanto si è deciso disottoporla a uno schema chemio-terapico alternativo, ma di com-provata efficacia, bendamustina-rituximab (B-R). Il suo programmaavrebbe previsto la somministra-zione di 6 cicli ogni 28 giorni conbendamustina al dosaggio di 90mg/m2 nei giorni 1-2 e rituximab375 mg/m2 nel giorno 1. La terapiadi supporto era costituita da unfattore di crescita granulocitariopeghilato, somministrato il giornosuccessivo alla chemioterapia edarbepoetina 150 µg 1 fiala a setti-mana, con profilassi antibiotica

con chinolonico e cotrimossazoloe antivirale con valaciclovir. Lapaziente ha iniziato il trattamentoad Aprile del 2012.

Valutazione a distanza eaggiustamentiterapeutici

In seguito all’infusione del 2° ciclola paziente si rivolgeva al ProntoSoccorso per un episodio di fibril-lazione atriale e importante ano-ressia, con episodi saltuari divomito; si procedeva quindi a rei-dratarla e a cardiovertirla farma-cologicamente. Durante la degen-za si è riscontrata una persistenteneutropenia (neutrofili pari a820/mm3) e, pertanto, si decidevadi somministrare solamenterituximab nel 3° ciclo. Agli inizi diLuglio la paziente eseguiva unaTAC di rivalutazione intermedia,che mostrava una completa riso-luzione dell’addensamento pol-monare e una riduzione volume-trica di tutte le linfoadenopatie; il4° ciclo è stato somministrato cor-rettamente a metà Luglio. AdAgosto del 2012 la paziente sirivolgeva nuovamente al ProntoSoccorso per un nuovo episodiodi anoressia e disidratazione e le

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Trattamento con bendamustina e rituximab di un pazienteanziano “frail” affetto da linfoma follicolare avanzatoG. Gini, C. Bocci, P. LeoniClinica di Ematologia, Ospedali Riuniti, Ancona

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sue condizioni generali erano sca-dute; considerata la scarsa tolle-ranza alla terapia e alla marcatarisposta, già dopo i primi 3 cicli (dicui uno senza bendamustina), sidecideva di non procedere a unulteriore trattamento.


Benché la bendamustina non siaancora considerata un farmacoda utilizzare in 1ª linea per questatipologia di malattie, abbiamoprovveduto a sottoporre lapaziente a questo regime in virtùdella sua fragilità e delle suenumerose e importanti comorbi-lità, che ci avrebbero impedito diutilizzare serenamente la che-

mioterapia convenzionale conantracicline. Anche questa chan-ce si è rilevata poco tollerata dallapaziente, tanto che si è dovutointerrompere precocemente icicli, ma allo stesso tempo è stataefficace nonostante le pocheinfusioni di farmaco. Lo studioSTIL NLH1 ha mostrato che, neipazienti con linfoma indolentenon pretrattato e nei pazientianziani, lo schema B-R ha unamaggiore PFS (progression freesurvival) e tollerabilità rispettoall’R-CHOP: 549 pazienti sono sta-ti randomizzati, la mediana di PFSera di 69,5 mesi contro i 31,2 mesie ciò era indipendente dall’etàdel paziente. In particolar modo ipazienti affetti da linfoma follico-lare traevano beneficio dalloschema B-R, indipendentementedal FLIPI. Anche la OS (overall sur-

vival) complessiva non differivatra i due diversi bracci (1). Horn,nel 2012, ha pubblicato unabstract dove ha analizzato l’effi-cacia e la sicurezza di B-R neipazienti anziani e fragili affetti dalinfoma B grandi cellule. I pazientiarruolati erano 20, la cui etàmediana era 72 anni, la medianadel Comorbidity Index secondoCharlson (2) era 4; 8 pazienti ave-vano segni di insufficienza cardia-ca. Anche in questo caso venivaparagonato lo schema B-R e l’R-CHOP. L’ORR era del 55%, e nelbraccio B-R la terapia era moltoben tollerata con una mediana diPFS e di OS rispettivamente di 8,3mesi e 19,4 mesi, dimostrandoche lo schema B-R è una validaopzione allo schema R-CHOP, spe-cialmente in questo gruppo dipazienti (3).

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1. Rummel MJ, Niederle N, Maschmeyer Get al. Bendamustine plus rituximab (B-R)versus CHOP plus rituximab (CHOP-R) asfirst-line treatment in patients with indo-lent and mantle cell lymphomas (MCL):updated results from the StiL NHL1 study.

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Paziente e anamnesiPaziente di sesso maschile di 73anni, affetto da ipertensione arte-riosa, diabete mellito tipo II, iper-colesterolemia e ipotiroidismo; nelDicembre del 2007 presenta unalinfoadenomegalia laterocervicalebilaterale, per la quale giunge allanostra osservazione.

Esame obiettivo e indaginidiagnosticheAll’esame obiettivo sono presentilinfonodi laterocervicali e sovracla-veari pericentimetrici. L’ecogra fiamostra un aspetto patologico deilinfonodi, con assenza dell’ilo e unabiopsia del linfonodo laterocervica-le non risulta diagnostica, per cui ilpaziente esegue una TAC totalbody, che mostra linfoadenomega-lie diffuse sovra- e sottodiaframma-tiche e ispessimento notevole dellepareti gastriche; si decide di inviareil paziente alla gastroscopia, conrichiesta precisa di biopsie random;macroscopicamente alla gastrosco-pia è presente solo iperemia ededema della mucosa, ma la biopsiaè positiva per infiltrazione di linfo-ma non Hodgkin mantellare (MCL)bcl1 + CD20+- stadio IIIE (gastrico);la biopsia ossea è risultata negativa.

Approccio terapeutico evalutazione a distanza

Nel Gennaio del 2008 viene inizia-ta una chemioterapia (CT) secon-do lo schema R-CHOP (rituximab,ciclofosfamide, doxorubicina, vin-cristina, prednisone) di 6 cicli. Dal2° ciclo viene sospeso il rituximabper una grave reazione allergica; ilpaziente, inoltre, non può eseguireuna premedicazione con cortisoni-co ad alto dosaggio per scompen-so dei valori glicemici; termina laterapia nel Giugno del 2008, conremissione completa della malat-tia alla TAC e alla gastroscopia (bio-psie random negative); anche laPET, eseguita a un mese dal termi-ne della CT, risulta negativa;nell’Agosto del 2010, in corso difollow-up, compare un’epigastral-gia, per cui viene eseguita unagastroscopia con biopsia, che risul-ta positiva per infiltrazione di MCL.Una PET mostra una captazionegastrica, linfonodale addominale emediastinica; nel Settembre del2010 inizia una CT secondo loschema PVABEC (etoposide, doxo-rubicina, ciclofosfamide, vincristi-na, bleomicina, prednisone). La PETpost-terapia mostra una remissio-ne parziale con residuo di lievecaptazione gastrica e mediastini-

ca; nel Novembre del 2011 TAC ePET documentano una progressio-ne di malattia a livello gastrico emediastinico con biopsia gastricanuovamente positiva per MCL; ilinfonodi superficiali non sono pal-pabili e l’esame obiettivo è com-pletamente negativo; inizia, quin-di, nel Marzo del 2012, una terapiacon bendamustina (90 mg/m2

giorni 1 e 2) ben tollerata. Già dopo3 cicli la biopsia, eseguita in gastro-scopia, risulta negativa e alla TACsono scomparsi i linfonodi media-stinici; il paziente termina la tera-pia nell’Agosto del 2012 e una PET,eseguita nel Settembre del 2012,risulta negativa, confermando laremissione completa.


Il MCL è caratterizzato da una bre-ve durata della remissione dopoterapia standard, con una medianadi overall survival (OS) di 4-5 anni;una tra slocazione cromosomica(t11;14) è il marker molecolare delMCL, risultando in un’overespres-sione di ciclina D1, che è rilevataall’indagine immunoistochimicanel 98% dei casi. Un basso k67 si

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Bendamustina in monoterapia in paziente anziano affettoda linfoma non Hodgkin mantellare in seconda recidivaR. Della SetaU.O. Oncologia Medica, Ospedale di Carrara

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può correlare a una forma piùindolente di MCL. Il modello pro-gnostico più usato è il MIPI (mantlecell lymphoma international pro-gnostic index), che include unECOG performance status, età,conta leucocitaria e LDH (lattato-deidrogenasi). La OS mediana nonè raggiunta per il gruppo a bassorischio (5 anni OS 60%), per il grup-

po a rischio intermedio è circa 51mesi, mentre per il gruppo ad altorischio è 29 mesi. La terapia conbendamustina (pur senza rituxi-mab verso cui il pa zien te avevamostrato una grave allergia) hapermesso il raggiungimento di unaremissione completa in 3ª linea inun paziente anziano con copatolo-gie; la terapia è stata ben tollerata e

non è stato osservato alcun effettocollaterale, né si è verificata alcunatossicità. Non è stata necessariaalcuna terapia di supporto e la qua-lità di vita del paziente è rimastaottima, considerata anche l’assenzadi alopecia, l’assenza di ricoveriospedalieri e il buon controllo deivalori glicemici senza l’utilizzo diuna terapia cortisonica.

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Paziente, anamnesi, esameobiettivo e indagini diagnosticheIl paziente di 63 anni, ex-fumato-re, è affetto da iper tensioneessenziale, diabete mellito di tipoII, glaucoma bilaterale, ipoacusianeurosensoriale bilaterale, atero-sclerosi pluridistrettuale con ste-nosi non emodinamicamentesignificative delle arterie carotidiinterne; sottoposto a prostatecto-mia per adenocarcinoma (pT2cN0 MX G2 Gleason 6) a 61 anni e aerniotomia inguinale a 59. NelMarzo del 2009 è stata posta dia-gnosi di linfoma non Hodgkinmantellare (MCL) su biopsia dilinfonodo laterocervicale destro.All’esordio stadio IV-A-E con inte-ressamento di midollo osseo,anello del Waldeyer, stomaco ecolon documentati istologica-mente, un solo linfonodo patolo-gico palpabile, altra obiettivitànon significativa. MIPI (mantlecell lymphoma international pro-gnostic index) intermedio e nes-sun sintomo sistemico. Giudicatoineleggibile a trapianto di midol-lo autologo per via delle numero-se comorbidità, il paziente è statosottoposto a trattamento di 1ªlinea con polichemio-immunote-

rapia secondo schema R-CHOP(rituximab-ciclofosfamide, adri-blastina, vincristina, prednisone)q21 per 6 cicli, ottenendo unarisposta parziale intorno al 75%sulle localizzazioni linfonodalicon minimo residuo di malattiaalla colonscopia. Nega tive risulta-vano l’EGDS e la biopsia osteomi-dollare (BOM).


A 13 mesi dalla fine del trattamen-to ripresa di malattia con rinolaliae dispnea secondarie a ipertrofiadella tonsilla linguale, ispessimen-to delle pareti dell ’anello delWaldeyer, incremento volumetricodei linfonodi del collo con diame-tro massimo di 2,3 cm alla TAC. Larecidiva è stata confermata istolo-gicamente con una biopsia dellatonsilla linguale. La crasi ematicaera normale in assenza di popola-zioni linfocitarie B clonali in perife-ria. Venivano omesse BOM, EGDS ecolonscopia, per l’assenza di sinto-mi/segni riferibili a localizzazionee per l’urgenza di iniziare un trat-tamento. Previo breve debul kingcon steroide è stato intrapreso untrattamento di 2ª linea con benda-mustina e rituximab (BR) con le

seguenti modalità: rituximab 375mg/m2 il giorno 1 di ogni ciclo apartire dal secondo e bendamusti-na alla dose di 70 mg/m2 solo igiorni 1 e 2 di ogni ciclo (q28).Dopo i primi 4 cicli si è reso neces-sario un ricovero per neutropeniafebbrile con riscontro radiograficodi focolaio bronco-pneumonico;nessun isolamento microbiologi-co e defervescenza in 2ª giornatadi terapia antibiotica empirica contazobactam/piperacillina. La TACdi ristadiazione, dopo 4 cicli, hadocumentato una risposta com-pleta di malattia a livello nodalecon diametro linfonodale massi-mo di 8 mm. Si è verificata una rea-zione avversa cutanea alla sommi-nistrazione di mezzo di contrastoiodato mai occorsa nelle numero-se TAC precedenti. Dal 5° ciclo èstata prescritta una profilassi dellaneutropenia con filgrastim 4 fialeper ciclo; nessun’altra tossicitàematologica o extraematologicadi rilievo. Sono stati somministratiin totale 6 cicli BR q28. La rivaluta-zione con esami di laboratorio,visita ORL con fibroscopia, ecogra-fia dell’addome e delle stazionilinfonodali ha documentato unquadro compatibile con remissio-ne completa di malattia. Nonemergeva alcun segno clinico o

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Remissione completa dopo R-bendamustina in un pazienteaffetto da linfoma mantellare recidivatoE.V. Liardo, A. Bari, S. Pozzi, S. SacchiProgramma di Terapie Oncoematologiche Innovative, COM, AOUP di Modena

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strumentale di recidiva alle suc-cessive valutazioni ai mesi 3, 6 e12. Dopo 3 mesi dalla fine del trat-tamento episodio di flogosi dellealte vie respiratorie e concomitan-te riscontro di neutropenia di gra-do 4. La risoluzione completa harichiesto 3 settimane e 10 fiale diG-CSF (granulocyte colony-stinu-lating factor).


Il MCL costituisce il 6% circa deilinfomi non Hodgkin; nonostantele risposte alle convenzionali tera-pie di induzione siano elevate, lestesse sono generalmente di bre-ve durata (1-2 anni). Le opzioniterapeutiche alla recidiva sonooggi molteplici e il razionale della

scelta della bendamustina, nelcaso in questione, risiede, oltre chenella corposa letteratura a suppor-to (1-4), anche in considerazioni dialtra natura: il temsirolimus, all’e-poca della recidiva, era disponibilenell’ambito di uno studio clinico,che però avrebbe comportatoaccessi frequenti e prolungati inospedale, esigenza che per i lpaziente era difficile da soddisfare;per lo stesso motivo non abbiamooptato per una terapia con borte-zomib. I dati in letteratura, sull’effi-cacia della lenalidomide nel MCLrecidi va to/refrattario, hanno por-tato all’estensione dell’indicazio-ne; un deter rente è stato il rischiodi fenomeni di flare tumorale,descritti in corso di trattamento, inuna sede pericolosa come l’anellodi Waldeyer ipertrofico in unpaziente già dispnoico. Infine nonvi sono studi randomizzati che

mettano a confronto un tratta-mento con BR e regimi contenentifludarabina (RFCM-rituximab-flu-darabina, ciclofosfamide, mitoxan-trone o RFC-rituximab-fludarabi-na, ciclofosfamide). Interessantisono però le risposte descritte nel-lo studio prospettico di Rummel(1), se confrontate con quelle dellavoro di Forstpointner (5) del2004. Le popolazioni in studiorisultano pressoché omogeneeper età e risposta al trattamentoprecedente e il tasso di risposte, laqualità delle stesse e la PFS (pro-gression free survival) nei duegruppi non lasciano supporre unasuperiorità del regime FCM. Indefinitiva, nella scelta terapeutica,supportata dai dati di efficacia, unruolo non secondario hanno avu-to il buon profilo di tossicità del-l’associazione BR e la sua maneg-gevolezza.

E.V. LIARDO, A. BARI, S. POZZI, S. SACCHI

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PazienteNel Settembre del 2008 un uomodi 75 anni veniva sottoposto avalutazione ematologica urgentein seguito al riscontro di importan-te leucocitosi (GB 167.000/mm3,N15%, L75%), anemia e piastrino-penia.

AnamnesiIl paziente riferiva di aver subìtouna nefrectomia destra circa 30anni prima per oncocitoma, diessere stato sottoposto a inter-vento urgente per ernia inguinaledestra strozzata nel 2008 e di esse-re affetto da colelitiasi.

Esame obiettivo e indaginidiagnosticheL’esame obiettivo evidenziavauna splenomegalia (polo inferiore3 cm oltre la linea ombelicale tra-versa) e linfoadenomegalie pluri-stazionali. Mediante biopsia linfo-nodale veniva posta la diagnosi dilinfoma mantellare, ciclina D1positivo. Il paziente veniva sotto-posto a TC collo-torace-addomecon mdc di stadiazione, con con-ferma di adenopatie diffuse nonbulky e di localizzazione splenica.La biopsia osteomidollare eviden-

ziava un infiltrato linfoide pari al60% della cellularità totale; laricerca del riarrangiamento bcl-1,mediante PCR su sangue midolla-re, risultava negativa. Si conclude-va quindi per linfoma mantellarein stadio clinico IV-A con indiceprognostico sfavorevole (MIPI[mantle cell lymphoma interna-tional prognostic index] interme-dio-alto).


Il paziente, al termine delle indagi-ni di stadiazione, appariva indiscrete condizioni generali(ECOG: 1) e negava sintomi B.Dopo somministrazione dellavalutazione geriatrica multidi-mensionale (scala ADL, IADL, CIRS)il paziente veniva valutato fit eavviato a immuno-chemioterapiasecondo lo schema R-CHOP(rituximab-ciclofosfamide, doxo-rubicina, vincristina e prednisone)per 6 cicli; i 6 cicli di trattamentovenivano discretamente tollerati ecompletati nel Marzo del 2009. Dal4° ciclo si rendeva necessario l’uti-lizzo del fattore di crescita mieloi-de (G-CSF) per neutropenia (gradoWHO: G4) in assenza di complican-ze infettive. Durante il trattamento

si assisteva a una progressiva nor-malizzazione dell’emometria euna TC di restaging intermedio,dopo i primi 3 R-CHOP, conferma-va l’iniziale risposta. La ristadiazio-ne finale evidenziava un quadro diremissione completa: in particola-re la TC collo-torace-addome conmdc risultava negativa per localiz-zazioni residue di malattia, pur evi-denziando lesioni parenchimalipolmonari bilaterali di aspettofibrotico non presenti al baseline ela biopsia osteomidollare mostra-va una completa regressione del-l’infiltrato linfoide; il paziente veni-va avviato quindi a follow-up.La visita di controllo, a 12 mesi dal-la fine del trattamento, mostravaun quadro di recidiva di malattia,con ricomparsa di adenopatie plu-ristazionali, splenomegalia (18 cmalla TC), linfocitosi e anemia. Laripetizione della biopsia osteomi-dollare consentiva di confermareistologicamente la recidiva dilinfoma mantellare. Il performancestatus del paziente si mantenevabuono (ECOG: 1) e la ripetizionedella valutazione geriatrica multi-dimensionale confermava la con-dizione fit. Il paziente veniva sotto-posto a trattamento con benda-mustina 90 mg/m2/die per 2 giorniogni 28 giorni.

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Trattamento di seconda linea con bendamustina inpaziente anziano “fit” affetto da linfoma mantellareC. Rusconi, E. Zucchetti, A. Greco, R. ZilioliDivisione di Ematologia, Dipartimento Onco-Ematologico, A.O. Niguarda Ca’ Granda

C. RUSCONI, E. ZUCCHETTI, A. GRECO, R. ZILIOLI

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Il trattamento veniva ottimamen-te tollerato e la ristadiazione finaleevidenziava una seconda remis-sione di malattia. Il paziente veni-va avviato, quindi, a periodici con-trolli ed è tuttora in risposta com-pleta continuativa dopo 25 mesidi follow-up.


Il linfoma mantellare è, allo statoattuale dell’arte, una malattia tut-tora incurabile (1). Il paziente anziano, affetto dalinfoma mantellare, rappresentaun’ulteriore sfida per l’Ematolo -go, in quanto gli sono di fattoprecluse molte delle strategieterapeutiche più efficaci: nelpaziente ultrasettantenne, sep-pur fit, sono infatti impraticabili

sia la terapia con alte dosi di Ara-C (2), il trapianto autologo di cel-lule staminali e i regimi poliche-mioterapici più intensivi qualil’HyperCVAD (3). L’aggiunta delrituximab alla chemioterapia, inparticolare allo schema CHOP, haconsentito un miglioramentodella risposta, senza tuttavia chequesto si traduca in un incremen-to realmente soddisfacente dellasopravvivenza (4). Al momento della recidiva, dopoR-CHOP, abbiamo valutato i lpaziente per differenti opzioniterapeutiche: il riscontro di unafibrosi polmonare ha costituitouna controindicazione all’impie-go di bortezomib (7), molecolaefficace e ben tollerata, i l cuiimpiego è però potenzialmentegravato dallo sviluppo di un’inter-stiziopatia polmonare fibrotica.L’opzione prescelta è stata la ben-damustina in base ai dati di buona

efficacia a fronte di una conside-revole tollerabilità, decidendo diriservare l’eventuale utilizzo dilenalidomide per os alla successi-va linea di trattamento (6). Questaesperienza con bendamustina in2ª linea, nel paziente anzianoaffetto da linfoma mantellare, haconfermato la notevole maneg-gevolezza del farmaco e la suaottima tollerabilità. La terapia, in questo caso, ha con-sentito l ’ottenimento di unaseconda remissione completa dimalattia con un intervallo liberoda ulteriori trattamenti, a oggisuperiore a quello ottenuto dopoR-CHOP. Il profilo di sicurezza e idati di efficacia rendono l’opzio-ne terapeutica della bendamusti-na meritevole di considerazionenei pazienti affetti da linfomamantellare, con un potenzialeimpiego preferenziale nel pazien-te anziano.

TRATTAMENTO DI SECONDA LINEA CON BENDAMUSTINA IN PAZIENTE ANZIANO “FIT” AFFETTO DA LINFOMA MANTELLARE

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Paziente e anamnesiUn paziente di 77 anni perviene, allanostra attenzione, per la presenza, da3-4 mesi, di tumefazione laterocervi-cale sinistra, insorta in pieno benes-sere. In anamnesi si segnalano: undiabete mellito di tipo II, in terapiacon metformina e insulina; una car-diopatia ipertensiva; una bronco-pneumopatia cronica ostruttiva(BPCO) enfisematosa da tabagismo.Il paziente è sottoposto a cervicoto-mia sinistra con biopsia incisionale.Dal momento dell’intervento com-pare un prurito sine materia, con dif-fuse lesioni da grattamento e caloponderale di 6 kg in circa 20 giorni.Istologicamente è descritto un infil-trato linfoide ricco in cellule di Reed-Sternberg, piccoli linfociti ed eosino-fili: la diagnosi è di linfoma diHodgkin, sclero-nodulare, con sot-tocomposizione a cellularità mista.

Esame obiettivo e indaginidiagnosticheAd eccezione di una massa duro-lignea laterocervicale sinistra, di cir-ca 7x8 cm, non vi sono linfonodisuperficiali e organomegalie. Labiopsia midollare risulta negativa.La TC descrive un voluminoso pac-chetto adenopatico laterocervicale

sinistro, esteso in sede sovraclavea-re omolaterale, che risulta PET-positivo. Gli esami ematici rivelanoun’ipercreatininemia moderata (daprobabile nefroangiosclerosi) euna positività anticorpale anti-HBc.


Il paziente inizia la chemioterapiacon schema VBM (vinblastina,bleomicina, metotrexato). Dopo ilprimo ciclo, pur riducendosi latumefazione e il prurito, si assiste aun peggioramento delle condizio-ni cliniche generali, con iporessia,disidratazione e allettamento;compare inoltre una profondapancitopenia. È necessario il rico-vero ospedaliero per terapia rei-dratante, profilassi antibiotica esupporto trasfusionale: al miglio-ramento delle condizioni generalicorrisponde anche una completascomparsa della massa linfomato-sa, come confermato alla PET, chenon mostra aree ipercaptanti.


In considerazione della risposta

completa e della grave tossicitàsperimentata, si sospende il tratta-mento, mantenendo una strettaosservazione. A distanza di pochimesi la malattia ricompare nellastessa sede: si opta per una 2ª lineadi terapia con gemcitabina, sup-portata dai fattori di crescita gra-nulocitario ed eritrocitario. Nel cor-so del trattamento si assiste a unpeggioramento del quadro venti-latorio ostruttivo, che richiede unaterapia specifica; la PET, dopo 3cicli, documenta un aumento didimensioni e gradiente di capta-zione della lesione laterocervicalesinistra, ora di circa 4 cm di diame-tro alla palpazione; compare nuo-vamente un prurito incoercibile.In un paziente con malattia attivae sintomatica, pretrattato, “fragile”per via dell’età, della tossicità cor-relata ai precedenti trattamenti edelle comorbilità in condizioni dilabile compenso, si ricorre a una 3ªlinea di trattamento con benda-mustina: vengono erogati 6 ciclimensili (alla dose di 150 mg) perciascuna somministrazione, conbuona tolleranza globale e nessunadeguamento posologico per tos-sicità. Durante il trattamento siosserva la riduzione, fino alla com-pleta scomparsa, dei linfonodilaterocervicali e del prurito; la PET

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Il ruolo della bendamustina nel trattamento del linfoma diHodgkin recidivante nel paziente anziano “fragile”A. BroccoliIstituto di Ematologia e Oncologia Medica “L. e A. Seràgnoli”, Policlinico “S. Orsola-Malpighi”, Università degli Studi di Bologna

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diviene negativa per lesioni pato-logiche già a partire dal 3° ciclo. Ilpaziente è in risposta completa altermine dei cicli e mantiene talecondizione da almeno 9 mesi.


Il paziente anziano, con linfoma diHodgkin, sovente si presenta sin-tomatico, con un ridotto perfor-mance status e affetto da comorbi-lità significative sul piano cardiova-scolare, respiratorio e metabolico(1): tali aspetti influiscono marcata-mente in termini di tossicità corre-lata al trattamento e di morbilità

infettiva, spesso imponendo ridu-zioni del dosaggio dei farmaci anti-blastici, con conseguenti ripercus-sioni negative sugli obiettivi dirisposta e sopravvivenza a medio elungo termine. Per tali motivi ilpaziente anziano, con linfoma diHodgkin, è gravato da una progno-si generalmente peggiore rispetto al paziente giovane. Appare spes-so difficile mettere in campo untrattamento di salvataggio nelcontesto di una malattia refrattariao in ricaduta e, nella maggior partedei casi, una chemioradioterapia ascopo palliativo rappresenta l’uni-ca strategia adottabile per garanti-re, al paziente, una soddisfacentequalità di vita (2,3). La buona tolleranza al trattamen-

to con bendamustina (dimostratada pazienti con l infoma diHodgkin ricaduti e refrattari, pre-trattati, anche con età superiore ai50 anni), i favorevoli tassi di rispo-sta documentati in letteratura(4,5) e il peculiare meccanismod’azione (6), che riduce la cross-reattività della molecola con altriagenti chemioterapici, rendonoquesto farmaco una valida opzio-ne terapeutica per il pazienteanziano, non candidabile a unapproccio antiblastico ad altedosi, il cui contesto clinico nonponga limitazioni alla messa inatto di un trattamento che punti auna seconda remissione e a unprolungamento della sopravvi-venza.

Bibliografia

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PazienteLa paziente è una donna di 33 annicon 3 figli che, a seguito dello sca-dimento delle condizioni di salute(astenia, dolori migranti), si reca dalReumatologo che pone diagnosi difibromialgia nell’Aprile 2007. Dopo2 mesi compaiono la tosse e unaghiandola laterocervicale e vienepertanto inviata all’Ematologo.

AnamnesiAll’anamnesi patologica remota nonsi segnalano patologie di rilievo.

Esame obiettivo e indaginidiagnostiche Durante la visita ematologica sirileva solo una piccola adenopatiasuperficiale a localizzazione late-rocervicale sinistra del diametro di2 cm. La paziente esegue quindiaccertamenti di routine, che risul-tano nella norma. A causa dellatosse le viene prescritta una radio-grafia del torace, che mostra lapresenza di numerosi infiltrati pol-monari bilaterali e di una volumi-nosa opacità in sede mediastinica,che determina l’opacamento delpolmone sinistro. L’asportazionechirurgica del linfonodo laterocer-vicale ci permette di porre diagno-

si di linfoma di Hodgkin (LH),variante sclerosi nodulare tipo II.La biopsia osteomidollare non evi-denzia un infiltrato linfomatoso acarico del midollo osseo. TAC e PETtotal body confermano la presen-za di numerosi infiltrati polmonaribilaterali e di una massa mediasti-nica di 10 cm. Poniamo pertantodiagnosi di LH, variante sclerosinodulare tipo II, stadio IV B, conmassa bulky mediastinica.


La paziente inizia, a partire daLuglio del 2007, una chemioterapiacon ABVD (adriblastina, bleomici-na, vinblastina, deticene) di cui ese-gue 5 cicli totali, ottenendo unariduzione degli infiltrati polmonariinferiori al 10% rispetto all’esordio.Pertanto si opta per l’esecuzione di4 cicli di chemioterapia di salvatag-gio secondo lo schema MOPP(mecloretamina, vincristina, procar-bazina, prednisone); tuttavia la PETtotal body, eseguita al termine dei 4cicli MOPP, mostra la persistenza diipercaptazione a livello polmonare,bilaterale. La paziente esegue per-tanto 2 cicli di chemioterapiasecondo lo schema IEV (ifosfamide,epirubicina, etoposide) seguiti da

raccolta di cellule staminali midol-lari autologhe in regime di aneste-sia peridurale; riceve infine unaterapia ad alte dosi con schemaBeEAM (bendamustina, citosinaarabinoside, etoposide, melfalan)consistente in bendamustina 200mg/m2 al giorno -7 e 6, citosina ara-binoside 400 mg/m2 dal giorno -5al giorno -2, etoposide 200 mg/m2

dal giorno -5 al giorno -2, e melfa-lan 140 mg/m2 al giorno -1 seguitada reinfusione delle cellule stami-nali autologhe al giorno 0. Lapaziente esegue tale terapia nelmese di Agosto del 2008 ottenen-do, per la prima volta nella sua sto-ria, una remissione completa nelNovembre del 2009.

Valutazione a distanza e aggiustamentiterapeutici

La paziente presenta, come atteso,una neutropenia severa post-che-mioterapia, che dura dal giorno +2al giorno +21 post-trapianto.Presenta, inoltre, una mucosite delcavo orale di grado III e una tossi-cità gastrointestinale di grado II. Algiorno +7, inoltre, sviluppa unafebbre di origine sconosciuta, cheregredisce prontamente dopo la

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Efficacia di bendamustina nel condizionamento altrapianto autologo di cellule staminali emopoietiche inuna paziente affetta da linfoma di Hodgkin resistenteG. Visani, A. Isidori Ematologia e Centro Trapianti di Midollo Osseo, AORMN, Pesaro

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somministrazione di una terapiaantibatterica empirica ad ampiospettro. Il recupero ematologicoavviene al giorno + 23 post-tra-pianto, in linea con i tempi di recu-pero dei pazienti sottoposti a rein-fusione di cellule staminali emo-poietiche midollari.La paziente, pluritrattata e plurire-resistente, si è mantenuta in remis-sione completa, dopo averla otte-nuta per la prima volta in seguitoalla terapia con alte dosi di benda-mustina, dal Novembre del 2009fino a oggi; attualmente è viva e inremissione completa a distanza dioltre 36 mesi dal trapianto.


Bendamustina è un farmaco concomprovata attività clinica neltrattamento del linfomi recidiva-ti/resistenti. Recentemente abbia-mo condotto uno studio prospet-tico su una casisitica di 43 pazienti

affetti da linfoma non Hodgkin(LNH) o da LH che hanno ricevutobendamustina cloridrato nel regi-me di condizionamento al trapian-to autologo. Abbiamo progettatouno studio di fase 1-2 per valutarela sicurezza e l’efficacia di dosi cre-scenti di bendamustina (160mg/m², 180 mg/m² e 200 mg/m²somministrato nei giorni -7 e -6)associato con dosi fisse di etoposi-de, citosina arabinoside e melfalan(regime BeEAM) come regime dicondizionamento al trapiantoautologo di cellule staminali perpazienti con linfoma resisten -te/recidivante. Quaranta tre pa -zienti (età media 47 anni) affetti daLNH (n = 28) o LH (n = 15) sono sta-ti consecutivamente trattati; 9 diessi sono entrati nello studio difase 1 (durante il quale non si sonoverificate tossicità dose-limitante)e 34 pazienti aggiuntivi sono statiquindi trattati nella fase 2 dellostudio; è stato inoltre reinfuso unnumero mediano di 6x106 CD34(+) cellule/kg (range 2,4-15,5).Tutti i pazienti hanno attecchito,

con un tempo mediano al rag-giungimento di un numero dineutrofili >0,5x109/L di 10 giorni.La mortalità trapianto-correlata, algiorno 100, è stata dello 0%. Dopoun follow-up mediano di 18 mesi,35 dei 43 pazienti (81%) sonorisultati in remissione completa,mentre 6 su 43 hanno presentatouna recidiva e 2 su 43 non hannorisposto. Il tipo di malattia al tra-pianto (LNH vs LH) e lo stato dellamalattia al momento del trapian-to (chemiosensibile vs chemiore-sistente) sono risultati essere fat-tori prognostici significativi nell’a-nalisi univariata (p=0,01,p=0,007). Sorprendentemente4/43 (9%) pazienti hanno ottenu-to la prima remissione completadopo aver ricevuto la terapia conbendamustina ad alte dosi, segui-ta da trapianto di cellule stamina-li autologhe. In conclusione ilnostro caso conferma la sicurezzae l’efficacia di bendamustina inse-rita nel nuovo regime BeEAM inuna paziente affetta da LH pluri-trattato e pluriresistente.

G. VISANI, A. ISIDORI

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Bibliografia

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PazienteLa paziente è una donna di 29 anniin buone condizioni di salute almomento della diagnosi (Marzo2009) che, pochi mesi dopo il partodel suo primogenito, sviluppa di -spnea a riposo e sudorazioni not -turne profuse.

AnamnesiAll’anamnesi patologica remota nonsi segnalano patologie di rilievo.

Esame obiettivo e indaginidiagnostiche La paziente esegue accertamentidi routine, che mostrano una lieveleucocitosi con neutrofilia (leuco-citi pari a 15.000/mm3 con neutro-fili pari al 90%). A causa delladispnea il Curante le prescrive unaradiografia del torace, che mostrala presenza di una voluminosaopacità in sede mediastinica epara mediastinica sinistra, che de -termina opacamento del campopolmonare superiore e medio disinistra. Durante la visita ematolo-gica si rilevano multiple adenopa-tie superficiali a localizzazionelaterocervicale bilaterale del dia-metro variabile tra i 2 e i 3 cm.L’asportazione chirurgica di un

linfonodo laterocervicale ci per-mette di porre diagnosi di linfomadi Hodgkin, variante sclerosi nodu -lare tipo I. La biopsia osteomidolla-re non evidenzia un infiltrato linfo-matoso a carico del midollo osseo.TAC e PET total body confermanola presenza di adenopatie polidi-strettuali patologiche sovradia-frammatiche, con massa mediasti-nica di 16 cm. Poniamo pertantodiagnosi di Hodgkin, variante scle-rosi nodulare tipo I, stadio II B, conmassa bulky mediastinica.


La paziente inizia, a partire daMarzo del 2009, una chemioterapiacon ABVD (adriblastina, bleomici-na, vinblastina, deticene) di cui ese-gue 4 cicli totali, ottenendo unariduzione delle adenopatie inferio-re al 20% rispetto all’esordio. Taleterapia viene complicata da trom-bosi dell’atrio destro, successiva aposizionamento di accesso venosocentrale, e da due episodi di FUO(fever of undetermined origin); per-tanto si opta per l’esecuzione di 4cicli di chemioterapia di salvatag-gio secondo lo schema MOPP(mecloretamina, vincristina, procar-bazina, prednisone); tuttavia, la PET

total body, eseguita al termine dei 4cicli MOPP, mostra la persistenza diipercaptazione con SUV (standardi-zed uptake value) 6,8 a livello dellamassa mediastinica. La pazienteesegue pertanto 2 cicli di chemio-terapia secondo lo schema IEV (ifo-sfamide, epirubicina, etoposide)seguiti da raccolta di cellule stami-nali periferiche autologhe. Infine lapaziente riceve una terapia ad altedosi con schema benda-BEAM(bendamustina-carmustina, citosi-na arabinoside, etoposide, melfa-lan), seguita da reinfusione dellecellule staminali autologhe, otte-nendo, per la prima volta nella suastoria, una remissione completa nelMarzo del 2010. La malattia si ripre-senta a Giugno del 2010, sempre alivello mediastinico (PET positiva).La paziente viene pertanto sotto-posta a radioterapia “involvedfield” (3060 cGy), al termine dellaquale la PET (Ottobre 2010) eviden-zia la persistenza di ipercaptazionea livello mediastinico, sempre nellastessa sede, con SUV max pari a 7,8.Pertanto, nell’Ottobre del 2010, lapaziente inizia una terapia di 5ªlinea con bendamustina 90 mg/m2

al giorno nei giorni 1 e 2 di ogniciclo associata a cortisone, di cuiesegue 6 cicli totali, completandolinel mese di Dicembre del 2011.

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Efficacia di bendamustina come “bridge to allotransplant”in una paziente affetta da linfoma di Hodgkin recidivatadopo trapianto autologo di cellule staminali emopoieticheA. Isidori, G. VisaniEmatologia e Centro Trapianti di Midollo Osseo, AORMN, Pesaro

A. ISIDORI, G. VISANI

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Durante il trattamento non si veri-fica alcuna tossicità d’organo, nécompare alopecia iatrogena. Dopoil 2° ciclo di terapia la paziente pre-senta un’importante complicanzainfettiva (Herpes zoster intestinale),che tuttavia sviluppa a seguitodell’assunzione spontanea di unprodotto farmaceutico provenien-te da un paese estero non autoriz-zato dai sanitari. A causa dellenumerose linee eseguite dallapaziente prima di bendamustina sidecide di iniziare una profilassicon fattore di crescita granulocita-rio peghilato dal 2° ciclo, a seguitodi una neutropenia severa nonfebbrile sviluppata durante il 1°ciclo di terapia. La paziente, pluri-trattata e plurirecidivata, si è man-tenuta in buona risposta parziale(RP) per 16 mesi, permettendoci ditrovare un donatore non familiarecorrelato (MUD-marrow unrelateddonor) e di indirizzarla al trapiantoallogenico eseguito nel Luglio del2012 in condizioni di malattiaminima residua. Attualmente lapaziente è viva, in remissione com-pleta, a circa 6 mesi dal trapiantoallogenico MUD.


Bendamustina cloridrato è underivato bifunzionale del lamecloretamina con attività clini-ca nel trattamento del linfoma diHodgkin. Recen temente uno stu-dio italiano ha analizzato retro-spettivamente una casisitica di41 pazienti, che hanno ricevutobendamustina cloridrato dopouna mediana di 4 precedentilinee di chemioterapici, tra cuianche la terapia ad alte dosiseguita da trapianto autologonell’85% dei casi. Benda mu stinaè stata somministrata a dosi di90-120 mg/m2 ogni 21 o 28 gior-ni. Alla prima valutazione dellarisposta, effettuata dopo 2-4 ciclidi terapia, il tasso di risposta glo-bale è stato del 78%, con 12/41(29%) risposte complete (RC) e20/41 (49%) (RP). Dopo aver pro-lungato il tempo di trattamento a6-8 cicli, il 40% dei pazienti in RPha presentato una progressione,determinando un tasso di rispo-sta globale finale del 58% con il31% di remissioni complete; 8pazienti (2 RC, 6 RP) sono statisuccessivamente portati all’allo-trapianto. La sopravvivenza me -

dia na, libera da progressione eglobale, sono risultate pari a 11mesi e 21 mesi ri spettivamente. Ipazienti in RC hanno mostratouna mediana di sopravvivenzalibera da malattia superiore a 9mesi con un tasso di recidiva disolo il 30%. I tassi di risposta sonorisultati indipendenti dalla che-miosensibilità della malattia, daprecedente trapianto autologo edall’intensità di dose di benda-mustina. Con i limiti derivanti daun’analisi retrospettiva e dallaeterogeneità del trattamento,questi risultati sembrano moltoincoraggianti riguardo all’impie-go di bendamustina come validaopzione citoriduttiva nel pazien-te recidivato dopo trapiantoautologo e/o in attesa di allotra-pianto.Il nostro caso conferma la sicurez-za e l’efficacia di bendamustina inuna paziente affetta da linfoma diHodgkin pluritrattato e recidivatodopo trapianto autologo. La dura-ta della buona RP, di oltre 16 mesi,ci ha permesso di trovare undonatore MUD e di indirizzarla altrapianto allogenico in condizionidi malattia minima residua, op -por tunità di cui non si sarebbepotuta giovare in assenza di unachemioterapia di contenimento

EFFICACIA DI BENDAMUSTINA COME “BRIDGE TO ALLOTRANSPLANT” IN UNA PAZIENTE AFFETTA DA LINFOMA DI HODGKINRECIDIVATA DOPO TRAPIANTO AUTOLOGO DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE

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sicura, efficace e scarsamente tos-sica quale bendamustina. In con-clusione bendamustina è un otti-

mo farmaco da impiegare come“bridge to transplant” in pazienticon linfoma di Hodgkin candida-

bili a trapianto allogenico doporecidiva successiva a trapiantoautologo.

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Paziente, anamnesi, esameobiettivo e indagini diagnosticheUn uomo di 78 anni, con doloreingravescente al braccio sinistro,venne ricoverato, nel 2008, pressoil reparto di Ortopedia. All’esameobiettivo si apprezzava un’estesamassa palpabile all’omero sinistro,cui si associava linfoadenopatiaascellare omolaterale. Il pazientenon presentava febbre né perditadi peso.L’ecografia del braccio sinistromostrava una massa disomoge-nea e ipoecogena al bicipite, chemisurava 100x35 mm, mentre l’Rxevidenziava un’estesa area osteo-litica della diafisi omerale, con evi-dente infiltrazione muscolare. LaTC confermava la voluminosalesione dell’omero e dimostraval’interessamento patologico dellestazioni linfonodali ascellari omo-laterali. Pertanto venne eseguitauna biopsia ossea. L’esame istolo-gico mostrava cellule tumoralieteromorfe diffusamente dispostee con invasione del muscolo adia-cente. L’esame immunoistochimi-co mostrava CD20+, CD79alfa+,CD10-, CD3-, CD5+, CD23+,MIB1>10%. La diagnosi era com-patibile con linfoma linfocitico a

piccole cellule (B-SSL). Gli esami dilaboratorio erano nella norma enon si riscontrava infiltrazionepatologica del midollo osseo. Inaccordo con tali risultati, la dia-gnosi era di linfoma primario del-l’osso (PBL), stadio IV-A.


Il paziente veniva trattato conschema R-CHOP (rituximab-ciclofosfamide, doxorubicina, vin-cristina e prednisone) per 6 cicli,seguiti da britumomab tiuxetano,raggiungendo una remissionecompleta (RC). Ma dopo un annola malattia recidivò, per cui ilpaziente fu sottoposto a terapiacon rituximab bimestrale per 2anni associato a bifosfonati. Nono -stante una seconda RC dopo 6mesi la malattia recidivò nuova-mente e pertanto il paziente ven-ne radiotrattato localmente. A 4mesi dal completamento dellaradioterapia il paziente lamentòuno spiccato dolore e la riduzionefunzionale del braccio sinistro.L’eco grafia mostrava un’area ipoe-cogena di 45x35 mm al bicipite,confermata alla TC, mentre l’Rxdimostrava un focolaio osteoscle-rotico della diafisi omerale; si ese-

guì, quindi, una nuova biopsiaossea, che confermava il B-SLL,mentre una TC total body esclude-va altre localizzazioni patologiche.Non vi era alcuna infiltrazionemidollare o anomalia nei test dilaboratorio.Dal momento che non esistonolinee guida stabilite, il trattamentodel PBL rimane un dilemma per ilclinico: infatti, nonostante la pro-gnosi sia relativamente buona, unapercentuale di pazienti è de stinataa recidivare, specialmente neglistadi più avanzati. Pazienti in sta-dio I raggiungono una RC con che-mio- e radioterapia, con unasopravvivenza a 5 anni dell’85%,mentre la sopravvivenza risultasolo del 32% per il IV stadio (1). Unaltro parametro, che dovrebbe gui-dare la scelta terapeutica, è l’istolo-gia, così come per gli altri LNH(linfoma non Hodgkin); pertanto,in accordo con l’esperienza diRummel (2), si decise di trattare ilnostro paziente con bendamusti-na 90 mg/m2 gg 1-2 q28 e rituxi-mab 375 mg/m2 q28 (BR).

Risultati Il BR ha mostrato di essere un trat-tamento efficace e poco tossicoanche nel PBL. Il paziente non pre-sentò episodi leucopenici o infet-

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Recidiva di linfoma primario dell’osso: quale terapia?P. Mondello, V. Pitini, G. Altavilla Dipartimento di Oncologia Medica, Università degli Studi di Messina, Messina

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tivi e il dolore locale si ridusse giàal 1° ciclo. Dopo 2 cicli la massa albraccio sinistro non fu più né visi-bile né palpabile. La rivalutazionestrumentale con ecografia e TC hadimostrato la RC dopo 4 cicli ditrattamento.


Il PBL è un raro sottotipo di LNH (3);per la sua bassa incidenza nonsono mai state stabilite delle speci-fiche linee guida. Diversi studi rac-comandano, come 1ª linea di trat-tamento, la combinazione di che-mioterapia e radioterapia, mentrealtri lavori suggeriscono che lachemioterapia, associata a rituxi-mab, migliori la sopravvivenza (4).

Di recente è stato proposto l’usodei bifosfonati per la riduzione dieventi scheletrici correlati e perl’effetto antitumorale (5). Questi trattamenti erano stati uti-lizzati nel nostro paziente e, seb-bene ogni volta una RC fosse rag-giunta, essa era stata inevitabil-mente seguita da recidiva.Una volta esaurite le opzioni tera-peutiche, qual è il giusto approc-cio in caso di recidiva? Nel decide-re il trattamento è importanteconsiderare sia l’IPI score sia l’isto-logia e poiché ogni sottotipo èassociato con una diversa aggres-sività, la terapia deve essere perso-nalizzata. Nel nostro caso, considerata l’etàavanzata del paziente, l’IPI scoreintermedio-alto e la natura indo-lente, veniva esclusa la chemiote-rapia ad alte dosi, come per i LNH

aggressivi (6); ma basandoci sul-l ’esperienza dello studio diRummel il nostro paziente fu trat-tato come LNH indolente non-osseo. È stato, infatti, dimostrato(2) che il BR è efficace (ORR 96%con 71% RC), con risposte duratu-re (mPFS 24 mesi) e con un favo-revole profilo di tossicità. Riportiamo nel PBL un’esperienzaaltrettanto positiva che nel LNHnon-osseo. Pertanto il BR sipotrebbe considerare un’opzioneterapeutica per il PBL recidivatoindolente. Sfortunatamente inquesto caso non era disponibileun follow-up a lungo termine, cosìche non può essere estrapolatauna chiara conclusione sulla dura-ta della RC. Ulteriori studi sarannonecessari per caratterizzare il ruo-lo del BR nel trattamento dei pa -zienti con PBL.

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PazienteUomo di 43 anni, africano, con pre-gressa (2010) diagnosi di linfomalinfoplasmocitico, già trattato con6+2 cicli di R-CHOP (rituximab-ciclofosfamide, doxorubicina, vin-cristina e prednisone), off-therapydall’Ot tobre del 2010, afferisce allanostra U.O. nell’Ottobre del 2011per ri scontro di linfocitosi, anemiae piastrinopenia. La ricostruzionedei dati anamnestici del pazientedal termine della terapia, ivi com-preso il grado di remissione, risultadi difficile attuazione, data l’assen-za di esami di controllo strumenta-li post-chemioterapia. Il pazienteriferisce comunque uno stato dibenessere nel corso dell’ultimoanno, con scomparsa delle pre-gresse linfoadenomegalie latero-cervicali e ascellari, mentre riferi-sce, nelle ultime settimane, la com-parsa di febbricola e progressivaperdita di peso (circa 4 kg in unmese); nel sospetto di ripresa dellamalattia il paziente viene quindiricoverato.

AnamnesiIn anamnesi emerge un’infezioneda HIV nota da diversi anni, in trat-tamento con una formulazione a

base di efavirenz (600 mg), emtri-citabina (200 mg), tenofovir diso-proxil (245 mg). La carica virale(Ottobre 2011) è inferiore a 20cp/ml. Non è invece valutabile,durante la degenza, il numero diCD4 e la condizione immunitaria aesso legata in quanto non deter-minabile citofluorimetricamenteper la presenza della massa neo-plastica linfomatosa.

Esame obiettivo e indaginidiagnosticheAll’esame obiettivo emergono:linfoadenomegalie palpabili inregione ascellare bilaterale einguinale, addome trattabile, mil-za debordante circa 3 cm dall’ar-cata costale inferiore. La biopsia del midollo osseo con-ferma un’infiltrazione sub-massi-va (75%) da processo linfoprolife-rativo cronico B con caratteri dilinfoma linfoplasmocitico. L’esame TC con mdc evidenziauna linfoadenomegalia in sedeascellare bilaterale e inguinalebilaterale (DT max 3 cm), in sedemediastinica e sottocarenale,marcata splenomegalia (DL 25cm) e lieve epatomegalia; si con-ferma pertanto la diagnosi dilinfoma linfoplasmocitico, stadioIV A, IPI 2.


Si decide di iniziare un ciclo che-mioterapico secondo lo schema R-bendamustina (rituximab 375mg/m2 - bendamustina 90 mg/m2)di 6 cicli q28 più 2 cicli di solorituximab. Non si registrano eventiavversi durante la terapia e il fabbi-sogno trasfusionale del pazienterimane modesto durante tutto iltrattamento (2 CE in totale, nessu-na trasfusione piastrinica). Vienepraticata quindi una terapia confattori di crescita leucocitari. Non siregistra alcuna complicanza infet-tiva né in generale alcun eventoche induca a trascurare le sommi-nistrazioni chemioterapiche. A par-tire dalla seconda somministrazio-ne si evidenzia una progressivariduzione delle linfoadenomegaliee della splenomegalia, nonché del-la linfocitosi. La carica virale (HIV-RNA) rimane inferiore a 20 cp/ml.Nel Marzo del 2012 viene comple-tato il ciclo terapeutico. Le indagi-ni post-chemioterapia mostranola normalità dei parametri emato-chimici (assenza di linfocitosi, nonanemia, lieve piastrinopenia convalori sovrapponibili ai dati pre-chemioterapia, neutropenia digrado lieve). L’esame TC con mdc (Marzo 2012)

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Linfoma linfoplasmocitico in paziente HIV+ trattato con R-bendamustina: case-reportG. Saccullo, M. Napolitano, G. Vaccarella, S. SiragusaU.O. di Ematologia con Trapianto, Policlinico Universitario di Palermo

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evidenzia invece una regressionedelle linfoadenomegalie in tuttele stazioni linfonodali preceden-temente interessate, con persi-stenza di piccoli linfonodi del DTmax 1,8 cm in sede inguinale(lesioni non captanti al successivocontrollo PET), regressione dell’e-patomegalia e della splenomega-lia (DT max 16 cm). Alla rivaluta-zione midollare (Aprile 2012)emerge un’infiltrazione nodularee interstiziale residua da linfomalinfoplasmocitico <10%.I successivi follow-up ematochimi-ci mensili confermano la norma-lità dei parametri emocromocito-metrici, con conta delle piastrine edei neutrofili lievemente al di sot-to del range di normalità, e l’assen-za di anemia; il follow-up infettivo-logico rimane anch’esso invariato.All’esame obiettivo delle stazionilinfonodali superficiali principalinon si evince la presenza di un

aumento volumetrico dei linfono-di; all’esame obiettivo addominalesi manifesta, invece, la persistenzadi una lieve splenomegalia.L’esame TC di controllo al 6° mesedi follow-up (Ottobre 2012) appa-re sostanzialmente invariatorispetto al precedente. Il pazientesi presenta in buono stato di salu-te generale, nega sintomi di tipoB e l’esame obiettivo persistenegativo. Si mantiene uno strettofollow-up ematochimico, in rela-zione alla malattia minima resi-dua midollare e ai periodici con-trolli presso il reparto di MalattieInfettive.


La scelta della 1ª linea di terapia,con cui era stato gestito il pazien-

te, risultava discutibile. Al momen-to della ripresa di malattia leopzioni terapeutiche in discussio-ne sono state un approccio ag -gressivo con FCR (fludarabina,ciclofosfamide e rituximab), ovve-ro, tra le terapie di 2ª linea, R-clo-rambucil o R-bendamustina.In linea con le più recenti evidenzepresenti in letteratura sull’efficaciadella terapia con R-bendamustinain termini di OS (overall survival) ePFS (progression-free survival)(1,2) e sulla sicurezza in termini dieventi avversi, sia in 1ª che in 2ªlinea (3-5), la scelta dello schemaR-bendamustina appare giustifi-cato. Nonostante i dati in letteratu-ra non siano numerosi, vi sonorecenti evidenze sull’uso di ben-damustina in associazione conrituximab, con buona efficacia nel-la terapia di 2ª linea nei LNH (linfo-ma non Hodgkin) B indolenti rica-duti/refrattari (2).

G. SACCULLO, M. NAPOLITANO, G. VACCARELLA, S. SIRAGUSA

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Volume 4 Indice - MediPrint · linfoadenopatie e delle organo - megalie è stata constatata sin dal...

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